引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新, 周波, 呂春柳, 唐園園, 易亮, 羅振華. 胸背血管前鋸肌支在胸壁缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 1021-1025. doi: 10.7507/1002-1892.202202002 復制
隨著腫瘤整形外科的不斷發展，越來越多胸壁巨大腫瘤患者獲得了手術機會，但切除腫瘤后遺留的巨大胸壁缺損修復一直是臨床難點[1-3]。游離下腹部皮瓣移植是修復巨大胸壁缺損的最佳手術方式，其血運穩定、組織量充足[4]。術者在完成游離下腹部皮瓣移植胸壁重建手術過程中，不僅要考慮皮瓣的制備，同時還要考慮受區血管的選擇，以確保手術安全[5]。既往報道首選受區血管是胸廓內血管和胸背血管，然而選擇這兩組血管均會增加受區損傷[6-8]。湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科在采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復胸壁腫瘤術后大面積復雜缺損時，常規應用胸背血管前鋸肌支靈活組合作為受區血管，保留了胸廓內血管和胸背血管的完整性，可以在確保手術安全性基礎上最大程度減少受區損傷。現回顧分析2018年10月—2021年3月采用該方法治療的23例患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡23～71歲，平均48.5歲。局部晚期乳腺癌11例，葉狀細胞肉瘤4例，軟組織肉瘤3例，乳腺癌復發3例，胸壁放射性潰瘍2例。
1.2 手術方法
① 皮瓣設計：術前常規以可聽式超聲多普勒初步評估下腹部區域穿支血管位置、數量及管徑情況。皮瓣長軸為通過肚臍的兩側髂前上棘連線的平行線，通過皮膚夾捏試驗確定皮瓣寬度。② 腫瘤切除、受區準備：患者于全身麻醉下取仰臥位，受區準備組行腫瘤切除、創面清創及受區血管制備。腫瘤切除、創面清創后繼發胸壁缺損范圍為20 cm×10 cm～38 cm×14 cm。③ 皮瓣切取：皮瓣組制備游離雙側腹壁下動脈穿支皮瓣。根據胸壁繼發缺損面積設計切取皮瓣，首先掀起一側下腹部皮瓣，分離至腹直肌前鞘區域后，仔細探查穿支血管管徑、數量和位置；沿穿支外側緣縱形切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支血管蒂至腹壁下血管主干，根據受區需要進一步分離腹壁下血管主干至足夠長度。同樣方法完成對側下腹部皮瓣及血管蒂的制備。腹部留置引流管。皮瓣切取范圍25 cm×12 cm～38 cm×15 cm，血管蒂長度為9～12 cm，平均11.4 cm。④ 血管吻合及胸壁重建：均采用胸背動脈前鋸肌支作為受區血管，組合方式包括前鋸肌支近心端+其他受區血管（本組13例，其他受區血管包括胸廓內血管6例、胸肩峰血管4例和胸外側動靜脈3例），前鋸肌支近心端+遠心端（本組6例），2支前鋸肌支近心端（本組4例）。見圖1。將皮瓣轉移至胸壁缺損區域，雙側腹壁下血管蒂順行擺放于前鋸肌支附近，于顯微鏡下將兩側腹壁下動脈及其伴行靜脈與受區血管吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，胸壁留置3根負壓引流管，在血管蒂順行擺放的狀態下翻轉皮瓣覆蓋胸壁缺損（圖2），創緣分層縫合。
圖1
胸背血管前鋸肌支作為受區血管的不同組合方式術中及示意圖
a. 前鋸肌支近心端+其他受區血管 1：胸背血管 2：前鋸肌支 3：腹壁下血管蒂；b. 前鋸肌支近心端+遠心端 1：胸背血管主干 2：前鋸肌支近心端 3：前鋸肌支遠心端 4：左側腹壁下血管蒂 5：右側腹壁下血管蒂；c. 2支前鋸肌支近心端 1：胸背血管主干 2：前鋸肌支1 3：左側腹壁下血管蒂 4：前鋸肌支2 5：右側腹壁下血管蒂
Figure1. Intraoperative and schematic diagrams of different combinations of anterior serratus branches of thoracodorsal vessels as recipient vesselsa. Proximal end of anterior serratus branch plus other recipient vessel 1: Thoracodorsal vessel 2: Anterior serratus branch 3: Inferior abdominal vascular pedicle; b. Proximal end plus distal end of anterior serratus branch 1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: Proximal end of anterior serratus branch 3: Distal end of anterior serratus branch 4: Left deep inferior epigastric vessel 5: Right deep inferior epigastric vessel; c. Proximal ends of two anterior serratus branches 1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: First anterior serratus branch 3: Left deep inferior epigastric vessel 4: Second anterior serratus branch 5: Right deep inferior epigastric vessel
圖2
血管蒂擺放及皮瓣轉移術中及示意圖
1：胸背血管主干 2：前鋸肌支近心端 3：右側腹壁下血管蒂 4：前鋸肌支遠心端 5：左側腹壁下血管蒂 a. 皮瓣擺放于側胸區域完成血管吻合；b. 血管吻合后順行擺放皮瓣修復胸壁缺損
Figure2. Intraoperative and schematic diagrams of vascular pedicle placement and flap transfer1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: Proximal end of anterior serratus branch 3: Right deep inferior epigastric vessel 4: Distal end of anterior serratus branch 5: Left deep inferior epigastric vessel a. The flap was placed on the lateral chest area to complete vascular anastomosis; b. After the completion of vascular anastomosis, the flap was placed to repair the defect of chest wall with no tension
本組14例單純軟組織缺損，采用皮瓣移植修復；5例肋骨缺損（<3根）合并軟組織缺損，采用單純網片聯合皮瓣移植修復；4例胸壁全層缺損合并大范圍肋骨缺損（>3根），采用“網片+骨水泥”方法堅強內固定聯合皮瓣移植修復[1，5]。
1.3 術后處理
術后患者半臥位臥床休息，患側肩關節避免過度屈伸，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前24 h每小時觀察皮瓣血運1次，第2天起每4小時觀察1次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時，及時行血管危象探查及相應處理。術后第5天拔除導尿管，鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成，術后5 d開始指導患者下床活動。根據引流液情況，胸壁引流管于術后3～7 d拔除，腹部引流管于術后3～6 d拔除。術后7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕形成治療和功能康復鍛煉。
2 結果
本組23例患者胸背血管主干均得以完整保留。所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.9個月。術后皮瓣完全成活，重建胸壁外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無明顯影響。隨訪期間未見腫瘤復發。
3 典型病例
患者 女，47歲；身體質量指數23.7 kg/m2。因“左乳腫塊2年余，TCbH方案（多西他賽110 mg、卡鉑500 mg、曲妥珠單抗440 mg）新輔助化療6周期后”入院。檢查：左側腋窩可捫及一大小約3 cm×2 cm腫大淋巴結，左乳腫塊較新輔助化療前明顯縮小，大小約4 cm×3 cm，左乳頭固定及凹陷。完善入院檢查，行左乳腺癌擴大根治術+雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復胸壁。乳腺癌擴大根治術后遺留缺損范圍為23 cm×14 cm；皮瓣面積為30 cm×13 cm，血管蒂長度分別為9.5 cm和11.0 cm。右側及左側腹壁下血管蒂分別與左側胸背血管前鋸肌支近心端和胸肩峰血管吻合，共吻合2條動脈、3條靜脈。術后常規病理檢查示：左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，可見脈管內癌栓；腋下淋巴結6/8枚。術后10 d順利出院；進一步接受化療及放療，12個月隨訪見皮瓣成活良好，質地柔軟，皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，未見腫瘤復發。見圖3。
圖3
典型病例
a. 化療前外觀；b. 化療6周期后外觀；c. 乳腺癌根治術和皮瓣制備；d. 雙側血管蒂的游離腹壁下動脈穿支皮瓣制備完成；e. 皮瓣轉移至胸壁缺損區域并完成血管吻合；f. 右側腹壁下血管與胸背血管前鋸肌支近心端吻合 1：左側腹壁下血管蒂 2：前鋸肌支近心端 3：胸背血管主干；g. 左側腹壁下血管與胸肩峰血管吻合 4：右側腹壁下血管蒂 5：前鋸肌支遠心端；h. 術后即刻供受區外觀；i. 術后12個月供受區外觀
Figure3. A typical casea. Appearance before chemotherapy; b. Appearance after 6 cycles of chemotherapy; c. Radical mastectomy and flap harvestion; d. The bilateral pedicled free deep inferior epigastric artery perforator flaps were harvested; e. The flap was transferred to the chest wall defect area and vascular anastomosis was completed; f. The right deep inferior epigastric vessels were anastomosed to the proximal end of the anterior serratus branch of the thoracodorsal vessel 1: Left deep inferior epigastric vascular pedicle 2: The proximal end of anterior serratus branch 3: Main trunk of thoracodorsal vessel; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed to the thoracoacromial vessels 4: Right deep inferior epigastric vascular pedicle 5: Distal end of anterior serratus branch; h. Appearance of donor site and recipient site immediately after operation; i. Appearance of donor site and recipient site at 12 months after operation
4 討論
游離下腹部皮瓣移植已成為自體乳房再造和大面積胸壁缺損修復的金標準，其突出優點為血管蒂長度和管徑恒定，組織量豐富[1，9-10]。游離皮瓣移植非常重要的環節是選擇合適的受區血管，目前相關研究報道較少。臨床最常用的受區血管是胸廓內血管和胸背血管[6-7]，二者血管解剖恒定、粗大，但均會增加受區損傷。胸廓內血管可以作為冠狀動脈搭橋的重要血管[11-14]，胸背血管可以作為潛在的背闊肌皮瓣血管蒂[6，15-16]，因此很多學者建議不要輕易犧牲胸廓內血管和胸背血管。隨著腫瘤整形外科的不斷發展，外科醫生不僅追求“缺什么補什么”的整形修復原則，還需不斷改良技術以求最大程度減少供區損傷[4]。為了最大程度減少供區損傷，本團隊從2018年開始常規應用胸背血管前鋸肌支作為游離下腹部皮瓣移植修復重建胸壁的受區血管。
本研究結果顯示，胸背血管前鋸肌支作為游離皮瓣移植重建胸壁的受區血管安全可靠，我們總結其作為受區血管的適應證：① 完成腋窩淋巴結清掃過程中，胸背血管及其前鋸肌支完整保留者；② 腋窩未接受過放療，無腫瘤和炎癥直接刺激。胸背血管前鋸肌支作為受區血管的優點：① 可最大程度減少受區損傷；② 前鋸肌支數量不定（1～3支），可以靈活選擇；③ 前鋸肌支近心端和遠心端均可作為受區血管；④ 不影響后期以胸背血管主干制備背闊肌皮瓣。但其缺點是增加了血管吻合難度，操作空間狹小，前鋸肌支較短且解剖結構相對復雜，血管蒂容易折疊、牽拉或卡壓，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高，如果延期植皮會增加手術次數，延長住院時間。
以胸背血管前鋸肌支作為受區血管的注意事項：① 前鋸肌支位置較靠后，在重建2套血管蒂血運過程中需要靈活調整，如果下腹部皮瓣的2套血管蒂位置距離較遠，則需及時調整采用其他受區血管作為輔助。② 采用1支前鋸肌支的近、遠心端完成血管吻合難度并不大，與之相比，采用2支前鋸肌支近心端完成血管吻合難度更大，第2支前鋸肌支往往位置極為靠后且長度較短，因此不會常規采用2支前鋸肌支完成血管吻合。③ 由于前鋸肌支血管蒂較短，因此我們推薦首先將皮瓣腹側面向外，血管蒂順行擺放并完成血管吻合后，再反轉皮瓣修復胸壁缺損，可以最大程度降低血管吻合難度并減少血管蒂卡壓風險。④ 選擇前鋸肌支作為皮瓣移植受區血管可以完整保留胸背血管，血管管徑變化較大，而腋窩淋巴結清掃一般不會清掃至前鋸肌支平面。因此，保留前鋸肌支的完整性難度不大。在胸壁缺損較大患者中，下腹部皮瓣往往切取面積較大，單純靠一側血管蒂難以為整個下腹部皮瓣提供可靠血供，前鋸肌支結合其他常用受體血管可以為2套以上皮瓣血管蒂提供可靠血供。而在臨床中，由于前鋸肌支位置較深，吻合血管較為困難，因此常規先完成前鋸肌支與皮瓣血管蒂的吻合，再完成另一套皮瓣血管蒂的血運重建。根據術中對皮瓣血運的經驗判斷和熒光造影對皮瓣血運的評估，確定前鋸肌支可以成為非常恒定可靠的受區血管。⑤ 選擇血管吻合方法的原則：根據皮瓣血管蒂可轉移范圍以及胸背血管前鋸肌支解剖情況靈活選擇。如果有2套性狀滿意的前鋸肌支，而腹壁下動脈穿支皮瓣的2套血管蒂較長、調整較為靈活，就可采用吻合2套前鋸肌支的血管吻合方法；如果前鋸肌支只有1支優勢支，而皮瓣的2套血管蒂均較長，則選擇吻合前鋸肌支的近、遠心端較為合適；如果皮瓣的2套血管蒂距離較遠，難以在毗鄰位置完成血管吻合，可靈活采用前鋸肌支結合胸壁其他受區血管的吻合方法。
綜上述，胸背血管前鋸肌支可以常規作為游離皮瓣移植重建胸壁的受區血管，對受區損傷程度小，可為患者后續治療提供更好的準備條件。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
隨著腫瘤整形外科的不斷發展，越來越多胸壁巨大腫瘤患者獲得了手術機會，但切除腫瘤后遺留的巨大胸壁缺損修復一直是臨床難點[1-3]。游離下腹部皮瓣移植是修復巨大胸壁缺損的最佳手術方式，其血運穩定、組織量充足[4]。術者在完成游離下腹部皮瓣移植胸壁重建手術過程中，不僅要考慮皮瓣的制備，同時還要考慮受區血管的選擇，以確保手術安全[5]。既往報道首選受區血管是胸廓內血管和胸背血管，然而選擇這兩組血管均會增加受區損傷[6-8]。湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科在采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復胸壁腫瘤術后大面積復雜缺損時，常規應用胸背血管前鋸肌支靈活組合作為受區血管，保留了胸廓內血管和胸背血管的完整性，可以在確保手術安全性基礎上最大程度減少受區損傷。現回顧分析2018年10月—2021年3月采用該方法治療的23例患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡23～71歲，平均48.5歲。局部晚期乳腺癌11例，葉狀細胞肉瘤4例，軟組織肉瘤3例，乳腺癌復發3例，胸壁放射性潰瘍2例。
1.2 手術方法
① 皮瓣設計：術前常規以可聽式超聲多普勒初步評估下腹部區域穿支血管位置、數量及管徑情況。皮瓣長軸為通過肚臍的兩側髂前上棘連線的平行線，通過皮膚夾捏試驗確定皮瓣寬度。② 腫瘤切除、受區準備：患者于全身麻醉下取仰臥位，受區準備組行腫瘤切除、創面清創及受區血管制備。腫瘤切除、創面清創后繼發胸壁缺損范圍為20 cm×10 cm～38 cm×14 cm。③ 皮瓣切取：皮瓣組制備游離雙側腹壁下動脈穿支皮瓣。根據胸壁繼發缺損面積設計切取皮瓣，首先掀起一側下腹部皮瓣，分離至腹直肌前鞘區域后，仔細探查穿支血管管徑、數量和位置；沿穿支外側緣縱形切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支血管蒂至腹壁下血管主干，根據受區需要進一步分離腹壁下血管主干至足夠長度。同樣方法完成對側下腹部皮瓣及血管蒂的制備。腹部留置引流管。皮瓣切取范圍25 cm×12 cm～38 cm×15 cm，血管蒂長度為9～12 cm，平均11.4 cm。④ 血管吻合及胸壁重建：均采用胸背動脈前鋸肌支作為受區血管，組合方式包括前鋸肌支近心端+其他受區血管（本組13例，其他受區血管包括胸廓內血管6例、胸肩峰血管4例和胸外側動靜脈3例），前鋸肌支近心端+遠心端（本組6例），2支前鋸肌支近心端（本組4例）。見圖1。將皮瓣轉移至胸壁缺損區域，雙側腹壁下血管蒂順行擺放于前鋸肌支附近，于顯微鏡下將兩側腹壁下動脈及其伴行靜脈與受區血管吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，胸壁留置3根負壓引流管，在血管蒂順行擺放的狀態下翻轉皮瓣覆蓋胸壁缺損（圖2），創緣分層縫合。
圖1
胸背血管前鋸肌支作為受區血管的不同組合方式術中及示意圖
a. 前鋸肌支近心端+其他受區血管 1：胸背血管 2：前鋸肌支 3：腹壁下血管蒂；b. 前鋸肌支近心端+遠心端 1：胸背血管主干 2：前鋸肌支近心端 3：前鋸肌支遠心端 4：左側腹壁下血管蒂 5：右側腹壁下血管蒂；c. 2支前鋸肌支近心端 1：胸背血管主干 2：前鋸肌支1 3：左側腹壁下血管蒂 4：前鋸肌支2 5：右側腹壁下血管蒂
Figure1. Intraoperative and schematic diagrams of different combinations of anterior serratus branches of thoracodorsal vessels as recipient vesselsa. Proximal end of anterior serratus branch plus other recipient vessel 1: Thoracodorsal vessel 2: Anterior serratus branch 3: Inferior abdominal vascular pedicle; b. Proximal end plus distal end of anterior serratus branch 1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: Proximal end of anterior serratus branch 3: Distal end of anterior serratus branch 4: Left deep inferior epigastric vessel 5: Right deep inferior epigastric vessel; c. Proximal ends of two anterior serratus branches 1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: First anterior serratus branch 3: Left deep inferior epigastric vessel 4: Second anterior serratus branch 5: Right deep inferior epigastric vessel
圖2
血管蒂擺放及皮瓣轉移術中及示意圖
1：胸背血管主干 2：前鋸肌支近心端 3：右側腹壁下血管蒂 4：前鋸肌支遠心端 5：左側腹壁下血管蒂 a. 皮瓣擺放于側胸區域完成血管吻合；b. 血管吻合后順行擺放皮瓣修復胸壁缺損
Figure2. Intraoperative and schematic diagrams of vascular pedicle placement and flap transfer1: Main trunk of thoracodorsal vessel 2: Proximal end of anterior serratus branch 3: Right deep inferior epigastric vessel 4: Distal end of anterior serratus branch 5: Left deep inferior epigastric vessel a. The flap was placed on the lateral chest area to complete vascular anastomosis; b. After the completion of vascular anastomosis, the flap was placed to repair the defect of chest wall with no tension
本組14例單純軟組織缺損，采用皮瓣移植修復；5例肋骨缺損（<3根）合并軟組織缺損，采用單純網片聯合皮瓣移植修復；4例胸壁全層缺損合并大范圍肋骨缺損（>3根），采用“網片+骨水泥”方法堅強內固定聯合皮瓣移植修復[1，5]。
1.3 術后處理
術后患者半臥位臥床休息，患側肩關節避免過度屈伸，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前24 h每小時觀察皮瓣血運1次，第2天起每4小時觀察1次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時，及時行血管危象探查及相應處理。術后第5天拔除導尿管，鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成，術后5 d開始指導患者下床活動。根據引流液情況，胸壁引流管于術后3～7 d拔除，腹部引流管于術后3～6 d拔除。術后7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕形成治療和功能康復鍛煉。
2 結果
本組23例患者胸背血管主干均得以完整保留。所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.9個月。術后皮瓣完全成活，重建胸壁外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無明顯影響。隨訪期間未見腫瘤復發。
3 典型病例
患者 女，47歲；身體質量指數23.7 kg/m2。因“左乳腫塊2年余，TCbH方案（多西他賽110 mg、卡鉑500 mg、曲妥珠單抗440 mg）新輔助化療6周期后”入院。檢查：左側腋窩可捫及一大小約3 cm×2 cm腫大淋巴結，左乳腫塊較新輔助化療前明顯縮小，大小約4 cm×3 cm，左乳頭固定及凹陷。完善入院檢查，行左乳腺癌擴大根治術+雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復胸壁。乳腺癌擴大根治術后遺留缺損范圍為23 cm×14 cm；皮瓣面積為30 cm×13 cm，血管蒂長度分別為9.5 cm和11.0 cm。右側及左側腹壁下血管蒂分別與左側胸背血管前鋸肌支近心端和胸肩峰血管吻合，共吻合2條動脈、3條靜脈。術后常規病理檢查示：左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，可見脈管內癌栓；腋下淋巴結6/8枚。術后10 d順利出院；進一步接受化療及放療，12個月隨訪見皮瓣成活良好，質地柔軟，皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，未見腫瘤復發。見圖3。
圖3
典型病例
a. 化療前外觀；b. 化療6周期后外觀；c. 乳腺癌根治術和皮瓣制備；d. 雙側血管蒂的游離腹壁下動脈穿支皮瓣制備完成；e. 皮瓣轉移至胸壁缺損區域并完成血管吻合；f. 右側腹壁下血管與胸背血管前鋸肌支近心端吻合 1：左側腹壁下血管蒂 2：前鋸肌支近心端 3：胸背血管主干；g. 左側腹壁下血管與胸肩峰血管吻合 4：右側腹壁下血管蒂 5：前鋸肌支遠心端；h. 術后即刻供受區外觀；i. 術后12個月供受區外觀
Figure3. A typical casea. Appearance before chemotherapy; b. Appearance after 6 cycles of chemotherapy; c. Radical mastectomy and flap harvestion; d. The bilateral pedicled free deep inferior epigastric artery perforator flaps were harvested; e. The flap was transferred to the chest wall defect area and vascular anastomosis was completed; f. The right deep inferior epigastric vessels were anastomosed to the proximal end of the anterior serratus branch of the thoracodorsal vessel 1: Left deep inferior epigastric vascular pedicle 2: The proximal end of anterior serratus branch 3: Main trunk of thoracodorsal vessel; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed to the thoracoacromial vessels 4: Right deep inferior epigastric vascular pedicle 5: Distal end of anterior serratus branch; h. Appearance of donor site and recipient site immediately after operation; i. Appearance of donor site and recipient site at 12 months after operation
4 討論
游離下腹部皮瓣移植已成為自體乳房再造和大面積胸壁缺損修復的金標準，其突出優點為血管蒂長度和管徑恒定，組織量豐富[1，9-10]。游離皮瓣移植非常重要的環節是選擇合適的受區血管，目前相關研究報道較少。臨床最常用的受區血管是胸廓內血管和胸背血管[6-7]，二者血管解剖恒定、粗大，但均會增加受區損傷。胸廓內血管可以作為冠狀動脈搭橋的重要血管[11-14]，胸背血管可以作為潛在的背闊肌皮瓣血管蒂[6，15-16]，因此很多學者建議不要輕易犧牲胸廓內血管和胸背血管。隨著腫瘤整形外科的不斷發展，外科醫生不僅追求“缺什么補什么”的整形修復原則，還需不斷改良技術以求最大程度減少供區損傷[4]。為了最大程度減少供區損傷，本團隊從2018年開始常規應用胸背血管前鋸肌支作為游離下腹部皮瓣移植修復重建胸壁的受區血管。
本研究結果顯示，胸背血管前鋸肌支作為游離皮瓣移植重建胸壁的受區血管安全可靠，我們總結其作為受區血管的適應證：① 完成腋窩淋巴結清掃過程中，胸背血管及其前鋸肌支完整保留者；② 腋窩未接受過放療，無腫瘤和炎癥直接刺激。胸背血管前鋸肌支作為受區血管的優點：① 可最大程度減少受區損傷；② 前鋸肌支數量不定（1～3支），可以靈活選擇；③ 前鋸肌支近心端和遠心端均可作為受區血管；④ 不影響后期以胸背血管主干制備背闊肌皮瓣。但其缺點是增加了血管吻合難度，操作空間狹小，前鋸肌支較短且解剖結構相對復雜，血管蒂容易折疊、牽拉或卡壓，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高，如果延期植皮會增加手術次數，延長住院時間。
以胸背血管前鋸肌支作為受區血管的注意事項：① 前鋸肌支位置較靠后，在重建2套血管蒂血運過程中需要靈活調整，如果下腹部皮瓣的2套血管蒂位置距離較遠，則需及時調整采用其他受區血管作為輔助。② 采用1支前鋸肌支的近、遠心端完成血管吻合難度并不大，與之相比，采用2支前鋸肌支近心端完成血管吻合難度更大，第2支前鋸肌支往往位置極為靠后且長度較短，因此不會常規采用2支前鋸肌支完成血管吻合。③ 由于前鋸肌支血管蒂較短，因此我們推薦首先將皮瓣腹側面向外，血管蒂順行擺放并完成血管吻合后，再反轉皮瓣修復胸壁缺損，可以最大程度降低血管吻合難度并減少血管蒂卡壓風險。④ 選擇前鋸肌支作為皮瓣移植受區血管可以完整保留胸背血管，血管管徑變化較大，而腋窩淋巴結清掃一般不會清掃至前鋸肌支平面。因此，保留前鋸肌支的完整性難度不大。在胸壁缺損較大患者中，下腹部皮瓣往往切取面積較大，單純靠一側血管蒂難以為整個下腹部皮瓣提供可靠血供，前鋸肌支結合其他常用受體血管可以為2套以上皮瓣血管蒂提供可靠血供。而在臨床中，由于前鋸肌支位置較深，吻合血管較為困難，因此常規先完成前鋸肌支與皮瓣血管蒂的吻合，再完成另一套皮瓣血管蒂的血運重建。根據術中對皮瓣血運的經驗判斷和熒光造影對皮瓣血運的評估，確定前鋸肌支可以成為非常恒定可靠的受區血管。⑤ 選擇血管吻合方法的原則：根據皮瓣血管蒂可轉移范圍以及胸背血管前鋸肌支解剖情況靈活選擇。如果有2套性狀滿意的前鋸肌支，而腹壁下動脈穿支皮瓣的2套血管蒂較長、調整較為靈活，就可采用吻合2套前鋸肌支的血管吻合方法；如果前鋸肌支只有1支優勢支，而皮瓣的2套血管蒂均較長，則選擇吻合前鋸肌支的近、遠心端較為合適；如果皮瓣的2套血管蒂距離較遠，難以在毗鄰位置完成血管吻合，可靈活采用前鋸肌支結合胸壁其他受區血管的吻合方法。
綜上述，胸背血管前鋸肌支可以常規作為游離皮瓣移植重建胸壁的受區血管，對受區損傷程度小，可為患者后續治療提供更好的準備條件。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
