引用本文： 陳宗霖, 李洪瀚, 陳明禮, 楊榮源, 羅藝. 側臥位外側切口鋼板輔助復位固定聯合髓內釘治療復雜股骨轉子下骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 957-962. doi: 10.7507/1002-1892.202203064 復制
外傷性股骨轉子下骨折區域是從股骨轉子松質骨區過渡到皮質骨，該區域皮層較薄[1]；同時股骨轉子下區域需承受身體質量和臀部肌肉所產生的作用力[2]。股骨轉子下區域發生的骨折一般復雜且難復位，給固定帶來一定難度。股骨轉子下骨折的固定方式多種多樣，2011年英國國家臨床指南中心指出，所有股骨轉子下骨折應使用髓內釘固定治療[3]。股骨轉子下骨折常采用平臥位下牽引床閉合復位，雖然牽引床能提供持續穩定的牽引力，但對于復雜的股骨轉子下骨折僅能糾正短縮移位，對旋轉移位糾正不佳，往往造成復位質量不良[4]，同時因冠狀面及矢狀面的對位對線丟失導致難以閉合復位。通過有限切開復位不會增加相關手術并發癥，也能取得良好療效[5]。因此，對于復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型），我們采用患者側臥位，外側切口鋼板輔助早期復位、固定骨折斷端，實現骨折斷端的即刻穩定，然后進行髓內釘固定，進一步提高復位質量，取得了良好療效。現回顧分析2017年9月—2020年8月我們采用該方法治療的16例復雜股骨轉子下骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT檢查診斷為復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）；② 年齡≥18歲；③ 新鮮骨折；④ 影像學檢查明確股骨發育無異常，可行髓內釘固定；⑤ 可耐受側臥位。排除標準：① 開放性骨折；② 原發性或轉移性骨腫瘤引起的骨折；③ 合并其他系統嚴重損傷不能耐受手術者。
本組男13例，女3例；年齡26～85歲，平均47歲。左側6例，右側10例。高能量損傷12例，低能量損傷4例。術前常規行X線片及CT三維重建，骨折按Seinsheimer分型：ⅢA型3例，ⅢB型2例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。受傷至手術時間 2～6 d，平均4.7 d。
1.2 手術方法
入院后行脛骨結節骨牽引，積極術前準備處理其他合并癥。患者均采用全身麻醉，仰臥于可透視骨科手術床，健側肢體在下，保持髖、膝伸直位；患側肢體在上，保持髖關節前屈內收位，膝關節半屈曲位；大腿之間放置體位墊。于股骨大轉子尖端外側向下作10～15 cm長縱切口，依次切開皮膚至股外側肌各層，于股外側肌近端附著點處顯露骨折斷端（根據骨折線在股骨近端外側走行，必要時剝離部分臀大肌、股外側肌于股骨大轉子的附著處），可使用骨撬協助暴露小轉子處骨折端。屈膝屈髖牽引骨折遠端，先清理骨折端嵌入的軟組織，再直視下依次復位各個骨折塊；復位時可用持骨器固定骨折一端或兩端進行復位，可使用骨撥插入骨折端進行撬撥或用點狀復位鉗等協助復位。復位后克氏針臨時固定，透視確認骨折端解剖復位后，于股骨前方或前外側放置1～2塊長度合適的鎖定鋼板（鋼板不能放于外側以免阻擋頭頸釘進入），骨折遠近端各固定2～3枚單皮質螺釘。術中反復透視評估復位質量，復位滿意后再行髓內釘植入。于股骨軸線上距大轉子頂點近端2 cm處作一長3 cm縱形斜向后約15° 切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露大轉子頂點；以大轉子頂點中央偏前約1/3為進針點，導針進入后可探及鋼板的單皮質螺釘是否過長，如果過長必要時更換螺釘。根據透視調整導針位置，如果導針位置佳則擴大近端髓腔，遠端常規用軟鉆擴大髓腔，插入主釘，調整主釘進入深度。頭頸釘盡量避開大轉子外側壁骨折處，調整髓內釘的前傾角（12°～15°），打入2枚導針至股骨頭關節面下 5～10 mm，透視導針位置，旋入2枚合適長度的拉力螺釘。透視下鎖定遠端2枚鎖釘，取下定位器，擰入尾帽。C臂X線機透視評估復位滿意后沖洗切口，放置負壓引流管，依次縫合切口。本組髓內釘長度和直徑根據骨折線及患者股骨直徑決定，其中采用股骨近端防旋髓內釘5例，股骨近端髓內釘11例。
1.3 圍術期處理及療效評價指標
所有患者術前30 min及術后24 h內均使用頭孢呋辛抗生素預防感染；術中使用氨甲環酸并控制血壓；術后12 h予以低分子肝素鈉預防血栓形成，出院后改為口服利伐沙班，持續至術后21 d。術后第1天鼓勵患者坐起，可在床上進行患側髖膝主動活動；術后非負重活動6～8周；術后定期復查X線片，若骨折線模糊或骨痂形成，患肢負重時無疼痛、無縱向叩擊痛，提示骨折愈合后，患肢可在單拐下完全負重活動。
記錄患者手術時間、術中失血量、術后引流量、住院時間、手術并發癥、骨折愈合時間及手術前后健患側頸干角；采用髖關節Harris評分評價髖關節功能。如果6個月后X線片提示骨折線存在或骨痂間無骨小梁通過，視為骨折延遲愈合。
1.4 統計學方法
采用SPSSPRO統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～180 min，平均135.9 min；術中失血量200～400 mL，平均288.8 mL；術后引流量120～220 mL，平均140.0 mL；住院時間12～22 d，平均15.8 d。16例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，平均9.9個月。術后出現1例切口淺表感染，予以抗感染治療后愈合；本組無下肢深靜脈血栓形成、髖內翻畸形、再次骨折、斷釘等并發癥發生。所有骨折均順利愈合，愈合時間12～20周，平均17.5周。術后6個月Harris評分為87～96分，平均91.5分；優11例、良5例，優良率達100%。術前患側和健側頸干角分別為（124.0±5.7）° 和（132.0±2.1）°，差異有統計學意義（t=–7.376，P=0.001）；末次隨訪時患側頸干角為（129.0±3.2）°，較術前顯著改善（t=
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
圖1
病例7，男，26歲，高處墜落傷致右側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅴ型）
a. 術前正位X線片和CT三維重建；b. 術后3 d正位X線片和CT三維重建示解剖復位；c. 術后8周正側位X線片示骨折線模糊；d. 術后12周正側位X線片骨折示解剖復位并愈合
Figure1. Case 7, a 26-year-old male patient with right subtrochanteric femoral fracture (Seinsheimer type Ⅴ) caused by falling from heighta. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional imaging before operation; b. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional imaging at 3 days after operation showed anatomic reduction; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation showed that the fracture line was blurred; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation showed anatomic reduction and fracture union
3 討論
3.1 療效分析
對于股骨轉子下骨折進行髓內釘固定，骨折端若不提前進行較好復位，術中導針易經骨折斷端穿至髓腔外。本研究采用外側切口暴露股骨轉子下骨折，利用鋼板對骨折端進行解剖復位，保證了骨折端的即刻穩定性及髓腔壁完整性，間接復位股骨內側壁，利于導針進入及獲得良好的髓內釘釘道。與牽引床閉合復位或有限切開鈦纜環扎復位相比，外側切口雖然對周圍軟組織剝離更多，增加了術后感染風險[8]，但是有學者認為采用閉合復位治療股骨轉子下骨折，不復位近端碎片，固定后骨折端有較大間隙，骨折端無有效接觸支撐，是導致骨不連和內固定失敗的重要因素[9]。盡管一些文獻將切開復位定義為股骨轉子下骨不愈合的危險因素[4]，但越來越多研究表明，切開復位對內翻的糾正和提供內側皮質支撐，這種機械優勢大于切開復位的生物學缺點[10]。
所以我們對骨折端進行切開復位，術中透視提示獲得良好的頸干角及后傾角，有利于骨折愈合，還能滿足患者早期下地活動、促進功能恢復的需求。通過對術前、術后及健側頸干角的分析可以看出，本組患者復位質量良好，術后骨折愈合時間平均為17.5周，未出現骨折延遲愈合或不愈合的情況；并且術后6個月患者Harris評分均達優良，提示采用該方法解剖復位后功能恢復良好。
雖然切開復位會增加創傷及術中失血，但是我們術中均使用氨甲環酸預防性止血，可減少隱性出血量；同時，我們以克氏針臨時固定后放置1～2塊鎖定鋼板單皮質固定，快速復位可有效減少骨折塊間滲血。有研究表明，骨折不穩定或粉碎程度及復位后骨折斷端間隙大小與隱性失血量成正相關[11]。因此，我們通過解剖復位骨折端提高骨折穩定性，減少骨折斷端間隙，可以明顯減少骨折斷端失血。但是鋼板復位骨折端減少出血的確切效果尚需進一步研究。
3.2 注意事項
首先，入釘點在梨狀窩的髓內釘，在擴髓及植入髓內釘主釘時容易使近端碎片移位，導致股骨頸相對于股骨干內翻，甚至在髓內釘主釘插入時進釘點處股骨大轉子近端可能出現骨皮質炸裂。SeinsheimerⅤ型因近端骨折塊粉碎，通常無法閉合復位，而且很難顯露進針點，必須切開復位；而且各骨塊在肌肉牽拉下復位困難，復位時間長，導致出血量大，甚至操作不當可能出現主釘對大轉子外側擠壓而產生醫源性骨折。所以，對于SeinsheimerⅤ型這類累及股骨轉子間骨折的患者，或是骨質疏松或骨骼小的患者，操作時須非常謹慎[12]。本組患者均為復雜股骨轉子下骨折，因骨折端軟組織嵌插和冠狀面及矢狀面對位丟失，難以閉合復位。我們采用側臥位切開暴露骨折端，并對骨折端進行解剖復位，側臥位時入釘點的術野暴露更清晰，但是要注意鋼板上單皮質螺釘的固定盡量不要影響髓腔內髓內釘的植入。術中根據外側壁骨折粉碎情況，于股骨前方或前外側放置1～2塊長度合適的鎖定鋼板，鋼板放置前先對股骨外側壁進行直視下解剖復位，從而對內側壁間接復位，通過股骨外側鋼板輔助復位固定可達到骨折端良好復位。
其次，因股骨轉子下骨折愈合緩慢，對于骨折端軟組織的剝離應盡量少。有學者認為這是由于轉子下是血流供應不良和低血流量的區域[13]。所以我們在股骨大轉子股外側肌附著點處暴露骨折端時，盡量減少對軟組織及骨膜的剝離，保護骨折端血運。鋼板的放置位置一般為股骨大轉子前方外側，并配合下肢牽引復位，可以減少骨折端軟組織損傷，減少骨折不愈合的發生。
此外，有研究表明相對于髓外固定，使用髓內植入物治療股骨轉子下骨折可減少手術時間，并減少固定失敗風險[14]。故我們僅采用單皮質鋼板進行輔助復位，主力內固定物仍采用髓內固定，與轉子下骨折首選髓內釘固定的治療理念并無沖突。雖然有學者認為，髓外固定也是不穩定性股骨轉子下骨折的治療選擇[15]，但是髓外固定抗剪切能力較髓內釘系統差，術后早期不允許患者負重。
3.3 該術式的不足
① 本研究結合了髓內固定和髓外固定的優點，雖然能獲得更好的力線和角度穩定，但對軟組織損傷較大。② 關于復位質量，本研究對手術前后健患側頸干角進行了分析，結果顯示復位后的頸干角明顯接近健側頸干角，說明該復位效果接近解剖復位，提高了骨折愈合效果。但本研究未比較手術前后前傾角變化，這是由于術前患者骨折端疼痛，無法配合得到標準股骨頸側位X線片，無法準確測量前傾角。減少了可參照的復位指標，從而無法更好地衡量復位質量。③ 對于患者年齡段的選擇，本組為26～85歲，平均47歲，未排除骨質疏松對療效的影響，也是本研究的不足。但根據Seinsheimer分型[16]，對股骨轉子下骨折分型不分年齡段，只針對骨折形態，所以對于患者股骨轉子下骨折的分型診斷目前沒有爭議。并且根據2011年英國國家臨床指南中心指出，所有股骨轉子下骨折應使用髓內釘治療[3]，也未分年齡段。④ 我們對不同患者采用不同長度的髓內釘，主要是根據患者骨折線位置及累及長度決定。較多研究也證明了髓內釘不管是短釘還是長釘，只要固定長度超過骨折線，均能取得良好療效[17-18]。
綜上述，采用側臥位外側切口鋼板輔助復位固定聯合髓內釘治療復雜股骨轉子下骨折療效肯定，但本研究病例數較少，且相關治療文獻報道較少，需要多中心前瞻性研究進一步證實該方法的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院醫學倫理委員會批準（2022LWB012）
作者貢獻聲明 李洪瀚、陳宗霖：研究設計及實施；陳宗霖：數據收集整理及統計分析、文章撰寫；陳明禮、楊榮源、羅藝：數據收集整理及統計分析；李洪瀚：行政和經費支持
外傷性股骨轉子下骨折區域是從股骨轉子松質骨區過渡到皮質骨，該區域皮層較薄[1]；同時股骨轉子下區域需承受身體質量和臀部肌肉所產生的作用力[2]。股骨轉子下區域發生的骨折一般復雜且難復位，給固定帶來一定難度。股骨轉子下骨折的固定方式多種多樣，2011年英國國家臨床指南中心指出，所有股骨轉子下骨折應使用髓內釘固定治療[3]。股骨轉子下骨折常采用平臥位下牽引床閉合復位，雖然牽引床能提供持續穩定的牽引力，但對于復雜的股骨轉子下骨折僅能糾正短縮移位，對旋轉移位糾正不佳，往往造成復位質量不良[4]，同時因冠狀面及矢狀面的對位對線丟失導致難以閉合復位。通過有限切開復位不會增加相關手術并發癥，也能取得良好療效[5]。因此，對于復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型），我們采用患者側臥位，外側切口鋼板輔助早期復位、固定骨折斷端，實現骨折斷端的即刻穩定，然后進行髓內釘固定，進一步提高復位質量，取得了良好療效。現回顧分析2017年9月—2020年8月我們采用該方法治療的16例復雜股骨轉子下骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT檢查診斷為復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）；② 年齡≥18歲；③ 新鮮骨折；④ 影像學檢查明確股骨發育無異常，可行髓內釘固定；⑤ 可耐受側臥位。排除標準：① 開放性骨折；② 原發性或轉移性骨腫瘤引起的骨折；③ 合并其他系統嚴重損傷不能耐受手術者。
本組男13例，女3例；年齡26～85歲，平均47歲。左側6例，右側10例。高能量損傷12例，低能量損傷4例。術前常規行X線片及CT三維重建，骨折按Seinsheimer分型：ⅢA型3例，ⅢB型2例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。受傷至手術時間 2～6 d，平均4.7 d。
1.2 手術方法
入院后行脛骨結節骨牽引，積極術前準備處理其他合并癥。患者均采用全身麻醉，仰臥于可透視骨科手術床，健側肢體在下，保持髖、膝伸直位；患側肢體在上，保持髖關節前屈內收位，膝關節半屈曲位；大腿之間放置體位墊。于股骨大轉子尖端外側向下作10～15 cm長縱切口，依次切開皮膚至股外側肌各層，于股外側肌近端附著點處顯露骨折斷端（根據骨折線在股骨近端外側走行，必要時剝離部分臀大肌、股外側肌于股骨大轉子的附著處），可使用骨撬協助暴露小轉子處骨折端。屈膝屈髖牽引骨折遠端，先清理骨折端嵌入的軟組織，再直視下依次復位各個骨折塊；復位時可用持骨器固定骨折一端或兩端進行復位，可使用骨撥插入骨折端進行撬撥或用點狀復位鉗等協助復位。復位后克氏針臨時固定，透視確認骨折端解剖復位后，于股骨前方或前外側放置1～2塊長度合適的鎖定鋼板（鋼板不能放于外側以免阻擋頭頸釘進入），骨折遠近端各固定2～3枚單皮質螺釘。術中反復透視評估復位質量，復位滿意后再行髓內釘植入。于股骨軸線上距大轉子頂點近端2 cm處作一長3 cm縱形斜向后約15° 切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露大轉子頂點；以大轉子頂點中央偏前約1/3為進針點，導針進入后可探及鋼板的單皮質螺釘是否過長，如果過長必要時更換螺釘。根據透視調整導針位置，如果導針位置佳則擴大近端髓腔，遠端常規用軟鉆擴大髓腔，插入主釘，調整主釘進入深度。頭頸釘盡量避開大轉子外側壁骨折處，調整髓內釘的前傾角（12°～15°），打入2枚導針至股骨頭關節面下 5～10 mm，透視導針位置，旋入2枚合適長度的拉力螺釘。透視下鎖定遠端2枚鎖釘，取下定位器，擰入尾帽。C臂X線機透視評估復位滿意后沖洗切口，放置負壓引流管，依次縫合切口。本組髓內釘長度和直徑根據骨折線及患者股骨直徑決定，其中采用股骨近端防旋髓內釘5例，股骨近端髓內釘11例。
1.3 圍術期處理及療效評價指標
所有患者術前30 min及術后24 h內均使用頭孢呋辛抗生素預防感染；術中使用氨甲環酸并控制血壓；術后12 h予以低分子肝素鈉預防血栓形成，出院后改為口服利伐沙班，持續至術后21 d。術后第1天鼓勵患者坐起，可在床上進行患側髖膝主動活動；術后非負重活動6～8周；術后定期復查X線片，若骨折線模糊或骨痂形成，患肢負重時無疼痛、無縱向叩擊痛，提示骨折愈合后，患肢可在單拐下完全負重活動。
記錄患者手術時間、術中失血量、術后引流量、住院時間、手術并發癥、骨折愈合時間及手術前后健患側頸干角；采用髖關節Harris評分評價髖關節功能。如果6個月后X線片提示骨折線存在或骨痂間無骨小梁通過，視為骨折延遲愈合。
1.4 統計學方法
采用SPSSPRO統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～180 min，平均135.9 min；術中失血量200～400 mL，平均288.8 mL；術后引流量120～220 mL，平均140.0 mL；住院時間12～22 d，平均15.8 d。16例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，平均9.9個月。術后出現1例切口淺表感染，予以抗感染治療后愈合；本組無下肢深靜脈血栓形成、髖內翻畸形、再次骨折、斷釘等并發癥發生。所有骨折均順利愈合，愈合時間12～20周，平均17.5周。術后6個月Harris評分為87～96分，平均91.5分；優11例、良5例，優良率達100%。術前患側和健側頸干角分別為（124.0±5.7）° 和（132.0±2.1）°，差異有統計學意義（t=–7.376，P=0.001）；末次隨訪時患側頸干角為（129.0±3.2）°，較術前顯著改善（t=
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
圖1
病例7，男，26歲，高處墜落傷致右側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅴ型）
a. 術前正位X線片和CT三維重建；b. 術后3 d正位X線片和CT三維重建示解剖復位；c. 術后8周正側位X線片示骨折線模糊；d. 術后12周正側位X線片骨折示解剖復位并愈合
Figure1. Case 7, a 26-year-old male patient with right subtrochanteric femoral fracture (Seinsheimer type Ⅴ) caused by falling from heighta. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional imaging before operation; b. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional imaging at 3 days after operation showed anatomic reduction; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation showed that the fracture line was blurred; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation showed anatomic reduction and fracture union
3 討論
3.1 療效分析
對于股骨轉子下骨折進行髓內釘固定，骨折端若不提前進行較好復位，術中導針易經骨折斷端穿至髓腔外。本研究采用外側切口暴露股骨轉子下骨折，利用鋼板對骨折端進行解剖復位，保證了骨折端的即刻穩定性及髓腔壁完整性，間接復位股骨內側壁，利于導針進入及獲得良好的髓內釘釘道。與牽引床閉合復位或有限切開鈦纜環扎復位相比，外側切口雖然對周圍軟組織剝離更多，增加了術后感染風險[8]，但是有學者認為采用閉合復位治療股骨轉子下骨折，不復位近端碎片，固定后骨折端有較大間隙，骨折端無有效接觸支撐，是導致骨不連和內固定失敗的重要因素[9]。盡管一些文獻將切開復位定義為股骨轉子下骨不愈合的危險因素[4]，但越來越多研究表明，切開復位對內翻的糾正和提供內側皮質支撐，這種機械優勢大于切開復位的生物學缺點[10]。
所以我們對骨折端進行切開復位，術中透視提示獲得良好的頸干角及后傾角，有利于骨折愈合，還能滿足患者早期下地活動、促進功能恢復的需求。通過對術前、術后及健側頸干角的分析可以看出，本組患者復位質量良好，術后骨折愈合時間平均為17.5周，未出現骨折延遲愈合或不愈合的情況；并且術后6個月患者Harris評分均達優良，提示采用該方法解剖復位后功能恢復良好。
雖然切開復位會增加創傷及術中失血，但是我們術中均使用氨甲環酸預防性止血，可減少隱性出血量；同時，我們以克氏針臨時固定后放置1～2塊鎖定鋼板單皮質固定，快速復位可有效減少骨折塊間滲血。有研究表明，骨折不穩定或粉碎程度及復位后骨折斷端間隙大小與隱性失血量成正相關[11]。因此，我們通過解剖復位骨折端提高骨折穩定性，減少骨折斷端間隙，可以明顯減少骨折斷端失血。但是鋼板復位骨折端減少出血的確切效果尚需進一步研究。
3.2 注意事項
首先，入釘點在梨狀窩的髓內釘，在擴髓及植入髓內釘主釘時容易使近端碎片移位，導致股骨頸相對于股骨干內翻，甚至在髓內釘主釘插入時進釘點處股骨大轉子近端可能出現骨皮質炸裂。SeinsheimerⅤ型因近端骨折塊粉碎，通常無法閉合復位，而且很難顯露進針點，必須切開復位；而且各骨塊在肌肉牽拉下復位困難，復位時間長，導致出血量大，甚至操作不當可能出現主釘對大轉子外側擠壓而產生醫源性骨折。所以，對于SeinsheimerⅤ型這類累及股骨轉子間骨折的患者，或是骨質疏松或骨骼小的患者，操作時須非常謹慎[12]。本組患者均為復雜股骨轉子下骨折，因骨折端軟組織嵌插和冠狀面及矢狀面對位丟失，難以閉合復位。我們采用側臥位切開暴露骨折端，并對骨折端進行解剖復位，側臥位時入釘點的術野暴露更清晰，但是要注意鋼板上單皮質螺釘的固定盡量不要影響髓腔內髓內釘的植入。術中根據外側壁骨折粉碎情況，于股骨前方或前外側放置1～2塊長度合適的鎖定鋼板，鋼板放置前先對股骨外側壁進行直視下解剖復位，從而對內側壁間接復位，通過股骨外側鋼板輔助復位固定可達到骨折端良好復位。
其次，因股骨轉子下骨折愈合緩慢，對于骨折端軟組織的剝離應盡量少。有學者認為這是由于轉子下是血流供應不良和低血流量的區域[13]。所以我們在股骨大轉子股外側肌附著點處暴露骨折端時，盡量減少對軟組織及骨膜的剝離，保護骨折端血運。鋼板的放置位置一般為股骨大轉子前方外側，并配合下肢牽引復位，可以減少骨折端軟組織損傷，減少骨折不愈合的發生。
此外，有研究表明相對于髓外固定，使用髓內植入物治療股骨轉子下骨折可減少手術時間，并減少固定失敗風險[14]。故我們僅采用單皮質鋼板進行輔助復位，主力內固定物仍采用髓內固定，與轉子下骨折首選髓內釘固定的治療理念并無沖突。雖然有學者認為，髓外固定也是不穩定性股骨轉子下骨折的治療選擇[15]，但是髓外固定抗剪切能力較髓內釘系統差，術后早期不允許患者負重。
3.3 該術式的不足
① 本研究結合了髓內固定和髓外固定的優點，雖然能獲得更好的力線和角度穩定，但對軟組織損傷較大。② 關于復位質量，本研究對手術前后健患側頸干角進行了分析，結果顯示復位后的頸干角明顯接近健側頸干角，說明該復位效果接近解剖復位，提高了骨折愈合效果。但本研究未比較手術前后前傾角變化，這是由于術前患者骨折端疼痛，無法配合得到標準股骨頸側位X線片，無法準確測量前傾角。減少了可參照的復位指標，從而無法更好地衡量復位質量。③ 對于患者年齡段的選擇，本組為26～85歲，平均47歲，未排除骨質疏松對療效的影響，也是本研究的不足。但根據Seinsheimer分型[16]，對股骨轉子下骨折分型不分年齡段，只針對骨折形態，所以對于患者股骨轉子下骨折的分型診斷目前沒有爭議。并且根據2011年英國國家臨床指南中心指出，所有股骨轉子下骨折應使用髓內釘治療[3]，也未分年齡段。④ 我們對不同患者采用不同長度的髓內釘，主要是根據患者骨折線位置及累及長度決定。較多研究也證明了髓內釘不管是短釘還是長釘，只要固定長度超過骨折線，均能取得良好療效[17-18]。
綜上述，采用側臥位外側切口鋼板輔助復位固定聯合髓內釘治療復雜股骨轉子下骨折療效肯定，但本研究病例數較少，且相關治療文獻報道較少，需要多中心前瞻性研究進一步證實該方法的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院醫學倫理委員會批準（2022LWB012）
作者貢獻聲明 李洪瀚、陳宗霖：研究設計及實施；陳宗霖：數據收集整理及統計分析、文章撰寫；陳明禮、楊榮源、羅藝：數據收集整理及統計分析；李洪瀚：行政和經費支持
