引用本文： 王星寬, 向超, 嚴才平, 陳騫, 陳路, 蔣科, 李毓靈. 骨搬運聯合鎖定鋼板與傳統骨搬運術治療脛骨骨缺損的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 983-988. doi: 10.7507/1002-1892.202202073 復制
嚴重脛骨開放性骨折易導致較大骨缺損，嚴重影響患者預后[1]。目前，Ilizarov骨搬運術已成為治療大段脛骨缺損的金標準[2]，可以同時解決感染及軟組織缺損問題。然而，Ilizarov支架結構復雜、操作繁瑣，治療不當易導致患者明顯不適和關節僵硬[3]。為此，臨床對Ilizarov支架和骨搬運技術進行改良，出現了Orthofix支架、Bifocal骨搬運術等[4-5]，達到了降低操作難度、改善患者不適感和縮短骨搬運時間的目的。但上述骨搬運技術均需在牽張段鞏固期攜帶支架，而該期是骨搬運治療過程中用時最長的一個階段，因此存在長期帶架相關的釘道感染、關節僵硬、神經損傷等并發癥[6]。
為解決上述問題，有學者提出骨搬運聯合鎖定鋼板（bone transport with a locking plate，BTLP）治療節段性骨缺損，能早期拆除骨搬運支架，進而降低了長期帶架相關并發癥發生風險[7]。現回顧分析我院2016年1月—2020年9月采用BTLP治療的脛骨骨缺損患者，通過與采用不同外固定支架行傳統骨搬運術治療患者進行比較，分析BTLP的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～65歲；② 經查體和影像學檢查確診為脛骨開放性骨折；③ 清創后脛骨骨缺損長度>6 cm；④ 通過三階段治療方案完成骨重建，包括第1階段行根治性清創術、第2階段行脛骨低能損傷截骨延長術和第3階段斷端清理、植骨術。排除標準：① 脛骨短縮畸形超過2 cm；② 精神障礙不能配合治療者；③ 病理性骨折。
2016年1月—2020年9月，共60例患者符合選擇標準納入研究。其中，20例采用BTLP（BTLP組）、23例采用Ilizarov支架（Ilizarov組）、17例采用Orthofix支架（Orthofix組）進行骨搬運治療。
1.2 一般資料
BTLP組：男16例，女4例；年齡20～61歲，平均37.5歲。致傷原因：交通事故傷17例，重物壓傷2例，高處墜落傷1例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型2例，ⅢA型11例，ⅢB型5例，ⅢC型2例。脛骨骨缺損長度6.3～10.5 cm，平均7.8 cm。受傷至入院時間1～7 d，平均3.9 d。合并心血管系統疾病1例，內分泌系統疾病1例，呼吸系統疾病1例。
Ilizarov組：男18例，女5例；年齡18～58歲，平均39.5歲。致傷原因：交通事故傷16例，重物壓傷5例，高處墜落傷2例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型2例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，ⅢC型3例。脛骨骨缺損長度6.5～10.2 cm，平均8.3 cm。受傷至入院時間1～9 d，平均4.8 d。合并心血管系統疾病1例，內分泌系統疾病2例。
Orthofix組：男14例，女3例；年齡25～62歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷12例，重物壓傷4例，高處墜落傷1例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型3例，ⅢA型10例，ⅢB型4例。脛骨骨缺損長度6.1～9.2 cm，平均7.5 cm。受傷至入院時間2～7 d，平均3.9 d。合并內分泌系統疾病1例，呼吸系統疾病3例。
3組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、脛骨骨折分型、骨缺損長度以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
所有患者入院后完善相關術前檢查，明確無手術禁忌證后，行初次清創術。首先，徹底清理周圍污染組織，用生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘溶液反復沖洗骨缺損區域；仔細解剖確認骨折端后再次清創，可見皮質骨出血，即“紅辣椒征”[8]；采用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥塑形填塞骨缺損后關閉創口。若無法關閉創口，骨水泥填塞軟組織缺損或采用持續封閉式負壓引流敷料覆蓋并持續引流治療[9]，使用外固定支架固定骨折。術中取3處以上死骨、炎性組織行細菌培養及藥物敏感試驗。
初次清創后先經驗性給予頭孢他啶聯合左氧氟沙星治療，之后根據藥物敏感試驗結果調整抗生素；并多次取創面滲出物行細菌培養及藥物敏感試驗。待患者紅細胞沉降率、C反應蛋白和炎癥因子水平恢復正常，細菌培養提示無感染，且明確骨缺損長度>6 cm后，行第2階段脛骨低能損傷截骨延長術[10]。若仍存在感染則繼續清創直至達上述標準。所有患者入院后4～7周行第2階段治療，平均6周。
1.3.2 第2階段
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，首先去除骨缺損部位骨水泥間隔，將外固定支架更換為相應的骨搬運支架。Ilizarov組安裝Ilizarov支架；Orthofix組安裝Orthofix支架；BTLP組先使用脛骨鎖定鋼板穩定近端與遠端，然后安裝Orthofix支架，其中8例皮膚軟組織條件較好者選擇鋼板內置，12例皮膚軟組織條件較差者選擇鋼板外置。最后，3組患者分別根據骨缺損部位選擇適當位置行低能損傷截骨，縫合骨膜后放置引流管并關閉切口。
3組均于術后第7天開始骨搬運，每天1 mm，每隔6 h搬運1次，每次0.25 mm，向近端或遠端搬運骨塊。指導患者進行鄰近關節屈伸功能鍛煉和肌力恢復訓練。術后每月復查1次，包括X線片和臨床檢查（檢查釘道有無滲液、螺釘有無松動、關節活動度、皮膚感覺等）。待骨塊搬運至骨缺損端后，行第3階段斷端清理、植骨術。BTLP組于第2階段術后10.5～16.4周（平均12.3周）、Ilizarov組于10.3～15.6周（平均13.0周）、Orthofix組于9.7～14.1周（平均11.1周），行第3階段治療。
1.3.3 第3階段
3組患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉下，從擬植骨區域作切口，行骨折接觸端清理，取自體髂骨松質骨植骨。BTLP 組先用 Orthofix 支架對斷端加壓，然后在鎖定鋼板上通過 2～3 枚螺釘固定搬運骨塊，拆除支架；Ilizarov組與Orthofix組繼續使用骨搬運支架至骨重建結束。術后指導患者在保護下部分負重（15～20 kg）練習，每月復查1次，根據X線片復查牽張段礦化與斷端愈合情況，逐步增加負重至完全負重。
1.4 療效評價指標
記錄3組第2階段截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間、外固定指數（外固定時間與骨延長長度比值）、術后并發癥發生情況等。骨重建完成（拆除支架）后，采用Ilizarov方法應用研究學會（ASAMI）評價標準評定骨愈合及功能恢復情況[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組患者均獲隨訪，隨訪時間13～45個月，平均20.4個月。BTLP組骨搬運支架帶架時間短于Ilizarov組及Orthofix組，外固定指數亦較低；截骨延長術手術時間短于Ilizarov組、但長于Orthofix組；組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Orthofix組截骨延長術手術時間短于Ilizarov組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組外固定指數及骨搬運支架帶架時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。Ilizarov組骨折愈合22例、延遲愈合1例，Orthofix組分別為16、1例，BTLP組分別為18、2例，組間比較差異無統計學意義（P=0.824）。
表1
3組截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間以及外固定指數比較（
）
Table1.
Comparison of osteotomy time, retention time of external fixator, and external fixation index between groups (
)
骨重建完成后根據ASAMI 評價標準，BTLP組骨愈合獲優5例、良10例、可3例、差2例，Ilizarov組分別為6、12、4、1例，Orthofix組分別為1、2、9、5例。其中，BTLP組及Ilizarov組優于Orthofix組，差異有統計學意義（P<0.05）；BTLP組與Ilizarov組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。BTLP組功能獲優8例、良10例、可2例、差0例，Ilizarov組獲分別為1、9、10、3例，Orthofix組分別為6、9、2、0例。其中，BTLP組及Orthofix組優于Ilizarov組，差異有統計學意義（P<0.05）；BTLP組與Orthofix組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1～3。
圖1
Ilizarov組患者，男，19歲，右脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段清創術后1 d；b～d. 第2階段截骨延長術后15、30、60 d； e、f. 第3階段術后牽張段鞏固期（分別為截骨延長術后5、8個月）；g、h. 截骨延長術后18個月骨重建完成
Figure1. X-ray films of a 19-year-old male patient with the right tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in Ilizarov groupa. After 1 day of debridement at the first-stage; b-d. After 15, 30, and 60 days of osteotomy at the second-stage, respectively; e, f. During bone healing consolidation period (after 5 and 8 months of osteotomy, respectively); g, h. After 18 months of osteotomy, the completion of bone reconstruction
圖2
Orthofix組患者，男，54歲，左脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段第1次清創術后1 d；b、c. 第1階段第3次清創術后1 d；d、e. 第2階段截骨延長術后1、2個月；f. 第3階段術后牽張段鞏固期（截骨延長術后5個月）；g、h. 截骨延長術后17個月示斷端愈合，軸向對位不良
Figure2. X-ray films of a 54-year-old male patient with the left tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in Orthofix groupa. After 1 day of the first debridement at the first-stage; b, c. After 1 day of the third debridement at the first-stage; d, e. After 1 and 2 months of osteotomy at the second-stage, respectively; f. During bone healing consolidation period (after 5 months of osteotomy); g, h. After 17 months of osteotomy, the fracture healed and axial alignment was poor
圖3
BTLP組患者，男，47歲，右脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段清創術后1 d；b～d. 第2階段截骨延長術后即刻及10、60 d；e、f. 第3階段牽張段鞏固期（截骨延長術后6個月）；g、h. 截骨延長術后17個月示斷端愈合，軸向對位良好
Figure3. X-ray films of a 47-year-old male patient with the right tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in BTLP groupa. After 1 day of debridement at the first-stage; b-d. At immediate and after 10 and 60 days of osteotomy at the second-stage, respectively; e, f. During bone healing consolidation period (after 6 months of osteotomy); g, h. After 17 months of osteotomy, the fracture healed and axial alignment was good
術后并發癥：BLTP組4例（20%）發生并發癥，其中釘道感染2例、延遲愈合2例；Ilizarov組18例（78%）發生并發癥，其中釘道感染5例、關節僵硬5例、延遲愈合1例、疼痛7例；Orthofix組12例（70%）發生并發癥，其中釘道感染2例、軸向對位不良8例、關節僵硬1例、延遲愈合1例。BTLP組并發癥發生率低于Ilizarov組和Orthofix組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余兩組差異無統計學意義（P>0.05）。對于釘道感染給予清創換藥、口服抗生素治療、加強釘道護理后好轉；關節僵硬根據患者意愿，必要時行關節粘連松解手術；軸向對位不良者繼續行下肢力線復查，根據檢查結果必要時行矯形治療。
3 討論
骨搬運術是基于牽張成骨原理，搬運過程包括牽張潛伏期、牽張期、鞏固期[12]。臨床應用顯示該技術修復脛骨骨缺損可獲得滿意療效，但長期使用外固定支架嚴重影響患者生活，并且術后并發癥發生風險較高，如針道感染、螺釘斷裂或松動以及關節僵硬等[13]。據統計，傳統Ilizarov技術治療后神經麻痹發生率為2.2%～13%，膝關節或踝關節僵硬發生率為12%[14]。因此，Aktuglu等[2]提出使用Orthofix單臂支架替代傳統Ilizarov環形支架，降低了操作難度和減少了患者不適感。然而，我們在臨床使用Orthofix支架時發現骨搬運期間易發生下肢力線偏移、骨折畸形愈合等并發癥，后期可能需行患肢矯形術[4]。
為了減少Orthofix支架骨搬運過程中出現的下肢力線偏移，學者們提出了BTLP技術治療節段性骨缺損[15]，通過鎖定鋼板達到穩定下肢力線的目的，骨搬運支架僅發揮搬運骨塊的作用，因此可以早期拆除骨搬運支架，降低了長期帶架相關并發癥的發生[16]。同時，在第3階段植骨后可以先用Orthofix支架對斷端加壓，然后通過2～3枚螺釘將搬運的骨塊固定在鎖定鋼板上，維持加壓以促進斷端愈合。BTLP中鎖定鋼板既可外置也可內置，主要依據骨重建前患者軟組織條件進行選擇。本研究結果顯示，BTLP組與Orthofix組均使用Orthofix支架，與Ilizarov組相比手術難度低、支架安裝簡便，因此截骨延長術手術時間明顯縮短。骨重建完成后根據ASAMI標準評價，BTLP組與Ilizarov組骨愈合均優于Orthofix組，分析原因為Orthofix支架不具備Ilizarov環形支架的三維結構，穩定性較差，在骨搬運過程中易出現軸向偏移。而患肢功能評價中，BTLP組與Orthofix組則優于Ilizarov組，這可能是因為牽張段鞏固期作為牽張成骨時間最長的階段[17]，Ilizarov組的環形骨搬運支架需要使用至鞏固期結束，支架體積大，長時間佩戴增加了患者心理壓力，不利于患肢功能康復，甚至有患者因無法忍受長期帶架導致治療失敗[13]。而BTLP組在該階段移除了骨搬運支架，外固定指數明顯少于傳統骨搬運組，有利于患者康復訓練。另一方面，盡管外置的鎖定鋼板也類似于外固定，但與Ilizarov支架及Orthofix支架相比更小巧，更有利于患者下肢活動。此外，本研究結果顯示BTLP組疼痛、關節僵硬等并發癥明顯少于Ilizarov組，軸向對位不良少于Orthofix組。分析原因可能是通過Ilizarov支架進行骨重建時，需要使用較多螺釘或鋼針固定，導致并發癥較多[13]；而BTLP整體裝置比Ilizarov支架簡潔，并且能較早移除支架，減少了釘道感染發生率和患者疼痛不適感。與單純Orthofix支架相比，BTLP因聯合了鎖定鋼板，整體穩定性增加，可有效減少軸向對位不良的發生。
我們總結BTLP優勢如下：① BTLP在Orthofix支架基礎上聯合鎖定鋼板，實現類似于Ilizarov支架的三維結構，穩定性高，在搬運過程中不易出現骨折端軸向偏移；② 術中先用鎖定鋼板固定脛骨近、遠端，恢復下肢長度及力線后再安裝骨搬運支架，可以避免單純應用Orthofix支架時需多次調整下肢力線的問題；③ 在骨塊搬運到位后，通過鋼板及螺釘對搬運骨段進行加壓固定，可以增加穩定性，有利于斷端愈合[18]；④ 牽張成骨鞏固期是治療周期中耗時最長的階段，BTLP在該階段中能去除骨搬運支架，減少了患者帶架時間，有利于患肢功能康復，解決了Ilizarov骨搬運術最大問題；⑤ Ilizarov骨搬運術學習曲線長，而BTLP骨搬運術手術操作簡單；⑥ 在單純使用Orthofix支架時，若合并腓骨骨折，患者在骨搬運過程中容易出現軸向對位不良[4]，因此我們認為BTLP更適用于該類患者。
綜上述，BTLP治療脛骨骨缺損安全、有效，在截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間、并發癥發生率等方面較傳統骨搬運術有明顯優勢，有利于患者關節功能康復。但本研究為單中心、小樣本回顧性研究，隨訪時間較短，遠期療效需要進一步隨訪明確；另外BTLP患者存在鎖定鋼板外置及內置兩種處理方法，兩種方法是否存在療效差異及其適應證，也需要擴大樣本量研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準［2022ER（A）051］
作者貢獻聲明 王星寬、嚴才平：病例資料收集及數據整理、統計分析；王星寬、向超：撰寫和修改文章；陳騫、陳路、李毓靈、蔣科：研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱
嚴重脛骨開放性骨折易導致較大骨缺損，嚴重影響患者預后[1]。目前，Ilizarov骨搬運術已成為治療大段脛骨缺損的金標準[2]，可以同時解決感染及軟組織缺損問題。然而，Ilizarov支架結構復雜、操作繁瑣，治療不當易導致患者明顯不適和關節僵硬[3]。為此，臨床對Ilizarov支架和骨搬運技術進行改良，出現了Orthofix支架、Bifocal骨搬運術等[4-5]，達到了降低操作難度、改善患者不適感和縮短骨搬運時間的目的。但上述骨搬運技術均需在牽張段鞏固期攜帶支架，而該期是骨搬運治療過程中用時最長的一個階段，因此存在長期帶架相關的釘道感染、關節僵硬、神經損傷等并發癥[6]。
為解決上述問題，有學者提出骨搬運聯合鎖定鋼板（bone transport with a locking plate，BTLP）治療節段性骨缺損，能早期拆除骨搬運支架，進而降低了長期帶架相關并發癥發生風險[7]。現回顧分析我院2016年1月—2020年9月采用BTLP治療的脛骨骨缺損患者，通過與采用不同外固定支架行傳統骨搬運術治療患者進行比較，分析BTLP的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～65歲；② 經查體和影像學檢查確診為脛骨開放性骨折；③ 清創后脛骨骨缺損長度>6 cm；④ 通過三階段治療方案完成骨重建，包括第1階段行根治性清創術、第2階段行脛骨低能損傷截骨延長術和第3階段斷端清理、植骨術。排除標準：① 脛骨短縮畸形超過2 cm；② 精神障礙不能配合治療者；③ 病理性骨折。
2016年1月—2020年9月，共60例患者符合選擇標準納入研究。其中，20例采用BTLP（BTLP組）、23例采用Ilizarov支架（Ilizarov組）、17例采用Orthofix支架（Orthofix組）進行骨搬運治療。
1.2 一般資料
BTLP組：男16例，女4例；年齡20～61歲，平均37.5歲。致傷原因：交通事故傷17例，重物壓傷2例，高處墜落傷1例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型2例，ⅢA型11例，ⅢB型5例，ⅢC型2例。脛骨骨缺損長度6.3～10.5 cm，平均7.8 cm。受傷至入院時間1～7 d，平均3.9 d。合并心血管系統疾病1例，內分泌系統疾病1例，呼吸系統疾病1例。
Ilizarov組：男18例，女5例；年齡18～58歲，平均39.5歲。致傷原因：交通事故傷16例，重物壓傷5例，高處墜落傷2例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型2例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，ⅢC型3例。脛骨骨缺損長度6.5～10.2 cm，平均8.3 cm。受傷至入院時間1～9 d，平均4.8 d。合并心血管系統疾病1例，內分泌系統疾病2例。
Orthofix組：男14例，女3例；年齡25～62歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷12例，重物壓傷4例，高處墜落傷1例。脛骨骨折Gustilo分型：Ⅱ型3例，ⅢA型10例，ⅢB型4例。脛骨骨缺損長度6.1～9.2 cm，平均7.5 cm。受傷至入院時間2～7 d，平均3.9 d。合并內分泌系統疾病1例，呼吸系統疾病3例。
3組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、脛骨骨折分型、骨缺損長度以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
所有患者入院后完善相關術前檢查，明確無手術禁忌證后，行初次清創術。首先，徹底清理周圍污染組織，用生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘溶液反復沖洗骨缺損區域；仔細解剖確認骨折端后再次清創，可見皮質骨出血，即“紅辣椒征”[8]；采用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥塑形填塞骨缺損后關閉創口。若無法關閉創口，骨水泥填塞軟組織缺損或采用持續封閉式負壓引流敷料覆蓋并持續引流治療[9]，使用外固定支架固定骨折。術中取3處以上死骨、炎性組織行細菌培養及藥物敏感試驗。
初次清創后先經驗性給予頭孢他啶聯合左氧氟沙星治療，之后根據藥物敏感試驗結果調整抗生素；并多次取創面滲出物行細菌培養及藥物敏感試驗。待患者紅細胞沉降率、C反應蛋白和炎癥因子水平恢復正常，細菌培養提示無感染，且明確骨缺損長度>6 cm后，行第2階段脛骨低能損傷截骨延長術[10]。若仍存在感染則繼續清創直至達上述標準。所有患者入院后4～7周行第2階段治療，平均6周。
1.3.2 第2階段
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，首先去除骨缺損部位骨水泥間隔，將外固定支架更換為相應的骨搬運支架。Ilizarov組安裝Ilizarov支架；Orthofix組安裝Orthofix支架；BTLP組先使用脛骨鎖定鋼板穩定近端與遠端，然后安裝Orthofix支架，其中8例皮膚軟組織條件較好者選擇鋼板內置，12例皮膚軟組織條件較差者選擇鋼板外置。最后，3組患者分別根據骨缺損部位選擇適當位置行低能損傷截骨，縫合骨膜后放置引流管并關閉切口。
3組均于術后第7天開始骨搬運，每天1 mm，每隔6 h搬運1次，每次0.25 mm，向近端或遠端搬運骨塊。指導患者進行鄰近關節屈伸功能鍛煉和肌力恢復訓練。術后每月復查1次，包括X線片和臨床檢查（檢查釘道有無滲液、螺釘有無松動、關節活動度、皮膚感覺等）。待骨塊搬運至骨缺損端后，行第3階段斷端清理、植骨術。BTLP組于第2階段術后10.5～16.4周（平均12.3周）、Ilizarov組于10.3～15.6周（平均13.0周）、Orthofix組于9.7～14.1周（平均11.1周），行第3階段治療。
1.3.3 第3階段
3組患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉下，從擬植骨區域作切口，行骨折接觸端清理，取自體髂骨松質骨植骨。BTLP 組先用 Orthofix 支架對斷端加壓，然后在鎖定鋼板上通過 2～3 枚螺釘固定搬運骨塊，拆除支架；Ilizarov組與Orthofix組繼續使用骨搬運支架至骨重建結束。術后指導患者在保護下部分負重（15～20 kg）練習，每月復查1次，根據X線片復查牽張段礦化與斷端愈合情況，逐步增加負重至完全負重。
1.4 療效評價指標
記錄3組第2階段截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間、外固定指數（外固定時間與骨延長長度比值）、術后并發癥發生情況等。骨重建完成（拆除支架）后，采用Ilizarov方法應用研究學會（ASAMI）評價標準評定骨愈合及功能恢復情況[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組患者均獲隨訪，隨訪時間13～45個月，平均20.4個月。BTLP組骨搬運支架帶架時間短于Ilizarov組及Orthofix組，外固定指數亦較低；截骨延長術手術時間短于Ilizarov組、但長于Orthofix組；組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Orthofix組截骨延長術手術時間短于Ilizarov組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組外固定指數及骨搬運支架帶架時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。Ilizarov組骨折愈合22例、延遲愈合1例，Orthofix組分別為16、1例，BTLP組分別為18、2例，組間比較差異無統計學意義（P=0.824）。
表1
3組截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間以及外固定指數比較（）
Table1.
Comparison of osteotomy time, retention time of external fixator, and external fixation index between groups ()
骨重建完成后根據ASAMI 評價標準，BTLP組骨愈合獲優5例、良10例、可3例、差2例，Ilizarov組分別為6、12、4、1例，Orthofix組分別為1、2、9、5例。其中，BTLP組及Ilizarov組優于Orthofix組，差異有統計學意義（P<0.05）；BTLP組與Ilizarov組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。BTLP組功能獲優8例、良10例、可2例、差0例，Ilizarov組獲分別為1、9、10、3例，Orthofix組分別為6、9、2、0例。其中，BTLP組及Orthofix組優于Ilizarov組，差異有統計學意義（P<0.05）；BTLP組與Orthofix組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1～3。
圖1
Ilizarov組患者，男，19歲，右脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段清創術后1 d；b～d. 第2階段截骨延長術后15、30、60 d； e、f. 第3階段術后牽張段鞏固期（分別為截骨延長術后5、8個月）；g、h. 截骨延長術后18個月骨重建完成
Figure1. X-ray films of a 19-year-old male patient with the right tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in Ilizarov groupa. After 1 day of debridement at the first-stage; b-d. After 15, 30, and 60 days of osteotomy at the second-stage, respectively; e, f. During bone healing consolidation period (after 5 and 8 months of osteotomy, respectively); g, h. After 18 months of osteotomy, the completion of bone reconstruction
圖2
Orthofix組患者，男，54歲，左脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段第1次清創術后1 d；b、c. 第1階段第3次清創術后1 d；d、e. 第2階段截骨延長術后1、2個月；f. 第3階段術后牽張段鞏固期（截骨延長術后5個月）；g、h. 截骨延長術后17個月示斷端愈合，軸向對位不良
Figure2. X-ray films of a 54-year-old male patient with the left tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in Orthofix groupa. After 1 day of the first debridement at the first-stage; b, c. After 1 day of the third debridement at the first-stage; d, e. After 1 and 2 months of osteotomy at the second-stage, respectively; f. During bone healing consolidation period (after 5 months of osteotomy); g, h. After 17 months of osteotomy, the fracture healed and axial alignment was poor
圖3
BTLP組患者，男，47歲，右脛骨開放性骨折（Gustilo ⅢB型）X線片
a. 第1階段清創術后1 d；b～d. 第2階段截骨延長術后即刻及10、60 d；e、f. 第3階段牽張段鞏固期（截骨延長術后6個月）；g、h. 截骨延長術后17個月示斷端愈合，軸向對位良好
Figure3. X-ray films of a 47-year-old male patient with the right tibial open fracture (Gustilo type ⅢB) in BTLP groupa. After 1 day of debridement at the first-stage; b-d. At immediate and after 10 and 60 days of osteotomy at the second-stage, respectively; e, f. During bone healing consolidation period (after 6 months of osteotomy); g, h. After 17 months of osteotomy, the fracture healed and axial alignment was good
術后并發癥：BLTP組4例（20%）發生并發癥，其中釘道感染2例、延遲愈合2例；Ilizarov組18例（78%）發生并發癥，其中釘道感染5例、關節僵硬5例、延遲愈合1例、疼痛7例；Orthofix組12例（70%）發生并發癥，其中釘道感染2例、軸向對位不良8例、關節僵硬1例、延遲愈合1例。BTLP組并發癥發生率低于Ilizarov組和Orthofix組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余兩組差異無統計學意義（P>0.05）。對于釘道感染給予清創換藥、口服抗生素治療、加強釘道護理后好轉；關節僵硬根據患者意愿，必要時行關節粘連松解手術；軸向對位不良者繼續行下肢力線復查，根據檢查結果必要時行矯形治療。
3 討論
骨搬運術是基于牽張成骨原理，搬運過程包括牽張潛伏期、牽張期、鞏固期[12]。臨床應用顯示該技術修復脛骨骨缺損可獲得滿意療效，但長期使用外固定支架嚴重影響患者生活，并且術后并發癥發生風險較高，如針道感染、螺釘斷裂或松動以及關節僵硬等[13]。據統計，傳統Ilizarov技術治療后神經麻痹發生率為2.2%～13%，膝關節或踝關節僵硬發生率為12%[14]。因此，Aktuglu等[2]提出使用Orthofix單臂支架替代傳統Ilizarov環形支架，降低了操作難度和減少了患者不適感。然而，我們在臨床使用Orthofix支架時發現骨搬運期間易發生下肢力線偏移、骨折畸形愈合等并發癥，后期可能需行患肢矯形術[4]。
為了減少Orthofix支架骨搬運過程中出現的下肢力線偏移，學者們提出了BTLP技術治療節段性骨缺損[15]，通過鎖定鋼板達到穩定下肢力線的目的，骨搬運支架僅發揮搬運骨塊的作用，因此可以早期拆除骨搬運支架，降低了長期帶架相關并發癥的發生[16]。同時，在第3階段植骨后可以先用Orthofix支架對斷端加壓，然后通過2～3枚螺釘將搬運的骨塊固定在鎖定鋼板上，維持加壓以促進斷端愈合。BTLP中鎖定鋼板既可外置也可內置，主要依據骨重建前患者軟組織條件進行選擇。本研究結果顯示，BTLP組與Orthofix組均使用Orthofix支架，與Ilizarov組相比手術難度低、支架安裝簡便，因此截骨延長術手術時間明顯縮短。骨重建完成后根據ASAMI標準評價，BTLP組與Ilizarov組骨愈合均優于Orthofix組，分析原因為Orthofix支架不具備Ilizarov環形支架的三維結構，穩定性較差，在骨搬運過程中易出現軸向偏移。而患肢功能評價中，BTLP組與Orthofix組則優于Ilizarov組，這可能是因為牽張段鞏固期作為牽張成骨時間最長的階段[17]，Ilizarov組的環形骨搬運支架需要使用至鞏固期結束，支架體積大，長時間佩戴增加了患者心理壓力，不利于患肢功能康復，甚至有患者因無法忍受長期帶架導致治療失敗[13]。而BTLP組在該階段移除了骨搬運支架，外固定指數明顯少于傳統骨搬運組，有利于患者康復訓練。另一方面，盡管外置的鎖定鋼板也類似于外固定，但與Ilizarov支架及Orthofix支架相比更小巧，更有利于患者下肢活動。此外，本研究結果顯示BTLP組疼痛、關節僵硬等并發癥明顯少于Ilizarov組，軸向對位不良少于Orthofix組。分析原因可能是通過Ilizarov支架進行骨重建時，需要使用較多螺釘或鋼針固定，導致并發癥較多[13]；而BTLP整體裝置比Ilizarov支架簡潔，并且能較早移除支架，減少了釘道感染發生率和患者疼痛不適感。與單純Orthofix支架相比，BTLP因聯合了鎖定鋼板，整體穩定性增加，可有效減少軸向對位不良的發生。
我們總結BTLP優勢如下：① BTLP在Orthofix支架基礎上聯合鎖定鋼板，實現類似于Ilizarov支架的三維結構，穩定性高，在搬運過程中不易出現骨折端軸向偏移；② 術中先用鎖定鋼板固定脛骨近、遠端，恢復下肢長度及力線后再安裝骨搬運支架，可以避免單純應用Orthofix支架時需多次調整下肢力線的問題；③ 在骨塊搬運到位后，通過鋼板及螺釘對搬運骨段進行加壓固定，可以增加穩定性，有利于斷端愈合[18]；④ 牽張成骨鞏固期是治療周期中耗時最長的階段，BTLP在該階段中能去除骨搬運支架，減少了患者帶架時間，有利于患肢功能康復，解決了Ilizarov骨搬運術最大問題；⑤ Ilizarov骨搬運術學習曲線長，而BTLP骨搬運術手術操作簡單；⑥ 在單純使用Orthofix支架時，若合并腓骨骨折，患者在骨搬運過程中容易出現軸向對位不良[4]，因此我們認為BTLP更適用于該類患者。
綜上述，BTLP治療脛骨骨缺損安全、有效，在截骨延長術手術時間、骨搬運支架帶架時間、并發癥發生率等方面較傳統骨搬運術有明顯優勢，有利于患者關節功能康復。但本研究為單中心、小樣本回顧性研究，隨訪時間較短，遠期療效需要進一步隨訪明確；另外BTLP患者存在鎖定鋼板外置及內置兩種處理方法，兩種方法是否存在療效差異及其適應證，也需要擴大樣本量研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準［2022ER（A）051］
作者貢獻聲明 王星寬、嚴才平：病例資料收集及數據整理、統計分析；王星寬、向超：撰寫和修改文章；陳騫、陳路、李毓靈、蔣科：研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱
