引用本文： 傅凱, 鄭立銘, 蔣青, 陳東陽. 機器人輔助下“比基尼”切口直接前入路人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎骨性融合髖一例. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 523-524. doi: 10.7507/1002-1892.202112045 復制
1 病例介紹
患者 女，35歲。因“左髖關節疼痛伴活動受限6年，加重伴僵直1年”入院。既往確診“強直性脊柱炎”10余年。查體：左髖輕度腫脹，伸直位強直，無活動度，左髖軸向叩擊痛陰性，腹股溝區壓痛陰性；右髖無明顯陽性體征；雙下肢末梢血運、感覺、肌力及肌張力無明顯異常。實驗室檢查：紅細胞沉降率29 mm/1 h，C反應蛋白6.3 mg/L。影像學檢查：雙髖關節正位X線片示左髖關節間隙消失，左側股骨頭形態異常，左髖關節骨性融合（圖1a）；髖關節+股骨CT平掃及三維重建示左髖關節骨性融合，雙側骶髂關節炎（圖1b）。診斷：強直性脊柱炎骨性融合髖（以下簡稱“骨性強直髖”），擬行左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。左髖術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為3分，Harris評分為58分，牛津大學髖關節評分（OHS）為43分。
圖1
患者圖片
a. 術前骨盆X線片；b. 術前髖關節CT三維重建；c. 術前假體規劃；d. 術中髖關節位置注冊和驗證；e. 術中確認髖臼假體角度；f. 術后2 d骨盆X線片；g. 術后6個月雙髖關節X線片；h. 術后6個月坐姿
采用MAKO機器臂輔助THA系統（史塞克公司，美國）進行手術。術前行機器人髖關節CT建模，根據患者骨質情況，規劃假體型號、位置、相關角度、高度和深度等參數（圖1c）。全身麻醉后取仰臥位，于對側髂前上棘上方平行置入3枚螺釘安裝定位導航器。以髂前上棘下方4 cm為中心，平行于腹股溝皮紋作“比基尼”切口，暴露闊筋膜張肌肌膜；在髂前上棘與髕骨外緣連線向外2 cm縱形切開。由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙打開深層肌膜，結扎旋股外側動脈分支血管。分離大轉子上方臀中肌與關節囊間隙暴露外上方關節囊后，切開關節囊充分暴露髖關節。髖臼外上緣和股骨大轉子處各置入check point定位螺釘，整體注冊已融合髖關節數據（圖1d），采用“兩刀法”將股骨頸原位截斷，外旋股骨，切除內側髖關節囊。在機器臂輔助下選用術前規劃的髖臼銼打磨髖臼至位置合適后，安裝對應的生物型髖臼假體，驗證髖臼安裝角度無誤后置入對應陶瓷內襯（圖1e）。骨刀清除髖臼周圍骨贅后松解股骨后外側關節囊；后伸、外旋髖關節充分暴露股骨近端，擴髓至合適大小后安裝對應生物型股骨假體；選取合適的股骨頭假體試頭后，復位檢查關節活動度及穩定性可，更換對應陶瓷股骨頭假體。沖洗切口，放置引流，逐層縫合，敷料覆蓋。
術后常規抗凝、抗感染、多模式鎮痛治療。術后體位無特殊要求，第1天在醫生指導下用助行器行走，并輔以踝泵運動和股四頭肌肌力練習；早期在疼痛耐受下做髖關節屈伸練習；6周改用單拐或手杖輔助行走，3個月開始無輔助行走。術后未出現切口感染、下肢深靜脈血栓形成和假體松動等并發癥。術后2 d X線片示髖臼外展40°、前傾15°，下肢長度較健側增加3 mm，聯合偏心距與健側相差6 mm（圖1f）。術后6個月隨訪時左髖輕微疼痛，VAS評分1分，髖關節屈伸活動度0°～90°、內旋15°、外旋20°、內收10°、外展30°；切口瘢痕反應輕（圖1g），患髖可滿足坐凳子等日常生活需要（圖1h）；Harris評分85分，OHS評分19分，均較術前明顯改善。
2 討論
對于骨性強直髖，THA 是恢復功能的唯一治療方式。然而，由于骨性強直髖患者髖關節長期固定，髖關節正常解剖結構和周圍軟組織丟失，使得THA治療難度更大。難點如下：① 骨性強直髖患者多伴有脊柱畸形和矢狀位骨盆代償性后傾，導致髖臼安裝角度發生變化；② 股骨頭脫出困難，真實髖臼位置難以明確；③ 強直性脊柱炎多發髖關節屈曲畸形，致使前方軟組織松解難度較大。術中對髖臼窩位置及打磨深度評估不當，是導致手術效果不理想的重要因素。
因此，選擇合適的手術方法至關重要。傳統后外側入路雖然可以清楚顯露髖關節，但骨性強直髖的股骨頭無法脫位，髖臼定位和軟組織松解較為困難。股骨外旋時難以顯露外旋肌群和后方關節囊；髖關節屈曲畸形時難以松解前方軟組織。直接前入路是直接由前方肌間隙進入、不離斷肌肉，相較于后外側入路，可以在直視下松解前方軟組織，具有安全、創傷小、恢復快和脫位率低等優勢；但由于暴露視野小，對于髖臼假體位置及打磨深度的控制仍依賴于醫師的技術水平及經驗，容易發生假體安裝誤差。機器人輔助可以很好地解決這一問題，通過術前髖關節建模和規劃、術中數據錄入和校對，機器臂可以準確定位髖臼位置、磨銼型號、打磨角度和深度，降低操作難度和危險性，使髖臼假體安裝位置更為精確。此外，“比基尼”切口相較于傳統切口，股外側皮神經損傷發生率明顯降低，也更為隱蔽和美觀。
雖然機器人輔助下THA有以上優勢，但由于軟組織松解范圍更廣，不可避免地增加了手術創傷和失血，因此圍術期應著重關注患者的貧血和營養狀況。此外，該方法是新興技術，雖然可以提高手術精確性，但術者熟練程度與傳統THA相差甚遠，因此手術效果與術者的經驗關系較大，推廣可能較為困難。
本例患者術后經過積極康復治療，6個月隨訪時關節活動度和相關髖關節功能評分均較術前明顯改善。因此，對于骨性強直髖，機器人輔助下直接前入路THA具有降低手術難度、術后恢復快、假體位置安裝準確等優勢。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-555-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理，文章起草和撰寫等；鄭立銘：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
1 病例介紹
患者 女，35歲。因“左髖關節疼痛伴活動受限6年，加重伴僵直1年”入院。既往確診“強直性脊柱炎”10余年。查體：左髖輕度腫脹，伸直位強直，無活動度，左髖軸向叩擊痛陰性，腹股溝區壓痛陰性；右髖無明顯陽性體征；雙下肢末梢血運、感覺、肌力及肌張力無明顯異常。實驗室檢查：紅細胞沉降率29 mm/1 h，C反應蛋白6.3 mg/L。影像學檢查：雙髖關節正位X線片示左髖關節間隙消失，左側股骨頭形態異常，左髖關節骨性融合（圖1a）；髖關節+股骨CT平掃及三維重建示左髖關節骨性融合，雙側骶髂關節炎（圖1b）。診斷：強直性脊柱炎骨性融合髖（以下簡稱“骨性強直髖”），擬行左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。左髖術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為3分，Harris評分為58分，牛津大學髖關節評分（OHS）為43分。
圖1
患者圖片
a. 術前骨盆X線片；b. 術前髖關節CT三維重建；c. 術前假體規劃；d. 術中髖關節位置注冊和驗證；e. 術中確認髖臼假體角度；f. 術后2 d骨盆X線片；g. 術后6個月雙髖關節X線片；h. 術后6個月坐姿
采用MAKO機器臂輔助THA系統（史塞克公司，美國）進行手術。術前行機器人髖關節CT建模，根據患者骨質情況，規劃假體型號、位置、相關角度、高度和深度等參數（圖1c）。全身麻醉后取仰臥位，于對側髂前上棘上方平行置入3枚螺釘安裝定位導航器。以髂前上棘下方4 cm為中心，平行于腹股溝皮紋作“比基尼”切口，暴露闊筋膜張肌肌膜；在髂前上棘與髕骨外緣連線向外2 cm縱形切開。由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙打開深層肌膜，結扎旋股外側動脈分支血管。分離大轉子上方臀中肌與關節囊間隙暴露外上方關節囊后，切開關節囊充分暴露髖關節。髖臼外上緣和股骨大轉子處各置入check point定位螺釘，整體注冊已融合髖關節數據（圖1d），采用“兩刀法”將股骨頸原位截斷，外旋股骨，切除內側髖關節囊。在機器臂輔助下選用術前規劃的髖臼銼打磨髖臼至位置合適后，安裝對應的生物型髖臼假體，驗證髖臼安裝角度無誤后置入對應陶瓷內襯（圖1e）。骨刀清除髖臼周圍骨贅后松解股骨后外側關節囊；后伸、外旋髖關節充分暴露股骨近端，擴髓至合適大小后安裝對應生物型股骨假體；選取合適的股骨頭假體試頭后，復位檢查關節活動度及穩定性可，更換對應陶瓷股骨頭假體。沖洗切口，放置引流，逐層縫合，敷料覆蓋。
術后常規抗凝、抗感染、多模式鎮痛治療。術后體位無特殊要求，第1天在醫生指導下用助行器行走，并輔以踝泵運動和股四頭肌肌力練習；早期在疼痛耐受下做髖關節屈伸練習；6周改用單拐或手杖輔助行走，3個月開始無輔助行走。術后未出現切口感染、下肢深靜脈血栓形成和假體松動等并發癥。術后2 d X線片示髖臼外展40°、前傾15°，下肢長度較健側增加3 mm，聯合偏心距與健側相差6 mm（圖1f）。術后6個月隨訪時左髖輕微疼痛，VAS評分1分，髖關節屈伸活動度0°～90°、內旋15°、外旋20°、內收10°、外展30°；切口瘢痕反應輕（圖1g），患髖可滿足坐凳子等日常生活需要（圖1h）；Harris評分85分，OHS評分19分，均較術前明顯改善。
2 討論
對于骨性強直髖，THA 是恢復功能的唯一治療方式。然而，由于骨性強直髖患者髖關節長期固定，髖關節正常解剖結構和周圍軟組織丟失，使得THA治療難度更大。難點如下：① 骨性強直髖患者多伴有脊柱畸形和矢狀位骨盆代償性后傾，導致髖臼安裝角度發生變化；② 股骨頭脫出困難，真實髖臼位置難以明確；③ 強直性脊柱炎多發髖關節屈曲畸形，致使前方軟組織松解難度較大。術中對髖臼窩位置及打磨深度評估不當，是導致手術效果不理想的重要因素。
因此，選擇合適的手術方法至關重要。傳統后外側入路雖然可以清楚顯露髖關節，但骨性強直髖的股骨頭無法脫位，髖臼定位和軟組織松解較為困難。股骨外旋時難以顯露外旋肌群和后方關節囊；髖關節屈曲畸形時難以松解前方軟組織。直接前入路是直接由前方肌間隙進入、不離斷肌肉，相較于后外側入路，可以在直視下松解前方軟組織，具有安全、創傷小、恢復快和脫位率低等優勢；但由于暴露視野小，對于髖臼假體位置及打磨深度的控制仍依賴于醫師的技術水平及經驗，容易發生假體安裝誤差。機器人輔助可以很好地解決這一問題，通過術前髖關節建模和規劃、術中數據錄入和校對，機器臂可以準確定位髖臼位置、磨銼型號、打磨角度和深度，降低操作難度和危險性，使髖臼假體安裝位置更為精確。此外，“比基尼”切口相較于傳統切口，股外側皮神經損傷發生率明顯降低，也更為隱蔽和美觀。
雖然機器人輔助下THA有以上優勢，但由于軟組織松解范圍更廣，不可避免地增加了手術創傷和失血，因此圍術期應著重關注患者的貧血和營養狀況。此外，該方法是新興技術，雖然可以提高手術精確性，但術者熟練程度與傳統THA相差甚遠，因此手術效果與術者的經驗關系較大，推廣可能較為困難。
本例患者術后經過積極康復治療，6個月隨訪時關節活動度和相關髖關節功能評分均較術前明顯改善。因此，對于骨性強直髖，機器人輔助下直接前入路THA具有降低手術難度、術后恢復快、假體位置安裝準確等優勢。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-555-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理，文章起草和撰寫等；鄭立銘：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
