引用本文： 樸俊杰, 張一波, 陳曉偉, 牛爽, 呂欣, 楊朝君, 孫智文. 人工全膝關節置換術中聯合股骨外髁滑移截骨術矯正股骨外弓畸形的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 183-188. doi: 10.7507/1002-1892.202109019 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）關鍵在于恢復下肢力線和關節平衡，患者伴有關節外畸形時手術難度大，在恢復下肢力線前提下很難恢復關節平衡，給術者帶來挑戰。為此，術者提出了各種手術方法[1]，如先把關節外畸形在關節外截骨矯正后同期或二期行TKA[2]，可有效矯正下肢機械力線，軟組織平衡難度大大降低，但手術復雜、創傷大、對術者技術要求高、截骨骨性愈合時間較長。或采用廣泛軟組織松解和關節內代償截骨，將關節外畸形在關節內矯正[3]，但會造成關節不穩，需用過厚的墊片，甚至應用延長桿和限制性墊片增加關節穩定性，關節外畸形越大，松解程度越大。或直接應用髁限制性膝（condylar-constrained knee，CCK）假體和旋轉鉸鏈膝（rotating hinged total knee，RHK）假體，關節獲得了穩定性，但失去了靈活性，且假體磨損率高、使用年限短。或不追求機械力學對線，實現運動力學對線，殘留部分內翻畸形，但會影響假體壽命。
股骨髁滑移截骨術具有創傷小、一次手術可同時恢復下肢機械力線和關節平衡、避免廣泛軟組織松解的優點，廣泛應用于難以平衡的重度外翻膝TKA中，療效佳[4-5]；目前在內翻膝TKA中的應用也逐漸增多，臨床效果顯著。但多數研究報道的是股骨內髁滑移截骨術[6]，股骨外髁滑移截骨術（lateral condyle sliding osteotomy，LCSO）在伴有股骨關節外內翻畸形TKA中應用的報道較少。股骨內髁滑移截骨術的截骨片向遠端滑移導致關節間隙過大，需用過厚的墊片，且滑移空間有限；而LCSO縮小了關節間隙，避免使用過厚墊片，滑移空間充足，且避免了內側副韌帶松弛的風險。
股骨因發育畸形、骨折畸形愈合、截骨矯形術后遺癥等原因可引起股骨外弓，其實質是股骨內翻畸形，是關節外畸形中較常見類型。現回顧分析2018年7月—2020年7月我們對伴有股骨外弓畸形的骨關節炎患者行TKA中聯合LCSO矯正內翻畸形的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 伴有冠狀位股骨外弓畸形的骨關節炎者；② 生理外翻角（hip-knee shaft，HKS）>7°、股骨遠端機械外側角（mechanical lateral distal femur angle，mLDFA）為90°～105°；③ 膝關節骨關節炎Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ～Ⅳ級；④ 術中初步松解后關節間隙仍無法平衡，外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm；⑤ 外側副韌帶結構完整、功能良好。
排除標準：① 脛骨側伴有關節外畸形；② 關節內或脛骨內側平臺骨缺損引起的內翻畸形；③ 應用CCK、RHK假體來穩定膝關節；④ 按術前規劃HKS放置股骨遠端截骨導板，術中用鐮刀片評估股骨內髁無法截除，或為了截至內髁增加股骨遠端截骨量后，外髁截骨超出外側副韌帶止點；⑤ 失訪和不配合隨訪者。
2018年7月—2020年7月共17例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男3例，女14例；年齡58～68歲，平均63.2歲。身體質量指數22.5～28.9 kg/m2，平均25.56 kg/m2。左膝6例，右膝11例。股骨外弓畸形病因：股骨發育畸形12例，股骨骨折畸形愈合5例。膝關節骨關節炎Kellgren-Lawrence分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級13例。術前HKS為9.5°～12.5°，平均10.94°。病程3～25年，平均15.1年。
1.3 手術方法
患者于椎管內麻醉下取仰臥位，取膝關節正中直切口，切開皮膚及皮下組織，經股內側肌入路切開髕骨內側支持帶及關節囊并充分顯露。按術前規劃股骨遠端解剖軸定位開髓點，根據術前HKS計劃股骨遠端截骨導向器外翻角度，以標準9 mm截骨量截除股骨遠端，通常外髁截骨量較內髁截骨量多。脫位脛骨，垂直于脛骨機械力學軸線標準截骨。清除骨贅、松解半膜肌肌腱和內側副韌帶深層，內側副韌帶淺層不作任何松解。屈膝位用弧形骨刀去除股骨后髁骨贅、松解后方關節囊，應用減容技術切除平臺試模未覆蓋的內側平臺部分骨質。發現關節間隙呈內緊外松狀態，關節內外側間隙不平衡，外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm，擬行LCSO。
具體操作：首先平衡屈膝間隙，股骨側用間隙平衡法，確定放置四合一股骨前后髁截骨導向器的外旋角，暫不作股骨前后髁截骨。先用電鋸截除外側副韌帶附著處股骨外髁，形成截骨片（厚度至少0.5 cm），并保證外側副韌帶起點完整附著于截骨片。然后采用已確定好的四合一股骨前后髁截骨導向器外旋角來放置導向器，行四合一股骨前后髁截骨。伸膝位放置適當厚度矩形墊塊，將截下的截骨片用齒扣鉗向上前方提拉，緊縮外側副韌帶使其緊張，并在截骨片外側副韌帶附著點中點向斜上方鉆入1枚克氏針到達對側皮質，測量鉆入克氏針長度并標記出針位置，作為螺釘長度選擇和擰入螺釘方向的參考標志，并標記滑移位置。屈膝位將截骨片滑移到標記位置，在外側副韌帶附著點中點往斜上方擰入1枚松質骨螺釘固定截骨片，去除前方多余截骨片骨質。
安裝假體試模后，行屈伸膝關節及內外翻活動，查看關節平衡和穩定性、截骨片固定情況。取出試模，關節腔周圍注射“雞尾酒”止痛藥，沖洗槍沖洗關節腔。攪拌骨水泥，依次安裝膝關節假體，不留置引流管，逐層縫合手術切口，無菌紗布彈力繃帶包扎，松止血帶，術畢。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
術前30 min輸注生理鹽水100 mL+頭孢唑林鈉1.0 g；術后常規輸注頭孢唑林鈉預防感染治療48 h；術后8 h起皮下注射依諾肝素鈉40 mg，預防下肢深靜脈血栓形成。術后佩戴膝關節支具6周，期間可行膝關節功能鍛煉和下床活動，以不影響關節穩定性為準；術后第1天起常規行膝關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉，第2天起在助行器輔助下行走至術后4周。
于術前及末次隨訪時的下肢負重位全長X線片上測量mLDFA、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、機械軸偏向（mechanical axis deviation，MAD），評估關節外畸形在關節內矯正程度及下肢機械力線恢復情況；術前及末次隨訪時采用膝關節學會評分系統（KSS）膝評分和功能評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）評估療效；行膝內、外翻應力試驗評估關節穩定性；術后2、3、4、5個月定期隨訪復查X線片，查看截骨片愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。17例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.9個月。截骨片均達骨性愈合，愈合時間2～5個月，平均3.1個月。術后膝內、外翻應力試驗均為陰性，未發生膝外側副韌帶松弛、斷裂，膝關節不穩，假體松動、翻修、感染等情況。末次隨訪時mLDFA、HKA、MAD及膝關節ROM、VAS評分、KSS膝評分和功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各評價指標比較（n=17，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation (n=17, 
)
圖1
患者，女，65歲，股骨發育畸形致右膝骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ級）伴股骨外弓畸形
a、b. 術前下肢負重位全長X線片示mLDFA、HKS、HKA、MAD均異常；c. 股骨遠端外髁截骨量較內髁截骨量多；d. 截除外側副韌帶附著處股骨外髁，截骨片厚0.5 cm；e. 截骨片完全游離，外側副韌帶起點完整附著于截骨片；f. 在截骨片外側副韌帶附著點中點處向斜上方擰入1枚松質骨螺釘；g、h. 術后3個月膝關節正側位X線片示截骨片已骨性愈合，假體和螺釘位置良好；i. 術后3個月下肢負重位全長X線片示恢復正常下肢機械力線
Figure1. A 65-year-old female patient with right knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade Ⅳ) caused by femoral developmental deformity with lateral femoral bowing deformitya, b. The weight-bearing full-length X-ray films of the lower extremity before operation showed abnormalities in mLDFA, HKS, HKA, and MAD; c. The amount of osteotomy of the distal femoral condyle was more than that of the internal condyle; d. Excluding the external femoral condyle where the collateral ligament was attached, the thick of osteotomy slice was 0.5 cm; e. The osteotomy slice was completely free, and the starting point of the lateral collateral ligament was completely attached to the osteotomy slice; f. Inserted a cancellous bone screw obliquely upward at the midpoint of the attachment point of the lateral collateral ligament of the osteotomy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint at 3 months after operation showed that the osteotomy slice had bony healing and the prosthesis and screws were in good position; i. The weight-bearing full-length X-ray film of the lower extremity at 3 months after operation showed that the lower extremity mechanical force line was restored
3 討論
3.1 伴有關節外畸形的傳統手術策略
TKA中需恢復下肢機械力線和關節平衡，從而確保假體壽命和療效。關節內畸形可在關節內矯正，手術比較簡單，但關節外畸形手術難度較大。針對關節外畸形有以下手術策略：① 一期同時行關節外截骨矯形術和TKA。一次手術同時解決畸形和關節平衡[7-8]，距離關節近的畸形需應用延長桿固定，如手術經驗欠缺則不好掌握股骨旋轉，易出現股骨旋轉異常。距離關節遠的畸形無法單用延長桿固定，需加用鋼板或髓內釘。該方法手術復雜、技術要求高、創傷大，關節外截骨矯形處骨未愈合時患者無法功能鍛煉，導致膝關節僵硬。
② 一期關節外截骨矯形，二期行TKA。截骨矯形后恢復至正常下肢力線，可大大降低二期TKA時關節平衡難度[9]，可應用普通膝關節表面置換假體，且無需廣泛松解軟組織。但該方法至少需2次手術，需等待骨愈合3個月以上，治療周期長，行TKA時內固定物會影響股骨髓內定位桿的使用，需取出內固定物。
③ 關節內代償截骨后廣泛松解內側軟組織，一次手術同時恢復下肢機械力線和關節平衡[10]。但廣泛松解會損傷內側副韌帶，增加膝關節不穩風險，必要時需用過厚的墊片、限制性墊片、延長桿等。Cheung等[11]經內側副韌帶解剖學、生物力學研究發現，內側副韌帶損傷是TKA的一種嚴重并發癥，內側副韌帶完整性喪失會導致關節不穩定、松動并加速聚乙烯墊片的磨損。V?llner等[12]報道膝關節內側結構和穩定性之間存在關聯，為了保持關節穩定性，應避免內側結構的廣泛剝離，如果廣泛剝離（如袖套樣松解）會失去關節穩定性。
④ 忽略關節外畸形，直接應用CCK、RHK假體，關節獲得了平衡及穩定性，但失去了靈活度，限制了膝關節功能[13-14]，且費用高、假體壽命短、創傷大。CCK、RHK假體自身外翻角度固定于6°～7°，術后仍會殘留內翻畸形。
⑤ 實現運動力學對線，不追求機械力學對線，可以殘留部分內翻畸形，降低關節平衡難度，手術效果比恢復機械力線更佳，不會額外增加手術難度和手術風險[15-18]；但遠期是否增加假體磨損風險以及對假體壽命的影響仍有爭議。運動力學對線在一定范圍內受到學術界推崇，但機械力學對線仍然是TKA的主流觀點。Liu等[19]報道在TKA中實現運動力學對線，殘留內翻畸形會導致TKA后假體生存率降低，采用中立位對齊才能保證假體的長期生存率和患者滿意度。而在伴有關節外畸形的TKA中，仍需要先矯正關節外畸形后再實現運動力學對線，才能確保療效[20]。
3.2 LCSO的優勢和療效
LCSO是將股骨外側副韌帶附著點上移，將關節外畸形在關節內矯正，大大降低關節平衡難度，避免了廣泛的軟組織松解，保留了內側副韌帶完整性，創傷小、手術相對簡單，一次手術可同時恢復下肢機械力線和關節平衡。在伴有關節外內翻畸形TKA中，多數文獻報道為股骨內髁滑移截骨術，截骨片向遠端滑移，但缺少關節外內翻畸形TKA中應用LCSO的報道。
股骨內髁滑移截骨術的缺點：① 截骨片向遠端滑移距離有限，可操作空間小，向遠端滑移后導致關節間隙過大，需用過厚的聚乙烯墊片；② 截骨片向遠端滑移后，截骨片與聚乙烯墊片會發生撞擊，需去掉部分截骨片骨質，導致截骨片與內髁接觸面變小，增加骨不愈合風險；③ 內側副韌帶在膝關節運動和穩定性方面起至關重要的作用，如果截骨片出現不愈合，內側副韌帶會發生松弛，進而影響關節穩定性[21]。LCSO的優勢：① 股骨外髁向近端滑移距離和操作空間大。② 向近端滑移后縮小關節間隙，可用薄的聚乙烯墊片。③ 即使出現截骨片不愈合，發生外側副韌帶松弛情況，外側其他結構（如髂脛束、腘肌腱）代償也可穩定外側關節間隙，內側副韌帶未受任何影響。TKA中外側關節間隙稍松弛是可接受的，反之內側關節間隙松弛是不可接受的[22]。
本組17例股骨外弓畸形病因中，12例為股骨發育畸形，5例為股骨骨折畸形愈合。雖然引起股骨外弓畸形原因不同，但無需考慮股骨畸形具體原因和畸形部位，只要把異常mLDFA矯正至90°，恢復股骨機械軸，則無需恢復股骨解剖軸；該方法同樣適用于類風濕性關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎等。本組17例伴股骨外弓關節外內翻畸形TKA中應用LCSO，末次隨訪時下肢機械力線明顯恢復，VAS評分、KSS膝評分和功能評分、膝關節ROM均明顯優于術前，療效顯著。本組截骨片均達骨性愈合，膝內外翻應力試驗均為陰性，未發生膝外側副韌帶松弛、斷裂，膝關節不穩，假體松動、翻修、感染等并發癥。
3.3 LCSO適應證及注意事項
LCSO適應證：① 股骨側關節外畸形5°～15°，5° 以內經軟組織松解可恢復關節平衡，15° 以上需行關節外截骨矯形術矯正畸形[23]；② 外側副韌帶結構完整、功能良好；③ 術中股骨內髁可以截除，或為了能夠截除內髁增加股骨遠端截骨量后，外髁截骨未超出外側副韌帶止點；④ 術中初步松解后外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm。
注意事項：① 根據術前測量HKS來計劃股骨遠端截骨導向板外翻角，以恢復股骨機械軸；② 股骨遠端內髁截骨量較外髁截骨量少，術中用鐮刀片評估股骨內髁是否能截除；③ 在確保截骨位置不超出外側副韌帶止點前提下，為了能夠截到內髁，可增加股骨遠端截骨量；④ 保留內側副韌帶淺層完整性，不作松解；⑤ 用間隙平衡法實現屈膝間隙平衡；⑥ 截骨片厚度至少0.5 cm，以避免固定后發生劈裂；⑦ 先截除截骨片后再行四合一股骨前后髁截骨，否則假體在外髁覆蓋較差；⑧ 螺釘需足夠長，達到對側骨皮質。
綜上述，在伴有股骨外弓畸形TKA中應用LCSO，關節外畸形在關節內矯正，一次手術同時恢復了下肢機械力線和關節平衡，手術簡便、創傷小、療效確切且安全。LCSO目前只應用于股骨側伴有關節外內翻畸形TKA中，因股骨側伴有關節外內翻畸形的通髁線位置是偏斜異常的，經LCSO后通髁線可恢復至正常位置。如果關節外畸形主要在脛骨側或關節內畸形，行LCSO后即使恢復了下肢機械力線和關節平衡，但改變了正常通髁線位置，通髁線發生偏移，不與股骨機械力線垂直，可能會影響假體功能及使用壽命，有待進一步研究。
作者貢獻：樸俊杰負責研究方案設計、文章撰寫；張一波負責數據統計分析、協助文章撰寫；孫智文負責手術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳曉偉、牛爽、呂欣、楊朝君負責隨訪觀察及數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經赤峰市醫院科研倫理委員會批準（CK2021028）。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）關鍵在于恢復下肢力線和關節平衡，患者伴有關節外畸形時手術難度大，在恢復下肢力線前提下很難恢復關節平衡，給術者帶來挑戰。為此，術者提出了各種手術方法[1]，如先把關節外畸形在關節外截骨矯正后同期或二期行TKA[2]，可有效矯正下肢機械力線，軟組織平衡難度大大降低，但手術復雜、創傷大、對術者技術要求高、截骨骨性愈合時間較長。或采用廣泛軟組織松解和關節內代償截骨，將關節外畸形在關節內矯正[3]，但會造成關節不穩，需用過厚的墊片，甚至應用延長桿和限制性墊片增加關節穩定性，關節外畸形越大，松解程度越大。或直接應用髁限制性膝（condylar-constrained knee，CCK）假體和旋轉鉸鏈膝（rotating hinged total knee，RHK）假體，關節獲得了穩定性，但失去了靈活性，且假體磨損率高、使用年限短。或不追求機械力學對線，實現運動力學對線，殘留部分內翻畸形，但會影響假體壽命。
股骨髁滑移截骨術具有創傷小、一次手術可同時恢復下肢機械力線和關節平衡、避免廣泛軟組織松解的優點，廣泛應用于難以平衡的重度外翻膝TKA中，療效佳[4-5]；目前在內翻膝TKA中的應用也逐漸增多，臨床效果顯著。但多數研究報道的是股骨內髁滑移截骨術[6]，股骨外髁滑移截骨術（lateral condyle sliding osteotomy，LCSO）在伴有股骨關節外內翻畸形TKA中應用的報道較少。股骨內髁滑移截骨術的截骨片向遠端滑移導致關節間隙過大，需用過厚的墊片，且滑移空間有限；而LCSO縮小了關節間隙，避免使用過厚墊片，滑移空間充足，且避免了內側副韌帶松弛的風險。
股骨因發育畸形、骨折畸形愈合、截骨矯形術后遺癥等原因可引起股骨外弓，其實質是股骨內翻畸形，是關節外畸形中較常見類型。現回顧分析2018年7月—2020年7月我們對伴有股骨外弓畸形的骨關節炎患者行TKA中聯合LCSO矯正內翻畸形的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 伴有冠狀位股骨外弓畸形的骨關節炎者；② 生理外翻角（hip-knee shaft，HKS）>7°、股骨遠端機械外側角（mechanical lateral distal femur angle，mLDFA）為90°～105°；③ 膝關節骨關節炎Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ～Ⅳ級；④ 術中初步松解后關節間隙仍無法平衡，外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm；⑤ 外側副韌帶結構完整、功能良好。
排除標準：① 脛骨側伴有關節外畸形；② 關節內或脛骨內側平臺骨缺損引起的內翻畸形；③ 應用CCK、RHK假體來穩定膝關節；④ 按術前規劃HKS放置股骨遠端截骨導板，術中用鐮刀片評估股骨內髁無法截除，或為了截至內髁增加股骨遠端截骨量后，外髁截骨超出外側副韌帶止點；⑤ 失訪和不配合隨訪者。
2018年7月—2020年7月共17例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男3例，女14例；年齡58～68歲，平均63.2歲。身體質量指數22.5～28.9 kg/m2，平均25.56 kg/m2。左膝6例，右膝11例。股骨外弓畸形病因：股骨發育畸形12例，股骨骨折畸形愈合5例。膝關節骨關節炎Kellgren-Lawrence分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級13例。術前HKS為9.5°～12.5°，平均10.94°。病程3～25年，平均15.1年。
1.3 手術方法
患者于椎管內麻醉下取仰臥位，取膝關節正中直切口，切開皮膚及皮下組織，經股內側肌入路切開髕骨內側支持帶及關節囊并充分顯露。按術前規劃股骨遠端解剖軸定位開髓點，根據術前HKS計劃股骨遠端截骨導向器外翻角度，以標準9 mm截骨量截除股骨遠端，通常外髁截骨量較內髁截骨量多。脫位脛骨，垂直于脛骨機械力學軸線標準截骨。清除骨贅、松解半膜肌肌腱和內側副韌帶深層，內側副韌帶淺層不作任何松解。屈膝位用弧形骨刀去除股骨后髁骨贅、松解后方關節囊，應用減容技術切除平臺試模未覆蓋的內側平臺部分骨質。發現關節間隙呈內緊外松狀態，關節內外側間隙不平衡，外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm，擬行LCSO。
具體操作：首先平衡屈膝間隙，股骨側用間隙平衡法，確定放置四合一股骨前后髁截骨導向器的外旋角，暫不作股骨前后髁截骨。先用電鋸截除外側副韌帶附著處股骨外髁，形成截骨片（厚度至少0.5 cm），并保證外側副韌帶起點完整附著于截骨片。然后采用已確定好的四合一股骨前后髁截骨導向器外旋角來放置導向器，行四合一股骨前后髁截骨。伸膝位放置適當厚度矩形墊塊，將截下的截骨片用齒扣鉗向上前方提拉，緊縮外側副韌帶使其緊張，并在截骨片外側副韌帶附著點中點向斜上方鉆入1枚克氏針到達對側皮質，測量鉆入克氏針長度并標記出針位置，作為螺釘長度選擇和擰入螺釘方向的參考標志，并標記滑移位置。屈膝位將截骨片滑移到標記位置，在外側副韌帶附著點中點往斜上方擰入1枚松質骨螺釘固定截骨片，去除前方多余截骨片骨質。
安裝假體試模后，行屈伸膝關節及內外翻活動，查看關節平衡和穩定性、截骨片固定情況。取出試模，關節腔周圍注射“雞尾酒”止痛藥，沖洗槍沖洗關節腔。攪拌骨水泥，依次安裝膝關節假體，不留置引流管，逐層縫合手術切口，無菌紗布彈力繃帶包扎，松止血帶，術畢。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
術前30 min輸注生理鹽水100 mL+頭孢唑林鈉1.0 g；術后常規輸注頭孢唑林鈉預防感染治療48 h；術后8 h起皮下注射依諾肝素鈉40 mg，預防下肢深靜脈血栓形成。術后佩戴膝關節支具6周，期間可行膝關節功能鍛煉和下床活動，以不影響關節穩定性為準；術后第1天起常規行膝關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉，第2天起在助行器輔助下行走至術后4周。
于術前及末次隨訪時的下肢負重位全長X線片上測量mLDFA、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、機械軸偏向（mechanical axis deviation，MAD），評估關節外畸形在關節內矯正程度及下肢機械力線恢復情況；術前及末次隨訪時采用膝關節學會評分系統（KSS）膝評分和功能評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）評估療效；行膝內、外翻應力試驗評估關節穩定性；術后2、3、4、5個月定期隨訪復查X線片，查看截骨片愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。17例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.9個月。截骨片均達骨性愈合，愈合時間2～5個月，平均3.1個月。術后膝內、外翻應力試驗均為陰性，未發生膝外側副韌帶松弛、斷裂，膝關節不穩，假體松動、翻修、感染等情況。末次隨訪時mLDFA、HKA、MAD及膝關節ROM、VAS評分、KSS膝評分和功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各評價指標比較（n=17，）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation (n=17, )
圖1
患者，女，65歲，股骨發育畸形致右膝骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ級）伴股骨外弓畸形
a、b. 術前下肢負重位全長X線片示mLDFA、HKS、HKA、MAD均異常；c. 股骨遠端外髁截骨量較內髁截骨量多；d. 截除外側副韌帶附著處股骨外髁，截骨片厚0.5 cm；e. 截骨片完全游離，外側副韌帶起點完整附著于截骨片；f. 在截骨片外側副韌帶附著點中點處向斜上方擰入1枚松質骨螺釘；g、h. 術后3個月膝關節正側位X線片示截骨片已骨性愈合，假體和螺釘位置良好；i. 術后3個月下肢負重位全長X線片示恢復正常下肢機械力線
Figure1. A 65-year-old female patient with right knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade Ⅳ) caused by femoral developmental deformity with lateral femoral bowing deformitya, b. The weight-bearing full-length X-ray films of the lower extremity before operation showed abnormalities in mLDFA, HKS, HKA, and MAD; c. The amount of osteotomy of the distal femoral condyle was more than that of the internal condyle; d. Excluding the external femoral condyle where the collateral ligament was attached, the thick of osteotomy slice was 0.5 cm; e. The osteotomy slice was completely free, and the starting point of the lateral collateral ligament was completely attached to the osteotomy slice; f. Inserted a cancellous bone screw obliquely upward at the midpoint of the attachment point of the lateral collateral ligament of the osteotomy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint at 3 months after operation showed that the osteotomy slice had bony healing and the prosthesis and screws were in good position; i. The weight-bearing full-length X-ray film of the lower extremity at 3 months after operation showed that the lower extremity mechanical force line was restored
3 討論
3.1 伴有關節外畸形的傳統手術策略
TKA中需恢復下肢機械力線和關節平衡，從而確保假體壽命和療效。關節內畸形可在關節內矯正，手術比較簡單，但關節外畸形手術難度較大。針對關節外畸形有以下手術策略：① 一期同時行關節外截骨矯形術和TKA。一次手術同時解決畸形和關節平衡[7-8]，距離關節近的畸形需應用延長桿固定，如手術經驗欠缺則不好掌握股骨旋轉，易出現股骨旋轉異常。距離關節遠的畸形無法單用延長桿固定，需加用鋼板或髓內釘。該方法手術復雜、技術要求高、創傷大，關節外截骨矯形處骨未愈合時患者無法功能鍛煉，導致膝關節僵硬。
② 一期關節外截骨矯形，二期行TKA。截骨矯形后恢復至正常下肢力線，可大大降低二期TKA時關節平衡難度[9]，可應用普通膝關節表面置換假體，且無需廣泛松解軟組織。但該方法至少需2次手術，需等待骨愈合3個月以上，治療周期長，行TKA時內固定物會影響股骨髓內定位桿的使用，需取出內固定物。
③ 關節內代償截骨后廣泛松解內側軟組織，一次手術同時恢復下肢機械力線和關節平衡[10]。但廣泛松解會損傷內側副韌帶，增加膝關節不穩風險，必要時需用過厚的墊片、限制性墊片、延長桿等。Cheung等[11]經內側副韌帶解剖學、生物力學研究發現，內側副韌帶損傷是TKA的一種嚴重并發癥，內側副韌帶完整性喪失會導致關節不穩定、松動并加速聚乙烯墊片的磨損。V?llner等[12]報道膝關節內側結構和穩定性之間存在關聯，為了保持關節穩定性，應避免內側結構的廣泛剝離，如果廣泛剝離（如袖套樣松解）會失去關節穩定性。
④ 忽略關節外畸形，直接應用CCK、RHK假體，關節獲得了平衡及穩定性，但失去了靈活度，限制了膝關節功能[13-14]，且費用高、假體壽命短、創傷大。CCK、RHK假體自身外翻角度固定于6°～7°，術后仍會殘留內翻畸形。
⑤ 實現運動力學對線，不追求機械力學對線，可以殘留部分內翻畸形，降低關節平衡難度，手術效果比恢復機械力線更佳，不會額外增加手術難度和手術風險[15-18]；但遠期是否增加假體磨損風險以及對假體壽命的影響仍有爭議。運動力學對線在一定范圍內受到學術界推崇，但機械力學對線仍然是TKA的主流觀點。Liu等[19]報道在TKA中實現運動力學對線，殘留內翻畸形會導致TKA后假體生存率降低，采用中立位對齊才能保證假體的長期生存率和患者滿意度。而在伴有關節外畸形的TKA中，仍需要先矯正關節外畸形后再實現運動力學對線，才能確保療效[20]。
3.2 LCSO的優勢和療效
LCSO是將股骨外側副韌帶附著點上移，將關節外畸形在關節內矯正，大大降低關節平衡難度，避免了廣泛的軟組織松解，保留了內側副韌帶完整性，創傷小、手術相對簡單，一次手術可同時恢復下肢機械力線和關節平衡。在伴有關節外內翻畸形TKA中，多數文獻報道為股骨內髁滑移截骨術，截骨片向遠端滑移，但缺少關節外內翻畸形TKA中應用LCSO的報道。
股骨內髁滑移截骨術的缺點：① 截骨片向遠端滑移距離有限，可操作空間小，向遠端滑移后導致關節間隙過大，需用過厚的聚乙烯墊片；② 截骨片向遠端滑移后，截骨片與聚乙烯墊片會發生撞擊，需去掉部分截骨片骨質，導致截骨片與內髁接觸面變小，增加骨不愈合風險；③ 內側副韌帶在膝關節運動和穩定性方面起至關重要的作用，如果截骨片出現不愈合，內側副韌帶會發生松弛，進而影響關節穩定性[21]。LCSO的優勢：① 股骨外髁向近端滑移距離和操作空間大。② 向近端滑移后縮小關節間隙，可用薄的聚乙烯墊片。③ 即使出現截骨片不愈合，發生外側副韌帶松弛情況，外側其他結構（如髂脛束、腘肌腱）代償也可穩定外側關節間隙，內側副韌帶未受任何影響。TKA中外側關節間隙稍松弛是可接受的，反之內側關節間隙松弛是不可接受的[22]。
本組17例股骨外弓畸形病因中，12例為股骨發育畸形，5例為股骨骨折畸形愈合。雖然引起股骨外弓畸形原因不同，但無需考慮股骨畸形具體原因和畸形部位，只要把異常mLDFA矯正至90°，恢復股骨機械軸，則無需恢復股骨解剖軸；該方法同樣適用于類風濕性關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎等。本組17例伴股骨外弓關節外內翻畸形TKA中應用LCSO，末次隨訪時下肢機械力線明顯恢復，VAS評分、KSS膝評分和功能評分、膝關節ROM均明顯優于術前，療效顯著。本組截骨片均達骨性愈合，膝內外翻應力試驗均為陰性，未發生膝外側副韌帶松弛、斷裂，膝關節不穩，假體松動、翻修、感染等并發癥。
3.3 LCSO適應證及注意事項
LCSO適應證：① 股骨側關節外畸形5°～15°，5° 以內經軟組織松解可恢復關節平衡，15° 以上需行關節外截骨矯形術矯正畸形[23]；② 外側副韌帶結構完整、功能良好；③ 術中股骨內髁可以截除，或為了能夠截除內髁增加股骨遠端截骨量后，外髁截骨未超出外側副韌帶止點；④ 術中初步松解后外側間隙大于內側間隙0.5～2.0 cm。
注意事項：① 根據術前測量HKS來計劃股骨遠端截骨導向板外翻角，以恢復股骨機械軸；② 股骨遠端內髁截骨量較外髁截骨量少，術中用鐮刀片評估股骨內髁是否能截除；③ 在確保截骨位置不超出外側副韌帶止點前提下，為了能夠截到內髁，可增加股骨遠端截骨量；④ 保留內側副韌帶淺層完整性，不作松解；⑤ 用間隙平衡法實現屈膝間隙平衡；⑥ 截骨片厚度至少0.5 cm，以避免固定后發生劈裂；⑦ 先截除截骨片后再行四合一股骨前后髁截骨，否則假體在外髁覆蓋較差；⑧ 螺釘需足夠長，達到對側骨皮質。
綜上述，在伴有股骨外弓畸形TKA中應用LCSO，關節外畸形在關節內矯正，一次手術同時恢復了下肢機械力線和關節平衡，手術簡便、創傷小、療效確切且安全。LCSO目前只應用于股骨側伴有關節外內翻畸形TKA中，因股骨側伴有關節外內翻畸形的通髁線位置是偏斜異常的，經LCSO后通髁線可恢復至正常位置。如果關節外畸形主要在脛骨側或關節內畸形，行LCSO后即使恢復了下肢機械力線和關節平衡，但改變了正常通髁線位置，通髁線發生偏移，不與股骨機械力線垂直，可能會影響假體功能及使用壽命，有待進一步研究。
作者貢獻：樸俊杰負責研究方案設計、文章撰寫；張一波負責數據統計分析、協助文章撰寫；孫智文負責手術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳曉偉、牛爽、呂欣、楊朝君負責隨訪觀察及數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經赤峰市醫院科研倫理委員會批準（CK2021028）。
