引用本文： 劉輝, 陳健達, 羅文方, 周曉帆, 黃華鳳, 肖順娥, 魏在榮, 鄧呈亮. Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖及臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 92-97. doi: 10.7507/1002-1892.202108131 復制
交通事故傷和工業傷易導致肢體遠端皮膚軟組織缺損，常合并骨、肌腱、神經等深部組織外露，需要皮瓣修復。股前外側（anterolateral thigh，ALT）皮瓣最早由Song等[1]率先報道，隨后經Xu等[2]和Wei等[3]進一步發展和推廣，目前已成為四肢皮膚軟組織缺損修復的主力皮瓣[4-5]。ALT皮瓣血管蒂一般采用旋股外側動脈降支，但是該區域優勢穿支存在變異，可能來源于旋股外側動脈的橫支或升支，甚至來源于旋股內側動脈，從而增加手術失敗風險[6-8]。2009年，Wong等[9]提出旋股外側動脈“斜支”的概念，他們將1支位于大腿近端走行于旋股外側動脈橫支與降支之間且不同于降支發出的穿支命名為“斜支”。斜支的出現進一步完善了ALT優勢穿支的來源。2018年，Deng等[10]根據優勢穿支B的來源進一步將旋股外側動脈斜支穿支皮瓣進行臨床分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。然而，基于Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖和臨床應用，目前國內外未見報道。鑒于此，我們進行了Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖研究，并采用回顧性病例系列研究分析2018年1月—2019年9月遵義醫科大學附屬醫院收治的四肢皮膚軟組織缺損患者臨床資料，探討應用該穿支皮瓣游離移植修復四肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。報告如下。
1 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖研究
灌注紅色乳膠的43歲男性尸體標本1具，無系統性病變，由遵義醫科大學解剖教研室提供。標記右髂前上棘與髕骨外上緣，連接二者連線中點與腹股溝韌帶中點，以此為中心，在ALT勾畫出橢圓形皮瓣形狀。手術刀切開皮瓣內側緣，于深筋膜下向外掀起皮瓣，尋找股直肌與股外側肌的肌間隔；鈍性分離肌間隙，解剖暴露旋股外側動脈分支，向外尋找穿支，妥善保護，沿穿支追蹤主干。
結果發現，旋股外側動脈在大腿近端發出橫支、斜支和降支，斜支在旋股外側動脈橫支和降支之間走行，近端發出2個粗大的肌支支配股直肌；主干穿入股前外側肌，沿途發出多個肌穿支，隨后發出3個優勢皮穿支支配ALT區域的皮膚組織。旋股外側動脈斜支起始處外徑為2.1 mm，降支為1.9 mm，斜支起始處至第1個優勢皮穿支在淺筋膜內分支的長度為15.8 cm。相鄰穿支在深筋膜層有鏈狀血管，在淺筋膜內有豐富的網狀血管吻合。見圖1、2。
圖1
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖
白箭頭示旋股外側動脈降支，黃箭頭示旋股外側動脈斜支，藍箭頭示旋股外側動脈橫支，紅箭頭示穿支動脈
Figure1. Vascular anatomy of type Ⅲ perforator flap based on the oblique branch of lateral circumflex femoral arteryWhite arrow showed the descending branch of the lateral circumflex femoral artery, yellow arrow showed the oblique branch of the lateral circumflex femoral artery, blue arrow showed the transverse branch of the lateral circumflex femoral artery, and red arrow showed the perforating artery
圖2
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖示意圖
FA：股動脈 SFA：股淺動脈 DFA：股深動脈 LCFA：旋股外側動脈 DB：旋股外側動脈降支 OB：旋股外側動脈斜支 TB：旋股外側動脈橫支 A、B、C：穿支動脈 ALTF：ALT皮瓣
Figure2. Schematic diagram of the vascular anatomy of type Ⅲ perforator flap based on the oblique branch of lateral circumflex femoral arteryFA: Femoral artery SFA: Superficial femoral artery DFA: Deep femoral artery LCFA: Lateral circumflex femoral artery DB: Descending branch of lateral circumflex femoral artery OB: Oblique branch of lateral circumflex femoral artery TB: Transverse branch of lateral circumflex femoral artery A, B, C: Perforating arteries ALTF: Anterolateral thigh flap
2 臨床資料
2.1 一般資料
納入標準：① 無手術禁忌證；② 骨、肌腱、神經等深部組織外露；③ ALT游離皮瓣的血管蒂來源于旋股外側動脈斜支，且為Ⅲ型。排除標準：患有嚴重心臟疾病、呼吸系統疾病、外周血管疾病。2018年1月—2019年9月共12例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女3例；年齡18～65歲，中位年齡32歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物擠壓傷4例，燒傷2例。損傷部位：足踝部7例，小腿3例，手部2例。創面范圍：9 cm×7 cm～28 cm×10 cm。受傷至手術時間1～2周，平均10 d。
2.2 手術方法
術前采用“三縱五橫法”設計皮瓣[11]，具體操作：患者于氣管插管全麻后取仰臥位，連接髂前上棘和髕骨外緣的縱線為A線，A線中點為O點；連接髂前上棘和股骨外上髁縱線為B線；在A、B線之間以O點作垂直于A線的橫線，在該橫線的近、遠端5、10 cm作4條平行橫線，采用便攜式超聲多普勒探測儀在A、B線之間探測皮穿支，并做好標記。根據創面大小，于ALT皮膚勾畫出覆蓋皮穿支的類似于平行四邊形或梯形的皮瓣形狀，皮瓣寬度一般不超過7 cm。
首先沿皮瓣設計線的外側緣依次切開皮膚、皮下組織，于闊筋膜表面向內掀起皮瓣，在闊筋膜表面尋找穿支，給予妥善保護；切開皮瓣內側緣，向外側切取皮瓣至皮瓣完全游離，于穿支穿出闊筋膜處切開闊筋膜；將闊筋膜向兩側牽開，顯露股直肌與股外側肌的肌間隔，鈍性分離肌間隙，解剖暴露旋股外側動脈分支。術中仔細辨別及確認ALT皮膚主要為斜支供血后，采用匯師法，沿穿支完整分離出穿支血管及旋股外側動脈斜支主干；同時，結扎斜支主要肌穿支，解剖穿支主干至所需血管蒂長度或口徑，選取適當位置并將其切斷，近端結扎。四肢創面準備妥當后，皮瓣游離移植覆蓋受區，顯微鏡下行血管吻合，9例皮瓣寬度不超過7 cm的供區無張力拉攏縫合，3例超過7 cm的供區采用局部皮瓣修復。本組切取單葉皮瓣3例，雙葉皮瓣6例，三葉皮瓣3例；皮瓣范圍為15 cm×5 cm～28 cm×10 cm，皮瓣最長為31 cm。
2.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予低分子肝素抗凝、罌粟堿抗痙攣和抗生素抗感染等處理。給予烤燈保暖，術區敷料開窗，便于觀察皮瓣血運。術后早期觀察皮瓣成活情況，隨訪觀察皮瓣外形、質地和供區瘢痕情況；采用英國醫學研究院（BMRC）神經外傷學會標準判斷皮瓣感覺恢復情況。
2.4 結果
所有皮瓣完全成活，切口均Ⅰ期愈合；無血管危象等并發癥發生。12例患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7個月。皮瓣外觀、質地良好；末次隨訪時根據BMRC神經外傷學會標準評價，皮瓣感覺恢復達S2級9例、S3級3例。供區殘留線性瘢痕，無疼痛、瘙癢、觸覺過敏等不適。患者及家屬均滿意。
2.5 典型病例
患者 男，45歲。因“交通事故傷致左足疼痛出血伴功能障礙3 h”入院。急診于蛛網膜下腔阻滯麻醉下行左足外傷清創+骨折克氏針內固定及外固定支架固定+創面負壓吸引術；7 d后打開負壓見創面滲出較多、壞死組織多，再次行左足創面擴創負壓吸引術；術后4 d打開負壓敷料見左踝部不規則皮膚缺損，內踝及足背皮膚軟組織缺損面積分別為11 cm×7 cm、13 cm×6 cm，創面見肌腱及骨質外露，跟腱大部分壞死并外露。采用便攜式超聲多普勒探測儀探查血管穿支，于右大腿設計ALT皮瓣，皮瓣面積為31 cm×7 cm。術中發現ALT皮瓣供血血管來源于斜支，切取Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支雙葉皮瓣，供區直接縫合。術后皮瓣全部成活，外形滿意，隨訪4個月皮瓣外觀、質地好，根據BMRC神經外傷學會標準評價皮瓣感覺恢復達S3級，患者及家屬均滿意。見圖3。
圖3
典型病例
a、b. 術前創面；c. 術前皮瓣設計；d. 術中探查發現血管蒂來源于斜支；e. 術中切取皮瓣；f. 術后皮瓣供區直接縫合；g、h. 術后4個月皮瓣成活良好
Figure3. A typical casea, b. Preoperative wound; c. Preoperative flap design; d. Intraoperative exploration revealed that the vascular pedicle originated from oblique branches; e. Intraoperative flap harvesting; f. The donor site was directly sutured; g, h. The flap survived well at 4 months after operation
3 討論
3.1 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣國內外研究現況
ALT皮瓣的血管解剖變異以往被視為阻礙該皮瓣臨床應用的障礙，據文獻報道，ALT的優勢穿支可來源于旋股外側動脈的降支、橫支、旋股內側動脈和不知名的分支[6，8]。國內很早就有文獻將這個來源于降支根部的不知名分支命名為“高位肌皮動脈”，其出現率達26.7%[12]。隨后，徐達傳等[13]通過對25例成人下肢灌注尸體標本進行解剖，發現這個高位肌皮動脈不局限于降支根部，也可起源于旋股外側動脈的升支和橫支，其來源具有不恒定性。事實上，這個不知名的高位肌皮動脈屬于國際上出現的“斜支”范疇。Wong等[9]提出定義“斜支”需要滿足3個條件：有明顯的血管蒂，位于降支外側，位于大腿近端。此外，斜支至少包含5種來源：降支、橫支、旋股外側動脈、股深動脈、股動脈。因此，斜支是相對于升支、橫支和降支獨立存在的分支，其在旋股外側動脈的橫支和降支之間走行，出現概率達35%。Deng等[10]的臨床研究也顯示斜支出現比例高達34.43%，他們切取了21例旋股外側動脈斜支穿支皮瓣，基于Yu等[14]的ABC設計法，進一步根據優勢穿支B來源將旋股外側動脈斜支穿支皮瓣分為3種類型：Ⅰ型為優勢穿支B來源于降支；Ⅱ型為優勢穿支B缺如，穿支A來源于斜支，穿支C來源于降支；Ⅲ型為優勢穿支B來源于斜支。根據穿支C的來源，進一步將Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣分為Ⅲa型和Ⅲb型。Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣切取范圍可覆蓋整個ALT皮膚，且可切取多種形式，但未見文獻報道該皮瓣的血管解剖。因此，本研究中從解剖標本出發，從皮瓣的血管解剖上進一步理解Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣。
3.2 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖及臨床應用
本研究血管解剖結果顯示，斜支來源于大腿近端的旋股外側動脈主干，位于旋股外側動脈的橫支和降支之間，有明顯的血管蒂，符合Wong等[9]對“斜支”的定義。斜支在發出后再發出2支粗大肌支支配股直肌，隨后穿入股前外側肌，沿途發出多個肌穿支。因此，可切取基于斜支肌支攜帶股外側肌的多種形式肌瓣。進一步追蹤發現斜支主干發出3個優勢皮穿支，相鄰穿支在深筋膜層有鏈狀血管，在淺筋膜內有豐富的網狀血管吻合。根據Deng等[15]對皮瓣內血供的解剖分級，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣內有明顯的2～4級血管，這是皮瓣成活的機制。同時，基于3個優勢皮穿支，足以切取雙葉瓣、三葉瓣等多種形式的旋股外側動脈斜支穿支皮瓣。此外，我們在血管解剖時還發現，斜支起始處外徑為2.1 mm，而降支僅為1.9 mm，斜支外徑比降支粗，這與da Costa等[16]報道結果一致，該研究顯示斜支起始處外徑為（2.26±0.54）mm，降支為（1.70±0.59）mm。基于Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血供可靠的結論，我們進一步進行了臨床應用。手術切取12例Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣，皮瓣最大面積為28 cm×10 cm，皮瓣最長為31 cm，幾乎切取了整個ALT皮膚供區。術后所有皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，供區殘留線性瘢痕，無疼痛、瘙癢、觸覺過敏等不適，皮瓣外觀、質地好，患者及家屬均滿意。本臨床應用結合血管解剖結果進一步表明ALT皮瓣血供均來源于斜支。
3.3 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的優勢及不足
與以降支為血管蒂切取的游離ALT皮瓣相比，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣具有以下優勢：① 斜支通常走行于股直肌和股外側肌間隔，多為肌間隔穿支，避免了冗長的解剖穿支時間，不僅減少誤傷肌穿支的概率及手術失敗風險，還能在很短時間內切取皮瓣，節省手術時間。② 斜支發出后避開了位于分支起點處的股神經肌支，可減少對股神經肌支的損傷，保護供區運動功能。③ 盡管斜支發出部分肌穿支，但肌穿支穿過的肌肉通常較薄，可減少對股外側肌的損傷，保護肌肉血供。④ 文獻報道ALT皮瓣供區植皮修復是導致供區瘢痕異常增生的重要原因，因此避免植皮是減少供區大面積瘢痕、凹陷畸形、外形不美觀的重要措施[17]。旋股外側動脈斜支穿支皮瓣供區在大腿近端，切取大面積皮瓣后，供區可采用帶蒂旋髂淺動脈皮瓣覆蓋，且供區瘢痕位置較高，便于患者隱藏瘢痕；而降支供區靠近大腿遠端，旋髂淺動脈皮瓣血管蒂長度有限，不能移位修復該供區創面[18-19]。
然而，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣也有不足：① 盡管標本解剖顯示斜支外徑大于降支，但我們在手術中發現斜支仍比降支細，但均超過1 mm；② 斜支血管蒂比降支短[10]；③ 盡管采用了淺筋膜淺層獲取ALT皮瓣技術[20]，斜支皮瓣仍較厚。
3.4 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的手術適應證及注意事項
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣適用于四肢1個或多個皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱、神經等深部組織外露創面的修復，也可修復四肢較大創面避免供區植皮，其修復面積類似傳統的ALT皮瓣。
注意事項：① 沿皮瓣外側緣切開皮瓣，于闊筋膜表面向內側掀起，尋找穿支，術中可根據穿支的數量、位置調整皮瓣大小；② 術中需將各個穿支解剖至源動脈，辨別皮穿支來源于降支還是斜支；③ 解剖肌穿支時無需“骨骼化”穿支，可適當保留部分肌袖，避免皮瓣分葉后穿支血管痙攣；④ 術中如遇股神經主干于2個穿支之間走行，無需切斷股神經再吻合，可設計成分葉皮瓣，將一葉皮瓣從神經下方穿出，盡可能保護股神經的完整性；⑤ 將皮瓣面積盡可能設計稍大一點，若情況允許，可設計單獨的一小葉皮瓣覆蓋血管蒂部，防止皮瓣移植術后早期組織腫脹卡壓血管蒂，減少血管危象的發生；⑥ 受區清創一定要徹底，受區基底干凈與否關系到游離皮瓣是否成活。
一般情況下，當優勢穿支B來源于斜支時，斜支血管蒂可能是ALT皮瓣的唯一選擇，這是Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的臨床特點。近年還有以斜支為蒂的近端蒂或遠端蒂ALT皮瓣修復軀干和下肢皮膚軟組織缺損的報道[21-22]。總之，Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣具有自身顯著的血管解剖特點，這些特點使其在手術中具有明顯的優先權和唯一性，且斜支的高出現率是一個無法忽視的事實，這些都應引起重視。關于ALT皮瓣的術前精準導航將是未來研究重點。
作者貢獻：劉輝負責文章撰寫；陳健達、羅文方、周曉帆負責研究數據收集、整理；劉輝、黃華鳳、肖順娥、魏在榮負責研究實施與數據分析；鄧呈亮負責研究構思設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學倫理委員會批準［倫審［2018］1-008號］。患者均簽署知情同意書。
交通事故傷和工業傷易導致肢體遠端皮膚軟組織缺損，常合并骨、肌腱、神經等深部組織外露，需要皮瓣修復。股前外側（anterolateral thigh，ALT）皮瓣最早由Song等[1]率先報道，隨后經Xu等[2]和Wei等[3]進一步發展和推廣，目前已成為四肢皮膚軟組織缺損修復的主力皮瓣[4-5]。ALT皮瓣血管蒂一般采用旋股外側動脈降支，但是該區域優勢穿支存在變異，可能來源于旋股外側動脈的橫支或升支，甚至來源于旋股內側動脈，從而增加手術失敗風險[6-8]。2009年，Wong等[9]提出旋股外側動脈“斜支”的概念，他們將1支位于大腿近端走行于旋股外側動脈橫支與降支之間且不同于降支發出的穿支命名為“斜支”。斜支的出現進一步完善了ALT優勢穿支的來源。2018年，Deng等[10]根據優勢穿支B的來源進一步將旋股外側動脈斜支穿支皮瓣進行臨床分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。然而，基于Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖和臨床應用，目前國內外未見報道。鑒于此，我們進行了Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖研究，并采用回顧性病例系列研究分析2018年1月—2019年9月遵義醫科大學附屬醫院收治的四肢皮膚軟組織缺損患者臨床資料，探討應用該穿支皮瓣游離移植修復四肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。報告如下。
1 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖研究
灌注紅色乳膠的43歲男性尸體標本1具，無系統性病變，由遵義醫科大學解剖教研室提供。標記右髂前上棘與髕骨外上緣，連接二者連線中點與腹股溝韌帶中點，以此為中心，在ALT勾畫出橢圓形皮瓣形狀。手術刀切開皮瓣內側緣，于深筋膜下向外掀起皮瓣，尋找股直肌與股外側肌的肌間隔；鈍性分離肌間隙，解剖暴露旋股外側動脈分支，向外尋找穿支，妥善保護，沿穿支追蹤主干。
結果發現，旋股外側動脈在大腿近端發出橫支、斜支和降支，斜支在旋股外側動脈橫支和降支之間走行，近端發出2個粗大的肌支支配股直肌；主干穿入股前外側肌，沿途發出多個肌穿支，隨后發出3個優勢皮穿支支配ALT區域的皮膚組織。旋股外側動脈斜支起始處外徑為2.1 mm，降支為1.9 mm，斜支起始處至第1個優勢皮穿支在淺筋膜內分支的長度為15.8 cm。相鄰穿支在深筋膜層有鏈狀血管，在淺筋膜內有豐富的網狀血管吻合。見圖1、2。
圖1
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖
白箭頭示旋股外側動脈降支，黃箭頭示旋股外側動脈斜支，藍箭頭示旋股外側動脈橫支，紅箭頭示穿支動脈
Figure1. Vascular anatomy of type Ⅲ perforator flap based on the oblique branch of lateral circumflex femoral arteryWhite arrow showed the descending branch of the lateral circumflex femoral artery, yellow arrow showed the oblique branch of the lateral circumflex femoral artery, blue arrow showed the transverse branch of the lateral circumflex femoral artery, and red arrow showed the perforating artery
圖2
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血管解剖示意圖
FA：股動脈 SFA：股淺動脈 DFA：股深動脈 LCFA：旋股外側動脈 DB：旋股外側動脈降支 OB：旋股外側動脈斜支 TB：旋股外側動脈橫支 A、B、C：穿支動脈 ALTF：ALT皮瓣
Figure2. Schematic diagram of the vascular anatomy of type Ⅲ perforator flap based on the oblique branch of lateral circumflex femoral arteryFA: Femoral artery SFA: Superficial femoral artery DFA: Deep femoral artery LCFA: Lateral circumflex femoral artery DB: Descending branch of lateral circumflex femoral artery OB: Oblique branch of lateral circumflex femoral artery TB: Transverse branch of lateral circumflex femoral artery A, B, C: Perforating arteries ALTF: Anterolateral thigh flap
2 臨床資料
2.1 一般資料
納入標準：① 無手術禁忌證；② 骨、肌腱、神經等深部組織外露；③ ALT游離皮瓣的血管蒂來源于旋股外側動脈斜支，且為Ⅲ型。排除標準：患有嚴重心臟疾病、呼吸系統疾病、外周血管疾病。2018年1月—2019年9月共12例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女3例；年齡18～65歲，中位年齡32歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物擠壓傷4例，燒傷2例。損傷部位：足踝部7例，小腿3例，手部2例。創面范圍：9 cm×7 cm～28 cm×10 cm。受傷至手術時間1～2周，平均10 d。
2.2 手術方法
術前采用“三縱五橫法”設計皮瓣[11]，具體操作：患者于氣管插管全麻后取仰臥位，連接髂前上棘和髕骨外緣的縱線為A線，A線中點為O點；連接髂前上棘和股骨外上髁縱線為B線；在A、B線之間以O點作垂直于A線的橫線，在該橫線的近、遠端5、10 cm作4條平行橫線，采用便攜式超聲多普勒探測儀在A、B線之間探測皮穿支，并做好標記。根據創面大小，于ALT皮膚勾畫出覆蓋皮穿支的類似于平行四邊形或梯形的皮瓣形狀，皮瓣寬度一般不超過7 cm。
首先沿皮瓣設計線的外側緣依次切開皮膚、皮下組織，于闊筋膜表面向內掀起皮瓣，在闊筋膜表面尋找穿支，給予妥善保護；切開皮瓣內側緣，向外側切取皮瓣至皮瓣完全游離，于穿支穿出闊筋膜處切開闊筋膜；將闊筋膜向兩側牽開，顯露股直肌與股外側肌的肌間隔，鈍性分離肌間隙，解剖暴露旋股外側動脈分支。術中仔細辨別及確認ALT皮膚主要為斜支供血后，采用匯師法，沿穿支完整分離出穿支血管及旋股外側動脈斜支主干；同時，結扎斜支主要肌穿支，解剖穿支主干至所需血管蒂長度或口徑，選取適當位置并將其切斷，近端結扎。四肢創面準備妥當后，皮瓣游離移植覆蓋受區，顯微鏡下行血管吻合，9例皮瓣寬度不超過7 cm的供區無張力拉攏縫合，3例超過7 cm的供區采用局部皮瓣修復。本組切取單葉皮瓣3例，雙葉皮瓣6例，三葉皮瓣3例；皮瓣范圍為15 cm×5 cm～28 cm×10 cm，皮瓣最長為31 cm。
2.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予低分子肝素抗凝、罌粟堿抗痙攣和抗生素抗感染等處理。給予烤燈保暖，術區敷料開窗，便于觀察皮瓣血運。術后早期觀察皮瓣成活情況，隨訪觀察皮瓣外形、質地和供區瘢痕情況；采用英國醫學研究院（BMRC）神經外傷學會標準判斷皮瓣感覺恢復情況。
2.4 結果
所有皮瓣完全成活，切口均Ⅰ期愈合；無血管危象等并發癥發生。12例患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7個月。皮瓣外觀、質地良好；末次隨訪時根據BMRC神經外傷學會標準評價，皮瓣感覺恢復達S2級9例、S3級3例。供區殘留線性瘢痕，無疼痛、瘙癢、觸覺過敏等不適。患者及家屬均滿意。
2.5 典型病例
患者 男，45歲。因“交通事故傷致左足疼痛出血伴功能障礙3 h”入院。急診于蛛網膜下腔阻滯麻醉下行左足外傷清創+骨折克氏針內固定及外固定支架固定+創面負壓吸引術；7 d后打開負壓見創面滲出較多、壞死組織多，再次行左足創面擴創負壓吸引術；術后4 d打開負壓敷料見左踝部不規則皮膚缺損，內踝及足背皮膚軟組織缺損面積分別為11 cm×7 cm、13 cm×6 cm，創面見肌腱及骨質外露，跟腱大部分壞死并外露。采用便攜式超聲多普勒探測儀探查血管穿支，于右大腿設計ALT皮瓣，皮瓣面積為31 cm×7 cm。術中發現ALT皮瓣供血血管來源于斜支，切取Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支雙葉皮瓣，供區直接縫合。術后皮瓣全部成活，外形滿意，隨訪4個月皮瓣外觀、質地好，根據BMRC神經外傷學會標準評價皮瓣感覺恢復達S3級，患者及家屬均滿意。見圖3。
圖3
典型病例
a、b. 術前創面；c. 術前皮瓣設計；d. 術中探查發現血管蒂來源于斜支；e. 術中切取皮瓣；f. 術后皮瓣供區直接縫合；g、h. 術后4個月皮瓣成活良好
Figure3. A typical casea, b. Preoperative wound; c. Preoperative flap design; d. Intraoperative exploration revealed that the vascular pedicle originated from oblique branches; e. Intraoperative flap harvesting; f. The donor site was directly sutured; g, h. The flap survived well at 4 months after operation
3 討論
3.1 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣國內外研究現況
ALT皮瓣的血管解剖變異以往被視為阻礙該皮瓣臨床應用的障礙，據文獻報道，ALT的優勢穿支可來源于旋股外側動脈的降支、橫支、旋股內側動脈和不知名的分支[6，8]。國內很早就有文獻將這個來源于降支根部的不知名分支命名為“高位肌皮動脈”，其出現率達26.7%[12]。隨后，徐達傳等[13]通過對25例成人下肢灌注尸體標本進行解剖，發現這個高位肌皮動脈不局限于降支根部，也可起源于旋股外側動脈的升支和橫支，其來源具有不恒定性。事實上，這個不知名的高位肌皮動脈屬于國際上出現的“斜支”范疇。Wong等[9]提出定義“斜支”需要滿足3個條件：有明顯的血管蒂，位于降支外側，位于大腿近端。此外，斜支至少包含5種來源：降支、橫支、旋股外側動脈、股深動脈、股動脈。因此，斜支是相對于升支、橫支和降支獨立存在的分支，其在旋股外側動脈的橫支和降支之間走行，出現概率達35%。Deng等[10]的臨床研究也顯示斜支出現比例高達34.43%，他們切取了21例旋股外側動脈斜支穿支皮瓣，基于Yu等[14]的ABC設計法，進一步根據優勢穿支B來源將旋股外側動脈斜支穿支皮瓣分為3種類型：Ⅰ型為優勢穿支B來源于降支；Ⅱ型為優勢穿支B缺如，穿支A來源于斜支，穿支C來源于降支；Ⅲ型為優勢穿支B來源于斜支。根據穿支C的來源，進一步將Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣分為Ⅲa型和Ⅲb型。Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣切取范圍可覆蓋整個ALT皮膚，且可切取多種形式，但未見文獻報道該皮瓣的血管解剖。因此，本研究中從解剖標本出發，從皮瓣的血管解剖上進一步理解Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣。
3.2 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的血管解剖及臨床應用
本研究血管解剖結果顯示，斜支來源于大腿近端的旋股外側動脈主干，位于旋股外側動脈的橫支和降支之間，有明顯的血管蒂，符合Wong等[9]對“斜支”的定義。斜支在發出后再發出2支粗大肌支支配股直肌，隨后穿入股前外側肌，沿途發出多個肌穿支。因此，可切取基于斜支肌支攜帶股外側肌的多種形式肌瓣。進一步追蹤發現斜支主干發出3個優勢皮穿支，相鄰穿支在深筋膜層有鏈狀血管，在淺筋膜內有豐富的網狀血管吻合。根據Deng等[15]對皮瓣內血供的解剖分級，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣內有明顯的2～4級血管，這是皮瓣成活的機制。同時，基于3個優勢皮穿支，足以切取雙葉瓣、三葉瓣等多種形式的旋股外側動脈斜支穿支皮瓣。此外，我們在血管解剖時還發現，斜支起始處外徑為2.1 mm，而降支僅為1.9 mm，斜支外徑比降支粗，這與da Costa等[16]報道結果一致，該研究顯示斜支起始處外徑為（2.26±0.54）mm，降支為（1.70±0.59）mm。基于Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣血供可靠的結論，我們進一步進行了臨床應用。手術切取12例Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣，皮瓣最大面積為28 cm×10 cm，皮瓣最長為31 cm，幾乎切取了整個ALT皮膚供區。術后所有皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，供區殘留線性瘢痕，無疼痛、瘙癢、觸覺過敏等不適，皮瓣外觀、質地好，患者及家屬均滿意。本臨床應用結合血管解剖結果進一步表明ALT皮瓣血供均來源于斜支。
3.3 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的優勢及不足
與以降支為血管蒂切取的游離ALT皮瓣相比，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣具有以下優勢：① 斜支通常走行于股直肌和股外側肌間隔，多為肌間隔穿支，避免了冗長的解剖穿支時間，不僅減少誤傷肌穿支的概率及手術失敗風險，還能在很短時間內切取皮瓣，節省手術時間。② 斜支發出后避開了位于分支起點處的股神經肌支，可減少對股神經肌支的損傷，保護供區運動功能。③ 盡管斜支發出部分肌穿支，但肌穿支穿過的肌肉通常較薄，可減少對股外側肌的損傷，保護肌肉血供。④ 文獻報道ALT皮瓣供區植皮修復是導致供區瘢痕異常增生的重要原因，因此避免植皮是減少供區大面積瘢痕、凹陷畸形、外形不美觀的重要措施[17]。旋股外側動脈斜支穿支皮瓣供區在大腿近端，切取大面積皮瓣后，供區可采用帶蒂旋髂淺動脈皮瓣覆蓋，且供區瘢痕位置較高，便于患者隱藏瘢痕；而降支供區靠近大腿遠端，旋髂淺動脈皮瓣血管蒂長度有限，不能移位修復該供區創面[18-19]。
然而，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣也有不足：① 盡管標本解剖顯示斜支外徑大于降支，但我們在手術中發現斜支仍比降支細，但均超過1 mm；② 斜支血管蒂比降支短[10]；③ 盡管采用了淺筋膜淺層獲取ALT皮瓣技術[20]，斜支皮瓣仍較厚。
3.4 Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的手術適應證及注意事項
Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣適用于四肢1個或多個皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱、神經等深部組織外露創面的修復，也可修復四肢較大創面避免供區植皮，其修復面積類似傳統的ALT皮瓣。
注意事項：① 沿皮瓣外側緣切開皮瓣，于闊筋膜表面向內側掀起，尋找穿支，術中可根據穿支的數量、位置調整皮瓣大小；② 術中需將各個穿支解剖至源動脈，辨別皮穿支來源于降支還是斜支；③ 解剖肌穿支時無需“骨骼化”穿支，可適當保留部分肌袖，避免皮瓣分葉后穿支血管痙攣；④ 術中如遇股神經主干于2個穿支之間走行，無需切斷股神經再吻合，可設計成分葉皮瓣，將一葉皮瓣從神經下方穿出，盡可能保護股神經的完整性；⑤ 將皮瓣面積盡可能設計稍大一點，若情況允許，可設計單獨的一小葉皮瓣覆蓋血管蒂部，防止皮瓣移植術后早期組織腫脹卡壓血管蒂，減少血管危象的發生；⑥ 受區清創一定要徹底，受區基底干凈與否關系到游離皮瓣是否成活。
一般情況下，當優勢穿支B來源于斜支時，斜支血管蒂可能是ALT皮瓣的唯一選擇，這是Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣的臨床特點。近年還有以斜支為蒂的近端蒂或遠端蒂ALT皮瓣修復軀干和下肢皮膚軟組織缺損的報道[21-22]。總之，Ⅲ型旋股外側動脈斜支穿支皮瓣具有自身顯著的血管解剖特點，這些特點使其在手術中具有明顯的優先權和唯一性，且斜支的高出現率是一個無法忽視的事實，這些都應引起重視。關于ALT皮瓣的術前精準導航將是未來研究重點。
作者貢獻：劉輝負責文章撰寫；陳健達、羅文方、周曉帆負責研究數據收集、整理；劉輝、黃華鳳、肖順娥、魏在榮負責研究實施與數據分析；鄧呈亮負責研究構思設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學倫理委員會批準［倫審［2018］1-008號］。患者均簽署知情同意書。
