引用本文： 李海, 肖順娥, 鄧呈亮, 吳必華, 張天華, 劉志遠, 聶開瑜, 魏在榮. 游離分葉穿支皮瓣修復四肢復雜創面. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 98-101. doi: 10.7507/1002-1892.202108084 復制
四肢大面積缺損的治療不僅需要覆蓋創面，還需要重建功能，以保證患者能恢復正常活動。傳統聯體皮瓣、隨意穿支皮瓣、預擴張皮瓣等修復方式存在供區二次損傷或需要多次手術等問題[1-2]。日本學者Koshima等于1989年提出的不攜帶肌肉的肌皮穿支皮瓣，不僅增加了皮瓣切取靈活性，同時降低了供區并發癥發生風險，但單葉皮瓣切取面積有限。隨著對穿支皮瓣認識的深入，學者們提出了分葉穿支皮瓣，通過多個分葉皮瓣組合不僅能修復大面積缺損，還解決了因皮瓣切取面積過大導致的供區不能直接閉合的問題。另外，對于同一部位分散的多個創面或同時合并皮膚、肌肉、骨等多種組織缺損的創面，通過分葉穿支皮瓣也能獲得良好修復效果，在臨床均得到了廣泛應用[3-5]。2018 年 1 月—2021 年1月，我們采用游離分葉穿支皮瓣修復10例四肢復雜創面，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡32～64歲，平均45歲。致傷原因：交通事故傷 4例，機器絞傷 3例，機器擠壓傷 1 例，重物壓砸傷 2 例。創面部位：上肢5例，其中手部3例、前臂聯合手部2例；下肢5例，其中小腿聯合足部1例、足部2例、足踝關節2例。
創面均有不同程度污染，伴骨、肌腱、血管或神經等深部組織外露。上肢創面中，合并腕部肌腱外露1例、手部肌腱外露4例；掌骨及指骨骨折3例，其中示、中、環指部分缺損伴第1、2掌骨缺損1例，示、中、環、小指部分缺損伴拇指遠節指骨缺損1例，單純第1掌骨骨折1例。下肢創面中，合并脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、踇長伸肌腱外露3例，脛骨骨折伴骨外露2例，踝關節囊缺損伴關節外露2例，跖骨及趾骨骨折3例。創面范圍為11 cm×10 cm～25 cm×18 cm。2例交通事故傷患者分別合并肋骨、骨盆骨折。
1.2 術前處理
患者入院后均急診清創，徹底清除嚴重污染、失活或壞死組織。合并的掌骨、指骨、跖骨及趾骨骨折，復位后克氏針內固定；脛骨骨折復位后支架外固定；肋骨骨折以胸帶固定；骨盆骨折無明顯移位，患者臥床制動保守治療。
急診清創后，2例一期皮瓣修復；8例因全身情況不穩定或局部污染嚴重，創面行封閉式負壓引流處理，入院后3～22 d（平均7.4 d）患者一般情況良好或創面分泌物培養為陰性時，二期皮瓣修復。
1.3 手術方法
術前行患肢CT血管造影或數字減影血管造影明確受區血管條件，保證肢體至少1條主干血管通暢。根據本課題組既往報道的“三縱五橫法”[6]對供區分區，采用便攜式超聲多普勒探測儀分別于Ⅰ～Ⅳ區探查穿支血管。本組每例患者術前探查穿支達3～7支，平均3.2支。設計皮瓣大小超過創面面積的10%，然后根據創面分布情況，結合各區穿支情況進行皮瓣預分葉。
全麻下，創面徹底清創后，按術前設計于皮瓣外側切開皮膚、皮下至淺筋膜淺層，銳性分離探查穿支，內外會師法探查需要保留的穿支并追蹤至旋股外側動脈主干。術中發現1例Ⅰ區分葉皮瓣穿支源自旋股外側動脈斜支，且與降支主干不共干，予以攜帶保留；另保留降支主干一粗大肌支以備與斜支吻合。本組采用旋股外側動脈降支穿支三葉皮瓣7例、四葉皮瓣2例，旋股外側動脈降支聯合斜支穿支三葉皮瓣1例。皮瓣切取范圍為12.0 cm×10.5 cm～28.0 cm×12.0 cm。本組2例皮瓣同時攜帶股外側肌肌瓣填充手部腔隙，術中分離旋股外側動脈降支時探查肌穿支入肌點，保證穿支位于肌瓣中央，并根據創面大小切取肌瓣。2例足部、1例手殘端創面皮瓣攜帶股外側皮神經重建感覺，其余患者注意保護股外側皮神經及股神經肌支。皮瓣切取后，供區創面直接減張縫合9例，接力旋髂淺動脈穿支皮瓣修復1例。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療，燈烤保暖，密切觀察皮瓣血運，臥床期間加強肢體主被動肌肉收縮，預防下肢深靜脈血栓形成。皮瓣成活后逐漸增加功能鍛煉。骨折患者術后每月復查X線片，了解骨折愈合情況。
2 結果
本組術后1例皮瓣邊緣竇道形成，經換藥、引流后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區皮瓣成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。皮瓣無明顯臃腫，色澤、質地良好。供區僅遺留線性瘢痕。X線片復查示手足部骨折于術后1～3個月愈合后，拔除克氏針；1例脛骨骨折術后13個月愈合后取除外固定支架，另1例脛骨骨折尚未愈合，繼續隨訪中。見圖1。
圖1
患者，女，33歲，左小腿及足部皮膚軟組織缺損伴骨外露
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取；e. 皮瓣修復術后即刻外觀；f～h. 術后14個月供、受區外觀
Figure1. A 33-year-old female patient with skin and soft tissue defects on the left leg and foot with bone exposurea. Appearance before operation; b. Flap design during operation; c, d. Flap dissection during operation; e. Appearance at immediate after flap repair; f-h. Appearance of donor and recipient sties at 14 months after operation
3 討論
四肢特別是手足部位管狀骨無大量肌肉包裹，創面常合并骨外露或骨折。而且隨著致傷因素復雜化，創面也變得更復雜，具有多平面、多部位、多層次、創面巨大的特點。針對開放性骨折、骨感染或巨大軟組織缺損創面，學者們提出了多種術式。王明智等[7]采用肌皮瓣聯合骨水泥治療53例Cierny-MaderⅢ、Ⅳ型骨髓炎，獲得較好療效。黃雄杰等[8]采用股深動脈皮瓣一期修復Pilon骨折術后軟組織缺損，可有效防止骨感染的發生。本組采用分葉皮瓣覆蓋外露骨質，其中2例攜帶肌瓣填充手部腔隙，減少腔隙血腫導致的皮瓣壞死發生，術后無1例發生骨感染或壞死。隨著穿支皮瓣技術的發展，皮瓣切取分離層次具有更多可變空間。分葉穿支皮瓣及嵌合組織瓣使同一部位多發創面修復能一次完成，并最大程度恢復患肢外形。本組采用三葉皮瓣8例，四葉皮瓣2例。其中，1例指端、手背、腕掌側、腕背側4個部位軟組織缺損患者，采用分葉皮瓣獲得一次性修復。此外，采用分葉穿支皮瓣能修復大面積創面，本組皮瓣最大切取面積達28.0 cm×12.0 cm，但不增加供區多維度損傷，皮瓣切取后遺留的創面大多能直接拉攏縫合。
分葉穿支皮瓣適應證：① 創面較大并伴深部組織外露，單一組織瓣不能修復或切取后供區不能直接縫合；② 創面總面積雖然小，但同一部位存在多個創面，創面間有正常組織隔開，且同一受區血管或鄰近血管能滿足分葉穿支皮瓣血管蒂部長度要求；③ 創面分布在不同平面或合并不同組織缺損；④ 洞穿性缺損；⑤ 需要重建虎口、腕關節、踝關節等明顯解剖分界的部位。
通過10例患者臨床應用，我們總結了以下三方面經驗：① 面對四肢復雜創面，在滿足創面修復同時，需盡量考慮患肢的功能恢復，如何精準設計及切取皮瓣至關重要。我們采用總面積設計原則，即術前采用便攜式超聲多普勒探測儀盡可能探查大腿外側各分區旋股外側動脈穿支，盡量精準定位；然后根據創面總面積確定皮瓣大小，皮瓣盡量包含更多穿支，便于修復時皮瓣分葉。② 在供區能直接縫合前提下，皮瓣盡量設計在同一解剖部位。若創面面積過大，則不能避免供區無法直接閉合或需皮瓣、植皮修復。常樹森等[9]報道通過皮瓣聯合筋膜瓣、植皮修復2例大面積軟組織缺損，達到供區直接閉合的效果。本組設計皮瓣時，首先保證供區能直接縫合，若在股前外側最大切取長度、寬度下仍不能完成創面覆蓋，則擴大切取寬度，使皮瓣能覆蓋創面，供區采用接力旋髂淺動脈穿支皮瓣修復。③ 切取時沿皮瓣一側切開皮膚、皮下至淺筋膜，在淺筋膜、深筋膜間探查穿支；探查穿支后沿皮瓣另一側采用相同層次會師法分離皮瓣。目前淺筋膜淺層切取或削薄股前外側穿支皮瓣已在臨床廣泛應用，并獲得較好效果[10-12]，本組均在淺筋膜淺層切取皮瓣，使皮瓣面積盡量接近創面總面積，減少供區縫合壓力。在皮瓣分離過程中，盡可能保留術區可利用穿支，便于覆蓋創面時皮瓣任意組合分葉。皮瓣分葉操作可待其完全游離轉移至創面后，再根據血管蒂部情況及創面大小進行，以達到創面精準修復。
作者貢獻：李海負責手術操作、文章撰寫；肖順娥、鄧呈亮、吳必華、張天華、劉志遠、聶開瑜參與手術；魏在榮負責文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院醫學倫理委員會批準[倫審（2018）1-008號]。
四肢大面積缺損的治療不僅需要覆蓋創面，還需要重建功能，以保證患者能恢復正常活動。傳統聯體皮瓣、隨意穿支皮瓣、預擴張皮瓣等修復方式存在供區二次損傷或需要多次手術等問題[1-2]。日本學者Koshima等于1989年提出的不攜帶肌肉的肌皮穿支皮瓣，不僅增加了皮瓣切取靈活性，同時降低了供區并發癥發生風險，但單葉皮瓣切取面積有限。隨著對穿支皮瓣認識的深入，學者們提出了分葉穿支皮瓣，通過多個分葉皮瓣組合不僅能修復大面積缺損，還解決了因皮瓣切取面積過大導致的供區不能直接閉合的問題。另外，對于同一部位分散的多個創面或同時合并皮膚、肌肉、骨等多種組織缺損的創面，通過分葉穿支皮瓣也能獲得良好修復效果，在臨床均得到了廣泛應用[3-5]。2018 年 1 月—2021 年1月，我們采用游離分葉穿支皮瓣修復10例四肢復雜創面，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡32～64歲，平均45歲。致傷原因：交通事故傷 4例，機器絞傷 3例，機器擠壓傷 1 例，重物壓砸傷 2 例。創面部位：上肢5例，其中手部3例、前臂聯合手部2例；下肢5例，其中小腿聯合足部1例、足部2例、足踝關節2例。
創面均有不同程度污染，伴骨、肌腱、血管或神經等深部組織外露。上肢創面中，合并腕部肌腱外露1例、手部肌腱外露4例；掌骨及指骨骨折3例，其中示、中、環指部分缺損伴第1、2掌骨缺損1例，示、中、環、小指部分缺損伴拇指遠節指骨缺損1例，單純第1掌骨骨折1例。下肢創面中，合并脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、踇長伸肌腱外露3例，脛骨骨折伴骨外露2例，踝關節囊缺損伴關節外露2例，跖骨及趾骨骨折3例。創面范圍為11 cm×10 cm～25 cm×18 cm。2例交通事故傷患者分別合并肋骨、骨盆骨折。
1.2 術前處理
患者入院后均急診清創，徹底清除嚴重污染、失活或壞死組織。合并的掌骨、指骨、跖骨及趾骨骨折，復位后克氏針內固定；脛骨骨折復位后支架外固定；肋骨骨折以胸帶固定；骨盆骨折無明顯移位，患者臥床制動保守治療。
急診清創后，2例一期皮瓣修復；8例因全身情況不穩定或局部污染嚴重，創面行封閉式負壓引流處理，入院后3～22 d（平均7.4 d）患者一般情況良好或創面分泌物培養為陰性時，二期皮瓣修復。
1.3 手術方法
術前行患肢CT血管造影或數字減影血管造影明確受區血管條件，保證肢體至少1條主干血管通暢。根據本課題組既往報道的“三縱五橫法”[6]對供區分區，采用便攜式超聲多普勒探測儀分別于Ⅰ～Ⅳ區探查穿支血管。本組每例患者術前探查穿支達3～7支，平均3.2支。設計皮瓣大小超過創面面積的10%，然后根據創面分布情況，結合各區穿支情況進行皮瓣預分葉。
全麻下，創面徹底清創后，按術前設計于皮瓣外側切開皮膚、皮下至淺筋膜淺層，銳性分離探查穿支，內外會師法探查需要保留的穿支并追蹤至旋股外側動脈主干。術中發現1例Ⅰ區分葉皮瓣穿支源自旋股外側動脈斜支，且與降支主干不共干，予以攜帶保留；另保留降支主干一粗大肌支以備與斜支吻合。本組采用旋股外側動脈降支穿支三葉皮瓣7例、四葉皮瓣2例，旋股外側動脈降支聯合斜支穿支三葉皮瓣1例。皮瓣切取范圍為12.0 cm×10.5 cm～28.0 cm×12.0 cm。本組2例皮瓣同時攜帶股外側肌肌瓣填充手部腔隙，術中分離旋股外側動脈降支時探查肌穿支入肌點，保證穿支位于肌瓣中央，并根據創面大小切取肌瓣。2例足部、1例手殘端創面皮瓣攜帶股外側皮神經重建感覺，其余患者注意保護股外側皮神經及股神經肌支。皮瓣切取后，供區創面直接減張縫合9例，接力旋髂淺動脈穿支皮瓣修復1例。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療，燈烤保暖，密切觀察皮瓣血運，臥床期間加強肢體主被動肌肉收縮，預防下肢深靜脈血栓形成。皮瓣成活后逐漸增加功能鍛煉。骨折患者術后每月復查X線片，了解骨折愈合情況。
2 結果
本組術后1例皮瓣邊緣竇道形成，經換藥、引流后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區皮瓣成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。皮瓣無明顯臃腫，色澤、質地良好。供區僅遺留線性瘢痕。X線片復查示手足部骨折于術后1～3個月愈合后，拔除克氏針；1例脛骨骨折術后13個月愈合后取除外固定支架，另1例脛骨骨折尚未愈合，繼續隨訪中。見圖1。
圖1
患者，女，33歲，左小腿及足部皮膚軟組織缺損伴骨外露
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取；e. 皮瓣修復術后即刻外觀；f～h. 術后14個月供、受區外觀
Figure1. A 33-year-old female patient with skin and soft tissue defects on the left leg and foot with bone exposurea. Appearance before operation; b. Flap design during operation; c, d. Flap dissection during operation; e. Appearance at immediate after flap repair; f-h. Appearance of donor and recipient sties at 14 months after operation
3 討論
四肢特別是手足部位管狀骨無大量肌肉包裹，創面常合并骨外露或骨折。而且隨著致傷因素復雜化，創面也變得更復雜，具有多平面、多部位、多層次、創面巨大的特點。針對開放性骨折、骨感染或巨大軟組織缺損創面，學者們提出了多種術式。王明智等[7]采用肌皮瓣聯合骨水泥治療53例Cierny-MaderⅢ、Ⅳ型骨髓炎，獲得較好療效。黃雄杰等[8]采用股深動脈皮瓣一期修復Pilon骨折術后軟組織缺損，可有效防止骨感染的發生。本組采用分葉皮瓣覆蓋外露骨質，其中2例攜帶肌瓣填充手部腔隙，減少腔隙血腫導致的皮瓣壞死發生，術后無1例發生骨感染或壞死。隨著穿支皮瓣技術的發展，皮瓣切取分離層次具有更多可變空間。分葉穿支皮瓣及嵌合組織瓣使同一部位多發創面修復能一次完成，并最大程度恢復患肢外形。本組采用三葉皮瓣8例，四葉皮瓣2例。其中，1例指端、手背、腕掌側、腕背側4個部位軟組織缺損患者，采用分葉皮瓣獲得一次性修復。此外，采用分葉穿支皮瓣能修復大面積創面，本組皮瓣最大切取面積達28.0 cm×12.0 cm，但不增加供區多維度損傷，皮瓣切取后遺留的創面大多能直接拉攏縫合。
分葉穿支皮瓣適應證：① 創面較大并伴深部組織外露，單一組織瓣不能修復或切取后供區不能直接縫合；② 創面總面積雖然小，但同一部位存在多個創面，創面間有正常組織隔開，且同一受區血管或鄰近血管能滿足分葉穿支皮瓣血管蒂部長度要求；③ 創面分布在不同平面或合并不同組織缺損；④ 洞穿性缺損；⑤ 需要重建虎口、腕關節、踝關節等明顯解剖分界的部位。
通過10例患者臨床應用，我們總結了以下三方面經驗：① 面對四肢復雜創面，在滿足創面修復同時，需盡量考慮患肢的功能恢復，如何精準設計及切取皮瓣至關重要。我們采用總面積設計原則，即術前采用便攜式超聲多普勒探測儀盡可能探查大腿外側各分區旋股外側動脈穿支，盡量精準定位；然后根據創面總面積確定皮瓣大小，皮瓣盡量包含更多穿支，便于修復時皮瓣分葉。② 在供區能直接縫合前提下，皮瓣盡量設計在同一解剖部位。若創面面積過大，則不能避免供區無法直接閉合或需皮瓣、植皮修復。常樹森等[9]報道通過皮瓣聯合筋膜瓣、植皮修復2例大面積軟組織缺損，達到供區直接閉合的效果。本組設計皮瓣時，首先保證供區能直接縫合，若在股前外側最大切取長度、寬度下仍不能完成創面覆蓋，則擴大切取寬度，使皮瓣能覆蓋創面，供區采用接力旋髂淺動脈穿支皮瓣修復。③ 切取時沿皮瓣一側切開皮膚、皮下至淺筋膜，在淺筋膜、深筋膜間探查穿支；探查穿支后沿皮瓣另一側采用相同層次會師法分離皮瓣。目前淺筋膜淺層切取或削薄股前外側穿支皮瓣已在臨床廣泛應用，并獲得較好效果[10-12]，本組均在淺筋膜淺層切取皮瓣，使皮瓣面積盡量接近創面總面積，減少供區縫合壓力。在皮瓣分離過程中，盡可能保留術區可利用穿支，便于覆蓋創面時皮瓣任意組合分葉。皮瓣分葉操作可待其完全游離轉移至創面后，再根據血管蒂部情況及創面大小進行，以達到創面精準修復。
作者貢獻：李海負責手術操作、文章撰寫；肖順娥、鄧呈亮、吳必華、張天華、劉志遠、聶開瑜參與手術；魏在榮負責文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院醫學倫理委員會批準[倫審（2018）1-008號]。
