引用本文： 馮思嘉, 陳俊, 張健, 陳世益. 肩關節不穩與SLAP損傷聯系的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 135-142. doi: 10.7507/1002-1892.202108078 復制
肩關節（主要指盂肱關節）是人體活動度最大的關節，也是最容易發生脫位的關節。肩關節不穩是指無法將肱骨頭保持在關節盂中心的癥狀性移位[1]，據統計每年總發生率約為23.9/10萬[2]，多由外部創傷造成，主要表現為脫位或半脫位，即在外力作用下肱骨頭完全或部分脫出關節盂[3]。
臨床上肩關節不穩患者常合并上盂唇自前向后（superior labrum anterior posterior，SLAP）損傷。SLAP損傷由Andrews等[4]提出，并由Snyder等[5]命名。由于該損傷累及上盂唇和肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）等維持肩關節穩定性的重要結構，因此破壞了肩關節穩定機制，而肩關節不穩又會引起上盂唇和LHBT撕裂，兩者間存在一定聯系[6-7]。現對肩關節不穩與SLAP損傷聯系的研究進展作一綜述，總結兩者發病機制、臨床癥狀及生物力學關聯，為臨床實踐提供參考。
1 肩關節不穩
肩關節的穩定依靠靜態（骨性結構、關節盂唇、關節囊及關節韌帶等）和動態（肩袖、肱二頭肌及三角肌等）穩定機制來維持[8]。生物力學上，維持肩關節穩定性的靜態和動態兩種穩定機制聯系緊密（圖1）[9]，相關穩定結構受損便可能引起肩關節不穩。Gerber等[10]將肩關節不穩分為靜力性不穩、動力性不穩和隨意性不穩三類。① 靜力性不穩：肩關節不穩癥狀不典型，主要臨床表現為肱骨頭向關節盂前、后或上方移位，多與肩袖病變、退行性骨關節病變等有關。② 動力性不穩：肩關節不穩臨床癥狀較典型，主要臨床表現為肩關節穩定性的主觀喪失，即暫時卻可復的關節適配度下降，常伴關節盂缺損或關節囊松弛，多由外傷（可為1次較嚴重創傷或反復輕微損傷）引起。③ 隨意性不穩：該類型不穩可分為3種亞型，Ⅰ型主要臨床表現為可自行控制的肩關節脫位和復位，通常無疼痛等其他不適，通常無需治療；Ⅱ型初期表現為動力性不穩，之后發展為可自行控制的肩關節脫位與復位，需要針對性治療；Ⅲ型多為年輕女性，通過自己主動引發脫位來吸引注意或掩飾精神癥狀，通常需要輔以相關心理治療。
圖1
肩關節穩定機制
Figure1.
Mechanisms of shoulder stability
解剖學研究發現，肩關節不同方向的穩定性不是由單一解剖結構決定，而是通過關節周圍骨性結構和軟組織結構間復雜的相互作用來維持。其中，關節盂唇是一種圍繞關節盂外周環狀排列的袖帶狀纖維軟骨結構，不僅能幫助盂肱韌帶和LHBT穩固地附著于關節盂，還能通過擴大肱骨頭與關節盂的接觸面積和增加關節盂的深度來限制肱骨頭移位，同時增強凹面-擠壓機制，穩定肱二頭肌肌腱-盂唇復合體，從而增加肩關節穩定性[11-14]。研究報道，在肩關節前向不穩患者反復發生脫位過程中，肱骨頭與關節盂前下緣發生撞擊，可造成前下方盂唇韌帶復合體在盂唇側止點處的損傷（Bankart損傷），為肩關節前向不穩中發生率最高的損傷形式[15]。因此，當關節盂唇損傷或發生異常時，肩關節穩定性很可能受到破壞，引發急性或慢性脫位[16-19]。
2 SLAP損傷
SLAP損傷多由創傷或過度使用肩關節引起[20-23]，常造成肩關節疼痛和功能異常，可單獨發生，也可伴有其他肩部疾病，如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征或肩關節不穩等[24-26]。
1995年，Snyder等[5]首先提出了SLAP損傷分型標準，共分為4種類型[5, 27-28]。①Ⅰ型：特征為上盂唇存在磨損但無明顯側向撕裂，游離緣有退化但LHBT止點正常，通常與年齡相關性退行性變及重復性過頂揮臂動作有關。②Ⅱ型：為最常見SLAP損傷類型，表現為退行性盂唇撕裂伴上盂唇從上關節盂結節止點處剝離，常伴有肱二頭肌肌腱-盂唇復合體移位。1998年，Morgan等[23]在此基礎上按照損傷部位進一步將Ⅱ型SLAP損傷分為3種亞型，即前方上1/4損傷型（ⅡA型）、后方上1/4損傷型（ⅡB型）和前后方上1/4均損傷型（ⅡC型）。③ Ⅲ型：為不累及肱二頭肌肌腱-盂唇復合體的上盂唇提籃樣損傷，多引起機械性損傷的相關癥狀，如疼痛和活動受限等。④ Ⅳ型：具有與Ⅲ型類似的提籃樣損傷，但累及肱二頭肌肌腱-盂唇復合體，其損傷機制可能與跌倒時上臂過伸等因素有關。
然而，Maffet等[22]的研究發現僅62% SLAP損傷患者符合上述分型標準，故對Snyder等提出的分型標準進行了擴展，進一步提出了Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型。① Ⅴ型：合并Bankart損傷的Ⅱ型SLAP損傷，與肩關節前向不穩密切相關[29]。② Ⅵ型：表現為前或后盂唇瓣狀撕裂伴LHBT分離。③ Ⅶ型：表現為肱二頭肌肌腱-盂唇復合體與止點分離，伴撕裂向前延伸至盂肱中韌帶[28]。
Powell等[30]在前述基礎上進一步完善，提出了Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ型。① Ⅷ型：為Ⅱ型SLAP損傷延伸至后盂唇6點鐘方向，與肩關節后向不穩有關[31]。② Ⅸ型：指廣泛向前后延伸的環周盂唇撕裂，盂唇幾乎完全剝離，可引起肩關節多向不穩[16]。③ Ⅹ型：為上盂唇伴后下盂唇撕裂（反向Bankart損傷）。最終，SLAP損傷根據關節鏡下所見形態分為10種類型。見表1及圖2。
表1
各型SLAP損傷特點
Table1.
Characteristics of different types of SLAP lesion
圖2
SLAP損傷分型及發展歷程示意圖
1：LHBT 2：盂肱上韌帶 3：盂肱中韌帶 4：盂肱下韌帶前束 5：盂肱下韌帶后束
Figure2. Classification and development history of SLAP lesion1: LHBT 2: Superior glenohumeral ligament 3: Middle glenohumeral ligament 4: Anterior band of the inferior glenohumeral ligament 5: Posterior band of the inferior glenohumeral ligament
在SLAP損傷所有類型中，Ⅴ型損傷由于伴有Bankart損傷，故對肩關節穩定性具有較大影響[32]。多項研究強調了在肩關節不穩患者中Ⅴ型SLAP損傷的高發生率，5%～57%肩關節不穩患者合并Ⅴ型SLAP損傷[19, 33-38]。Owens等[39]對因各個方向盂唇損傷行關節鏡修補術的患者進行統計分析，發現14.4%患者合并Ⅴ型SLAP損傷。Maffet等[22]的研究發現，在接受關節鏡治療的上盂唇損傷患者中，Ⅴ型SLAP損傷發生率約為17%。Ogul等[40]報道Bankart損傷患者中，約45%伴有SLAP損傷，而在所有類型中Ⅴ型SLAP損傷占比高達48%。同時，該研究還觀察到Hill-Sachs損傷在Ⅴ型SLAP損傷患者中發生率遠高于在其他損傷中的發生率，因此Ogul等提出Ⅴ型SLAP損傷可能不是真正的SLAP損傷，只是Bankart損傷向上的延伸。盡管如此，大多數學者仍認為Ⅴ型SLAP損傷是一種非典型、累及前下盂唇的SLAP損傷，無論前下盂唇損傷是否與上盂唇損傷相連[38]。
值得注意的是，SLAP損傷易與Buford復合體（盂肱中韌帶于上盂唇LHBT止點處增粗肥厚并伴有上盂唇缺如的生理變異）混淆[41-42]。研究認為，盡管在具有Buford復合體的患者中發現了肱骨頭過度移位，但其對肩關節穩定性無顯著影響[43]。Buford復合體的影像學特征和SLAP損傷十分相似，臨床上主要通過關節鏡檢查來進行鑒別。
3 肩關節不穩與SLAP損傷的聯系
在過去數十年中，許多學者對肩關節不穩和SLAP損傷之間的聯系進行了研究。Maffet等[22]認為肩關節不穩和SLAP損傷并存，但其間的復雜聯系尚未闡釋清楚。Snyder等[5]報道在肩關節前向不穩患者中，SLAP損傷發生率約為15%；而在SLAP損傷患者中，肩關節脫位或半脫位發生率達20%。除此之外，他們還發現在創傷后表現為肩關節不穩的40歲以下患者中，52%具有SLAP損傷，提示兩者之間存在一定聯系。同時，Antonio等[44]的研究發現在發生急性肩關節不穩的30歲以下患者中，SLAP損傷發生率約為39%。而Cho等[35]的研究則發現，約25%有癥狀的慢性復發性肩關節不穩患者存在SLAP損傷。上述研究提示無論是急性或慢性肩關節不穩，均可能與SLAP損傷有關。此外，SLAP的診斷標準中還包含與肩關節不穩相關的主訴和查體內容[45-46]。由此可見，肩關節不穩和SLAP損傷不僅具有較高的并發率，兩者的發病機制還可能存在一定聯系（圖3）。
圖3
肩關節不穩和SLAP損傷之間可能的聯系
Figure3.
Possible relationship between shoulder instability and SLAP lesion
3.1 SLAP損傷可能引起肩關節不穩
盡管上盂唇和LHBT維持肩關節穩定性的確切機制尚未明了，但SLAP損傷仍被認為是造成肩關節不穩的原因之一[47]。多項研究發現肱二頭肌肌腱-盂唇復合體可以限制盂肱關節移位，而SLAP損傷將損害其正常生理功能，使肱骨頭相對關節盂在各個方向上的移位顯著增加，從而破壞肩關節穩定性[48-50]。
Burkart等[51]在生物力學研究中，發現制造上方盂唇撕裂模擬Ⅱ型SLAP損傷能夠引起盂肱關節過度移位，尤其是在上臂外展30°～60° 時，盂肱關節在前方和前下方的移位大大增加，引起肩關節前向不穩，而SLAP修補術后肩關節生物力學功能和穩定性均得到了一定恢復。Strauss等[52]發現實驗模擬的Ⅱ型SLAP損傷肩關節，其肱骨頭在前后、外展和極大外旋方向移位增大，而且無論在急性或慢性復發性肩關節脫位時，這種移位都能發生并導致肩關節不穩。與之類似，Burkhart等[53]以及Mihata等[54]分別發現過度外旋可能導致Ⅱ型SLAP損傷和前關節囊松弛，其協同作用可能會引起肩關節不穩[55]。Rodosky等[48]也通過模擬SLAP損傷對肩關節生物力學參數進行了測量，發現缺乏完整的上盂唇會導致盂肱下韌帶過度勞損，進而破壞肩關節穩定性。他們注意到上盂唇的剝離會減弱肩關節抗扭轉能力，使其能承受的最大扭轉力減少26%，同時使盂肱下韌帶受力增加33%，降低了肩關節對抗外力的穩定性。Pagnani等[50]的生物力學研究直接將上盂唇從關節盂剝離，證明了上盂唇的缺損會造成更加廣泛的肱骨頭前后移位；進一步延長盂唇撕裂至關節盂前下方形成合并的Bankart損傷，制造Ⅴ型SLAP損傷，通過測量發現肩關節不穩定性增加。Itoi等[56]的研究證明了肱二頭肌肌腱-盂唇復合體對肩關節具有動態穩定作用，而SLAP損傷會破壞這種穩定作用，進而導致肩關節不穩。Morgan等[23]在臨床上也注意到對于存在Ⅱ型SLAP損傷的患者，修復并穩定從止點剝離的LHBT不僅可以消除穿通征（drive-through sign，提示存在廣泛的韌帶松弛）[57]，還可以達到滿意的肩關節穩定效果。故SLAP損傷不僅會損害上盂唇，破壞肩關節的靜態穩定機制，還會影響LHBT止點，減弱其對肩關節的穩定作用，引起肩關節不穩癥狀。
綜上述，SLAP損傷對上盂唇的破壞會增加肱骨頭相對關節盂在不同方向的移位，且移位程度和方向會隨損傷部位和范圍發生變化。同時，由于SLAP損傷破壞了盂唇的靜態穩定作用，肩關節對抗外力的能力也會受到損害。
3.2 肩關節不穩可能加重SLAP損傷
上述研究表明，不論是孤立的還是合并其他損傷的SLAP損傷，都在肩關節不穩的發生與發展中起著重要作用。然而值得關注的是，急性或慢性肩關節不穩，無論是脫位或是半脫位，均能反過來加重SLAP損傷。尤其是復雜的Ⅴ～Ⅹ型SLAP損傷被認為與肩關節不穩密切相關[58]。同時，消除肩關節不穩的病因常能同時緩解SLAP損傷引起的疼痛和活動受限等癥狀[59]。Maffet等[22]的研究發現，13% SLAP損傷由創傷性肩關節脫位導致。Kim等[60]認為肩關節前下方不穩是導致SLAP損傷的主要原因，研究中所有合并SLAP損傷的患者都有導致肩關節前向不穩的創傷史，而在此創傷性事件之前從未觀察到SLAP損傷相關癥狀。由此證明，SLAP損傷極可能發生在創傷性肩關節不穩之后，并由反復發作的肩關節脫位導致。Kim等[61]發現繼發于疲勞或韌帶損傷的輕微肩關節前向不穩會導致肱骨頭在外展和外旋位上向前過度移位，引起肩袖肌群的肌腱關節面與肱骨頭和關節盂中間的后上方盂唇相互撞擊，從而誘發SLAP損傷。除此之外，Cohen等[62]還發現，SLAP修補術后殘余的肩關節不穩癥狀可造成SLAP損傷的復發。
多項研究表明，大部分SLAP損傷均在肩關節反復脫位基礎上逐漸產生，隨著時間推移和脫位次數增加，SLAP損傷嚴重程度和范圍也隨之增加[19, 33, 35, 63-65]。Lo等[66]的研究表明，上盂唇損傷很可能繼發于原發性肩關節前向不穩，且由上盂唇撕裂延伸而來、更加嚴重的全盂唇損傷也與肩關節不穩有關。Tokish等[18]報道大多數原發性肩關節前向不穩患者在發生反復脫位后，產生了更加廣泛的盂唇撕裂，包括已存在的SLAP損傷進展和盂唇撕裂范圍擴大后形成的Ⅴ型SLAP損傷。Habermeyer等[63]和Koss等[67]發現Ⅴ型SLAP損傷在慢性復發性肩關節不穩患者中并不少見，其會隨脫位次數增加和距離首次脫位時間延長，呈現盂唇損傷逐漸加重、撕裂范圍逐漸擴大的趨勢。與之類似，Gartsman等[68]也報道慢性肩關節前向不穩患者的Ⅴ型SLAP損傷發生率較急性患者更高。而Yiannakopoulos等[19]的研究發現，SLAP損傷發生率在急性和慢性肩關節不穩患者中沒有顯著差異，但慢性患者具有更復雜、更嚴重的SLAP損傷，分析可能為反復脫位所致。因此，Hantes等[33]分析顯示首次脫位至手術間隔時間越長、術前脫位次數越多，盂唇損傷越嚴重且范圍越大，更容易形成Ⅴ型SLAP損傷。
盡管有研究認為術前反復肩關節脫位和時間延長是加重SLAP損傷的主要原因[69]，但Kim等[60]發現初次脫位患者中Ⅴ型SLAP損傷發生率約為42.8%，而復發性脫位患者中反而較低，約為32.0%。此外，他們還發現大范圍盂唇撕裂患者中，68.7%患者的關節脫位次數低于5次，因此他們認為脫位次數和損傷與手術間隔時間的增加不一定會導致盂唇損傷加重和撕裂范圍擴大，嚴重SLAP損傷的形成還與創傷能量大小有關。與之類似，Durban等[37]的研究發現，盂唇損傷程度可能與脫位的確切次數無關，而與初次脫位時受到的創傷能量有關。Sarikaya等[70]也報道術前癥狀持續時間和創傷機制在單純Bankart損傷和Ⅴ型SLAP損傷患者中無顯著差異，分析盂唇損傷加重可能與創傷嚴重程度更相關。可見，由于肩關節不穩造成的SLAP損傷，不僅可由慢性反復性脫位引起，還可由初次脫位時受到高能量創傷造成。
3.3 肩關節不穩與SLAP損傷聯系的不確定性
盡管多項研究表明，肩關節不穩和SLAP損傷在發病機制上具有一定因果關聯，然而也有學者認為兩者間聯系存在不確定性[25]。Andrews等[4]對存在肩關節不穩感覺的投擲運動員進行關節鏡檢查，發現83%患者盡管具有上盂唇撕裂的相關跡象，但不存在肩關節不穩相關的解剖學證據。Glasgow等[71]報道在肩關節鏡手術患者中，72%觀察到不引起肩關節不穩癥狀的無癥狀性SLAP損傷。Yamaguchi等[72]則通過神經電生理檢查發現，肱二頭肌肌腱-盂唇復合體的活動水平對維持肩關節穩定性并沒有發揮積極作用。最近，Itoigawa等[73]的生物力學研究發現，在Ⅴ型SLAP損傷模型上僅修補Bankart損傷并不會降低肩關節穩定性，提示修補后剩余的Ⅱ型SLAP損傷不會引起肩關節不穩定。
綜上述，臨床上有大量肩關節不穩患者未合并SLAP損傷，而SLAP損傷患者也不一定發生肩關節不穩。由于目前大部分有關肩關節不穩和SLAP損傷之間聯系的研究局限于尸體標本的生物力學模擬，對于兩者發病機制的關聯還缺乏足夠的臨床依據。因此，目前研究結果僅能認為肩關節不穩和SLAP損傷之間具有互相誘發和促進發展的關系，而不是對方成因的充分必要條件，兩者之間具體的因果關聯還需更多臨床證據與實驗數據支持。
4 總結與展望
肩關節不穩在臨床上常表現為關節不穩定和對關節活動的恐懼感，同時可伴有疼痛和力量受損。而SLAP損傷亦常導致肩關節功能異常與疼痛。兩者既可同時存在，也可單獨發生。已有研究表明，SLAP損傷由于破壞了肩關節上盂唇的完整性和LHBT止點，會引起肱骨頭相對關節盂的過度移位，導致肩關節不穩。而慢性反復性或急性高能量創傷性肩關節脫位則會反過來加重SLAP損傷，造成原有損傷范圍擴大和撕裂程度加重。因此，在肩關節不穩和SLAP損傷的診治過程中，應充分重視兩者的聯系，在治療肩關節不穩的手術中排查SLAP損傷，以防止其導致術后不穩復發；同時在SLAP損傷修補中警惕肩關節不穩的存在，防止肱骨頭過度移位引起盂唇修補處再撕裂。
作者貢獻：馮思嘉負責綜述構思、文獻查閱及文章撰寫；陳俊負責文章思路指導及文本校正；張健負責提出建設性意見；陳世益負責觀點形成、審校并修改論文。
利益沖突：所有作者在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突問題。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
肩關節（主要指盂肱關節）是人體活動度最大的關節，也是最容易發生脫位的關節。肩關節不穩是指無法將肱骨頭保持在關節盂中心的癥狀性移位[1]，據統計每年總發生率約為23.9/10萬[2]，多由外部創傷造成，主要表現為脫位或半脫位，即在外力作用下肱骨頭完全或部分脫出關節盂[3]。
臨床上肩關節不穩患者常合并上盂唇自前向后（superior labrum anterior posterior，SLAP）損傷。SLAP損傷由Andrews等[4]提出，并由Snyder等[5]命名。由于該損傷累及上盂唇和肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）等維持肩關節穩定性的重要結構，因此破壞了肩關節穩定機制，而肩關節不穩又會引起上盂唇和LHBT撕裂，兩者間存在一定聯系[6-7]。現對肩關節不穩與SLAP損傷聯系的研究進展作一綜述，總結兩者發病機制、臨床癥狀及生物力學關聯，為臨床實踐提供參考。
1 肩關節不穩
肩關節的穩定依靠靜態（骨性結構、關節盂唇、關節囊及關節韌帶等）和動態（肩袖、肱二頭肌及三角肌等）穩定機制來維持[8]。生物力學上，維持肩關節穩定性的靜態和動態兩種穩定機制聯系緊密（圖1）[9]，相關穩定結構受損便可能引起肩關節不穩。Gerber等[10]將肩關節不穩分為靜力性不穩、動力性不穩和隨意性不穩三類。① 靜力性不穩：肩關節不穩癥狀不典型，主要臨床表現為肱骨頭向關節盂前、后或上方移位，多與肩袖病變、退行性骨關節病變等有關。② 動力性不穩：肩關節不穩臨床癥狀較典型，主要臨床表現為肩關節穩定性的主觀喪失，即暫時卻可復的關節適配度下降，常伴關節盂缺損或關節囊松弛，多由外傷（可為1次較嚴重創傷或反復輕微損傷）引起。③ 隨意性不穩：該類型不穩可分為3種亞型，Ⅰ型主要臨床表現為可自行控制的肩關節脫位和復位，通常無疼痛等其他不適，通常無需治療；Ⅱ型初期表現為動力性不穩，之后發展為可自行控制的肩關節脫位與復位，需要針對性治療；Ⅲ型多為年輕女性，通過自己主動引發脫位來吸引注意或掩飾精神癥狀，通常需要輔以相關心理治療。
圖1
肩關節穩定機制
Figure1.
Mechanisms of shoulder stability
解剖學研究發現，肩關節不同方向的穩定性不是由單一解剖結構決定，而是通過關節周圍骨性結構和軟組織結構間復雜的相互作用來維持。其中，關節盂唇是一種圍繞關節盂外周環狀排列的袖帶狀纖維軟骨結構，不僅能幫助盂肱韌帶和LHBT穩固地附著于關節盂，還能通過擴大肱骨頭與關節盂的接觸面積和增加關節盂的深度來限制肱骨頭移位，同時增強凹面-擠壓機制，穩定肱二頭肌肌腱-盂唇復合體，從而增加肩關節穩定性[11-14]。研究報道，在肩關節前向不穩患者反復發生脫位過程中，肱骨頭與關節盂前下緣發生撞擊，可造成前下方盂唇韌帶復合體在盂唇側止點處的損傷（Bankart損傷），為肩關節前向不穩中發生率最高的損傷形式[15]。因此，當關節盂唇損傷或發生異常時，肩關節穩定性很可能受到破壞，引發急性或慢性脫位[16-19]。
2 SLAP損傷
SLAP損傷多由創傷或過度使用肩關節引起[20-23]，常造成肩關節疼痛和功能異常，可單獨發生，也可伴有其他肩部疾病，如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征或肩關節不穩等[24-26]。
1995年，Snyder等[5]首先提出了SLAP損傷分型標準，共分為4種類型[5, 27-28]。①Ⅰ型：特征為上盂唇存在磨損但無明顯側向撕裂，游離緣有退化但LHBT止點正常，通常與年齡相關性退行性變及重復性過頂揮臂動作有關。②Ⅱ型：為最常見SLAP損傷類型，表現為退行性盂唇撕裂伴上盂唇從上關節盂結節止點處剝離，常伴有肱二頭肌肌腱-盂唇復合體移位。1998年，Morgan等[23]在此基礎上按照損傷部位進一步將Ⅱ型SLAP損傷分為3種亞型，即前方上1/4損傷型（ⅡA型）、后方上1/4損傷型（ⅡB型）和前后方上1/4均損傷型（ⅡC型）。③ Ⅲ型：為不累及肱二頭肌肌腱-盂唇復合體的上盂唇提籃樣損傷，多引起機械性損傷的相關癥狀，如疼痛和活動受限等。④ Ⅳ型：具有與Ⅲ型類似的提籃樣損傷，但累及肱二頭肌肌腱-盂唇復合體，其損傷機制可能與跌倒時上臂過伸等因素有關。
然而，Maffet等[22]的研究發現僅62% SLAP損傷患者符合上述分型標準，故對Snyder等提出的分型標準進行了擴展，進一步提出了Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型。① Ⅴ型：合并Bankart損傷的Ⅱ型SLAP損傷，與肩關節前向不穩密切相關[29]。② Ⅵ型：表現為前或后盂唇瓣狀撕裂伴LHBT分離。③ Ⅶ型：表現為肱二頭肌肌腱-盂唇復合體與止點分離，伴撕裂向前延伸至盂肱中韌帶[28]。
Powell等[30]在前述基礎上進一步完善，提出了Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ型。① Ⅷ型：為Ⅱ型SLAP損傷延伸至后盂唇6點鐘方向，與肩關節后向不穩有關[31]。② Ⅸ型：指廣泛向前后延伸的環周盂唇撕裂，盂唇幾乎完全剝離，可引起肩關節多向不穩[16]。③ Ⅹ型：為上盂唇伴后下盂唇撕裂（反向Bankart損傷）。最終，SLAP損傷根據關節鏡下所見形態分為10種類型。見表1及圖2。
表1
各型SLAP損傷特點
Table1.
Characteristics of different types of SLAP lesion
圖2
SLAP損傷分型及發展歷程示意圖
1：LHBT 2：盂肱上韌帶 3：盂肱中韌帶 4：盂肱下韌帶前束 5：盂肱下韌帶后束
Figure2. Classification and development history of SLAP lesion1: LHBT 2: Superior glenohumeral ligament 3: Middle glenohumeral ligament 4: Anterior band of the inferior glenohumeral ligament 5: Posterior band of the inferior glenohumeral ligament
在SLAP損傷所有類型中，Ⅴ型損傷由于伴有Bankart損傷，故對肩關節穩定性具有較大影響[32]。多項研究強調了在肩關節不穩患者中Ⅴ型SLAP損傷的高發生率，5%～57%肩關節不穩患者合并Ⅴ型SLAP損傷[19, 33-38]。Owens等[39]對因各個方向盂唇損傷行關節鏡修補術的患者進行統計分析，發現14.4%患者合并Ⅴ型SLAP損傷。Maffet等[22]的研究發現，在接受關節鏡治療的上盂唇損傷患者中，Ⅴ型SLAP損傷發生率約為17%。Ogul等[40]報道Bankart損傷患者中，約45%伴有SLAP損傷，而在所有類型中Ⅴ型SLAP損傷占比高達48%。同時，該研究還觀察到Hill-Sachs損傷在Ⅴ型SLAP損傷患者中發生率遠高于在其他損傷中的發生率，因此Ogul等提出Ⅴ型SLAP損傷可能不是真正的SLAP損傷，只是Bankart損傷向上的延伸。盡管如此，大多數學者仍認為Ⅴ型SLAP損傷是一種非典型、累及前下盂唇的SLAP損傷，無論前下盂唇損傷是否與上盂唇損傷相連[38]。
值得注意的是，SLAP損傷易與Buford復合體（盂肱中韌帶于上盂唇LHBT止點處增粗肥厚并伴有上盂唇缺如的生理變異）混淆[41-42]。研究認為，盡管在具有Buford復合體的患者中發現了肱骨頭過度移位，但其對肩關節穩定性無顯著影響[43]。Buford復合體的影像學特征和SLAP損傷十分相似，臨床上主要通過關節鏡檢查來進行鑒別。
3 肩關節不穩與SLAP損傷的聯系
在過去數十年中，許多學者對肩關節不穩和SLAP損傷之間的聯系進行了研究。Maffet等[22]認為肩關節不穩和SLAP損傷并存，但其間的復雜聯系尚未闡釋清楚。Snyder等[5]報道在肩關節前向不穩患者中，SLAP損傷發生率約為15%；而在SLAP損傷患者中，肩關節脫位或半脫位發生率達20%。除此之外，他們還發現在創傷后表現為肩關節不穩的40歲以下患者中，52%具有SLAP損傷，提示兩者之間存在一定聯系。同時，Antonio等[44]的研究發現在發生急性肩關節不穩的30歲以下患者中，SLAP損傷發生率約為39%。而Cho等[35]的研究則發現，約25%有癥狀的慢性復發性肩關節不穩患者存在SLAP損傷。上述研究提示無論是急性或慢性肩關節不穩，均可能與SLAP損傷有關。此外，SLAP的診斷標準中還包含與肩關節不穩相關的主訴和查體內容[45-46]。由此可見，肩關節不穩和SLAP損傷不僅具有較高的并發率，兩者的發病機制還可能存在一定聯系（圖3）。
圖3
肩關節不穩和SLAP損傷之間可能的聯系
Figure3.
Possible relationship between shoulder instability and SLAP lesion
3.1 SLAP損傷可能引起肩關節不穩
盡管上盂唇和LHBT維持肩關節穩定性的確切機制尚未明了，但SLAP損傷仍被認為是造成肩關節不穩的原因之一[47]。多項研究發現肱二頭肌肌腱-盂唇復合體可以限制盂肱關節移位，而SLAP損傷將損害其正常生理功能，使肱骨頭相對關節盂在各個方向上的移位顯著增加，從而破壞肩關節穩定性[48-50]。
Burkart等[51]在生物力學研究中，發現制造上方盂唇撕裂模擬Ⅱ型SLAP損傷能夠引起盂肱關節過度移位，尤其是在上臂外展30°～60° 時，盂肱關節在前方和前下方的移位大大增加，引起肩關節前向不穩，而SLAP修補術后肩關節生物力學功能和穩定性均得到了一定恢復。Strauss等[52]發現實驗模擬的Ⅱ型SLAP損傷肩關節，其肱骨頭在前后、外展和極大外旋方向移位增大，而且無論在急性或慢性復發性肩關節脫位時，這種移位都能發生并導致肩關節不穩。與之類似，Burkhart等[53]以及Mihata等[54]分別發現過度外旋可能導致Ⅱ型SLAP損傷和前關節囊松弛，其協同作用可能會引起肩關節不穩[55]。Rodosky等[48]也通過模擬SLAP損傷對肩關節生物力學參數進行了測量，發現缺乏完整的上盂唇會導致盂肱下韌帶過度勞損，進而破壞肩關節穩定性。他們注意到上盂唇的剝離會減弱肩關節抗扭轉能力，使其能承受的最大扭轉力減少26%，同時使盂肱下韌帶受力增加33%，降低了肩關節對抗外力的穩定性。Pagnani等[50]的生物力學研究直接將上盂唇從關節盂剝離，證明了上盂唇的缺損會造成更加廣泛的肱骨頭前后移位；進一步延長盂唇撕裂至關節盂前下方形成合并的Bankart損傷，制造Ⅴ型SLAP損傷，通過測量發現肩關節不穩定性增加。Itoi等[56]的研究證明了肱二頭肌肌腱-盂唇復合體對肩關節具有動態穩定作用，而SLAP損傷會破壞這種穩定作用，進而導致肩關節不穩。Morgan等[23]在臨床上也注意到對于存在Ⅱ型SLAP損傷的患者，修復并穩定從止點剝離的LHBT不僅可以消除穿通征（drive-through sign，提示存在廣泛的韌帶松弛）[57]，還可以達到滿意的肩關節穩定效果。故SLAP損傷不僅會損害上盂唇，破壞肩關節的靜態穩定機制，還會影響LHBT止點，減弱其對肩關節的穩定作用，引起肩關節不穩癥狀。
綜上述，SLAP損傷對上盂唇的破壞會增加肱骨頭相對關節盂在不同方向的移位，且移位程度和方向會隨損傷部位和范圍發生變化。同時，由于SLAP損傷破壞了盂唇的靜態穩定作用，肩關節對抗外力的能力也會受到損害。
3.2 肩關節不穩可能加重SLAP損傷
上述研究表明，不論是孤立的還是合并其他損傷的SLAP損傷，都在肩關節不穩的發生與發展中起著重要作用。然而值得關注的是，急性或慢性肩關節不穩，無論是脫位或是半脫位，均能反過來加重SLAP損傷。尤其是復雜的Ⅴ～Ⅹ型SLAP損傷被認為與肩關節不穩密切相關[58]。同時，消除肩關節不穩的病因常能同時緩解SLAP損傷引起的疼痛和活動受限等癥狀[59]。Maffet等[22]的研究發現，13% SLAP損傷由創傷性肩關節脫位導致。Kim等[60]認為肩關節前下方不穩是導致SLAP損傷的主要原因，研究中所有合并SLAP損傷的患者都有導致肩關節前向不穩的創傷史，而在此創傷性事件之前從未觀察到SLAP損傷相關癥狀。由此證明，SLAP損傷極可能發生在創傷性肩關節不穩之后，并由反復發作的肩關節脫位導致。Kim等[61]發現繼發于疲勞或韌帶損傷的輕微肩關節前向不穩會導致肱骨頭在外展和外旋位上向前過度移位，引起肩袖肌群的肌腱關節面與肱骨頭和關節盂中間的后上方盂唇相互撞擊，從而誘發SLAP損傷。除此之外，Cohen等[62]還發現，SLAP修補術后殘余的肩關節不穩癥狀可造成SLAP損傷的復發。
多項研究表明，大部分SLAP損傷均在肩關節反復脫位基礎上逐漸產生，隨著時間推移和脫位次數增加，SLAP損傷嚴重程度和范圍也隨之增加[19, 33, 35, 63-65]。Lo等[66]的研究表明，上盂唇損傷很可能繼發于原發性肩關節前向不穩，且由上盂唇撕裂延伸而來、更加嚴重的全盂唇損傷也與肩關節不穩有關。Tokish等[18]報道大多數原發性肩關節前向不穩患者在發生反復脫位后，產生了更加廣泛的盂唇撕裂，包括已存在的SLAP損傷進展和盂唇撕裂范圍擴大后形成的Ⅴ型SLAP損傷。Habermeyer等[63]和Koss等[67]發現Ⅴ型SLAP損傷在慢性復發性肩關節不穩患者中并不少見，其會隨脫位次數增加和距離首次脫位時間延長，呈現盂唇損傷逐漸加重、撕裂范圍逐漸擴大的趨勢。與之類似，Gartsman等[68]也報道慢性肩關節前向不穩患者的Ⅴ型SLAP損傷發生率較急性患者更高。而Yiannakopoulos等[19]的研究發現，SLAP損傷發生率在急性和慢性肩關節不穩患者中沒有顯著差異，但慢性患者具有更復雜、更嚴重的SLAP損傷，分析可能為反復脫位所致。因此，Hantes等[33]分析顯示首次脫位至手術間隔時間越長、術前脫位次數越多，盂唇損傷越嚴重且范圍越大，更容易形成Ⅴ型SLAP損傷。
盡管有研究認為術前反復肩關節脫位和時間延長是加重SLAP損傷的主要原因[69]，但Kim等[60]發現初次脫位患者中Ⅴ型SLAP損傷發生率約為42.8%，而復發性脫位患者中反而較低，約為32.0%。此外，他們還發現大范圍盂唇撕裂患者中，68.7%患者的關節脫位次數低于5次，因此他們認為脫位次數和損傷與手術間隔時間的增加不一定會導致盂唇損傷加重和撕裂范圍擴大，嚴重SLAP損傷的形成還與創傷能量大小有關。與之類似，Durban等[37]的研究發現，盂唇損傷程度可能與脫位的確切次數無關，而與初次脫位時受到的創傷能量有關。Sarikaya等[70]也報道術前癥狀持續時間和創傷機制在單純Bankart損傷和Ⅴ型SLAP損傷患者中無顯著差異，分析盂唇損傷加重可能與創傷嚴重程度更相關。可見，由于肩關節不穩造成的SLAP損傷，不僅可由慢性反復性脫位引起，還可由初次脫位時受到高能量創傷造成。
3.3 肩關節不穩與SLAP損傷聯系的不確定性
盡管多項研究表明，肩關節不穩和SLAP損傷在發病機制上具有一定因果關聯，然而也有學者認為兩者間聯系存在不確定性[25]。Andrews等[4]對存在肩關節不穩感覺的投擲運動員進行關節鏡檢查，發現83%患者盡管具有上盂唇撕裂的相關跡象，但不存在肩關節不穩相關的解剖學證據。Glasgow等[71]報道在肩關節鏡手術患者中，72%觀察到不引起肩關節不穩癥狀的無癥狀性SLAP損傷。Yamaguchi等[72]則通過神經電生理檢查發現，肱二頭肌肌腱-盂唇復合體的活動水平對維持肩關節穩定性并沒有發揮積極作用。最近，Itoigawa等[73]的生物力學研究發現，在Ⅴ型SLAP損傷模型上僅修補Bankart損傷并不會降低肩關節穩定性，提示修補后剩余的Ⅱ型SLAP損傷不會引起肩關節不穩定。
綜上述，臨床上有大量肩關節不穩患者未合并SLAP損傷，而SLAP損傷患者也不一定發生肩關節不穩。由于目前大部分有關肩關節不穩和SLAP損傷之間聯系的研究局限于尸體標本的生物力學模擬，對于兩者發病機制的關聯還缺乏足夠的臨床依據。因此，目前研究結果僅能認為肩關節不穩和SLAP損傷之間具有互相誘發和促進發展的關系，而不是對方成因的充分必要條件，兩者之間具體的因果關聯還需更多臨床證據與實驗數據支持。
4 總結與展望
肩關節不穩在臨床上常表現為關節不穩定和對關節活動的恐懼感，同時可伴有疼痛和力量受損。而SLAP損傷亦常導致肩關節功能異常與疼痛。兩者既可同時存在，也可單獨發生。已有研究表明，SLAP損傷由于破壞了肩關節上盂唇的完整性和LHBT止點，會引起肱骨頭相對關節盂的過度移位，導致肩關節不穩。而慢性反復性或急性高能量創傷性肩關節脫位則會反過來加重SLAP損傷，造成原有損傷范圍擴大和撕裂程度加重。因此，在肩關節不穩和SLAP損傷的診治過程中，應充分重視兩者的聯系，在治療肩關節不穩的手術中排查SLAP損傷，以防止其導致術后不穩復發；同時在SLAP損傷修補中警惕肩關節不穩的存在，防止肱骨頭過度移位引起盂唇修補處再撕裂。
作者貢獻：馮思嘉負責綜述構思、文獻查閱及文章撰寫；陳俊負責文章思路指導及文本校正；張健負責提出建設性意見；陳世益負責觀點形成、審校并修改論文。
利益沖突：所有作者在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突問題。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
