引用本文： 田可為, 陳勤, 王桂芝, 馬文龍, 范克杰, 陳柯. “杠桿松解”技術在股骨近端防旋髓內釘螺旋刀片取出困難時的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1650-1652. doi: 10.7507/1002-1892.202108063 復制
股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有微創、固定強度高、生物力學特性好、患者可早期下地活動等優勢，是目前股骨轉子間骨折主要固定方式。其為鈦合金材料，與人體生物相容性良好，植入人體后理論上無需取出，但術后發生內固定失效、感染或患者要求取出時可行手術取出。但PFNA取出困難，尤其是螺旋刀片。針對該問題，有學者提出了鎢鋼鉆打磨法[1]、打滑取出器取出法等[2]；此外，臨床多利用老虎鉗、鋼絲纏繞于螺旋刀片尾端，通過破壞鎖定裝置及松解螺旋刀片后取出。上述方法存在手術視野小操作不便、易殘留金屬碎屑、醫源性骨折、手術時間長、需額外準備器械等不足[3]。2015年10月—2020年10月，河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）對137例PFNA內固定患者行二次手術取出內固定物，其中9例發生螺旋刀片取出困難，采用“杠桿松解”技術順利取出。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡48～68歲，平均58歲。左側3例，右側6例。骨折類型：股骨轉子間骨折7例，股骨轉子間合并轉子下骨折1例，股骨轉子下骨折1例。傷后于我院（3例）或外院（6例）行PFNA內固定，其中聯合鋼絲捆扎1例；骨折采用閉合復位7例，切開復位2例。內固定術至本次取出手術時間15～23個月，平均19個月。取出內固定物原因：螺旋刀片向內穿透股骨頭2例、螺旋刀片退出激惹軟組織1例、患者要求取出6例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，采用全麻（2例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（7例）。按照原手術切口入路，首先取出PFNA主釘尾帽，然后依次取出螺旋刀片、遠端鎖釘、主釘。取出螺旋刀片時，逆時針解鎖后使用螺旋刀片打出器連接嘗試打出，均出現取出困難。改用“杠桿松解”技術，即將主釘打出器與主釘內螺紋完全鎖緊后，使用滑錘上、下敲擊，使主釘上、下滑動，帶動螺旋刀片中外1/3交界處一同向上、下運動，而螺旋刀片內1/3處則向反方向運動。持續敲擊直至螺旋刀片與股骨頭頸內骨質松解后，采用連接取出器、老虎鉗等緩慢取出螺旋刀片。見圖1。C臂X線機透視明確內固定物完全取出、無金屬碎屑殘留后，逐層縫合切口。
圖1
“杠桿松解”技術示意圖
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素24～48 h，術后12 h注射低分子肝素鈣注射液，預防下肢深靜脈血栓形成。術后患者即可開始股四頭肌功能鍛煉，術后第1天扶雙拐下地行走，1周后棄雙拐負重行走。
2 結果
本組手術時間55～128 min，平均92 min；術中出血量70～150 mL，平均108 mL；無醫源性骨折、血管及神經損傷發生。術后切口均Ⅰ期愈合。9例患者均獲隨訪，隨訪時間4～9個月，平均6個月。X線片復查顯示內固定物均完整取出。末次隨訪時，髖關節功能Harris評分為95～100分，均獲優。未出現再骨折、創傷性關節炎、術區疼痛等并發癥。見圖2。
圖2
患者，男，51歲，因右股骨轉子間合并轉子下骨折行切開復位PFNA聯合鋼絲捆扎內固定，術后19個月取出內固定物，術中采用“杠桿松解”技術取出螺旋刀片
a、b. 內固定術前X線片及CT三維重建；c. PFNA內固定術后19個月髖關節正位X線片示骨折愈合；d. 二次術后5 d骨盆正位X線片示內固定物完全取出
3 討論
PFNA螺旋刀片取出困難可能與以下五方面因素有關。① 患者年齡及骨質情況：PFNA內固定一般適用于老年骨質疏松性骨折。青壯年患者大多骨質堅硬，本組患者平均年齡58歲，PFNA內固定后隨著骨折愈合，螺旋刀片與股骨頭頸內骨質緊密結合，故術中螺旋刀片解鎖取出時，易出現無法擊打取出或尾端滑絲現象。② 內固定時間：股骨轉子間骨折PFNA內固定后，一般愈合時間為3～4個月[4]。如內固定植入時間過長，螺旋刀片骨長入亦增加，解鎖時需要更大力量，進而易出現螺旋刀片尾端滑絲。本組9例患者內固定至本次取出手術時間均較長，平均達19個月。③ 內固定物本身原因：螺旋刀片為鈦制品，與松質骨相容性良好，易出現與股骨頭頸骨質結合出現“抱死”現象；在刀片尾端骨質易長入，也會造成尾端顯露不佳，發生解鎖困難。此外，隨著植入體內時間延長，鈦金屬表面光滑的接觸面由于電離作用可出現分子水平的粗糙，當兩個金屬粗糙接觸面處于較大壓力作用下時會發生黏附，這種現象被稱為“冷焊接”，也叫“冷焊效應”[5]。PFNA主釘與螺旋刀片、螺旋刀片尾端解鎖部均可出現冷焊效應，導致金屬兩部分緊密結合。但我們未對本組取出的內固定物進行顯微分析，對于冷焊效應是否導致取出困難尚無法確定，“杠桿松解”技術能否松解螺旋刀片與主釘之間的冷焊接也有待進一步研究明確。④ 術者技術：第一，鎖定螺旋刀片時用力過度導致尾端滑絲。第二，未沿主釘刀片通道植入，造成主釘與螺旋刀片產生“卡死”。第三，取出內固定物順序錯誤，PFNA主釘尾帽可分為長尾帽與短尾帽兩種，其中長尾帽尾端與螺旋刀片相砥住進行靜態鎖定[6]。術前X線片檢查時受體位、透視角度等影響，可能無法準確判斷尾帽類型，為避免因長尾帽與螺旋刀片鎖定發生的取出困難，建議常規先取出PFNA主釘尾帽，再取螺旋刀片。⑤ 工具配套：目前PFNA品牌眾多，其設計雖大體一致，但器械規格仍有差異，因此可能存在工具不配套導致取出困難。我們認為螺旋刀片取出困難主要與螺旋刀片與股骨頭頸部松質骨緊密結合產生“抱死”現象有關。
2008年Weil等[7]提出了“往返微振”學說，用于解釋PFNA內固定術后螺旋刀片內移現象。受此啟發，我們結合自身臨床體會提出了“杠桿松解”技術。此技術原理為通過滑錘敲擊主釘取出器，使主釘在髓腔內上、下滑動，從而帶動螺旋刀片產生微動，這一運動過程類似于“杠桿作用”。在此過程中，螺旋刀片與股骨頭頸內松質骨逐漸發生松解，主釘與螺旋刀片之間的冷焊效應也可能消除。本組9例經該技術處理后，均順利完整取出螺旋刀片。
綜上述，“杠桿松解”技術是應對PFNA內固定術后螺旋刀片取出困難的有效方法，具有操作簡便、無需特殊器械的優點，能避免傳統取出方法導致的骨熱壞死、骨質破壞、金屬碎屑殘留等問題。因為該技術會導致主釘松動，所以其最佳適應證為需完全取出PFNA患者。對于單純螺旋刀片取出者，建議先嘗試傳統方法，無效時再使用“杠桿松解”技術。
作者貢獻：田可為、陳勤負責科研設計、模型處理及文章撰寫；陳柯、馬文龍、王桂芝、范克杰負責病例收集、科研實施及文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學倫理委員會批準。
股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有微創、固定強度高、生物力學特性好、患者可早期下地活動等優勢，是目前股骨轉子間骨折主要固定方式。其為鈦合金材料，與人體生物相容性良好，植入人體后理論上無需取出，但術后發生內固定失效、感染或患者要求取出時可行手術取出。但PFNA取出困難，尤其是螺旋刀片。針對該問題，有學者提出了鎢鋼鉆打磨法[1]、打滑取出器取出法等[2]；此外，臨床多利用老虎鉗、鋼絲纏繞于螺旋刀片尾端，通過破壞鎖定裝置及松解螺旋刀片后取出。上述方法存在手術視野小操作不便、易殘留金屬碎屑、醫源性骨折、手術時間長、需額外準備器械等不足[3]。2015年10月—2020年10月，河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）對137例PFNA內固定患者行二次手術取出內固定物，其中9例發生螺旋刀片取出困難，采用“杠桿松解”技術順利取出。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡48～68歲，平均58歲。左側3例，右側6例。骨折類型：股骨轉子間骨折7例，股骨轉子間合并轉子下骨折1例，股骨轉子下骨折1例。傷后于我院（3例）或外院（6例）行PFNA內固定，其中聯合鋼絲捆扎1例；骨折采用閉合復位7例，切開復位2例。內固定術至本次取出手術時間15～23個月，平均19個月。取出內固定物原因：螺旋刀片向內穿透股骨頭2例、螺旋刀片退出激惹軟組織1例、患者要求取出6例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，采用全麻（2例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（7例）。按照原手術切口入路，首先取出PFNA主釘尾帽，然后依次取出螺旋刀片、遠端鎖釘、主釘。取出螺旋刀片時，逆時針解鎖后使用螺旋刀片打出器連接嘗試打出，均出現取出困難。改用“杠桿松解”技術，即將主釘打出器與主釘內螺紋完全鎖緊后，使用滑錘上、下敲擊，使主釘上、下滑動，帶動螺旋刀片中外1/3交界處一同向上、下運動，而螺旋刀片內1/3處則向反方向運動。持續敲擊直至螺旋刀片與股骨頭頸內骨質松解后，采用連接取出器、老虎鉗等緩慢取出螺旋刀片。見圖1。C臂X線機透視明確內固定物完全取出、無金屬碎屑殘留后，逐層縫合切口。
圖1
“杠桿松解”技術示意圖
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素24～48 h，術后12 h注射低分子肝素鈣注射液，預防下肢深靜脈血栓形成。術后患者即可開始股四頭肌功能鍛煉，術后第1天扶雙拐下地行走，1周后棄雙拐負重行走。
2 結果
本組手術時間55～128 min，平均92 min；術中出血量70～150 mL，平均108 mL；無醫源性骨折、血管及神經損傷發生。術后切口均Ⅰ期愈合。9例患者均獲隨訪，隨訪時間4～9個月，平均6個月。X線片復查顯示內固定物均完整取出。末次隨訪時，髖關節功能Harris評分為95～100分，均獲優。未出現再骨折、創傷性關節炎、術區疼痛等并發癥。見圖2。
圖2
患者，男，51歲，因右股骨轉子間合并轉子下骨折行切開復位PFNA聯合鋼絲捆扎內固定，術后19個月取出內固定物，術中采用“杠桿松解”技術取出螺旋刀片
a、b. 內固定術前X線片及CT三維重建；c. PFNA內固定術后19個月髖關節正位X線片示骨折愈合；d. 二次術后5 d骨盆正位X線片示內固定物完全取出
3 討論
PFNA螺旋刀片取出困難可能與以下五方面因素有關。① 患者年齡及骨質情況：PFNA內固定一般適用于老年骨質疏松性骨折。青壯年患者大多骨質堅硬，本組患者平均年齡58歲，PFNA內固定后隨著骨折愈合，螺旋刀片與股骨頭頸內骨質緊密結合，故術中螺旋刀片解鎖取出時，易出現無法擊打取出或尾端滑絲現象。② 內固定時間：股骨轉子間骨折PFNA內固定后，一般愈合時間為3～4個月[4]。如內固定植入時間過長，螺旋刀片骨長入亦增加，解鎖時需要更大力量，進而易出現螺旋刀片尾端滑絲。本組9例患者內固定至本次取出手術時間均較長，平均達19個月。③ 內固定物本身原因：螺旋刀片為鈦制品，與松質骨相容性良好，易出現與股骨頭頸骨質結合出現“抱死”現象；在刀片尾端骨質易長入，也會造成尾端顯露不佳，發生解鎖困難。此外，隨著植入體內時間延長，鈦金屬表面光滑的接觸面由于電離作用可出現分子水平的粗糙，當兩個金屬粗糙接觸面處于較大壓力作用下時會發生黏附，這種現象被稱為“冷焊接”，也叫“冷焊效應”[5]。PFNA主釘與螺旋刀片、螺旋刀片尾端解鎖部均可出現冷焊效應，導致金屬兩部分緊密結合。但我們未對本組取出的內固定物進行顯微分析，對于冷焊效應是否導致取出困難尚無法確定，“杠桿松解”技術能否松解螺旋刀片與主釘之間的冷焊接也有待進一步研究明確。④ 術者技術：第一，鎖定螺旋刀片時用力過度導致尾端滑絲。第二，未沿主釘刀片通道植入，造成主釘與螺旋刀片產生“卡死”。第三，取出內固定物順序錯誤，PFNA主釘尾帽可分為長尾帽與短尾帽兩種，其中長尾帽尾端與螺旋刀片相砥住進行靜態鎖定[6]。術前X線片檢查時受體位、透視角度等影響，可能無法準確判斷尾帽類型，為避免因長尾帽與螺旋刀片鎖定發生的取出困難，建議常規先取出PFNA主釘尾帽，再取螺旋刀片。⑤ 工具配套：目前PFNA品牌眾多，其設計雖大體一致，但器械規格仍有差異，因此可能存在工具不配套導致取出困難。我們認為螺旋刀片取出困難主要與螺旋刀片與股骨頭頸部松質骨緊密結合產生“抱死”現象有關。
2008年Weil等[7]提出了“往返微振”學說，用于解釋PFNA內固定術后螺旋刀片內移現象。受此啟發，我們結合自身臨床體會提出了“杠桿松解”技術。此技術原理為通過滑錘敲擊主釘取出器，使主釘在髓腔內上、下滑動，從而帶動螺旋刀片產生微動，這一運動過程類似于“杠桿作用”。在此過程中，螺旋刀片與股骨頭頸內松質骨逐漸發生松解，主釘與螺旋刀片之間的冷焊效應也可能消除。本組9例經該技術處理后，均順利完整取出螺旋刀片。
綜上述，“杠桿松解”技術是應對PFNA內固定術后螺旋刀片取出困難的有效方法，具有操作簡便、無需特殊器械的優點，能避免傳統取出方法導致的骨熱壞死、骨質破壞、金屬碎屑殘留等問題。因為該技術會導致主釘松動，所以其最佳適應證為需完全取出PFNA患者。對于單純螺旋刀片取出者，建議先嘗試傳統方法，無效時再使用“杠桿松解”技術。
作者貢獻：田可為、陳勤負責科研設計、模型處理及文章撰寫；陳柯、馬文龍、王桂芝、范克杰負責病例收集、科研實施及文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學倫理委員會批準。
