引用本文： 高仁智, 祝兆琛, 謝宗平. 經改良髂腹股溝入路行髖臼周圍截骨術治療成人髖臼發育不良的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1100-1104. doi: 10.7507/1002-1892.202104110 復制
髖臼發育不良是引起成人繼發性骨關節炎的重要原因之一。由于發育不良的髖臼對股骨頭覆蓋不足、頭臼接觸面積較小，關節軟骨常暴露在異常機械應力下，易導致骨關節炎，從而出現髖關節疼痛不適及功能障礙，嚴重影響患者的日常生活及工作[1-2]。對于尚未發展至骨關節炎晚期的成年患者可行髖關節截骨治療，其中髖臼周圍截骨術（periacetabular osteotomy，PAO）臨床應用較廣泛。該術式通過改變髖臼方向和增加髖臼包容改善頭臼關系，矯正髖關節生物力學環境，繼而避免或延緩骨關節炎的發生[3]。
改良 Smith-Petersen 入路和髂腹股溝入路是目前 PAO 常用的手術入路[4]。但傳統髂腹股溝入路存在較高血管神經損傷及矯正過度或矯正不足的風險；而改良 Smith-Petersen 入路可以顯著降低血管神經損傷風險，但切口遠端會形成明顯瘢痕，嚴重影響美觀，女性患者常難以接受[5]。為克服以上缺陷，我們提出了改良髂腹股溝入路，即首先以傳統髂腹股溝入路切開皮膚和淺筋膜，深層采用改良髂股入路。2016 年 1 月—2018 年 12 月，采用該改良入路行 PAO 治療成人髖臼發育不良患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 髖臼發育不良患者，Crowe 分型為Ⅰ型；② 髖關節疼痛超過 6 個月；③ 髖關節骨關節炎按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]為 0、Ⅰ期，或分期為 Ⅱ期且疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3 分；④ 髖關節屈曲≥100°、外展≥30°；⑤ 髖臼和股骨頭有較好匹配，矯正后股骨頭可得到充分覆蓋；⑥ 患者臨床資料完整。排除標準：① 年齡≥60 歲或<18 歲；② 髖關節合并嚴重畸形；③ 患者依從性差；④ 合并嚴重基礎疾病。
2016 年 1 月—2018 年 12 月，共 47 例（51 髖）髖臼發育不良患者接受經改良髂腹股溝入路 PAO 治療，其中 39 例（43 髖）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 3 例（3 髖），女 36 例（40 髖）；年齡 18～51 歲，平均 36 歲。身體質量指數為 17.69～29.41 kg/m2，平均 22.77 kg/m2。單髖 35 例，其中左側 18 例、右側 17 例；雙髖 4 例。按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]，0 期 35 髖、Ⅰ期 6 髖、Ⅱ期 2 髖。病程 4～96 個月，中位數 18 個月。患者均有不同程度髖關節疼痛，術前 VAS 評分為（4.7±0.8）分，改良 Harris 髖關節評分為（78.5±8.6）分。影像學檢查示外側中心邊緣角（lateral centre-edge angle，LCEA）為（10.52±10.83）°，髖臼指數（acetabular index，AI）為（26.89±9.07）°，髖臼反傾 21 髖（48.84%）。
1.3 手術方法
本組雙髖患者均分期手術，兩期手術間隔時間≥6 個月。全麻后，患者仰臥于透視床上。首先，按傳統髂腹股溝入路切開皮膚及淺筋膜，以髂前上棘為中心，切口長約 12 cm；至深筋膜后按改良髂股入路分離進入，沿闊筋膜張肌前緣分離，向遠側延伸約 5 cm，切斷縫匠肌及腹股溝韌帶髂前上棘起點，利用深筋膜保護股前外側皮神經，鈍性分離髂骨內板至坐骨大切跡及髂嵴前下方區域。于縫匠肌、闊筋膜張肌間隙進入，患側髖關節盡量屈曲內收，從股直肌內側-髂腰肌間隙深入，仔細分析該間隙深層組織；于深層捫及髖臼下溝后，放置 GANZ 髖臼截骨刀。透視下定位截骨起始位置及方向均滿意后，逐一行髖臼下緣坐骨支內側、中間、外側柱截骨，坐骨支后方保留約 1/3 區域連續完整；再沿弓狀線切開髂恥筋膜并向恥骨遠端分離，完全暴露恥骨粗隆及恥骨骨質后，透視下在 2 把 Hoffman 拉鉤保護下將其完全截斷；透視定位髂骨近髖臼處截骨線并標記，骨鋸沿髂前上棘行髂骨翼截骨至目標位置后，再次透視下用直骨刀轉 120° 沿坐骨體部截骨，聯通髖臼下緣截骨線；髖臼骨徹底松開后，配套工具輔助調整髖臼骨塊至滿意位置，使用克氏針臨時固定；透視觀察髖臼旋轉中心輕度內移、臼頂傾斜角約 0°，輕度前傾，并確認髖關節前方覆蓋足夠、LCEA>25° 后，逐一撤除克氏針并測深，選擇合適的長皮質骨螺釘固定；再次透視確定最終位置滿意后，大量生理鹽水沖洗術區，術區無明確出血，放置穿刺型負壓引流管 1 根，縫合重建髂前上棘。最后，逐層縫合術區，防止術后發生切口疝，無菌敷料包扎術區。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量以及并發癥發生情況。患者術后 6 周及 3、6、12 個月，以及之后每年隨訪 1 次。攝骨盆正位 X 線片，測量 LCEA 和 AI，并行改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]。采用改良 Harris 髖關節評分、VAS 評分評價髖關節功能及疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間 90～150 min，平均 130 min。術中出血量 350～600 mL，平均 500.6 mL。術中均未發生重要血管神經損傷。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 17～52 個月，平均 32.7 個月。術后 3 例出現股外側皮神經支配區麻木，未作特殊處理，3 個月后自行緩解。末次隨訪時，改良 Harris 髖關節評分為（97.7±3.7）分，VAS 評分為（0.9±1.1）分，均較術前改善，差異有統計學意義（t=14.897，P=0.000；t=20.094，P=0.000）。術后 1 年 X 線片復查示截骨均愈合。1 髖術前改良 T?nnis 骨關節炎分期為Ⅰ期，末次隨訪時改善至 0 期；其余髖關節骨關節炎分期較術前均無明顯變化。隨訪期間無異位骨化發生。末次隨訪時，LCEA 為（27.54±8.49）°、AI 為（11.30±5.53）°，與術前比較差異有統計學意義（t=14.039，P=0.000；t=15.281，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，21 歲，右髖臼發育不良合并骨關節炎（Ⅰ期）
a. 術前切口設計；b. 術前骨盆正位 X 線片；c. 術后 1 d 骨盆正位 X 線片；d. 術后 6 個月骨盆正位 X 線片；e. 術后 3 年骨盆正位 X 線片；f. 術后 3 年切口外觀
Figure1. A 21-year-old female patient with right acetabular dysplasia and osteoarthritis (gradeⅠ)a. Incision design before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; c. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 1 day after operation; d. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 6 months after operation; e. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 3 years after operation; f. Appearance of incision at 3 years after operation
3 討論
髖臼發育不良通常與髖臼邊緣的病理機械應力發展有關，最終可導致繼發性骨關節炎[7-8]。各種截骨術治療均是通過手術復位髖臼，以改善股骨頭覆蓋，并在髖臼上更均勻地分配負重[9-10]。PAO 是 Ganz 等在 20 世紀 80 年代首次報道的一種治療髖關節發育不良的手術技術，用于重新定位成年患者髖臼[3]。因其能保留半骨盆承重后柱及完整骨盆環，保護髖臼血供，維持髖外展肌，矯形能力強大，可以調節旋轉中心及不影響女性患者產道和分娩等優勢，逐漸成為矯正成人髖臼發育不良的主要治療方法[11]。既往文獻報道 PAO 術后患者髖關節功能評分及影像學指標均獲得明顯改善[12-14]。一項研究針對 PAO 治療的髖臼發育不良患者進行了長達 5 年余隨訪調查，發現對于術前無或輕度骨關節炎患者，PAO 能顯著緩解髖關節不適癥狀，矯正潛在的髖關節畸形[15]。本團隊采用 PAO 治療成人髖臼發育不良，隨訪發現患者髖關節結構及功能均獲得明顯改善。末次隨訪時，LCEA 較術前明顯增加、AI 降低，改良 Harris 髖關節評分較術前明顯提高、VAS 評分降低，而且無截骨塊不愈合、矯正過度或不足、異位骨化及重要血管損傷等不良反應發生。
目前 PAO 常用手術入路包括髂腹股溝入路和改良 Smith-Petersen 入路[4]。改良 Smith-Petersen 入路可以獲得良好手術視野，方便術中處理髖臼碎片，暴露前關節囊，便于打開關節和暴露盂唇，治療盂唇損傷、關節內疾病和股骨頭頸畸形，同時有利于血管神經保護，降低血管神經損傷風險[16]。然而，改良 Smith-Petersen 入路遠側端向大腿延伸部分不是順皮紋切口，術后瘢痕明顯[11]。傳統髂腹股溝入路發生血管損傷及矯正不當的風險較高，術野顯示稍差，很難對髖關節進行探查。有研究顯示經髂腹股溝入路行 PAO 術后不良事件發生率較高，主要包括截骨矯正不足或過度、股外側皮神經永久性麻木、切口疝[17]。Luo 等[4]比較了改良 Smith-Petersen 入路與髂腹股溝入路對 PAO 療效的影響，結果發現不同入路術后髖關節功能改善無明顯差異，但經髂腹股溝入路術中出血可能更多，而且手術時間更長。
本組采用的改良髂腹股溝入路，首先以傳統髂腹股溝入路切開皮膚和淺筋膜，深層則采用改良髂股入路。手術切口位于腹股溝區，為順皮紋切口，術后瘢痕較小，相對美觀，易被患者接受。深層利用筋膜和肌肉保護血管和神經，避免腹股溝管顯露及過度牽拉神經，術后并發癥發生率降低，愈合更快。與傳統髂腹股溝入路相比，該改良入路術中出血少且手術時間較短，血管神經損傷等并發癥發生率低。為達到滿意療效，我們總結了以下注意事項：① 髖臼截骨時應精確設計截骨線，以股骨頭中心為旋轉中心作球形截骨，同時注意避免出現關節內截骨；② 截骨完成后旋轉髖臼截骨塊時，應按照向前、外、下方旋轉，使髖臼能大幅度地矯正，實現股骨頭的覆蓋和包容，同時攝 X 線片確認旋轉角度滿意。但該手術入路存在學習曲線長的缺點，不利于低年資醫生學習掌握。
綜上述，對于髖關節骨關節炎程度較輕（0 期或Ⅰ期）且具有影像學證據的成人髖臼發育不良，經改良髂腹股溝入路行 PAO 療效明確，能夠顯著緩解疼痛癥狀，恢復髖關節功能，術后不良事件發生率低。但本研究也存在一定局限性：① 病例相對較少，隨訪時間相對較短；② 未與其他手術入路進行隨機對照研究。此外，Lerch 等[18]進行了一項長達 30 年的隨訪研究，發現因髖臼發育不良而行 PAO 的患者中，29% 髖關節骨關節炎無明顯進展。本研究隨訪時間較短，無法評估遠期骨關節炎情況，目前隨訪結果顯示本組術式可能具有延緩或阻止骨關節炎發展的潛力，有待延長隨訪時間進一步明確其是否對骨關節炎進展有干預作用。
作者貢獻：高仁智負責實驗設計及實施、數據收集整理與統計分析、起草文章；祝兆琛負責實驗設計及實施、起草文章；謝宗平負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準［2021-KY-042（K）］。
髖臼發育不良是引起成人繼發性骨關節炎的重要原因之一。由于發育不良的髖臼對股骨頭覆蓋不足、頭臼接觸面積較小，關節軟骨常暴露在異常機械應力下，易導致骨關節炎，從而出現髖關節疼痛不適及功能障礙，嚴重影響患者的日常生活及工作[1-2]。對于尚未發展至骨關節炎晚期的成年患者可行髖關節截骨治療，其中髖臼周圍截骨術（periacetabular osteotomy，PAO）臨床應用較廣泛。該術式通過改變髖臼方向和增加髖臼包容改善頭臼關系，矯正髖關節生物力學環境，繼而避免或延緩骨關節炎的發生[3]。
改良 Smith-Petersen 入路和髂腹股溝入路是目前 PAO 常用的手術入路[4]。但傳統髂腹股溝入路存在較高血管神經損傷及矯正過度或矯正不足的風險；而改良 Smith-Petersen 入路可以顯著降低血管神經損傷風險，但切口遠端會形成明顯瘢痕，嚴重影響美觀，女性患者常難以接受[5]。為克服以上缺陷，我們提出了改良髂腹股溝入路，即首先以傳統髂腹股溝入路切開皮膚和淺筋膜，深層采用改良髂股入路。2016 年 1 月—2018 年 12 月，采用該改良入路行 PAO 治療成人髖臼發育不良患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 髖臼發育不良患者，Crowe 分型為Ⅰ型；② 髖關節疼痛超過 6 個月；③ 髖關節骨關節炎按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]為 0、Ⅰ期，或分期為 Ⅱ期且疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3 分；④ 髖關節屈曲≥100°、外展≥30°；⑤ 髖臼和股骨頭有較好匹配，矯正后股骨頭可得到充分覆蓋；⑥ 患者臨床資料完整。排除標準：① 年齡≥60 歲或<18 歲；② 髖關節合并嚴重畸形；③ 患者依從性差；④ 合并嚴重基礎疾病。
2016 年 1 月—2018 年 12 月，共 47 例（51 髖）髖臼發育不良患者接受經改良髂腹股溝入路 PAO 治療，其中 39 例（43 髖）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 3 例（3 髖），女 36 例（40 髖）；年齡 18～51 歲，平均 36 歲。身體質量指數為 17.69～29.41 kg/m2，平均 22.77 kg/m2。單髖 35 例，其中左側 18 例、右側 17 例；雙髖 4 例。按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]，0 期 35 髖、Ⅰ期 6 髖、Ⅱ期 2 髖。病程 4～96 個月，中位數 18 個月。患者均有不同程度髖關節疼痛，術前 VAS 評分為（4.7±0.8）分，改良 Harris 髖關節評分為（78.5±8.6）分。影像學檢查示外側中心邊緣角（lateral centre-edge angle，LCEA）為（10.52±10.83）°，髖臼指數（acetabular index，AI）為（26.89±9.07）°，髖臼反傾 21 髖（48.84%）。
1.3 手術方法
本組雙髖患者均分期手術，兩期手術間隔時間≥6 個月。全麻后，患者仰臥于透視床上。首先，按傳統髂腹股溝入路切開皮膚及淺筋膜，以髂前上棘為中心，切口長約 12 cm；至深筋膜后按改良髂股入路分離進入，沿闊筋膜張肌前緣分離，向遠側延伸約 5 cm，切斷縫匠肌及腹股溝韌帶髂前上棘起點，利用深筋膜保護股前外側皮神經，鈍性分離髂骨內板至坐骨大切跡及髂嵴前下方區域。于縫匠肌、闊筋膜張肌間隙進入，患側髖關節盡量屈曲內收，從股直肌內側-髂腰肌間隙深入，仔細分析該間隙深層組織；于深層捫及髖臼下溝后，放置 GANZ 髖臼截骨刀。透視下定位截骨起始位置及方向均滿意后，逐一行髖臼下緣坐骨支內側、中間、外側柱截骨，坐骨支后方保留約 1/3 區域連續完整；再沿弓狀線切開髂恥筋膜并向恥骨遠端分離，完全暴露恥骨粗隆及恥骨骨質后，透視下在 2 把 Hoffman 拉鉤保護下將其完全截斷；透視定位髂骨近髖臼處截骨線并標記，骨鋸沿髂前上棘行髂骨翼截骨至目標位置后，再次透視下用直骨刀轉 120° 沿坐骨體部截骨，聯通髖臼下緣截骨線；髖臼骨徹底松開后，配套工具輔助調整髖臼骨塊至滿意位置，使用克氏針臨時固定；透視觀察髖臼旋轉中心輕度內移、臼頂傾斜角約 0°，輕度前傾，并確認髖關節前方覆蓋足夠、LCEA>25° 后，逐一撤除克氏針并測深，選擇合適的長皮質骨螺釘固定；再次透視確定最終位置滿意后，大量生理鹽水沖洗術區，術區無明確出血，放置穿刺型負壓引流管 1 根，縫合重建髂前上棘。最后，逐層縫合術區，防止術后發生切口疝，無菌敷料包扎術區。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量以及并發癥發生情況。患者術后 6 周及 3、6、12 個月，以及之后每年隨訪 1 次。攝骨盆正位 X 線片，測量 LCEA 和 AI，并行改良 T?nnis 骨關節炎分期[6]。采用改良 Harris 髖關節評分、VAS 評分評價髖關節功能及疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間 90～150 min，平均 130 min。術中出血量 350～600 mL，平均 500.6 mL。術中均未發生重要血管神經損傷。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 17～52 個月，平均 32.7 個月。術后 3 例出現股外側皮神經支配區麻木，未作特殊處理，3 個月后自行緩解。末次隨訪時，改良 Harris 髖關節評分為（97.7±3.7）分，VAS 評分為（0.9±1.1）分，均較術前改善，差異有統計學意義（t=14.897，P=0.000；t=20.094，P=0.000）。術后 1 年 X 線片復查示截骨均愈合。1 髖術前改良 T?nnis 骨關節炎分期為Ⅰ期，末次隨訪時改善至 0 期；其余髖關節骨關節炎分期較術前均無明顯變化。隨訪期間無異位骨化發生。末次隨訪時，LCEA 為（27.54±8.49）°、AI 為（11.30±5.53）°，與術前比較差異有統計學意義（t=14.039，P=0.000；t=15.281，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，21 歲，右髖臼發育不良合并骨關節炎（Ⅰ期）
a. 術前切口設計；b. 術前骨盆正位 X 線片；c. 術后 1 d 骨盆正位 X 線片；d. 術后 6 個月骨盆正位 X 線片；e. 術后 3 年骨盆正位 X 線片；f. 術后 3 年切口外觀
Figure1. A 21-year-old female patient with right acetabular dysplasia and osteoarthritis (gradeⅠ)a. Incision design before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; c. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 1 day after operation; d. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 6 months after operation; e. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 3 years after operation; f. Appearance of incision at 3 years after operation
3 討論
髖臼發育不良通常與髖臼邊緣的病理機械應力發展有關，最終可導致繼發性骨關節炎[7-8]。各種截骨術治療均是通過手術復位髖臼，以改善股骨頭覆蓋，并在髖臼上更均勻地分配負重[9-10]。PAO 是 Ganz 等在 20 世紀 80 年代首次報道的一種治療髖關節發育不良的手術技術，用于重新定位成年患者髖臼[3]。因其能保留半骨盆承重后柱及完整骨盆環，保護髖臼血供，維持髖外展肌，矯形能力強大，可以調節旋轉中心及不影響女性患者產道和分娩等優勢，逐漸成為矯正成人髖臼發育不良的主要治療方法[11]。既往文獻報道 PAO 術后患者髖關節功能評分及影像學指標均獲得明顯改善[12-14]。一項研究針對 PAO 治療的髖臼發育不良患者進行了長達 5 年余隨訪調查，發現對于術前無或輕度骨關節炎患者，PAO 能顯著緩解髖關節不適癥狀，矯正潛在的髖關節畸形[15]。本團隊采用 PAO 治療成人髖臼發育不良，隨訪發現患者髖關節結構及功能均獲得明顯改善。末次隨訪時，LCEA 較術前明顯增加、AI 降低，改良 Harris 髖關節評分較術前明顯提高、VAS 評分降低，而且無截骨塊不愈合、矯正過度或不足、異位骨化及重要血管損傷等不良反應發生。
目前 PAO 常用手術入路包括髂腹股溝入路和改良 Smith-Petersen 入路[4]。改良 Smith-Petersen 入路可以獲得良好手術視野，方便術中處理髖臼碎片，暴露前關節囊，便于打開關節和暴露盂唇，治療盂唇損傷、關節內疾病和股骨頭頸畸形，同時有利于血管神經保護，降低血管神經損傷風險[16]。然而，改良 Smith-Petersen 入路遠側端向大腿延伸部分不是順皮紋切口，術后瘢痕明顯[11]。傳統髂腹股溝入路發生血管損傷及矯正不當的風險較高，術野顯示稍差，很難對髖關節進行探查。有研究顯示經髂腹股溝入路行 PAO 術后不良事件發生率較高，主要包括截骨矯正不足或過度、股外側皮神經永久性麻木、切口疝[17]。Luo 等[4]比較了改良 Smith-Petersen 入路與髂腹股溝入路對 PAO 療效的影響，結果發現不同入路術后髖關節功能改善無明顯差異，但經髂腹股溝入路術中出血可能更多，而且手術時間更長。
本組采用的改良髂腹股溝入路，首先以傳統髂腹股溝入路切開皮膚和淺筋膜，深層則采用改良髂股入路。手術切口位于腹股溝區，為順皮紋切口，術后瘢痕較小，相對美觀，易被患者接受。深層利用筋膜和肌肉保護血管和神經，避免腹股溝管顯露及過度牽拉神經，術后并發癥發生率降低，愈合更快。與傳統髂腹股溝入路相比，該改良入路術中出血少且手術時間較短，血管神經損傷等并發癥發生率低。為達到滿意療效，我們總結了以下注意事項：① 髖臼截骨時應精確設計截骨線，以股骨頭中心為旋轉中心作球形截骨，同時注意避免出現關節內截骨；② 截骨完成后旋轉髖臼截骨塊時，應按照向前、外、下方旋轉，使髖臼能大幅度地矯正，實現股骨頭的覆蓋和包容，同時攝 X 線片確認旋轉角度滿意。但該手術入路存在學習曲線長的缺點，不利于低年資醫生學習掌握。
綜上述，對于髖關節骨關節炎程度較輕（0 期或Ⅰ期）且具有影像學證據的成人髖臼發育不良，經改良髂腹股溝入路行 PAO 療效明確，能夠顯著緩解疼痛癥狀，恢復髖關節功能，術后不良事件發生率低。但本研究也存在一定局限性：① 病例相對較少，隨訪時間相對較短；② 未與其他手術入路進行隨機對照研究。此外，Lerch 等[18]進行了一項長達 30 年的隨訪研究，發現因髖臼發育不良而行 PAO 的患者中，29% 髖關節骨關節炎無明顯進展。本研究隨訪時間較短，無法評估遠期骨關節炎情況，目前隨訪結果顯示本組術式可能具有延緩或阻止骨關節炎發展的潛力，有待延長隨訪時間進一步明確其是否對骨關節炎進展有干預作用。
作者貢獻：高仁智負責實驗設計及實施、數據收集整理與統計分析、起草文章；祝兆琛負責實驗設計及實施、起草文章；謝宗平負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準［2021-KY-042（K）］。
