引用本文： 魏文強, 顧崢嶸, 崔進, 周啟榮, 梁志民, 方國正, 王雄, 季佳慶, 曹烈虎. 股骨轉子間冠狀位骨折的形態學分析及其對復位內固定技術的影響. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1093-1099. doi: 10.7507/1002-1892.202103067 復制
股骨轉子間骨折是老年人最常見骨折類型之一，有較高的發病率和死亡率[1-2]。多達 50% 的患者無法恢復至受傷前功能狀態，加重了社會與家庭經濟負擔[3-10]。股骨轉子間骨折的分型對臨床醫師加深對骨折的認識和指導治療具有重要作用。目前運用較為廣泛的股骨轉子間骨折分型是國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[11]和 Evans 分型，但這兩種分型僅僅基于二維 X 線片。隨著老年髖部骨折發生率逐漸增加以及三維 CT 影像技術的進步，臨床中越來越多地發現股骨轉子間骨折存在一種特殊骨折類型，即冠狀位骨折。其最早由 Boyd 等[12]于 1949 年提出，但因 X 線片診斷的局限性導致冠狀位骨折塊很難被識別，其實際發病率和常見形態變異尚不清楚。特別是冠狀位不穩定股骨轉子間骨折屬于難復性股骨轉子間骨折中的一種類型，占 3%～17%[13]。冠狀位骨折類型呈現多樣性，在臨床治療中如何選擇復位、內固定方式及評估術后穩定性等方面，仍存在較多爭論[14-15]。目前對股骨轉子間冠狀位骨折確切形態描述的相關研究較少。因此，本研究收集股骨轉子間骨折患者術前的 X 線片與 CT 三維重建等影像學資料，描述冠狀位骨折塊的形態特征并提出有效復位策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：有完整隨訪及影像學資料（術中透視圖像、手術前后患側髖關節 X 線片和 CT 三維重建）的股骨轉子間骨折患者。排除標準：① 有嚴重心腦血管、血液及其他系統疾病，不能耐受手術治療者；② 全身及手術部位存在感染者；③ 有嚴重精神疾病且不能配合治療者；④ 病理性骨折患者；⑤ 反轉子間骨折患者。2017 年 8 月—2018 年 10 月共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 15 例，女 31 例；年齡 62～91 歲，平均 72.8 歲。左側 33 例，右側 13 例。致傷原因：行走摔傷 35 例，墜床致傷 4 例，交通事故傷 7 例。骨折 AO/OTA 分型[11]為 31-A1 型 11 例，31-A2 型 35 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 3.3 d。
1.2 手術方法
手術均由 4 名資深創傷骨科醫生完成，采用閉合復位髓內釘內固定。患者于全麻或椎管麻醉后取仰臥位，保持患肢中立位，健側肢體外展屈髖屈膝位固定，以便術中透視側位像。
對于 CT 顯示不存在冠狀位骨折的患者，先用牽引床進行傳統外展、外旋、內收、內旋復位，C 臂 X 線機正側位透視觀察復位效果均較滿意。然后取大轉子近端切口，梨狀窩外側開口，插入導針，逐級擴髓，插入合適主釘后螺釘鎖定近遠端。
對于存在冠狀位骨折的患者，亦先用牽引床進行傳統外展、外旋、內收、內旋復位，C 臂 X 線機正側位透視觀察復位效果，大部分復位滿意。如復位不滿意，對于 AO/OTA 31-A1 型，大轉子骨折塊向后內移位，在近端切口用復位鉤及骨膜剝離器予以復位后，打入 2 枚克氏針臨時固定游離的大轉子；對于 AO/OTA 31-A2 型，轉子間大小結節后內側皮質骨折塊因肌肉牽拉向后、下、內側移位，輔助前側小切口用骨鉤探入進行撬撥復位，再從近端切口貼后側皮質探入中號或大號骨膜剝離器進行頂擠輔助復位，然后用克氏針臨時固定。開口位置由于大轉子游離骨折塊的存在，使用撬撥復位克氏針臨時固定后距標準位置仍有少許偏差，此時不必強求，亦可從骨折端進入，之后再行髓內釘固定。
1.3 觀測指標及方法
① 根據患者術前 X 線片和 CT 三維重建圖像，觀察股骨轉子間冠狀位骨折線的走向和骨折塊的形態特征；并對不同 AO/OTA 分型骨折參考 Boyd and Griffifin 方法[12]進行冠狀位骨折的鑒別分析。② 分別計算經術前 X 線片和 CT 三維重建確診冠狀位骨折的百分比，并進行統計分析。③ 術后復查 X 線片與 CT 三維重建，觀察骨折復位情況、內固定位置 ［測量尖頂距（tip-apex distance，TAD）］與內固定可靠程度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 冠狀位骨折形態觀察
在正位 X 線片上，沿轉子間線的主要骨折通常是明顯的，但冠狀位骨折難以識別；在側位 X 線片上，冠狀位裂縫往往未清楚顯示。CT 三維重建圖像中，前面可清晰觀察到主要骨折線經過轉子間；而因冠狀位骨折塊的傾斜和旋轉，在側面和后面難以觀察到主要骨折線，但清楚可見冠狀位繼發性骨折線的走向（從冠狀位向后側延伸）和骨折塊形態。見圖1。
圖1
AO/OTA 31-A2 型股骨轉子間骨折術前 X 線片和 CT 三維重建
a. 正位 X 線片；b. CT 三維重建前面觀示骨折線沿轉子間走行（黑色虛線）；c、d. CT 三維重建側面和后面可觀察到繼發的獨立冠狀位骨折塊（箭頭）
Figure1. X-ray film and CT three-dimensional reconstruction of AO/OTA 31-A2 type intertrochanteric fracture before operationa. Anteroposterior X-ray film; b. CT three-dimensional reconstruction frontal view showed that the fracture line along the intertrochanteric (black dotted line); c, d. Secondary independent coronal bone fragments (arrows) could be observed on the lateral and posterior views of CT three-dimensional reconstruction
冠狀位骨折塊的形態特點：骨折線開始于大轉子頂點，隨后沿后下方向穿過，不同分型骨折塊有不同形態。① AO/OTA 31-A1 型：為單純大轉子骨折塊，骨折線從大轉子頂端偏前部斜向后下延伸，在小轉子以上，伴或不伴小轉子骨折，骨折塊整體在外旋肌群牽拉下向后、上方移位；② AO/OTA 31-A2 型：為轉子間大小結節后內側皮質骨折塊，骨折線從大轉子頂端偏前部斜向后下延伸到小轉子以下，骨折塊整體在外旋肌群與股方肌的牽拉下向后、下、內側移位。見圖2。術后 CT 三維重建顯示所有股骨轉子間骨折冠狀位骨折塊游離。
圖2
術前 CT 三維重建后面觀示不同分型冠狀位骨折塊形態a. AO/OTA 31-A1 型；b. AO/OTA 31-A2 型
Figure2.
Preoperative posterior view of three-dimensional CT reconstruction showed the shape of different types of coronal fracture blocks
a. AO/OTA 31-A1 type; b. AO/OTA 31-A2 type
2.2 X 線片和 CT 三維重建診斷冠狀位骨折
術前 X 線片上發現 13 例（28.3%）冠狀位骨折，CT 三維重建發現 35 例（76.1%），差異有統計學意義（χ2=21.083，P=0.000）。AO/OTA 31-A1 型患者中，X 線片和 CT 三維重建發現的冠狀位骨折比例分別為 18.2%（2/11）和 54.5%（6/11），AO/OTA 31-A2 型患者分別為 31.4%（11/35）和 82.8%（29/35），差異均有統計學意義（χ2=3.143，P=0.000；χ2=20.902，P=0.000）。在 35 例冠狀位骨折患者中 AO/OTA 31-A1 型 6 例（17.1%），AO/OTA 31-A2 型 29 例（82.9%）。
2.3 手術結果
本組患者手術時間 80～112 min，平均 95 min；術中出血量 180～450 mL，平均 360 mL。術后無感染、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后 3 d 復查內固定物均在合適位置，TAD 為 0.9～1.8 cm，平均 1.4 cm。患者均獲隨訪，隨訪時間 14～18 個月，平均 16 個月。骨折均獲骨性愈合，無骨不連、內固定物松動等并發癥發生。見圖3、4。
圖3
患者，男，87 歲，左側股骨轉子間冠狀位骨折（AO/OTA 31-A1 型），予以閉合復位髓內釘內固定治療
a. 術前正位 X 線片；b～e. 術前 CT 三維重建正面、斜面、側面和后面觀；f、g. 術后 3 d 正側位 X 線片示復位滿意，TAD 合適，內固定物位置良好；h～j. 術后 3 d CT 三維重建前面、側面、后面觀，均提示骨折復位滿意，內固定物位置標準，未見明顯松動，大轉子冠狀位骨折塊游離
Figure3. An 87-year-old male patient with left coronal femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA 31-A1 type), treated with closed reduction and intramedullary nailing fixationa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b-e. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of frontal, oblique, lateral, and posterior views; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed satisfactory reduction, appropriate TAD, and good position of internal fixator; h-j. CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views showed that the fracture reduction was satisfactory, the position of internal fixator was standard, there was no obvious loosening, and the bone mass in the coronal position of greater trochanter was free
圖4
患者，男，81 歲，右側股骨轉子間冠狀位骨折（AO/OTA 31-A2 型），行閉合復位髓內釘內固定治療
a. 術前正位 X 線片；b～d. 術前 CT 三維重建前面、側面和后面觀；e～g. 復位骨折后術中透視克氏針確定進釘頂點后插入導引針；h. 插入主釘后透視確認主釘深度；i、j. 打入頭釘后 C 臂 X 線機透視正側位確認位置滿意，TAD 合適；k. 術后 3 d 正位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；l～n. 術后 3 d CT 三維重建前面、側面和后面觀，均提示骨折復位良好，內固定物位置佳，大轉子冠狀位骨折塊游離
Figure4. An 81-year-old male patient with right coronal femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA 31-A2 type), treated with closed reduction and intramedullary nailing fixationa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b-d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views; e-g. After restoring the fracture, the guide needle was inserted after entering the vertex; h. Confirmed the depth after inserting the main nail; i, j. After entering the head nail, confirmd that the position was satisfactory with the C-arm X-ray machine, the TAD was appropriate; k. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction and good position of internal fixator; l-n. CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views showed that the fracture reduction was satisfactory, the position of internal fixator was good, and the bone mass in the coronal position of greater trochanter was free
3 討論
髖部骨折是導致老年人群住院的最常見骨科疾病之一，存在較高發病率和死亡率[16-19]，其中股骨轉子間骨折占髖部骨折的 35.7%[20]。為更好地理解骨折解剖，從而選擇合適治療方案，目前已有較多股骨轉子間骨折分類系統。AO/OTA 分型是被骨科醫生普遍接受的一種分類系統，其中 31-A 型骨折是一種涉及轉子區的關節外股骨近端骨折。它包括兩種亞型，31-A1 型為簡單的股骨轉子間骨折，31-A2 型為多節段股骨轉子間骨折。但由于其主要基于正側位 X 線片視圖，因此無法觀察到冠狀位骨折線[21]。
盡管股骨轉子間冠狀位骨折發生率較高，但該類骨折很少被關注。1949 年，Boyd 和 Griffin[12]首次提出轉子間骨折的不穩定性可能是矢狀位或冠狀位骨折的結果，冠狀位骨折的定義由此而來。1973 年，這一概念在 Tronzo[22]建立的斷裂分類中得到了進一步闡述。這些分類系統是在 CT 掃描和三維重建普及之前設計的。本研究結果也表明，X 線片很難識別冠狀位骨折。難以獲得高質量的股骨近端側位 X 線片可能是術者不能識別存在冠狀位骨折塊的部分原因。除了識別明顯的冠狀位骨折外，單純采用 X 線片也難以確定骨折的具體形態與移位方向。
本組 46 例股骨轉子間骨折中，普通 X 線片觀察到 13 例（28.3%）有冠狀位骨折，CT 三維重建觀察到 35 例（76.1%）。在這些影像學資料中我們清晰觀察到，冠狀位骨折線始終起于大轉子頂部中間和前緣之間，沿后下方向穿過，最終出轉子間嵴、小轉子周圍，或通過后內側皮質。本研究中累及大轉子的冠狀碎片 6 例（17.1%）；有大、小轉子累及后內側皮質的冠狀碎片 29 例（82.9%）。當在正位 X 線片上觀察時，股骨外側壁是完整的，而事實上，通過 CT 三維重建發現只有一小部分外側壁存在。有研究表明外側壁具有支撐頭頸骨塊、對抗其過度滑動的作用，且外側壁反映了前壁皮質狀況，因為在頭頸骨塊向外滑動的過程中，外側壁首先通過前壁發揮力學作用，頭頸骨塊首先獲得前內側皮質的支撐。股骨轉子間骨折的固定失敗率（植入失敗）高達 20%，因此外側壁的完整性對于股骨轉子間骨折的固定和防止失敗后再手術非常重要[23-24]。而前側骨皮質由于其殘留寬度大，且本身較厚、質地較堅硬，對頭頸骨塊具有較好的結構和力學支撐作用，可以認為是近側環周皮質中最穩定的一部分。另外，衛禛等[25]研究表明，無論 AO/OTA 31-A1 型還是 A2 型骨折，前側皮質斜向殘留寬度均在 3 cm 左右。多項研究顯示，前側皮質復位對術后穩定性有重要意義[26]。如果術前對骨折形態未進行詳細研究，術中極易忽視前側或外側皮質損傷情況，導致手術失敗。
在股骨轉子間骨折的臨床手術治療過程中，常規通過術前 X 線片及 CT 三維重建明確骨折類型及移位方向，然后用牽引床對骨折進行牽引復位。對于股骨轉子間冠狀位骨折且難以復位者，因大轉子尖端移位且不穩定，因此用其作為定位點可能存在偏差。將導針放置于大轉子游離骨折塊的尖端將造成主釘路徑傾斜，最終導致骨折復位丟失，內固定物位置欠佳。因此，如術者缺乏對冠狀位大轉子游離骨折塊的認識，會導致更難找到髓內釘插入的起點和方向。進釘插入點通常通過冠狀位骨塊，術中可以使用健側大轉子尖端與股骨頭中心之間的距離來評估患側。移位的大轉子冠狀面骨折使定位難度增大，對冠狀位骨折塊的發生率和形態缺乏了解，可能會增加不必要的術中透視次數，增加手術時間以及術中出血量。所以對于存在冠狀位骨折的患者，在股骨近端切口或輔助前外側小切口，用復位鉤緊貼股骨近端骨面復位骨折。骨折復位成功后克氏針臨時固定骨折塊十分必要，否則內固定過程中冠狀位骨折塊極易移位，術者可能會錯誤地從移位進釘點插入導針或主釘，導致主釘偏移或頭釘位置不良，最終致骨折復位丟失，手術效果不 滿意。
綜上述，充分認識股骨轉子間冠狀位骨折的形態學，有助于術前充分計劃、提高骨折復位質量，并可減少手術時間及手術創傷，對于高齡股骨轉子間骨折患者的預后具有重要意義。但術前 CT 三維重建存在額外輻射暴露和成本較高，限制了其廣泛臨床應用；同時，本研究為回顧性研究，可能存在主觀偏倚。下一步我們將對更多病例及影像學數據進行分析研究，以提供更有力科學證據，供股骨轉子間冠狀位骨折的診斷和治療參考。
作者貢獻：魏文強負責選題、撰寫論文；曹烈虎負責選題及論文審閱修改；顧崢嶸、崔進、周啟榮、梁志民、方國正負責收集患者資料；王雄、季佳慶負責數據統計及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海市寶山區羅店醫院倫理委員會批準（LDYY-KY-2020-11）。所有患者均知情同意。
股骨轉子間骨折是老年人最常見骨折類型之一，有較高的發病率和死亡率[1-2]。多達 50% 的患者無法恢復至受傷前功能狀態，加重了社會與家庭經濟負擔[3-10]。股骨轉子間骨折的分型對臨床醫師加深對骨折的認識和指導治療具有重要作用。目前運用較為廣泛的股骨轉子間骨折分型是國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[11]和 Evans 分型，但這兩種分型僅僅基于二維 X 線片。隨著老年髖部骨折發生率逐漸增加以及三維 CT 影像技術的進步，臨床中越來越多地發現股骨轉子間骨折存在一種特殊骨折類型，即冠狀位骨折。其最早由 Boyd 等[12]于 1949 年提出，但因 X 線片診斷的局限性導致冠狀位骨折塊很難被識別，其實際發病率和常見形態變異尚不清楚。特別是冠狀位不穩定股骨轉子間骨折屬于難復性股骨轉子間骨折中的一種類型，占 3%～17%[13]。冠狀位骨折類型呈現多樣性，在臨床治療中如何選擇復位、內固定方式及評估術后穩定性等方面，仍存在較多爭論[14-15]。目前對股骨轉子間冠狀位骨折確切形態描述的相關研究較少。因此，本研究收集股骨轉子間骨折患者術前的 X 線片與 CT 三維重建等影像學資料，描述冠狀位骨折塊的形態特征并提出有效復位策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：有完整隨訪及影像學資料（術中透視圖像、手術前后患側髖關節 X 線片和 CT 三維重建）的股骨轉子間骨折患者。排除標準：① 有嚴重心腦血管、血液及其他系統疾病，不能耐受手術治療者；② 全身及手術部位存在感染者；③ 有嚴重精神疾病且不能配合治療者；④ 病理性骨折患者；⑤ 反轉子間骨折患者。2017 年 8 月—2018 年 10 月共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 15 例，女 31 例；年齡 62～91 歲，平均 72.8 歲。左側 33 例，右側 13 例。致傷原因：行走摔傷 35 例，墜床致傷 4 例，交通事故傷 7 例。骨折 AO/OTA 分型[11]為 31-A1 型 11 例，31-A2 型 35 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 3.3 d。
1.2 手術方法
手術均由 4 名資深創傷骨科醫生完成，采用閉合復位髓內釘內固定。患者于全麻或椎管麻醉后取仰臥位，保持患肢中立位，健側肢體外展屈髖屈膝位固定，以便術中透視側位像。
對于 CT 顯示不存在冠狀位骨折的患者，先用牽引床進行傳統外展、外旋、內收、內旋復位，C 臂 X 線機正側位透視觀察復位效果均較滿意。然后取大轉子近端切口，梨狀窩外側開口，插入導針，逐級擴髓，插入合適主釘后螺釘鎖定近遠端。
對于存在冠狀位骨折的患者，亦先用牽引床進行傳統外展、外旋、內收、內旋復位，C 臂 X 線機正側位透視觀察復位效果，大部分復位滿意。如復位不滿意，對于 AO/OTA 31-A1 型，大轉子骨折塊向后內移位，在近端切口用復位鉤及骨膜剝離器予以復位后，打入 2 枚克氏針臨時固定游離的大轉子；對于 AO/OTA 31-A2 型，轉子間大小結節后內側皮質骨折塊因肌肉牽拉向后、下、內側移位，輔助前側小切口用骨鉤探入進行撬撥復位，再從近端切口貼后側皮質探入中號或大號骨膜剝離器進行頂擠輔助復位，然后用克氏針臨時固定。開口位置由于大轉子游離骨折塊的存在，使用撬撥復位克氏針臨時固定后距標準位置仍有少許偏差，此時不必強求，亦可從骨折端進入，之后再行髓內釘固定。
1.3 觀測指標及方法
① 根據患者術前 X 線片和 CT 三維重建圖像，觀察股骨轉子間冠狀位骨折線的走向和骨折塊的形態特征；并對不同 AO/OTA 分型骨折參考 Boyd and Griffifin 方法[12]進行冠狀位骨折的鑒別分析。② 分別計算經術前 X 線片和 CT 三維重建確診冠狀位骨折的百分比，并進行統計分析。③ 術后復查 X 線片與 CT 三維重建，觀察骨折復位情況、內固定位置 ［測量尖頂距（tip-apex distance，TAD）］與內固定可靠程度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 冠狀位骨折形態觀察
在正位 X 線片上，沿轉子間線的主要骨折通常是明顯的，但冠狀位骨折難以識別；在側位 X 線片上，冠狀位裂縫往往未清楚顯示。CT 三維重建圖像中，前面可清晰觀察到主要骨折線經過轉子間；而因冠狀位骨折塊的傾斜和旋轉，在側面和后面難以觀察到主要骨折線，但清楚可見冠狀位繼發性骨折線的走向（從冠狀位向后側延伸）和骨折塊形態。見圖1。
圖1
AO/OTA 31-A2 型股骨轉子間骨折術前 X 線片和 CT 三維重建
a. 正位 X 線片；b. CT 三維重建前面觀示骨折線沿轉子間走行（黑色虛線）；c、d. CT 三維重建側面和后面可觀察到繼發的獨立冠狀位骨折塊（箭頭）
Figure1. X-ray film and CT three-dimensional reconstruction of AO/OTA 31-A2 type intertrochanteric fracture before operationa. Anteroposterior X-ray film; b. CT three-dimensional reconstruction frontal view showed that the fracture line along the intertrochanteric (black dotted line); c, d. Secondary independent coronal bone fragments (arrows) could be observed on the lateral and posterior views of CT three-dimensional reconstruction
冠狀位骨折塊的形態特點：骨折線開始于大轉子頂點，隨后沿后下方向穿過，不同分型骨折塊有不同形態。① AO/OTA 31-A1 型：為單純大轉子骨折塊，骨折線從大轉子頂端偏前部斜向后下延伸，在小轉子以上，伴或不伴小轉子骨折，骨折塊整體在外旋肌群牽拉下向后、上方移位；② AO/OTA 31-A2 型：為轉子間大小結節后內側皮質骨折塊，骨折線從大轉子頂端偏前部斜向后下延伸到小轉子以下，骨折塊整體在外旋肌群與股方肌的牽拉下向后、下、內側移位。見圖2。術后 CT 三維重建顯示所有股骨轉子間骨折冠狀位骨折塊游離。
圖2
術前 CT 三維重建后面觀示不同分型冠狀位骨折塊形態a. AO/OTA 31-A1 型；b. AO/OTA 31-A2 型
Figure2.
Preoperative posterior view of three-dimensional CT reconstruction showed the shape of different types of coronal fracture blocks
a. AO/OTA 31-A1 type; b. AO/OTA 31-A2 type
2.2 X 線片和 CT 三維重建診斷冠狀位骨折
術前 X 線片上發現 13 例（28.3%）冠狀位骨折，CT 三維重建發現 35 例（76.1%），差異有統計學意義（χ2=21.083，P=0.000）。AO/OTA 31-A1 型患者中，X 線片和 CT 三維重建發現的冠狀位骨折比例分別為 18.2%（2/11）和 54.5%（6/11），AO/OTA 31-A2 型患者分別為 31.4%（11/35）和 82.8%（29/35），差異均有統計學意義（χ2=3.143，P=0.000；χ2=20.902，P=0.000）。在 35 例冠狀位骨折患者中 AO/OTA 31-A1 型 6 例（17.1%），AO/OTA 31-A2 型 29 例（82.9%）。
2.3 手術結果
本組患者手術時間 80～112 min，平均 95 min；術中出血量 180～450 mL，平均 360 mL。術后無感染、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后 3 d 復查內固定物均在合適位置，TAD 為 0.9～1.8 cm，平均 1.4 cm。患者均獲隨訪，隨訪時間 14～18 個月，平均 16 個月。骨折均獲骨性愈合，無骨不連、內固定物松動等并發癥發生。見圖3、4。
圖3
患者，男，87 歲，左側股骨轉子間冠狀位骨折（AO/OTA 31-A1 型），予以閉合復位髓內釘內固定治療
a. 術前正位 X 線片；b～e. 術前 CT 三維重建正面、斜面、側面和后面觀；f、g. 術后 3 d 正側位 X 線片示復位滿意，TAD 合適，內固定物位置良好；h～j. 術后 3 d CT 三維重建前面、側面、后面觀，均提示骨折復位滿意，內固定物位置標準，未見明顯松動，大轉子冠狀位骨折塊游離
Figure3. An 87-year-old male patient with left coronal femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA 31-A1 type), treated with closed reduction and intramedullary nailing fixationa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b-e. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of frontal, oblique, lateral, and posterior views; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed satisfactory reduction, appropriate TAD, and good position of internal fixator; h-j. CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views showed that the fracture reduction was satisfactory, the position of internal fixator was standard, there was no obvious loosening, and the bone mass in the coronal position of greater trochanter was free
圖4
患者，男，81 歲，右側股骨轉子間冠狀位骨折（AO/OTA 31-A2 型），行閉合復位髓內釘內固定治療
a. 術前正位 X 線片；b～d. 術前 CT 三維重建前面、側面和后面觀；e～g. 復位骨折后術中透視克氏針確定進釘頂點后插入導引針；h. 插入主釘后透視確認主釘深度；i、j. 打入頭釘后 C 臂 X 線機透視正側位確認位置滿意，TAD 合適；k. 術后 3 d 正位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；l～n. 術后 3 d CT 三維重建前面、側面和后面觀，均提示骨折復位良好，內固定物位置佳，大轉子冠狀位骨折塊游離
Figure4. An 81-year-old male patient with right coronal femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA 31-A2 type), treated with closed reduction and intramedullary nailing fixationa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b-d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views; e-g. After restoring the fracture, the guide needle was inserted after entering the vertex; h. Confirmed the depth after inserting the main nail; i, j. After entering the head nail, confirmd that the position was satisfactory with the C-arm X-ray machine, the TAD was appropriate; k. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction and good position of internal fixator; l-n. CT three-dimensional reconstruction of frontal, lateral, and posterior views showed that the fracture reduction was satisfactory, the position of internal fixator was good, and the bone mass in the coronal position of greater trochanter was free
3 討論
髖部骨折是導致老年人群住院的最常見骨科疾病之一，存在較高發病率和死亡率[16-19]，其中股骨轉子間骨折占髖部骨折的 35.7%[20]。為更好地理解骨折解剖，從而選擇合適治療方案，目前已有較多股骨轉子間骨折分類系統。AO/OTA 分型是被骨科醫生普遍接受的一種分類系統，其中 31-A 型骨折是一種涉及轉子區的關節外股骨近端骨折。它包括兩種亞型，31-A1 型為簡單的股骨轉子間骨折，31-A2 型為多節段股骨轉子間骨折。但由于其主要基于正側位 X 線片視圖，因此無法觀察到冠狀位骨折線[21]。
盡管股骨轉子間冠狀位骨折發生率較高，但該類骨折很少被關注。1949 年，Boyd 和 Griffin[12]首次提出轉子間骨折的不穩定性可能是矢狀位或冠狀位骨折的結果，冠狀位骨折的定義由此而來。1973 年，這一概念在 Tronzo[22]建立的斷裂分類中得到了進一步闡述。這些分類系統是在 CT 掃描和三維重建普及之前設計的。本研究結果也表明，X 線片很難識別冠狀位骨折。難以獲得高質量的股骨近端側位 X 線片可能是術者不能識別存在冠狀位骨折塊的部分原因。除了識別明顯的冠狀位骨折外，單純采用 X 線片也難以確定骨折的具體形態與移位方向。
本組 46 例股骨轉子間骨折中，普通 X 線片觀察到 13 例（28.3%）有冠狀位骨折，CT 三維重建觀察到 35 例（76.1%）。在這些影像學資料中我們清晰觀察到，冠狀位骨折線始終起于大轉子頂部中間和前緣之間，沿后下方向穿過，最終出轉子間嵴、小轉子周圍，或通過后內側皮質。本研究中累及大轉子的冠狀碎片 6 例（17.1%）；有大、小轉子累及后內側皮質的冠狀碎片 29 例（82.9%）。當在正位 X 線片上觀察時，股骨外側壁是完整的，而事實上，通過 CT 三維重建發現只有一小部分外側壁存在。有研究表明外側壁具有支撐頭頸骨塊、對抗其過度滑動的作用，且外側壁反映了前壁皮質狀況，因為在頭頸骨塊向外滑動的過程中，外側壁首先通過前壁發揮力學作用，頭頸骨塊首先獲得前內側皮質的支撐。股骨轉子間骨折的固定失敗率（植入失敗）高達 20%，因此外側壁的完整性對于股骨轉子間骨折的固定和防止失敗后再手術非常重要[23-24]。而前側骨皮質由于其殘留寬度大，且本身較厚、質地較堅硬，對頭頸骨塊具有較好的結構和力學支撐作用，可以認為是近側環周皮質中最穩定的一部分。另外，衛禛等[25]研究表明，無論 AO/OTA 31-A1 型還是 A2 型骨折，前側皮質斜向殘留寬度均在 3 cm 左右。多項研究顯示，前側皮質復位對術后穩定性有重要意義[26]。如果術前對骨折形態未進行詳細研究，術中極易忽視前側或外側皮質損傷情況，導致手術失敗。
在股骨轉子間骨折的臨床手術治療過程中，常規通過術前 X 線片及 CT 三維重建明確骨折類型及移位方向，然后用牽引床對骨折進行牽引復位。對于股骨轉子間冠狀位骨折且難以復位者，因大轉子尖端移位且不穩定，因此用其作為定位點可能存在偏差。將導針放置于大轉子游離骨折塊的尖端將造成主釘路徑傾斜，最終導致骨折復位丟失，內固定物位置欠佳。因此，如術者缺乏對冠狀位大轉子游離骨折塊的認識，會導致更難找到髓內釘插入的起點和方向。進釘插入點通常通過冠狀位骨塊，術中可以使用健側大轉子尖端與股骨頭中心之間的距離來評估患側。移位的大轉子冠狀面骨折使定位難度增大，對冠狀位骨折塊的發生率和形態缺乏了解，可能會增加不必要的術中透視次數，增加手術時間以及術中出血量。所以對于存在冠狀位骨折的患者，在股骨近端切口或輔助前外側小切口，用復位鉤緊貼股骨近端骨面復位骨折。骨折復位成功后克氏針臨時固定骨折塊十分必要，否則內固定過程中冠狀位骨折塊極易移位，術者可能會錯誤地從移位進釘點插入導針或主釘，導致主釘偏移或頭釘位置不良，最終致骨折復位丟失，手術效果不 滿意。
綜上述，充分認識股骨轉子間冠狀位骨折的形態學，有助于術前充分計劃、提高骨折復位質量，并可減少手術時間及手術創傷，對于高齡股骨轉子間骨折患者的預后具有重要意義。但術前 CT 三維重建存在額外輻射暴露和成本較高，限制了其廣泛臨床應用；同時，本研究為回顧性研究，可能存在主觀偏倚。下一步我們將對更多病例及影像學數據進行分析研究，以提供更有力科學證據，供股骨轉子間冠狀位骨折的診斷和治療參考。
作者貢獻：魏文強負責選題、撰寫論文；曹烈虎負責選題及論文審閱修改；顧崢嶸、崔進、周啟榮、梁志民、方國正負責收集患者資料；王雄、季佳慶負責數據統計及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海市寶山區羅店醫院倫理委員會批準（LDYY-KY-2020-11）。所有患者均知情同意。
