引用本文： 李懷勝, 馬林, 李焱, 陶旭, 廖亞濤, 楊璦寧, 周兵華, 唐康來. 自體闊筋膜重建上關節囊治療不可修復巨大肩袖撕裂的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1427-1433. doi: 10.7507/1002-1892.202104003 復制
巨大肩袖損傷是指肩袖前后徑>5 cm的撕裂或累及2根及以上肩袖肌腱的損傷[1]。不可修復巨大肩袖撕裂的最新定義是不能在合適張力下重建肩袖腱骨愈合足印區的巨大肩袖撕裂[2]。不可修復巨大肩袖撕裂后因肩關節上方失穩導致了肩關節嚴重功能障礙[3-4]，目前治療方法包括康復治療、肩峰成形術、肱二頭肌長頭肌腱切斷術、部分肩袖修復等，這些治療方法能部分改善肩關節功能。有研究報道肌腱轉位和反肩假體置換可獲得明顯肩關節功能改善，但是一方面，肌腱轉位并非解剖重建，反肩假體置換指征一般限定于Hamada分類4級和5級患者；另一方面，肌腱轉位和反肩假體置換對術者手術技巧要求較高，存在一定并發癥風險[5-11]。2013年Mihata等[12]報道了上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂的臨床技術，并獲較好臨床療效；目前該術式治療不可修復巨大肩袖撕裂在臨床得到越來越多應用[13-17]。2019年9月開始，我們采用自體闊筋膜作為移植物在關節鏡下行上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，獲得較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前影像學檢查顯示為巨大肩袖撕裂（Snyder肩袖損傷關節鏡下分類[18]）；② 關節鏡下確認為不可修復巨大肩袖撕裂；③ 取自體闊筋膜行上關節囊重建者；④ Hamada分級≤4級；⑤ 隨訪時間12個月以上。排除標準：① 肩胛下肌損傷（Lafosse分級≥2級）并行肩胛下肌修復者；② 隨訪資料不完整；③ 合并嚴重內科疾病者。2019年9月—2020年4月共9例不可修復巨大肩袖撕裂患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男4例，女5例；年齡55～70歲，中位年齡66歲。左肩1例，右肩8例。病程6～60個月，平均19.1個月。Hamada分級：1級2例，2級2例，3級2例，4級3例。Goutallier分級：2級4例，3級1例，4級4例。岡上肌及岡下肌內外缺損長度5.0～6.0 cm，平均5.6 cm；前后缺損長度2.5～4.0 cm，平均3.7 cm。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手術前后肩關節主動活動度比較（n=9，
）
Table2.
Comparison of shoulder joint active range of motion before and after operation (n=9, 
)
表3
患者手術前后肩關節功能評分和肩峰下間隙比較（n=9）
Table3.
Comparison of shoulder function scores and subacromial space distance before and after operation (n=9)
1.3 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，患側上肢在袖套保護下外展30°、前屈20° 位懸吊牽引，縱向牽引質量3 kg，橫向牽引質量2 kg。采用液體管理和組織清創系統（Depuy Mitec公司，美國）提供術中灌注，灌注壓設定為14.63 kPa。常規后方入路置入30° 關節鏡進入肩峰下間隙，探查肩袖損傷程度及肩峰形態；清理肩峰下間隙，置入磨頭行肩峰下減壓、成型。充分松解肩袖殘端前方、后方和內側，使用組織抓鉗評估肩袖修復張力，本組肩袖斷端均無法恢復至足印區，取闊筋膜張肌行上關節囊重建手術。分別從前后和內外兩個方向測量肩袖撕裂大小：由內到外測量盂上緣到大結節肩袖足跡外側邊緣；由前到后測量撕裂肌腱前緣到后緣距離。確定肩袖撕裂大小后，闊筋膜移植物寬度選取關節鏡下測量岡上肌及岡下肌撕裂前后缺損長度，移植物長度選取內外缺損長度的2倍；切取闊筋膜，以股骨大轉子近端2 cm開始，沿股骨長軸作縱切口，切取闊筋膜張肌后置入操作臺，去除殘留的肌肉和脂肪組織，沿長軸折疊組織，編織縫合成補片。見圖1。然后經前方和Nevissar入路，于關節盂上方植入2枚可吸收帶線錨釘，肱骨大結節內側植入2枚直徑4.5 mm可吸收錨釘，體外分別將關節盂側錨釘縫線及內排縫線穿過補片內、外兩端，將補片經外側入路植入，分別將關節盂側及內排縫線打結，植入2枚外排錨釘。使用縫合鉤將補片后緣與岡下肌腱性部分縫合3～4針，單結固定后放置負壓引流，逐層縫合切口。
圖1
手術操作過程
a. 取闊筋膜的切口設計；b～d. 闊筋膜對折后的長度、寬度和厚度；e. 植入闊筋膜；f. 關節鏡下觀察上關節囊重建后肩峰下闊筋膜
Figure1. Operation processa. Lateral incision design for harvesting the fascia lata; b-d. The length, width, and thickness of the fascia lata after being folded in half; e. Transplantation of fascia lata; f. Arthroscopic observation of the subacromial fascia lata after superior capsular reconstruction
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24 h內應用抗生素預防感染，患者麻醉清醒后即可進行肘、腕關節主動活動，6周內肩關節以支架外展60° 固定；6周后逐漸進行肩關節主動外展、前屈、內外旋功能鍛煉，術后3個月開始患側力量訓練，術后6個月患者可恢復肩關節正常活動。
術后6周，3、6、12個月及之后每半年隨訪1次，行肩關節正位X線片及MRI檢查。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肩關節疼痛改善情況，美國肩肘外科協會（ASES）評分、Constant評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分評價肩關節功能改善情況；同時記錄肩關節主動活動度，包括前屈、外展、體側外旋及內旋，內旋以椎體秩次表示[19]，本研究將C1～S5分為1～29級；通過肩關節正位X線片記錄肩峰下間隙改變。術后即刻及末次隨訪時于MRI冠狀位影像上采用Sugaya分級判斷肩袖完整性。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否符合正態分布，若符合正態分布以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間210～380 min，平均302.3 min。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、切口不愈合等并發癥。術后3 個月發生肱二頭肌長頭肌腱斷裂 1 例，上臂內側出現雙頭征體征，屈肘時輕度不適，未行特殊處理；術后 1 年出現移植物斷裂 1 例，但患者疼痛較輕，肩關節前屈可達80°，目前仍在隨訪中，未行進一步處理。術后2例出現術側上肢麻木，考慮為頸椎病，給予頸痛顆粒口服（1袋/次，3次/d），術后6周術側上肢麻木完全緩解；5例術前存在假性麻痹癥狀者，術后均得到恢復。術后9例患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，平均14.1個月。末次隨訪時，患者肩關節主動活動度（前屈、外展、體側外旋及內旋）、肩峰下間隙及VAS評分、ASES評分、Constant評分和ULCA評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時Sugaya分級與術后即刻比較差異無統計學意義（Z=?1.633，P=0.102）。見表1～4。
表4
患者術后即刻和末次隨訪時Sugaya分級比較
Table4.
Comparison of Sugaya classification at immediate after operation and last follow-up
3 典型病例
患者 男，66歲。因“摔倒后出現右肩部疼痛伴活動受限2年”入院。入院后肩關節MRI示右肩巨大肩袖撕裂。術前肩關節活動度前屈45°、外展45°、體側外旋20°，內旋右手拇指觸及L5水平；VAS評分4分，ASES 評分45分，UCLA評分13分，Constant評分20分。關節鏡下診斷為不可修復巨大肩袖撕裂，前后缺損為4 cm，內外缺損6 cm。測量取右側闊筋膜行關節鏡下上關節囊重建術，自體闊筋膜長、寬、厚分別為14 cm、4 cm、6 mm。術后17個月隨訪肩關節活動度前屈170°、外展160°、體側外旋60°，內旋右手拇指可觸及T12水平；VAS評分1分，ASES 評分95分，UCLA評分34分，Constant評分96分。正位X線片示肩峰下間隙由術前7.79 mm恢復至11.56 mm，闊筋膜移植物完整。見圖2、3。
圖2
典型病例手術前后肩關節主動活動度
從左至右分別為前屈、外展和內旋 a. 術前；b. 術后 17 個月
Figure2. Active range of motion of a typical case before and after operationFrom left to right for forward flexion, abduction, and internal rotation, respectively a. Preoperative; b. At 17 months after operation
圖3
典型病例手術前后影像學變化
從左至右分別為術前、術后即刻、術后17個月 a. 正位X線片；b. 冠狀位MRI
Figure3. Imaging changes of a typical case before and after operationFrom left to right for before operation, immediately after operation, and 17 months after operation, respectively a. Anteroposterior X-ray films; b. Coronal MRI images
4 討論
運動系統肌腱或韌帶損傷后一般有3種治療方式，即修復、重建和置換。修復是指直接對原損傷組織進行處理，恢復解剖功能；重建是指包括利用自體、同種異體或人工組織以及采用肌腱轉位等替代原組織；而置換則是通過替換相應關節來恢復肩關節功能。采用上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂可獲得較好近期療效，即使治療失敗，仍可采用肩關節反肩置換[2]。
2013年，Mihata等[12]首先報道采用上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂的臨床效果。隨著技術發展，有多種不同類型移植物應用于上關節囊重建術，以期待獲得良好臨床療效。但不管是使用腘繩肌腱[20]還是脫細胞同種異體真皮移植物重建上關節囊治療不可修復巨大肩袖撕裂，術后早期肩關節功能均得到了明顯改善[21-22]。Chillemi等[23]認為自體肱二頭肌長頭肌腱與其他自體移植物或同種異體移植物相比，具有安全、簡便、省時且節省費用的優點，但該技術仍缺乏遠期療效報道。Kocaoglu等[24]報道使用闊筋膜作為移植物行上關節囊重建，與使用肱二頭肌長頭肌腱作為移植物行上關節囊重建同時輔以部分肩袖修復相比，兩者在臨床功能和影像學（肩峰下間隙）上取得了相似效果。本研究使用自體闊筋膜作為移植物行上關節囊重建，與術前相比，術后無論是肩關節活動度還是功能評分均獲得了明顯改善；與尚西亮等[25]報道使用關節鏡下肱二頭肌長頭肌腱轉位固定輔助替代上關節囊重建，治療不可修復巨大肩袖撕裂術后1年臨床療效相比亦無顯著差異。因此，盡管使用不同移植物行上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，均可獲得較好的近期療效。
上關節囊重建和背闊肌轉位術后肩關節功能均獲得顯著改善，前者具有更好的前屈活動度，而后者具有更好的外旋功能[26]。Rybalko等[27]報道上關節囊重建和反肩關節假體置換在肩關節外展力量和恢復肩關節上方穩定性方面無顯著差異。上關節囊重建的生物力學基礎是恢復肩關節上方穩定性，無論采用哪種移植材料，首先都要確保移植物在關節盂上方和肩袖足印上得到良好的腱骨愈合[28-30]。目前臨床上上關節囊重建采用的移植物包括同種異體真皮移植物、自體肱二頭肌長頭肌腱、自體腘繩肌肌腱、生物支架材料等[28，30-31]。成功的上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，術后影像學上可觀察到上移的肱骨頭恢復至與盂肱關節共軸、肩峰下間隙增加等改變[32]。Osti等[33]認為只有在肩胛下肌功能良好前提下，上關節囊重建才能獲得最佳臨床效果，說明上關節囊重建只能恢復肱骨頭上方穩定性，對軸向穩定性作用很小。本研究中，末次隨訪時Sugaya評分與術后即刻差異無統計學意義，提示肌腱愈合較好；影像學檢查結果也提示上關節囊重建術后早期可恢復盂肱關節的上方穩定性。
上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂需要較高的手術技巧，學習曲線較長，總體并發癥發生率達5.6%，移植物再斷裂率達13.9%，再次手術率達6.9%[34]。本研究中術后 3 個月出現肱二頭肌長頭肌腱斷裂 1 例，移植物中央斷裂 1 例，考慮因闊筋膜質量較差所致。2例患者術后出現術側上肢麻木，可能與術中牽引時間過長，術后誘發頸椎病有關；給予對癥處理后4～6周癥狀緩解。Campbell等[35]認為，即使MRI顯示移植物出現了部分撕裂，上關節囊重建仍可獲得早期肩關節功能改善；但是當移植物完全斷裂，可能會再次發生肱骨頭上方失穩，導致手術失敗。另外，肥胖、術前前屈活動度過小、術前肩峰下間隙更窄都可能增加上關節囊重建術后并發癥發生風險[36]。所以術前及術中全面考慮上關節囊重建術后并發癥危險因素，有利于避免術后并發癥的發生。
綜上述，上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂有效恢復了肩關節上方穩定性，可獲得較好的近期療效。但本研究例數有限，缺少對照組，隨訪時間較短，且未探討手術前后肩關節生物力學變化，將在后續研究中進一步改善。
作者貢獻：李懷勝、馬林負責撰寫文章初稿及部分數據分析；馬林、陶旭、廖亞濤負責臨床數據收集及做手術助理；李焱負責數據統計分析；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華負責課題設計、文章撰寫及審核；唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020128）。
巨大肩袖損傷是指肩袖前后徑>5 cm的撕裂或累及2根及以上肩袖肌腱的損傷[1]。不可修復巨大肩袖撕裂的最新定義是不能在合適張力下重建肩袖腱骨愈合足印區的巨大肩袖撕裂[2]。不可修復巨大肩袖撕裂后因肩關節上方失穩導致了肩關節嚴重功能障礙[3-4]，目前治療方法包括康復治療、肩峰成形術、肱二頭肌長頭肌腱切斷術、部分肩袖修復等，這些治療方法能部分改善肩關節功能。有研究報道肌腱轉位和反肩假體置換可獲得明顯肩關節功能改善，但是一方面，肌腱轉位并非解剖重建，反肩假體置換指征一般限定于Hamada分類4級和5級患者；另一方面，肌腱轉位和反肩假體置換對術者手術技巧要求較高，存在一定并發癥風險[5-11]。2013年Mihata等[12]報道了上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂的臨床技術，并獲較好臨床療效；目前該術式治療不可修復巨大肩袖撕裂在臨床得到越來越多應用[13-17]。2019年9月開始，我們采用自體闊筋膜作為移植物在關節鏡下行上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，獲得較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前影像學檢查顯示為巨大肩袖撕裂（Snyder肩袖損傷關節鏡下分類[18]）；② 關節鏡下確認為不可修復巨大肩袖撕裂；③ 取自體闊筋膜行上關節囊重建者；④ Hamada分級≤4級；⑤ 隨訪時間12個月以上。排除標準：① 肩胛下肌損傷（Lafosse分級≥2級）并行肩胛下肌修復者；② 隨訪資料不完整；③ 合并嚴重內科疾病者。2019年9月—2020年4月共9例不可修復巨大肩袖撕裂患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男4例，女5例；年齡55～70歲，中位年齡66歲。左肩1例，右肩8例。病程6～60個月，平均19.1個月。Hamada分級：1級2例，2級2例，3級2例，4級3例。Goutallier分級：2級4例，3級1例，4級4例。岡上肌及岡下肌內外缺損長度5.0～6.0 cm，平均5.6 cm；前后缺損長度2.5～4.0 cm，平均3.7 cm。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手術前后肩關節主動活動度比較（n=9，）
Table2.
Comparison of shoulder joint active range of motion before and after operation (n=9, )
表3
患者手術前后肩關節功能評分和肩峰下間隙比較（n=9）
Table3.
Comparison of shoulder function scores and subacromial space distance before and after operation (n=9)
1.3 手術方法
患者于全麻下取健側臥位，患側上肢在袖套保護下外展30°、前屈20° 位懸吊牽引，縱向牽引質量3 kg，橫向牽引質量2 kg。采用液體管理和組織清創系統（Depuy Mitec公司，美國）提供術中灌注，灌注壓設定為14.63 kPa。常規后方入路置入30° 關節鏡進入肩峰下間隙，探查肩袖損傷程度及肩峰形態；清理肩峰下間隙，置入磨頭行肩峰下減壓、成型。充分松解肩袖殘端前方、后方和內側，使用組織抓鉗評估肩袖修復張力，本組肩袖斷端均無法恢復至足印區，取闊筋膜張肌行上關節囊重建手術。分別從前后和內外兩個方向測量肩袖撕裂大小：由內到外測量盂上緣到大結節肩袖足跡外側邊緣；由前到后測量撕裂肌腱前緣到后緣距離。確定肩袖撕裂大小后，闊筋膜移植物寬度選取關節鏡下測量岡上肌及岡下肌撕裂前后缺損長度，移植物長度選取內外缺損長度的2倍；切取闊筋膜，以股骨大轉子近端2 cm開始，沿股骨長軸作縱切口，切取闊筋膜張肌后置入操作臺，去除殘留的肌肉和脂肪組織，沿長軸折疊組織，編織縫合成補片。見圖1。然后經前方和Nevissar入路，于關節盂上方植入2枚可吸收帶線錨釘，肱骨大結節內側植入2枚直徑4.5 mm可吸收錨釘，體外分別將關節盂側錨釘縫線及內排縫線穿過補片內、外兩端，將補片經外側入路植入，分別將關節盂側及內排縫線打結，植入2枚外排錨釘。使用縫合鉤將補片后緣與岡下肌腱性部分縫合3～4針，單結固定后放置負壓引流，逐層縫合切口。
圖1
手術操作過程
a. 取闊筋膜的切口設計；b～d. 闊筋膜對折后的長度、寬度和厚度；e. 植入闊筋膜；f. 關節鏡下觀察上關節囊重建后肩峰下闊筋膜
Figure1. Operation processa. Lateral incision design for harvesting the fascia lata; b-d. The length, width, and thickness of the fascia lata after being folded in half; e. Transplantation of fascia lata; f. Arthroscopic observation of the subacromial fascia lata after superior capsular reconstruction
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24 h內應用抗生素預防感染，患者麻醉清醒后即可進行肘、腕關節主動活動，6周內肩關節以支架外展60° 固定；6周后逐漸進行肩關節主動外展、前屈、內外旋功能鍛煉，術后3個月開始患側力量訓練，術后6個月患者可恢復肩關節正常活動。
術后6周，3、6、12個月及之后每半年隨訪1次，行肩關節正位X線片及MRI檢查。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肩關節疼痛改善情況，美國肩肘外科協會（ASES）評分、Constant評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分評價肩關節功能改善情況；同時記錄肩關節主動活動度，包括前屈、外展、體側外旋及內旋，內旋以椎體秩次表示[19]，本研究將C1～S5分為1～29級；通過肩關節正位X線片記錄肩峰下間隙改變。術后即刻及末次隨訪時于MRI冠狀位影像上采用Sugaya分級判斷肩袖完整性。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否符合正態分布，若符合正態分布以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間210～380 min，平均302.3 min。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、切口不愈合等并發癥。術后3 個月發生肱二頭肌長頭肌腱斷裂 1 例，上臂內側出現雙頭征體征，屈肘時輕度不適，未行特殊處理；術后 1 年出現移植物斷裂 1 例，但患者疼痛較輕，肩關節前屈可達80°，目前仍在隨訪中，未行進一步處理。術后2例出現術側上肢麻木，考慮為頸椎病，給予頸痛顆粒口服（1袋/次，3次/d），術后6周術側上肢麻木完全緩解；5例術前存在假性麻痹癥狀者，術后均得到恢復。術后9例患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，平均14.1個月。末次隨訪時，患者肩關節主動活動度（前屈、外展、體側外旋及內旋）、肩峰下間隙及VAS評分、ASES評分、Constant評分和ULCA評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時Sugaya分級與術后即刻比較差異無統計學意義（Z=?1.633，P=0.102）。見表1～4。
表4
患者術后即刻和末次隨訪時Sugaya分級比較
Table4.
Comparison of Sugaya classification at immediate after operation and last follow-up
3 典型病例
患者 男，66歲。因“摔倒后出現右肩部疼痛伴活動受限2年”入院。入院后肩關節MRI示右肩巨大肩袖撕裂。術前肩關節活動度前屈45°、外展45°、體側外旋20°，內旋右手拇指觸及L5水平；VAS評分4分，ASES 評分45分，UCLA評分13分，Constant評分20分。關節鏡下診斷為不可修復巨大肩袖撕裂，前后缺損為4 cm，內外缺損6 cm。測量取右側闊筋膜行關節鏡下上關節囊重建術，自體闊筋膜長、寬、厚分別為14 cm、4 cm、6 mm。術后17個月隨訪肩關節活動度前屈170°、外展160°、體側外旋60°，內旋右手拇指可觸及T12水平；VAS評分1分，ASES 評分95分，UCLA評分34分，Constant評分96分。正位X線片示肩峰下間隙由術前7.79 mm恢復至11.56 mm，闊筋膜移植物完整。見圖2、3。
圖2
典型病例手術前后肩關節主動活動度
從左至右分別為前屈、外展和內旋 a. 術前；b. 術后 17 個月
Figure2. Active range of motion of a typical case before and after operationFrom left to right for forward flexion, abduction, and internal rotation, respectively a. Preoperative; b. At 17 months after operation
圖3
典型病例手術前后影像學變化
從左至右分別為術前、術后即刻、術后17個月 a. 正位X線片；b. 冠狀位MRI
Figure3. Imaging changes of a typical case before and after operationFrom left to right for before operation, immediately after operation, and 17 months after operation, respectively a. Anteroposterior X-ray films; b. Coronal MRI images
4 討論
運動系統肌腱或韌帶損傷后一般有3種治療方式，即修復、重建和置換。修復是指直接對原損傷組織進行處理，恢復解剖功能；重建是指包括利用自體、同種異體或人工組織以及采用肌腱轉位等替代原組織；而置換則是通過替換相應關節來恢復肩關節功能。采用上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂可獲得較好近期療效，即使治療失敗，仍可采用肩關節反肩置換[2]。
2013年，Mihata等[12]首先報道采用上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂的臨床效果。隨著技術發展，有多種不同類型移植物應用于上關節囊重建術，以期待獲得良好臨床療效。但不管是使用腘繩肌腱[20]還是脫細胞同種異體真皮移植物重建上關節囊治療不可修復巨大肩袖撕裂，術后早期肩關節功能均得到了明顯改善[21-22]。Chillemi等[23]認為自體肱二頭肌長頭肌腱與其他自體移植物或同種異體移植物相比，具有安全、簡便、省時且節省費用的優點，但該技術仍缺乏遠期療效報道。Kocaoglu等[24]報道使用闊筋膜作為移植物行上關節囊重建，與使用肱二頭肌長頭肌腱作為移植物行上關節囊重建同時輔以部分肩袖修復相比，兩者在臨床功能和影像學（肩峰下間隙）上取得了相似效果。本研究使用自體闊筋膜作為移植物行上關節囊重建，與術前相比，術后無論是肩關節活動度還是功能評分均獲得了明顯改善；與尚西亮等[25]報道使用關節鏡下肱二頭肌長頭肌腱轉位固定輔助替代上關節囊重建，治療不可修復巨大肩袖撕裂術后1年臨床療效相比亦無顯著差異。因此，盡管使用不同移植物行上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，均可獲得較好的近期療效。
上關節囊重建和背闊肌轉位術后肩關節功能均獲得顯著改善，前者具有更好的前屈活動度，而后者具有更好的外旋功能[26]。Rybalko等[27]報道上關節囊重建和反肩關節假體置換在肩關節外展力量和恢復肩關節上方穩定性方面無顯著差異。上關節囊重建的生物力學基礎是恢復肩關節上方穩定性，無論采用哪種移植材料，首先都要確保移植物在關節盂上方和肩袖足印上得到良好的腱骨愈合[28-30]。目前臨床上上關節囊重建采用的移植物包括同種異體真皮移植物、自體肱二頭肌長頭肌腱、自體腘繩肌肌腱、生物支架材料等[28，30-31]。成功的上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂，術后影像學上可觀察到上移的肱骨頭恢復至與盂肱關節共軸、肩峰下間隙增加等改變[32]。Osti等[33]認為只有在肩胛下肌功能良好前提下，上關節囊重建才能獲得最佳臨床效果，說明上關節囊重建只能恢復肱骨頭上方穩定性，對軸向穩定性作用很小。本研究中，末次隨訪時Sugaya評分與術后即刻差異無統計學意義，提示肌腱愈合較好；影像學檢查結果也提示上關節囊重建術后早期可恢復盂肱關節的上方穩定性。
上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂需要較高的手術技巧，學習曲線較長，總體并發癥發生率達5.6%，移植物再斷裂率達13.9%，再次手術率達6.9%[34]。本研究中術后 3 個月出現肱二頭肌長頭肌腱斷裂 1 例，移植物中央斷裂 1 例，考慮因闊筋膜質量較差所致。2例患者術后出現術側上肢麻木，可能與術中牽引時間過長，術后誘發頸椎病有關；給予對癥處理后4～6周癥狀緩解。Campbell等[35]認為，即使MRI顯示移植物出現了部分撕裂，上關節囊重建仍可獲得早期肩關節功能改善；但是當移植物完全斷裂，可能會再次發生肱骨頭上方失穩，導致手術失敗。另外，肥胖、術前前屈活動度過小、術前肩峰下間隙更窄都可能增加上關節囊重建術后并發癥發生風險[36]。所以術前及術中全面考慮上關節囊重建術后并發癥危險因素，有利于避免術后并發癥的發生。
綜上述，上關節囊重建治療不可修復巨大肩袖撕裂有效恢復了肩關節上方穩定性，可獲得較好的近期療效。但本研究例數有限，缺少對照組，隨訪時間較短，且未探討手術前后肩關節生物力學變化，將在后續研究中進一步改善。
作者貢獻：李懷勝、馬林負責撰寫文章初稿及部分數據分析；馬林、陶旭、廖亞濤負責臨床數據收集及做手術助理；李焱負責數據統計分析；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華負責課題設計、文章撰寫及審核；唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020128）。
