引用本文： 劉馨然, 謝妍妍, 梁法清, 張頌博, 文楠, 周宇婷, 黃藝璇, 周嬌, 馮玉, 邱夢雪, 楊煥佐, 呂青, 杜正貴. 腋窩入路腔鏡下乳腺癌根治假體結合補片在一期乳房重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1212-1214. doi: 10.7507/1002-1892.202103126 復制
乳腺腔鏡重建術以切口小且隱蔽、創傷小、恢復時間短[1-2]并可達到與傳統改良根治術相同的腫瘤切除效果[3-4]等優勢，逐漸在臨床推廣應用。由于切取背闊肌創傷較大，多數患者選擇假體聯合鈦網補片重建乳房。我們在前期單純腔鏡假體重建基礎上，采用自創的牽引線降落傘補片縫合法從腋窩切口縫合補片，于 2020 年 10 月—2021 年 2 月采用此術式對 15 例乳房輕中度下垂的乳腺癌患者行乳房重建，獲得了較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者，年齡 32～52 歲，平均 43 歲。身體質量指數 18.4～25.1 kg/m2，平均 21.4 kg/m2。合并 2 型糖尿病 1 例。術前均行病理檢查證實為乳腺癌；乳房皮膚及胸大肌筋膜無浸潤，無遠處轉移。術前臨床分期：0 期 3 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期 9 例。病程 3～45 d，平均 30 d。腫瘤均為單發，位于左側 7 例，右側 8 例。最大徑 0.7～3.2 cm，平均 2.2 cm；腫瘤距離乳頭 2～6 cm，平均 3.6 cm。乳房均為輕中度下垂型，患者有較強美容需求。
1.2 手術方法
1.2.1 手術切口設計
患者自然站立，畫出兩側乳房下皺襞、內側及外側實性輪廓標記線，在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶畫 5～6 cm 長橫弧形切口線。
1.2.2 手術方法
① 前哨淋巴結活檢術。本組 5 例病理檢查結果為陽性，其中淋巴結轉移 1 枚 3 例、轉移 2 枚 2 例，行腋窩淋巴結清掃；10 例病理檢查結果為陰性則不清掃腋窩淋巴結。② 游離假體腔并切斷胸大肌：經腋窩切口，直視下游離胸大肌深面胸小肌淺面約 5 cm×5 cm 范圍。腋窩切口上切口保護套并以 7 號乳膠手套封閉，將 3 個 Trocar（2 個 5 mm 及 1 個 10 mm）插入剪開的 7 號乳膠手套第 1、3 和 5 指孔并以絲線固定，從第 3 指 Trocar 置入腔鏡，從第 1 或 5 指 Trocar 置入電凝鉤，充入 CO2，設置壓力為 1.596 kPa、流量 20～40 L/min。用電凝鉤游離胸大肌后方疏松結締組織（圖 1a），上至鎖骨下，內至胸骨旁，再沿下皺襞用超聲刀離斷胸大肌下份及內下份在胸壁的附著點，同時游離部分前鋸肌表面筋膜至外側輪廓。③ 游離乳腺后間隙：經腋窩切口，直視下游離胸大肌淺面約 5 cm×5 cm 范圍。同上法構建氣腔，以抓鉗和電鉤離斷胸大肌與腺體間的纖維結締組織（圖 1b）。④ 游離腺體淺層：直視下從腋窩切口沿皮下脂肪淺層，以電刀游離患乳外上、部分內上、外下腺體表面直至乳頭深面，切取乳頭深面組織 2 塊，分別送術中、術后病理檢查。再次使用腔鏡設備，在患側乳暈外上邊緣作一長約 5 mm 切口（華西一號孔），將電刀插入此孔（圖 1c），再次于腔鏡下分離皮下脂肪淺層與腺體，取出患側腺體（圖 1d），充分沖洗創腔后（圖 2a）安置引流管 1 根。⑤ 牽引線降落傘補片縫合法及假體植入：先于體外確定補片折疊位置，并在對應乳腺的內下方、正下方（6 點處）、外下方用 3-0 可吸收線將折疊好的補片雙層邊緣縫合打結，此三線為下牽引線。在對應打結處將折疊到假體后方的補片以 3 根 1-0 絲線套住（此為回牽引線，不能打結）（圖 2b）。最后，在補片上緣與胸大肌縫合的起點處以 3-0 可吸收線縫合打結（此為縫合線）（圖 2c）。再從腋窩切口分別于乳腺的內下方、正下方（6 點處）、外下方將 3 根下牽引線縫出皮外，通過牽拉這 3 條線使補片像降落傘一樣降入創腔并牽拉固定，同時在直視下用縫合針先于內側皮下起點處固定 1 針，連續縫合補片上緣、胸大肌下緣及外側緣并打結固定（圖 2d）。經腋窩切口將假體植入患側胸大肌及補片的深面和 3 根回牽引線淺面之間的間隙，牽拉回牽引線以確保折疊部分補片包繞假體深面，然后抽出 3 根回牽引線，用止血鉗調整假體外側補片，使其平整覆蓋于假體上。最后緊貼皮膚剪斷 3 根下牽引線（圖 2e），補片及假體植入完畢（圖 2f）。⑥ 本組 1 例乳頭斷端術中冰凍病理檢查示導管上皮非典型增生，遂行乳頭切除及即刻乳頭再造。
圖1
皮下腺體切除
a. 游離假體腔；b. 游離乳腺后間隙；c. 電刀進入華西一號孔皮下游離內下象限腺體；d. 取出患側腺體
圖2
牽引線降落傘補片縫合法及假體植入過程
藍線為下牽引線，綠線為回牽引線，黑線為縫合線 a. 皮下腺體單純切除術后；b. 下牽引線、回牽引線與補片的位置關系；c. 縫合補片上緣與胸大肌起點；d. 固定并縫合補片；e. 剪斷 3 根下牽引線；f. 補片及假體植入完畢
1.3 術后處理及療效評價標準
術后手術部位適當加壓包扎，肩關節制動；避免壓迫皮膚和乳頭。連續 3 次引流量<30 mL/24 h 且皮瓣貼附良好時可拔除引流管。術后 1～2 周患側肩關節勿過度抬伸活動，拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。術后保持半臥位以利乳房塑形，佩戴乳房重建胸衣 3 個月。5 例行腋窩淋巴結清掃者術后均行乳房及腋窩區域放療。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果制定后續治療方案。
術前及術后 1、3 個月采用 BREAST-Q 評分量表[5]從乳房滿意度、性滿意度、胸部功能及心理社會健康方面評價療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后與術前比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，組內不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后病理檢查示：浸潤性導管癌 10 例，導管內癌 2 例，小葉原位癌 1 例，黏液腺癌 1 例，浸潤性小葉癌 1 例。本組手術時間 2.6～3.4 h，平均 3.0 h；術后切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例出現乳房皮膚輕度缺血，未做特殊處理，1 個月后乳房皮膚顏色轉為正常；1 例出現皮下積液，彩超引導下空針穿刺抽吸后好轉。均未出現切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈表皮層壞死、皮瓣壞死、假體和/或補片取出等不良情況。患者均獲隨訪，隨訪時間 5.0～9.5 個月，平均 7.6 個月。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；1 例乳頭再造患者目前再造乳頭存活較好。與術前相比，術后 1 個月 BREAST-Q 評分量表中的乳房滿意度、性滿意度、胸部功能及心理社會健康評分均降低，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后 3 個月乳房滿意度、胸部功能評分差異已無統計學意義（P>0.05），性滿意度、心理社會健康評分差異仍有統計學意義（P<0.05）。在隨訪時間超過 3 個月的 6 例患者中，有 3 例患者術后 3 個月時乳房滿意度評分超過術前評分。見表 1、圖 3。
表1
術前與術后 1 個月 BREAST-Q 評分比較（n=15，
）
圖3
患者，女，32 歲，右乳浸潤性導管癌
從左至右分別為正位、斜位、側位乳房外觀 a. 術前；b. 術后 6 個月
3 討論
本術式適應證為：① 術前組織病理學檢查明確診斷為乳腺癌，臨床分期為 0～Ⅱ期，以及Ⅲ期乳腺癌經新輔助化療降期后可行皮下單純切除術者；② 非炎性乳腺癌、乳腺濕疹樣癌者；③ 通過影像學檢查確定腫瘤僅局限于腺體內，未侵犯皮膚及胸大肌筋膜，腋窩淋巴結未見融合，未發現遠處轉移者；④ 原發腫瘤為多發病灶，或有放療禁忌相關疾病（如系統性紅斑狼瘡）而不適宜行保乳術者；⑤ 拒絕保乳術及放療，且有美容需求者。
通過腔鏡和機器人行乳房重建可以在隱蔽部位設計切口，重建乳房無瘢痕，美容效果較好。然而以機器人重建乳房價格昂貴且學習周期長，難以廣泛應用[6]；常規腔鏡重建術手術時間長，并發癥發生率及患者經濟負擔也相應增加。本術式僅需常規腔鏡設備，采用逆序法進行分離，更符合無瘤原則，且對肌肉、組織的牽扯擠壓明顯減少，結合華西一號孔和牽引線降落傘補片縫合法，重建乳房獲得了較滿意的下垂度和逼真感。經過本團隊的探索與總結，總手術時間已由原來 7～10 h 縮短至 2～3 h。
綜上述，本術式融合美觀性、安全性、可操作性、普及性于一體，在符合適應證的患者中有廣闊應用前景。但本研究病例數較少，缺少對照，且隨訪時間短，有待增加病例數及延長隨訪時間進一步驗證手術效果。
作者貢獻：劉馨然、謝妍妍負責研究實施及文章撰寫、修改；梁法清、張頌博、文楠、周宇婷負責資料采集、療效評估及參與手術；黃藝璇、周嬌、馮玉、邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；杜正貴、呂青負責研究方案制定及設計、指導研究。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021 年審（640）號］。
乳腺腔鏡重建術以切口小且隱蔽、創傷小、恢復時間短[1-2]并可達到與傳統改良根治術相同的腫瘤切除效果[3-4]等優勢，逐漸在臨床推廣應用。由于切取背闊肌創傷較大，多數患者選擇假體聯合鈦網補片重建乳房。我們在前期單純腔鏡假體重建基礎上，采用自創的牽引線降落傘補片縫合法從腋窩切口縫合補片，于 2020 年 10 月—2021 年 2 月采用此術式對 15 例乳房輕中度下垂的乳腺癌患者行乳房重建，獲得了較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組均為女性患者，年齡 32～52 歲，平均 43 歲。身體質量指數 18.4～25.1 kg/m2，平均 21.4 kg/m2。合并 2 型糖尿病 1 例。術前均行病理檢查證實為乳腺癌；乳房皮膚及胸大肌筋膜無浸潤，無遠處轉移。術前臨床分期：0 期 3 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期 9 例。病程 3～45 d，平均 30 d。腫瘤均為單發，位于左側 7 例，右側 8 例。最大徑 0.7～3.2 cm，平均 2.2 cm；腫瘤距離乳頭 2～6 cm，平均 3.6 cm。乳房均為輕中度下垂型，患者有較強美容需求。
1.2 手術方法
1.2.1 手術切口設計
患者自然站立，畫出兩側乳房下皺襞、內側及外側實性輪廓標記線，在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶畫 5～6 cm 長橫弧形切口線。
1.2.2 手術方法
① 前哨淋巴結活檢術。本組 5 例病理檢查結果為陽性，其中淋巴結轉移 1 枚 3 例、轉移 2 枚 2 例，行腋窩淋巴結清掃；10 例病理檢查結果為陰性則不清掃腋窩淋巴結。② 游離假體腔并切斷胸大肌：經腋窩切口，直視下游離胸大肌深面胸小肌淺面約 5 cm×5 cm 范圍。腋窩切口上切口保護套并以 7 號乳膠手套封閉，將 3 個 Trocar（2 個 5 mm 及 1 個 10 mm）插入剪開的 7 號乳膠手套第 1、3 和 5 指孔并以絲線固定，從第 3 指 Trocar 置入腔鏡，從第 1 或 5 指 Trocar 置入電凝鉤，充入 CO2，設置壓力為 1.596 kPa、流量 20～40 L/min。用電凝鉤游離胸大肌后方疏松結締組織（圖 1a），上至鎖骨下，內至胸骨旁，再沿下皺襞用超聲刀離斷胸大肌下份及內下份在胸壁的附著點，同時游離部分前鋸肌表面筋膜至外側輪廓。③ 游離乳腺后間隙：經腋窩切口，直視下游離胸大肌淺面約 5 cm×5 cm 范圍。同上法構建氣腔，以抓鉗和電鉤離斷胸大肌與腺體間的纖維結締組織（圖 1b）。④ 游離腺體淺層：直視下從腋窩切口沿皮下脂肪淺層，以電刀游離患乳外上、部分內上、外下腺體表面直至乳頭深面，切取乳頭深面組織 2 塊，分別送術中、術后病理檢查。再次使用腔鏡設備，在患側乳暈外上邊緣作一長約 5 mm 切口（華西一號孔），將電刀插入此孔（圖 1c），再次于腔鏡下分離皮下脂肪淺層與腺體，取出患側腺體（圖 1d），充分沖洗創腔后（圖 2a）安置引流管 1 根。⑤ 牽引線降落傘補片縫合法及假體植入：先于體外確定補片折疊位置，并在對應乳腺的內下方、正下方（6 點處）、外下方用 3-0 可吸收線將折疊好的補片雙層邊緣縫合打結，此三線為下牽引線。在對應打結處將折疊到假體后方的補片以 3 根 1-0 絲線套住（此為回牽引線，不能打結）（圖 2b）。最后，在補片上緣與胸大肌縫合的起點處以 3-0 可吸收線縫合打結（此為縫合線）（圖 2c）。再從腋窩切口分別于乳腺的內下方、正下方（6 點處）、外下方將 3 根下牽引線縫出皮外，通過牽拉這 3 條線使補片像降落傘一樣降入創腔并牽拉固定，同時在直視下用縫合針先于內側皮下起點處固定 1 針，連續縫合補片上緣、胸大肌下緣及外側緣并打結固定（圖 2d）。經腋窩切口將假體植入患側胸大肌及補片的深面和 3 根回牽引線淺面之間的間隙，牽拉回牽引線以確保折疊部分補片包繞假體深面，然后抽出 3 根回牽引線，用止血鉗調整假體外側補片，使其平整覆蓋于假體上。最后緊貼皮膚剪斷 3 根下牽引線（圖 2e），補片及假體植入完畢（圖 2f）。⑥ 本組 1 例乳頭斷端術中冰凍病理檢查示導管上皮非典型增生，遂行乳頭切除及即刻乳頭再造。
圖1
皮下腺體切除
a. 游離假體腔；b. 游離乳腺后間隙；c. 電刀進入華西一號孔皮下游離內下象限腺體；d. 取出患側腺體
圖2
牽引線降落傘補片縫合法及假體植入過程
藍線為下牽引線，綠線為回牽引線，黑線為縫合線 a. 皮下腺體單純切除術后；b. 下牽引線、回牽引線與補片的位置關系；c. 縫合補片上緣與胸大肌起點；d. 固定并縫合補片；e. 剪斷 3 根下牽引線；f. 補片及假體植入完畢
1.3 術后處理及療效評價標準
術后手術部位適當加壓包扎，肩關節制動；避免壓迫皮膚和乳頭。連續 3 次引流量<30 mL/24 h 且皮瓣貼附良好時可拔除引流管。術后 1～2 周患側肩關節勿過度抬伸活動，拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。術后保持半臥位以利乳房塑形，佩戴乳房重建胸衣 3 個月。5 例行腋窩淋巴結清掃者術后均行乳房及腋窩區域放療。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果制定后續治療方案。
術前及術后 1、3 個月采用 BREAST-Q 評分量表[5]從乳房滿意度、性滿意度、胸部功能及心理社會健康方面評價療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后與術前比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，組內不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后病理檢查示：浸潤性導管癌 10 例，導管內癌 2 例，小葉原位癌 1 例，黏液腺癌 1 例，浸潤性小葉癌 1 例。本組手術時間 2.6～3.4 h，平均 3.0 h；術后切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例出現乳房皮膚輕度缺血，未做特殊處理，1 個月后乳房皮膚顏色轉為正常；1 例出現皮下積液，彩超引導下空針穿刺抽吸后好轉。均未出現切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈表皮層壞死、皮瓣壞死、假體和/或補片取出等不良情況。患者均獲隨訪，隨訪時間 5.0～9.5 個月，平均 7.6 個月。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；1 例乳頭再造患者目前再造乳頭存活較好。與術前相比，術后 1 個月 BREAST-Q 評分量表中的乳房滿意度、性滿意度、胸部功能及心理社會健康評分均降低，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后 3 個月乳房滿意度、胸部功能評分差異已無統計學意義（P>0.05），性滿意度、心理社會健康評分差異仍有統計學意義（P<0.05）。在隨訪時間超過 3 個月的 6 例患者中，有 3 例患者術后 3 個月時乳房滿意度評分超過術前評分。見表 1、圖 3。
表1
術前與術后 1 個月 BREAST-Q 評分比較（n=15，）
圖3
患者，女，32 歲，右乳浸潤性導管癌
從左至右分別為正位、斜位、側位乳房外觀 a. 術前；b. 術后 6 個月
3 討論
本術式適應證為：① 術前組織病理學檢查明確診斷為乳腺癌，臨床分期為 0～Ⅱ期，以及Ⅲ期乳腺癌經新輔助化療降期后可行皮下單純切除術者；② 非炎性乳腺癌、乳腺濕疹樣癌者；③ 通過影像學檢查確定腫瘤僅局限于腺體內，未侵犯皮膚及胸大肌筋膜，腋窩淋巴結未見融合，未發現遠處轉移者；④ 原發腫瘤為多發病灶，或有放療禁忌相關疾病（如系統性紅斑狼瘡）而不適宜行保乳術者；⑤ 拒絕保乳術及放療，且有美容需求者。
通過腔鏡和機器人行乳房重建可以在隱蔽部位設計切口，重建乳房無瘢痕，美容效果較好。然而以機器人重建乳房價格昂貴且學習周期長，難以廣泛應用[6]；常規腔鏡重建術手術時間長，并發癥發生率及患者經濟負擔也相應增加。本術式僅需常規腔鏡設備，采用逆序法進行分離，更符合無瘤原則，且對肌肉、組織的牽扯擠壓明顯減少，結合華西一號孔和牽引線降落傘補片縫合法，重建乳房獲得了較滿意的下垂度和逼真感。經過本團隊的探索與總結，總手術時間已由原來 7～10 h 縮短至 2～3 h。
綜上述，本術式融合美觀性、安全性、可操作性、普及性于一體，在符合適應證的患者中有廣闊應用前景。但本研究病例數較少，缺少對照，且隨訪時間短，有待增加病例數及延長隨訪時間進一步驗證手術效果。
作者貢獻：劉馨然、謝妍妍負責研究實施及文章撰寫、修改；梁法清、張頌博、文楠、周宇婷負責資料采集、療效評估及參與手術；黃藝璇、周嬌、馮玉、邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；杜正貴、呂青負責研究方案制定及設計、指導研究。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021 年審（640）號］。
