引用本文： 吳彩風, 丁小珩, 王正丹, 任勝全, 劉春雷. 跟腱后正中縱行 W 形切口聯合逐層梳理縫合法在急性閉合性跟腱斷裂中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 946-949. doi: 10.7507/1002-1892.202102025 復制
急性閉合性跟腱斷裂是臨床上一種常見運動性損傷，據統計每年發生率約為 0.03%，近年來其發生率呈上升趨勢[1-3]。閉合性跟腱斷裂的治療分為保守治療、經皮微創手術治療和傳統切開手術治療[4-6]，但目前對于治療方案仍存在爭議。雖然保守治療是有效方法，可避免手術治療相關風險，但肌腱再斷裂風險高達 20%，甚至發生跟腱延長導致小腿肌力恢復較差[7-9]。因此，對于有運動需求的中青年患者，手術治療效果更為可靠[10-11]。傳統縱行切口手術存在一定切口裂開、再次皮瓣手術風險，目前臨床上尚缺乏一種切口并發癥少、肌腱再斷裂發生率低的手術方式。2015 年 8 月—2019 年 2 月，我們采用跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂患者，取得較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 傷后 3 周內的閉合性跟腱斷裂；② 斷端距跟腱止點 2～8 cm；③ 踝關節無外傷史。排除標準：① 合并代謝性疾病或腫瘤等其他疾病；② 有跟腱炎、跟腱損傷或跟腱斷裂史；③ 有類固醇激素藥物應用史；④ X 線片示合并跟骨骨折。2015 年 8 月—2019 年 2 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 25 例，女 7 例；年齡 21～48 歲，平均 33 歲。均為運動傷導致閉合性跟腱斷裂，右足 24 例，左足 8 例。入院查體：均可捫及跟腱斷裂間隙；Thompson 征陽性；術前 MRI 及超聲檢查證實跟腱斷裂，斷端距跟腱止點 2～8 cm，平均 3.5 cm。受傷至手術時間 1～10 d，平均 2.7 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥位，患肢上氣壓止血帶止血。以跟腱斷端為中心，于跟腱后正中設計縱行 W 形切口，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開腱周膜（注意保護腱周膜完整性）；充分暴露跟腱斷端，清除瘀血并沖洗，梳理并適當修剪部分撕脫腱性組織；修復跟腱深部軟組織床后，梳理底層跟腱撕脫腱束，并按撕脫層次平鋪后用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合，于跟腱深層用 2-0 愛惜邦縫線行 Kessler 縫合；梳理斷端中間層腱束，用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合，于跟腱淺層再以 2-0 愛惜邦縫線行 Kessler 縫合，；梳理斷端表淺層腱束，用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合。檢查跟腱強度，注意縫合后跟腱吻合端平整，縫合腱周膜以減少術后粘連；將縱行 W 形切口形成連續橫向 V-Y 推進皮瓣，關閉皮膚切口，放置引流片引流，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后以長腿石膏托固定患肢于踝關節跖屈 30°、屈膝 40°～50° 位。術后第 1 天開始主動足趾和股四頭肌功能練習，每日 5 組，每組 3 次；術后 2 周拆除縫線；術后 3 周改用短腿石膏前托固定踝關節于跖屈 30° 位，4 周起定時去石膏托，無負重情況下行踝關節屈伸運動，活動范圍不超過 30°，每日 5 組，每組 3～5 次；術后 6 周去除石膏托，開始部分負重、背伸鍛煉，以患肢無疼痛、疲勞感為宜，輕柔按摩，輔助物理治療；術后 8～12 周根據患者具體情況可穿行走靴完全負重行走，加強抗阻力鍛煉；12 周后行單足提踵、跟腱牽拉訓練，逐漸開始練習跑跳。
術后觀察患者并發癥發生情況；復查跟腱超聲，觀察跟腱腱性愈合情況。末次隨訪時采用 Arner Lindholm 評定標準[12]評價踝關節功能。
2 結果
術后 32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 12 個月。手術切口均Ⅰ期愈合，未發生創緣皮膚壞死，切口不愈合、延遲愈合及感染、瘢痕增生或潰瘍、腓腸神經損傷等并發癥。隨訪期內無跟腱再斷裂及深部感染等發生，復查跟腱超聲提示跟腱均腱性愈合；切口處少許色素沉著，穿鞋無摩擦疼痛。末次隨訪時根據 Amer-Lindholm 評定標準評價踝關節功能，獲優 26 例、良 6 例。見圖 1。
圖1
患者，男，25 歲，運動傷致左側急性閉合性跟腱斷裂
a. 術前見跟腱斷裂處有明顯凹陷；b. 術前切口設計；c. 術中縱行 W 形切開皮膚探查見跟腱呈馬尾狀撕裂，梳理并適當修剪部分撕脫腱性組織；d. 橫向 V-Y 推進皮瓣關閉切口；e. 術后 6 個月切口無明顯瘢痕增生，僅少許色素沉著；f、g. 術后 6 個月踝關節足背伸、跖屈活動正常
Figure1. A 25-year-old male patient with acute closed rupture of left Achilles tendon caused by sports injurya. Obvious depression in the rupture of the Achilles tendon before operation; b. Preoperative incision design; c. The longitudinal W-shaped incision during operation showed that the Achilles tendon was horsetail shaped tear, some of the avulsed tendon tissues were combed and pruned properly; d. Lateral V-Y advanced skin flap to close the incision; e. No obvious scar hyperplasia at the incision at 6 months after operation, only a little pigmentation; f, g. The dorsiflexion and plantarflexion activities of foot were normal at 6 months after operation
3 討論
急性閉合性跟腱斷裂治療方案一直存在爭議[12-15]。非手術治療長期外固定可導致踝關節康復訓練延遲，易出現踝關節僵直、小腿肌力恢復欠佳等問題，且閉合性跟腱斷裂會存在斷端毛糙不齊、回縮，修復后再接觸端有效愈合面積小、修復斷端張力大等問題，跟腱再斷裂風險較高[16-18]。對于中青年患者，手術治療為首選治療方式。相較于傳統開放式手術，微創手術有效降低了感染及壞死等切口并發癥；但由于暴露不充分，無法直視下手術，其醫源性損傷腓腸神經風險遠高于開放手術，肌腱縫合固定亦不及開放手術可靠，高昂費用及特殊器械的使用也限制了其推廣應用[19-20]。傳統跟腱后正中縱行切口暴露清楚、操作方便、醫源性腓腸神經損傷風險低，但該部位血供相對薄弱，周圍解剖結構為骨關節及腱性組織，缺乏皮膚橫向張力緩沖，切口縫合后由于橫向張力過大及腫脹等原因，常出現皮緣壞死、切口裂開，甚至深部感染，導致手術失敗及二次皮瓣手術；另外，術后正中縱向瘢痕與踝關節跖屈運動方向形成理論上的攣縮線，又處于穿鞋摩擦區，易出現潰瘍及局部疼痛不適。
我們采用的跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂具有以下優勢：第一，該術式具有傳統后正中縱行切口顯露清楚、方便操作的優點，能夠有效避免醫源性腓腸神經損傷；同時，操作方便能夠有效縮短手術時間，降低手術及麻醉風險，減少患者術中俯臥的痛苦。第二，改良后切口較直切口順皮紋，減少術后瘢痕，且術后瘢痕可隱藏于跟腱后方皮膚褶皺中，減少摩擦，降低術后出現瘢痕潰瘍及疼痛的風險。第三，深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合肌腱局部血運破壞小，同時增加腱性組織接觸面積，肌腱吻合質量可靠，有利于術后愈合。第四，清楚暴露及足夠操作空間可以保持相對完整的腱周膜，防止術后肌腱粘連，有利于患者術后功能恢復。第五，縱行 W 形切開、V-Y 推進縫合，用跖屈后縱向富余皮膚來緩解橫向皮膚不足，有效降低了切口張力，減少皮緣缺血壞死、感染、跟腱外露等并發癥的發生。
注意事項：第一，設計縱行 W 形切口時，V 的兩邊與底邊形成鈍角三角形，皮瓣長寬比不超過 1.5∶1，避免超出比例部分皮瓣尖端壞死。第二，顯露解剖過程中注意保護腱周膜完整性，并在跟腱縫合后予以修復，有利于術后預防肌腱粘連。第三，縫合跟腱時，深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合能夠充分恢復吻合端組織容量，增加腱性組織接觸面積，同時注意保持吻合端平整；梳理縫合腱束時，一般每層分為 3～5 束縫合，應用慢吸收的肌腱縫合線進行吻合，使線結均勻分布于撕脫腱性組織中，避免組織及線結堆積，以減少切口局部張力過大導致切口及術后線結反應等不良后果。
綜上述，跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂，術中暴露充分，操作簡便，跟腱吻合質量切實可靠，對跟腱和皮膚血運影響小，術后跟腱愈合好，且能夠有效避免切口并發癥及醫源性腓腸神經損傷等并發癥，療效良好。
作者貢獻：吳彩風參與實驗設計與實施、數據采集和分析、起草文章；丁小珩參與實驗設計和數據分析，對文章的知識性內容作批評性審閱；王正丹、任勝全、劉春雷參與數據采集，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經海軍第九七一醫院醫學倫理委員會批準。
急性閉合性跟腱斷裂是臨床上一種常見運動性損傷，據統計每年發生率約為 0.03%，近年來其發生率呈上升趨勢[1-3]。閉合性跟腱斷裂的治療分為保守治療、經皮微創手術治療和傳統切開手術治療[4-6]，但目前對于治療方案仍存在爭議。雖然保守治療是有效方法，可避免手術治療相關風險，但肌腱再斷裂風險高達 20%，甚至發生跟腱延長導致小腿肌力恢復較差[7-9]。因此，對于有運動需求的中青年患者，手術治療效果更為可靠[10-11]。傳統縱行切口手術存在一定切口裂開、再次皮瓣手術風險，目前臨床上尚缺乏一種切口并發癥少、肌腱再斷裂發生率低的手術方式。2015 年 8 月—2019 年 2 月，我們采用跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂患者，取得較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 傷后 3 周內的閉合性跟腱斷裂；② 斷端距跟腱止點 2～8 cm；③ 踝關節無外傷史。排除標準：① 合并代謝性疾病或腫瘤等其他疾病；② 有跟腱炎、跟腱損傷或跟腱斷裂史；③ 有類固醇激素藥物應用史；④ X 線片示合并跟骨骨折。2015 年 8 月—2019 年 2 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 25 例，女 7 例；年齡 21～48 歲，平均 33 歲。均為運動傷導致閉合性跟腱斷裂，右足 24 例，左足 8 例。入院查體：均可捫及跟腱斷裂間隙；Thompson 征陽性；術前 MRI 及超聲檢查證實跟腱斷裂，斷端距跟腱止點 2～8 cm，平均 3.5 cm。受傷至手術時間 1～10 d，平均 2.7 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥位，患肢上氣壓止血帶止血。以跟腱斷端為中心，于跟腱后正中設計縱行 W 形切口，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開腱周膜（注意保護腱周膜完整性）；充分暴露跟腱斷端，清除瘀血并沖洗，梳理并適當修剪部分撕脫腱性組織；修復跟腱深部軟組織床后，梳理底層跟腱撕脫腱束，并按撕脫層次平鋪后用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合，于跟腱深層用 2-0 愛惜邦縫線行 Kessler 縫合；梳理斷端中間層腱束，用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合，于跟腱淺層再以 2-0 愛惜邦縫線行 Kessler 縫合，；梳理斷端表淺層腱束，用 4-0 PDS 縫線“8”字縫合。檢查跟腱強度，注意縫合后跟腱吻合端平整，縫合腱周膜以減少術后粘連；將縱行 W 形切口形成連續橫向 V-Y 推進皮瓣，關閉皮膚切口，放置引流片引流，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后以長腿石膏托固定患肢于踝關節跖屈 30°、屈膝 40°～50° 位。術后第 1 天開始主動足趾和股四頭肌功能練習，每日 5 組，每組 3 次；術后 2 周拆除縫線；術后 3 周改用短腿石膏前托固定踝關節于跖屈 30° 位，4 周起定時去石膏托，無負重情況下行踝關節屈伸運動，活動范圍不超過 30°，每日 5 組，每組 3～5 次；術后 6 周去除石膏托，開始部分負重、背伸鍛煉，以患肢無疼痛、疲勞感為宜，輕柔按摩，輔助物理治療；術后 8～12 周根據患者具體情況可穿行走靴完全負重行走，加強抗阻力鍛煉；12 周后行單足提踵、跟腱牽拉訓練，逐漸開始練習跑跳。
術后觀察患者并發癥發生情況；復查跟腱超聲，觀察跟腱腱性愈合情況。末次隨訪時采用 Arner Lindholm 評定標準[12]評價踝關節功能。
2 結果
術后 32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 12 個月。手術切口均Ⅰ期愈合，未發生創緣皮膚壞死，切口不愈合、延遲愈合及感染、瘢痕增生或潰瘍、腓腸神經損傷等并發癥。隨訪期內無跟腱再斷裂及深部感染等發生，復查跟腱超聲提示跟腱均腱性愈合；切口處少許色素沉著，穿鞋無摩擦疼痛。末次隨訪時根據 Amer-Lindholm 評定標準評價踝關節功能，獲優 26 例、良 6 例。見圖 1。
圖1
患者，男，25 歲，運動傷致左側急性閉合性跟腱斷裂
a. 術前見跟腱斷裂處有明顯凹陷；b. 術前切口設計；c. 術中縱行 W 形切開皮膚探查見跟腱呈馬尾狀撕裂，梳理并適當修剪部分撕脫腱性組織；d. 橫向 V-Y 推進皮瓣關閉切口；e. 術后 6 個月切口無明顯瘢痕增生，僅少許色素沉著；f、g. 術后 6 個月踝關節足背伸、跖屈活動正常
Figure1. A 25-year-old male patient with acute closed rupture of left Achilles tendon caused by sports injurya. Obvious depression in the rupture of the Achilles tendon before operation; b. Preoperative incision design; c. The longitudinal W-shaped incision during operation showed that the Achilles tendon was horsetail shaped tear, some of the avulsed tendon tissues were combed and pruned properly; d. Lateral V-Y advanced skin flap to close the incision; e. No obvious scar hyperplasia at the incision at 6 months after operation, only a little pigmentation; f, g. The dorsiflexion and plantarflexion activities of foot were normal at 6 months after operation
3 討論
急性閉合性跟腱斷裂治療方案一直存在爭議[12-15]。非手術治療長期外固定可導致踝關節康復訓練延遲，易出現踝關節僵直、小腿肌力恢復欠佳等問題，且閉合性跟腱斷裂會存在斷端毛糙不齊、回縮，修復后再接觸端有效愈合面積小、修復斷端張力大等問題，跟腱再斷裂風險較高[16-18]。對于中青年患者，手術治療為首選治療方式。相較于傳統開放式手術，微創手術有效降低了感染及壞死等切口并發癥；但由于暴露不充分，無法直視下手術，其醫源性損傷腓腸神經風險遠高于開放手術，肌腱縫合固定亦不及開放手術可靠，高昂費用及特殊器械的使用也限制了其推廣應用[19-20]。傳統跟腱后正中縱行切口暴露清楚、操作方便、醫源性腓腸神經損傷風險低，但該部位血供相對薄弱，周圍解剖結構為骨關節及腱性組織，缺乏皮膚橫向張力緩沖，切口縫合后由于橫向張力過大及腫脹等原因，常出現皮緣壞死、切口裂開，甚至深部感染，導致手術失敗及二次皮瓣手術；另外，術后正中縱向瘢痕與踝關節跖屈運動方向形成理論上的攣縮線，又處于穿鞋摩擦區，易出現潰瘍及局部疼痛不適。
我們采用的跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂具有以下優勢：第一，該術式具有傳統后正中縱行切口顯露清楚、方便操作的優點，能夠有效避免醫源性腓腸神經損傷；同時，操作方便能夠有效縮短手術時間，降低手術及麻醉風險，減少患者術中俯臥的痛苦。第二，改良后切口較直切口順皮紋，減少術后瘢痕，且術后瘢痕可隱藏于跟腱后方皮膚褶皺中，減少摩擦，降低術后出現瘢痕潰瘍及疼痛的風險。第三，深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合肌腱局部血運破壞小，同時增加腱性組織接觸面積，肌腱吻合質量可靠，有利于術后愈合。第四，清楚暴露及足夠操作空間可以保持相對完整的腱周膜，防止術后肌腱粘連，有利于患者術后功能恢復。第五，縱行 W 形切開、V-Y 推進縫合，用跖屈后縱向富余皮膚來緩解橫向皮膚不足，有效降低了切口張力，減少皮緣缺血壞死、感染、跟腱外露等并發癥的發生。
注意事項：第一，設計縱行 W 形切口時，V 的兩邊與底邊形成鈍角三角形，皮瓣長寬比不超過 1.5∶1，避免超出比例部分皮瓣尖端壞死。第二，顯露解剖過程中注意保護腱周膜完整性，并在跟腱縫合后予以修復，有利于術后預防肌腱粘連。第三，縫合跟腱時，深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合能夠充分恢復吻合端組織容量，增加腱性組織接觸面積，同時注意保持吻合端平整；梳理縫合腱束時，一般每層分為 3～5 束縫合，應用慢吸收的肌腱縫合線進行吻合，使線結均勻分布于撕脫腱性組織中，避免組織及線結堆積，以減少切口局部張力過大導致切口及術后線結反應等不良后果。
綜上述，跟腱后正中縱行 W 形切口聯合深淺雙 Kessler 端端縫合+逐層梳理縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂，術中暴露充分，操作簡便，跟腱吻合質量切實可靠，對跟腱和皮膚血運影響小，術后跟腱愈合好，且能夠有效避免切口并發癥及醫源性腓腸神經損傷等并發癥，療效良好。
作者貢獻：吳彩風參與實驗設計與實施、數據采集和分析、起草文章；丁小珩參與實驗設計和數據分析，對文章的知識性內容作批評性審閱；王正丹、任勝全、劉春雷參與數據采集，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經海軍第九七一醫院醫學倫理委員會批準。
