引用本文： 周楠, 馬明亮, 劉宏智, 趙冬陽, 王志剛. 下肢軸向牽引器在股骨遠端骨折閉合復位逆行髓內釘內固定中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 678-683. doi: 10.7507/1002-1892.202101066 復制
股骨遠端骨折多為不穩定骨折且常累及關節面，骨折難以牢固固定，對術后膝關節功能恢復有一定影響[1-3]。目前常采用逆行帶鎖髓內釘技術治療[4]，但由于股骨遠端受多種韌帶及肌腱的牽拉，常造成術中復位困難[5]，因此對術中復位技術提出了挑戰。目前常見復位方式存在復位難以維持、影響術中透視或其他復位操作，以及難以糾正旋轉移位等問題。鑒于此，本團隊自行研制了一種下肢軸向牽引器（專利號：ZL 201310160406.1），于術中輔助閉合復位。現通過與傳統徒手牽開復位方式進行比較，探討該下肢軸向牽引器輔助閉合復位逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨遠端骨折，根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為 33-A 型或 33-C 型；② 采用逆行髓內釘內固定治療；③ 隨訪資料完整；④ 閉合性骨折。排除標準：① 術前行下肢動靜脈彩超檢查為致死性新發血栓者；② 多發骨折；③ 病理性骨折；④ 骨骺線未閉合者；⑤ 陳舊性骨折；⑥ 嚴重骨質疏松患者；⑦ 股骨內髁存在冠狀面骨折或骨折粉碎需聯合鋼板固定者；⑧ 精神障礙不能配合手術及術后康復鍛煉者。
2016 年 4 月—2018 年 12 月共 49 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中復位方式不同將患者分為試驗組（29 例，使用下肢軸向牽引器輔助閉合復位）與對照組（20 例，采用傳統徒手牽開復位）。
1.2 一般資料
試驗組：男 14 例，女 15 例；年齡 18～83 歲，平均 54.9 歲。左側 14 例，右側 15 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 17 例，砸傷 3 例。骨折 AO/OTA 分型：33-A1 型 6 例，33-A2 型 10 例，33-A3 型 9 例，33-C1 型 2 例，33-C2 型 2 例。受傷至手術時間（3.93±1.08）d。
對照組：男 11 例，女 9 例；年齡 22～78 歲，平均 47.6 歲。左側 11 例，右側 9 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，摔傷 11 例，砸傷 2 例。骨折 AO/OTA 分型：33-A1 型 9 例，33-A2 型 7 例，33-A3 型 1 例，33-C2 型 2 例，33-C3 型 1 例。受傷至手術時間（4.15±0.91）d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 下肢軸向牽引器介紹
下肢軸向牽引器主要包括應用于近端髂前下棘的斯氏針以及斯氏針套筒和固定夾，應用于遠端股骨髁部的斯氏針及其對應的橫連與牽引組件；中間通過支撐桿和伸縮調節桿將近遠端組件進行連接，通過銷釘控制伸縮距離。另外，還包括用于固定和調節的呆口扳手及四方扳手。見圖 1。
圖1
下肢軸向牽引器
a. 下肢軸向牽引器組成 1：斯氏針 2：套筒 3：牽引組件 4：橫連組件 5：支撐桿 6：伸縮調節桿7：銷釘 8：固定夾 9：呆口扳手 10：四方扳手；b. 術中牽引過程正面觀及側面觀
Figure1. The lower extremity axial distractora. Composition of lower extremity axial distractor 1: Steinmann pin 2: Sleeve 3: Traction unit 4: Horizontally connected unit 5: Support rod 6: Stretch-regulated rod 7: Bolt 8: Fixation clamp 9: Open spanner 10: Inner-square spanner; b. The anterior and lateral views of intraoperative traction
1.4 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯聯合持續硬膜外麻醉或氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者均仰臥于可透視手術床，常規消毒、鋪巾。術前持續脛骨結節骨牽引以改善骨折端對位對線情況，攝 X 線片及 CT 觀察骨折端牽引復位情況并確定手術方案。
試驗組：近端自髂前下棘處打入 1 枚 4.0 mm 斯氏針，保持頭傾 15°～20°，指向坐骨大切跡方向；遠端選用 4.0 mm 斯氏針于股骨髁后下 1/3 處以平行于膝關節水平置入，穿透股骨髁并與牽引組件相結合。于近端斯氏針上安裝套管，中間連接支撐桿及伸縮調節桿，遠、近端連接整套牽引器組件。對于 A 型股骨遠端骨折先行手法牽引復位，銷釘插入伸縮調節桿以鎖定維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位；結合術中正側位透視圖像判斷復位情況，近端套管結構對患肢進行適當內收、外展以糾正骨折斷端內外翻畸形，遠端牽引針對患肢進行內旋、外旋以糾正骨折端旋轉移位。對于 C 型股骨遠端骨折，由于存在髁間骨折，可于安裝撐開器后暫不撐開復位，克氏針或空心螺釘固定股骨髁部骨折，將骨折轉化為 A 型骨折后再行牽開復位，其復位及調整過程與 A 型一致。待術中透視見骨折復位滿意后，取膝關節前方縱切口，自股骨髁間窩處開口并擴髓，逆行植入髓內釘固定。
對照組：采用徒手牽開復位，待術中透視見位置滿意后，取膝關節前方縱切口切開并開口擴髓，植入髓內釘固定。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素預防感染，并行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后 24 h 開始鼓勵患者行踝關節屈伸活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸過渡至患肢不負重主被動功能活動。術后 1 周開始于助行器或雙拐輔助下進行不負重鍛煉，4 周后根據復查情況逐漸負重鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨痂形成時間；術后 2 d 及 1、2、3、6、12、18 個月定期復查，行股骨遠端膝關節正側位 X 線片檢查，并記錄并發癥發生情況；術后 1 年根據 Schatzker-Lambert 標準[6]對患肢功能進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，對照組有 1 例中轉切開復位內固定，兩組其余患者均閉合復位。兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術中、術后均未發生血管及神經損傷、醫源性骨折等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。除試驗組 2 例患者于術后 3 個月失訪外，其余患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 16.0 個月。兩組患者骨痂形成時間比較差異無統計學意義（t=2.195，P=0.145）。隨訪期間對照組 1 例發生術后膝關節僵硬，通過加強膝關節功能鍛煉并取出內固定物后得到改善；兩組其余患者均未發生骨折延遲愈合或不愈合、膝關節僵硬及內固定相關并發癥。術后 1 年根據 Schatzker-Lambert 標準對患肢功能進行評估，試驗組獲優 22 例、良 4 例、中 1 例，優良率 96.3%；對照組獲優 16 例、良 3 例、中 1 例，優良率 95.0%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.451，P=0.502）。見表 1，圖 2。
表1
兩組患者臨床評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative indicators between the two groups (
)
圖2
試驗組患者，女，69 歲，交通事故傷致右股骨遠端骨折
a、b. 術前正側位 X 線片示骨折為 AO/OTA 33-A1 型；c、d. 術中透視牽開復位并固定；e、f. 術后 2 d 正側位 X 線片示骨折端對位對線良好；g、h. 術后 2 年正側位 X 線片示骨痂生長良好
Figure2. A 69-year-old female patient in the trial group with right distal femoral fracture caused by traffic accidenta, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed that the fracture was AO/OTA 33-A1 type; c, d. Intraoperative fluoroscopic distraction reduction and fixation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed the good alignment of the fracture; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation showed that the callus grew well
3 討論
股骨遠端骨折由于受周圍多種肌肉牽拉，骨折端常存在不同程度成角、短縮、旋轉移位等情況[7]，且其多為不穩定骨折，若治療不及時常造成骨折畸形愈合，對患者日常活動造成嚴重影響[8-10]。因此，合適的內固定裝置及有效復位方式至關重要。
逆行髓內釘通過股骨中軸線進行固定，較傳統鋼板更接近下肢力線，相較于鋼板的偏心固定能夠有效避免剪切應力造成的骨折固定不穩定，同時還能穩定峽部以下骨折，有效預防骨折端在復位后出現短縮及旋轉移位的情況[11]。但與鋼板內固定一樣，其在復位過程中也存在一定困難[12]，尤其是對于 C 型骨折。有報道認為傳統復位方式可應對大部分類型骨折，但當骨折粉碎較嚴重或碎塊較大時（如 C3 型骨折），較難實現復位及復位后效果的維持[13]。目前常見復位方式包括徒手牽開復位、骨牽引床復位、AO 牽引器及其他輔助器械復位等。但相關文獻報道徒手復位存在復位效果不易維持的情況；AO 牽引器由于為單邊牽引，對存在旋轉移位的骨折復位效果較差；骨牽引床則存在諸如會陰部損傷及不利于術中透視等缺點[14-16]。因此，我們設計了下肢軸向牽引器并取得國家發明專利，通過我院醫學倫理委員會批準后代替牽引床應用于股骨遠端骨折內固定治療中，以期為臨床解決復位難題提供新思路。
3.1 下肢軸向牽引器的優勢與不足
本研究結果表明，采用下肢軸向牽引器輔助閉合復位具有以下優勢：① 能在術中提供長效且持續可控的牽引力量，允許患肢在術中進行一定程度調整，以利于術中操作及透視，提高復位效率。② 由于其牽引力線符合下肢力學軸線方向，在復位過程中能聯合骨折周圍軟組織結構進行輔助復位，方便術者操作；持續有效的牽引力量使助手無需在復位后牽引維持。③ 能避免如 AO 牽開器等僅進行單邊牽引而不能進行骨折旋轉等移位調整的問題。④ 有研究指出[17]，相較于骨科牽引床復位，采用下肢軸向牽引器能避免會陰部神經損傷發生風險，同時能提供更大操作空間。⑤ 下肢軸向牽引器使用過程中還可聯合頂棒頂壓、克氏針撬撥復位、Joystick 技術及復位鉗鉗夾復位等多種復位方式對骨折斷端進行復位，進一步提升了復位效率。
但其也存在一些不足：① 由于該牽引器需要通過近遠端斯氏針對骨折斷端進行牽開，因此在置針過程中存在損傷血管神經風險。由于遠端牽引斯氏針需自股骨髁部置入，存在置針位置過于居中而影響髓內釘開口擴髓等操作，因此在置入遠端牽引斯氏針時需要注意位置高低。② 合并有嚴重骨質疏松、不穩定骨盆骨折以及髂前下棘骨折的患者應慎用[18]。
3.2 下肢軸向牽引器的操作要點
① 本研究發現，術前骨牽引能有效降低術中所需牽引力量，避免因過度牽引導致牽引桿斷裂或牽引效果不良發生。② 在近端置入斯氏針時，自髂前下棘處內下 1.5 cm 區域進針最為安全，進針過程中可通過骨錘敲打置針，進針深度以不穿透對側皮質為準。為了不影響術中開口擴髓及髓內釘植入，遠端斯氏針應經股骨髁中后 1/3 處進針為宜。既往研究曾采用自脛骨結節處置針進行牽引，但考慮到受膝關節周圍韌帶的緩沖作用，牽引力量不能達到滿意效果；另外，與自脛骨結節處進行牽開相比，自股骨髁中后部牽開更符合股骨下肢軸線，更容易實現復位。③ 牽引開始時應先徒手牽引，當大腿肌肉產生一定張力時停止牽引并插入銷釘固定牽引架的牽引長度，通過透視判斷牽引力量及復位效果，并根據透視結果進行調整。對短縮移位不明顯的簡單橫形骨折等需注意牽引力不應過大，以避免過度牽開導致的局部軟組織卡壓，影響復位效果。④ 應用下肢軸向牽引器行牽開復位過程中，可通過墊高患肢或聯合頂棒頂壓等方式糾正前后成角問題，對骨折塊較多存在分離移位時，可采用復位鉗鉗夾復位及克氏針撬撥等方式進行復位及固定。通過調整內外側牽引螺桿的牽引力量并聯合患肢進行內外旋，能有效解決骨折端旋轉及成角移位的問題。
3.3 術后療效分析
本研究結果表明，與對照組患者相比，試驗組患者術中透視次數、手術時間及術中出血量等雖然有減少趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。分析與兩組中 A 型骨折患者占比較大，復位相對簡單有關，故上述指標方面差異較小。兩組患者術后骨痂形成時間無明顯差異，分析原因認為兩組患者中除對照組 1 例行切開復位外，余均為閉合復位，手術創傷較小，對骨折斷端血運破壞小，因此對預后無明顯影響。但我們在實際臨床工作中發現，使用下肢軸向牽引器輔助閉合復位是一種有效復位方法，能穩定維持復位后效果。術后除對照組 1 例出現膝關節僵硬外，其余患者均無膝關節僵硬、骨折延遲愈合及骨不連等術后并發癥發生，且術后 1 年兩組患肢功能優良率差異無統計學意義（P>0.05），分析可能與病例數較少有一定關系。
綜上述，下肢軸向牽引器能有效解決股骨遠端骨折閉合復位逆行髓內釘固定術中骨折斷端復位問題，其結構簡單且操作方便，能維持復位效果，有效提高復位效率。但由于目前對復雜股骨遠端骨折，尤其是 C 型骨折，多選用鋼板進行固定，病例數較少，結果會有一定偏倚，因此仍需進一步行下肢軸向牽引器輔助鋼板固定治療股骨遠端骨折的臨床研究，對該輔助復位方法的利弊進一步總結。
作者貢獻：周楠、趙冬陽負責數據統計分析及論文寫作；王志剛負責手術實施并指導論文寫作；馬明亮、劉宏智負責收集整理并統計分析病例資料，指導論文寫作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查批準［2019KT-041］。
股骨遠端骨折多為不穩定骨折且常累及關節面，骨折難以牢固固定，對術后膝關節功能恢復有一定影響[1-3]。目前常采用逆行帶鎖髓內釘技術治療[4]，但由于股骨遠端受多種韌帶及肌腱的牽拉，常造成術中復位困難[5]，因此對術中復位技術提出了挑戰。目前常見復位方式存在復位難以維持、影響術中透視或其他復位操作，以及難以糾正旋轉移位等問題。鑒于此，本團隊自行研制了一種下肢軸向牽引器（專利號：ZL 201310160406.1），于術中輔助閉合復位。現通過與傳統徒手牽開復位方式進行比較，探討該下肢軸向牽引器輔助閉合復位逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨遠端骨折，根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為 33-A 型或 33-C 型；② 采用逆行髓內釘內固定治療；③ 隨訪資料完整；④ 閉合性骨折。排除標準：① 術前行下肢動靜脈彩超檢查為致死性新發血栓者；② 多發骨折；③ 病理性骨折；④ 骨骺線未閉合者；⑤ 陳舊性骨折；⑥ 嚴重骨質疏松患者；⑦ 股骨內髁存在冠狀面骨折或骨折粉碎需聯合鋼板固定者；⑧ 精神障礙不能配合手術及術后康復鍛煉者。
2016 年 4 月—2018 年 12 月共 49 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中復位方式不同將患者分為試驗組（29 例，使用下肢軸向牽引器輔助閉合復位）與對照組（20 例，采用傳統徒手牽開復位）。
1.2 一般資料
試驗組：男 14 例，女 15 例；年齡 18～83 歲，平均 54.9 歲。左側 14 例，右側 15 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，摔傷 17 例，砸傷 3 例。骨折 AO/OTA 分型：33-A1 型 6 例，33-A2 型 10 例，33-A3 型 9 例，33-C1 型 2 例，33-C2 型 2 例。受傷至手術時間（3.93±1.08）d。
對照組：男 11 例，女 9 例；年齡 22～78 歲，平均 47.6 歲。左側 11 例，右側 9 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，摔傷 11 例，砸傷 2 例。骨折 AO/OTA 分型：33-A1 型 9 例，33-A2 型 7 例，33-A3 型 1 例，33-C2 型 2 例，33-C3 型 1 例。受傷至手術時間（4.15±0.91）d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 下肢軸向牽引器介紹
下肢軸向牽引器主要包括應用于近端髂前下棘的斯氏針以及斯氏針套筒和固定夾，應用于遠端股骨髁部的斯氏針及其對應的橫連與牽引組件；中間通過支撐桿和伸縮調節桿將近遠端組件進行連接，通過銷釘控制伸縮距離。另外，還包括用于固定和調節的呆口扳手及四方扳手。見圖 1。
圖1
下肢軸向牽引器
a. 下肢軸向牽引器組成 1：斯氏針 2：套筒 3：牽引組件 4：橫連組件 5：支撐桿 6：伸縮調節桿7：銷釘 8：固定夾 9：呆口扳手 10：四方扳手；b. 術中牽引過程正面觀及側面觀
Figure1. The lower extremity axial distractora. Composition of lower extremity axial distractor 1: Steinmann pin 2: Sleeve 3: Traction unit 4: Horizontally connected unit 5: Support rod 6: Stretch-regulated rod 7: Bolt 8: Fixation clamp 9: Open spanner 10: Inner-square spanner; b. The anterior and lateral views of intraoperative traction
1.4 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯聯合持續硬膜外麻醉或氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者均仰臥于可透視手術床，常規消毒、鋪巾。術前持續脛骨結節骨牽引以改善骨折端對位對線情況，攝 X 線片及 CT 觀察骨折端牽引復位情況并確定手術方案。
試驗組：近端自髂前下棘處打入 1 枚 4.0 mm 斯氏針，保持頭傾 15°～20°，指向坐骨大切跡方向；遠端選用 4.0 mm 斯氏針于股骨髁后下 1/3 處以平行于膝關節水平置入，穿透股骨髁并與牽引組件相結合。于近端斯氏針上安裝套管，中間連接支撐桿及伸縮調節桿，遠、近端連接整套牽引器組件。對于 A 型股骨遠端骨折先行手法牽引復位，銷釘插入伸縮調節桿以鎖定維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位；結合術中正側位透視圖像判斷復位情況，近端套管結構對患肢進行適當內收、外展以糾正骨折斷端內外翻畸形，遠端牽引針對患肢進行內旋、外旋以糾正骨折端旋轉移位。對于 C 型股骨遠端骨折，由于存在髁間骨折，可于安裝撐開器后暫不撐開復位，克氏針或空心螺釘固定股骨髁部骨折，將骨折轉化為 A 型骨折后再行牽開復位，其復位及調整過程與 A 型一致。待術中透視見骨折復位滿意后，取膝關節前方縱切口，自股骨髁間窩處開口并擴髓，逆行植入髓內釘固定。
對照組：采用徒手牽開復位，待術中透視見位置滿意后，取膝關節前方縱切口切開并開口擴髓，植入髓內釘固定。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素預防感染，并行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后 24 h 開始鼓勵患者行踝關節屈伸活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸過渡至患肢不負重主被動功能活動。術后 1 周開始于助行器或雙拐輔助下進行不負重鍛煉，4 周后根據復查情況逐漸負重鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨痂形成時間；術后 2 d 及 1、2、3、6、12、18 個月定期復查，行股骨遠端膝關節正側位 X 線片檢查，并記錄并發癥發生情況；術后 1 年根據 Schatzker-Lambert 標準[6]對患肢功能進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，對照組有 1 例中轉切開復位內固定，兩組其余患者均閉合復位。兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術中、術后均未發生血管及神經損傷、醫源性骨折等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。除試驗組 2 例患者于術后 3 個月失訪外，其余患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 16.0 個月。兩組患者骨痂形成時間比較差異無統計學意義（t=2.195，P=0.145）。隨訪期間對照組 1 例發生術后膝關節僵硬，通過加強膝關節功能鍛煉并取出內固定物后得到改善；兩組其余患者均未發生骨折延遲愈合或不愈合、膝關節僵硬及內固定相關并發癥。術后 1 年根據 Schatzker-Lambert 標準對患肢功能進行評估，試驗組獲優 22 例、良 4 例、中 1 例，優良率 96.3%；對照組獲優 16 例、良 3 例、中 1 例，優良率 95.0%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.451，P=0.502）。見表 1，圖 2。
表1
兩組患者臨床評價指標比較（）
Table1.
Comparison of perioperative indicators between the two groups ()
圖2
試驗組患者，女，69 歲，交通事故傷致右股骨遠端骨折
a、b. 術前正側位 X 線片示骨折為 AO/OTA 33-A1 型；c、d. 術中透視牽開復位并固定；e、f. 術后 2 d 正側位 X 線片示骨折端對位對線良好；g、h. 術后 2 年正側位 X 線片示骨痂生長良好
Figure2. A 69-year-old female patient in the trial group with right distal femoral fracture caused by traffic accidenta, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed that the fracture was AO/OTA 33-A1 type; c, d. Intraoperative fluoroscopic distraction reduction and fixation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed the good alignment of the fracture; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation showed that the callus grew well
3 討論
股骨遠端骨折由于受周圍多種肌肉牽拉，骨折端常存在不同程度成角、短縮、旋轉移位等情況[7]，且其多為不穩定骨折，若治療不及時常造成骨折畸形愈合，對患者日常活動造成嚴重影響[8-10]。因此，合適的內固定裝置及有效復位方式至關重要。
逆行髓內釘通過股骨中軸線進行固定，較傳統鋼板更接近下肢力線，相較于鋼板的偏心固定能夠有效避免剪切應力造成的骨折固定不穩定，同時還能穩定峽部以下骨折，有效預防骨折端在復位后出現短縮及旋轉移位的情況[11]。但與鋼板內固定一樣，其在復位過程中也存在一定困難[12]，尤其是對于 C 型骨折。有報道認為傳統復位方式可應對大部分類型骨折，但當骨折粉碎較嚴重或碎塊較大時（如 C3 型骨折），較難實現復位及復位后效果的維持[13]。目前常見復位方式包括徒手牽開復位、骨牽引床復位、AO 牽引器及其他輔助器械復位等。但相關文獻報道徒手復位存在復位效果不易維持的情況；AO 牽引器由于為單邊牽引，對存在旋轉移位的骨折復位效果較差；骨牽引床則存在諸如會陰部損傷及不利于術中透視等缺點[14-16]。因此，我們設計了下肢軸向牽引器并取得國家發明專利，通過我院醫學倫理委員會批準后代替牽引床應用于股骨遠端骨折內固定治療中，以期為臨床解決復位難題提供新思路。
3.1 下肢軸向牽引器的優勢與不足
本研究結果表明，采用下肢軸向牽引器輔助閉合復位具有以下優勢：① 能在術中提供長效且持續可控的牽引力量，允許患肢在術中進行一定程度調整，以利于術中操作及透視，提高復位效率。② 由于其牽引力線符合下肢力學軸線方向，在復位過程中能聯合骨折周圍軟組織結構進行輔助復位，方便術者操作；持續有效的牽引力量使助手無需在復位后牽引維持。③ 能避免如 AO 牽開器等僅進行單邊牽引而不能進行骨折旋轉等移位調整的問題。④ 有研究指出[17]，相較于骨科牽引床復位，采用下肢軸向牽引器能避免會陰部神經損傷發生風險，同時能提供更大操作空間。⑤ 下肢軸向牽引器使用過程中還可聯合頂棒頂壓、克氏針撬撥復位、Joystick 技術及復位鉗鉗夾復位等多種復位方式對骨折斷端進行復位，進一步提升了復位效率。
但其也存在一些不足：① 由于該牽引器需要通過近遠端斯氏針對骨折斷端進行牽開，因此在置針過程中存在損傷血管神經風險。由于遠端牽引斯氏針需自股骨髁部置入，存在置針位置過于居中而影響髓內釘開口擴髓等操作，因此在置入遠端牽引斯氏針時需要注意位置高低。② 合并有嚴重骨質疏松、不穩定骨盆骨折以及髂前下棘骨折的患者應慎用[18]。
3.2 下肢軸向牽引器的操作要點
① 本研究發現，術前骨牽引能有效降低術中所需牽引力量，避免因過度牽引導致牽引桿斷裂或牽引效果不良發生。② 在近端置入斯氏針時，自髂前下棘處內下 1.5 cm 區域進針最為安全，進針過程中可通過骨錘敲打置針，進針深度以不穿透對側皮質為準。為了不影響術中開口擴髓及髓內釘植入，遠端斯氏針應經股骨髁中后 1/3 處進針為宜。既往研究曾采用自脛骨結節處置針進行牽引，但考慮到受膝關節周圍韌帶的緩沖作用，牽引力量不能達到滿意效果；另外，與自脛骨結節處進行牽開相比，自股骨髁中后部牽開更符合股骨下肢軸線，更容易實現復位。③ 牽引開始時應先徒手牽引，當大腿肌肉產生一定張力時停止牽引并插入銷釘固定牽引架的牽引長度，通過透視判斷牽引力量及復位效果，并根據透視結果進行調整。對短縮移位不明顯的簡單橫形骨折等需注意牽引力不應過大，以避免過度牽開導致的局部軟組織卡壓，影響復位效果。④ 應用下肢軸向牽引器行牽開復位過程中，可通過墊高患肢或聯合頂棒頂壓等方式糾正前后成角問題，對骨折塊較多存在分離移位時，可采用復位鉗鉗夾復位及克氏針撬撥等方式進行復位及固定。通過調整內外側牽引螺桿的牽引力量并聯合患肢進行內外旋，能有效解決骨折端旋轉及成角移位的問題。
3.3 術后療效分析
本研究結果表明，與對照組患者相比，試驗組患者術中透視次數、手術時間及術中出血量等雖然有減少趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。分析與兩組中 A 型骨折患者占比較大，復位相對簡單有關，故上述指標方面差異較小。兩組患者術后骨痂形成時間無明顯差異，分析原因認為兩組患者中除對照組 1 例行切開復位外，余均為閉合復位，手術創傷較小，對骨折斷端血運破壞小，因此對預后無明顯影響。但我們在實際臨床工作中發現，使用下肢軸向牽引器輔助閉合復位是一種有效復位方法，能穩定維持復位后效果。術后除對照組 1 例出現膝關節僵硬外，其余患者均無膝關節僵硬、骨折延遲愈合及骨不連等術后并發癥發生，且術后 1 年兩組患肢功能優良率差異無統計學意義（P>0.05），分析可能與病例數較少有一定關系。
綜上述，下肢軸向牽引器能有效解決股骨遠端骨折閉合復位逆行髓內釘固定術中骨折斷端復位問題，其結構簡單且操作方便，能維持復位效果，有效提高復位效率。但由于目前對復雜股骨遠端骨折，尤其是 C 型骨折，多選用鋼板進行固定，病例數較少，結果會有一定偏倚，因此仍需進一步行下肢軸向牽引器輔助鋼板固定治療股骨遠端骨折的臨床研究，對該輔助復位方法的利弊進一步總結。
作者貢獻：周楠、趙冬陽負責數據統計分析及論文寫作；王志剛負責手術實施并指導論文寫作；馬明亮、劉宏智負責收集整理并統計分析病例資料，指導論文寫作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查批準［2019KT-041］。
