引用本文： 羅德軍, 黃富國, 戢勇, 楊博, 何發友, 牟遐平, 朱慶茂, 張兆堯. 自體髂骨移植聯合骨隧道修復固定肩胛下肌止點治療三例陳舊性肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 789-791. doi: 10.7507/1002-1892.202101050 復制
肩關節后脫位臨床少見，僅占全部肩關節脫位的 2%～5%[1]，臨床癥狀不典型，常規 X 線片檢查容易漏診，大部分患者確診時已錯過最佳治療時機。2017 年 2 月—2020 年 3 月，我們收治 3 例（5 側）陳舊性肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷患者，其中 4 側肩關節采用自體髂骨移植修復肱骨頭缺損、骨隧道修復固定肩胛下肌止點治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性。其中，例 1 因肩關節脫位、雙側肱骨外科頸碎裂骨折行骨折復位鋼板內固定，術后再次出現肩關節脫位并嵌頓，傷后 1 個月經 CT 檢查明確診斷。例 2、3 因肩關節脫位僅行 X 線片檢查漏診，分別于傷后 1 年、5 個月因肩關節持續活動受限再次入院，經 CT 檢查明確診斷。入院檢查：上肢呈內收、內旋位，Dugas 征陰性，肩關節外旋、外展活動受限較明顯，傷側肩部前側可捫及空虛感，反 Hill-Sachs 損傷范圍占肱骨頭面積的 25%、30%、40%。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分詳見表 1。
表1
3 例患者臨床資料
1.2 手術方法
例 1 患者雙側手術間隔 7 d，例 2 間隔 3 個月。全麻后，患者取沙灘椅體位，采用前方入路，切開肩關節囊，將肱二頭肌長頭腱向外牽開。切斷肩胛下肌止點處，用 5 號線將肌腱止點縫合牽開備用，向外、向前牽引肱骨近端；用骨膜剝離器撬撥肱骨頭，復位肩關節后脫位，再極度外旋、外展顯露肱骨頭塌陷缺損處。例 1 左側肩關節從肱骨頭塌陷旁開窗，用骨膜剝離器撬頂復位，取自體髂骨植骨填塞骨缺損，保留原肱骨頭關節面，植骨塊位于關節面下空隙處，并用埋頭空心加壓螺釘固定；在肱骨小結節處鉆孔骨隧道，并將肩胛下肌止點斷端用1-0不可吸收線修復固定于此。右側肱骨頭碎裂嚴重，無法復位及固定，遂行半肩關節置換。例 2 雙側肱骨頭塌陷骨折伴骨缺損，且右側肱骨頭塌陷處已硬化，無法撬撥；將硬化處骨折及關節面用擺鋸切割 1/4 骨質，反復打磨及克氏針點狀鉆孔至創面點狀滲血，取同側髂骨修剪成 1/4 球形，髂骨弧形骨面作為肱骨頭關節面，用埋頭空心加壓螺釘將修剪成形的髂骨塊固定于肱骨頭缺損處，1-0 不可吸收線將肩胛下肌止點修復于肱骨小結節處鉆孔骨隧道處；反復旋轉活動肩關節，明確無脫位及嵌頓。例 3 左側肱骨頭塌陷骨折伴骨缺損，且肱骨頭塌陷處部分硬化，處理方法同例 2。術后將患側上肢固定于屈肘中立位，1 周后在醫師指導下開始肩關節功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無臂叢及血管損傷等并發癥發生。3 例患者均獲隨訪，隨訪時間 36、15、10 個月。術后 3 個月 CT 復查見骨折處均骨性愈合。除例 1 右側關節置換后肩關節功能差，外展及前屈活動受限明顯外，其余 4 側自體髂骨植骨治療的肩關節功能均恢復較好，但 X 線片示存在創傷性肩關節炎（圖 1）。末次隨訪時 VAS 評分及 UCLA 評分均優于術前，見表 1。
圖1
例 1 患者左側肩關節手術前后圖片
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 年 X 線片；d. 術后 1 年 CT；e. 術后 1 年肩關節功能
3 討論
因肩關節后方有岡下肌、肩胛下肌及岡上肌等多塊肌肉牢固維持其穩定性，所以肱骨頭很難向后脫位[2]。肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷通常是由直接或間接暴力引起，癲癇發作或者受到電擊時，肩部肌群持續痙攣、強烈收縮為主要致傷原因。X 線片對肱骨頭骨缺損和移位顯示不明顯，CT 檢查可明確有無肩關節脫位，評估肱骨頭損傷面積[3]。本組 3 例患者均為癲癇發作、持續抽搐所致損傷，均經 CT 檢查后確診。
目前，肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷尚無統一治療標準。對損傷較輕或年齡較大、基礎疾病多、功能要求不高的患者可以采用非手術治療，但復位時應注意可能發生肱二頭肌嵌頓[4]，后期患者肩關節可能出現疼痛，影響關節功能。對手法復位失敗者應采用手術治療，尤其是陳舊性損傷。Nacca 等[1]認為對于反 Hill-Sachs 損傷范圍達股骨頭面積 25% 以上、肩關節脫位超過 3 周的患者，手術治療可以恢復肩關節功能。常用手術方法包括 Mclaughlin 手術、改良 Mclaughlin 手術及肩關節鏡技術[5]等。Mclaughlin 手術是肩關節復位后，將游離的肩胛下肌腱止點用螺釘固定在肱骨頭缺損處；改良 Mclaughlin 手術則是將肱骨小結節連同附著的肩胛下肌止點一起截骨，用螺釘固定在肱骨頭缺損處。Konda 等[6]指出肩關節后脫位伴反 Hill-Sachs 損傷致肱骨頭缺損達 25%～45% 時，改良 McLaughlin 手術療效優于 McLaughlin 手術，遠期隨訪肩關節功能恢復更好。
本組 3 例患者均為陳舊性肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷，術中發現部分陳舊性塌陷骨折發生骨吸收，導致肱骨頭部分骨缺損、硬化。除 1 側因肱骨頭碎裂嚴重無法復位，改行半肩關節置換外，其余 4 側肩關節骨缺損處均選用自體髂骨植骨，盡可能保留自體肱骨頭關節面，于關節面下撬撥復位、填塞植骨，如肱骨頭硬化缺損、無法撬撥，則將自體髂骨修剪成半球形并固定于缺損處，恢復肱骨頭形態，結果顯示局部骨性愈合時間短，術后功能恢復快。
作者貢獻：羅德軍負責治療方案、實施手術、病例資料整理、統計分析及文章撰寫；黃富國指導手術實施、文章撰寫并提出修改意見；戢勇、楊博、何發友、牟遐平、朱慶茂、張兆堯協助手術實施、門診隨訪及病例資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益關系。
機構倫理問題：研究方案經簡陽市人民醫院倫理委員會批準。
肩關節后脫位臨床少見，僅占全部肩關節脫位的 2%～5%[1]，臨床癥狀不典型，常規 X 線片檢查容易漏診，大部分患者確診時已錯過最佳治療時機。2017 年 2 月—2020 年 3 月，我們收治 3 例（5 側）陳舊性肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷患者，其中 4 側肩關節采用自體髂骨移植修復肱骨頭缺損、骨隧道修復固定肩胛下肌止點治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性。其中，例 1 因肩關節脫位、雙側肱骨外科頸碎裂骨折行骨折復位鋼板內固定，術后再次出現肩關節脫位并嵌頓，傷后 1 個月經 CT 檢查明確診斷。例 2、3 因肩關節脫位僅行 X 線片檢查漏診，分別于傷后 1 年、5 個月因肩關節持續活動受限再次入院，經 CT 檢查明確診斷。入院檢查：上肢呈內收、內旋位，Dugas 征陰性，肩關節外旋、外展活動受限較明顯，傷側肩部前側可捫及空虛感，反 Hill-Sachs 損傷范圍占肱骨頭面積的 25%、30%、40%。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分詳見表 1。
表1
3 例患者臨床資料
1.2 手術方法
例 1 患者雙側手術間隔 7 d，例 2 間隔 3 個月。全麻后，患者取沙灘椅體位，采用前方入路，切開肩關節囊，將肱二頭肌長頭腱向外牽開。切斷肩胛下肌止點處，用 5 號線將肌腱止點縫合牽開備用，向外、向前牽引肱骨近端；用骨膜剝離器撬撥肱骨頭，復位肩關節后脫位，再極度外旋、外展顯露肱骨頭塌陷缺損處。例 1 左側肩關節從肱骨頭塌陷旁開窗，用骨膜剝離器撬頂復位，取自體髂骨植骨填塞骨缺損，保留原肱骨頭關節面，植骨塊位于關節面下空隙處，并用埋頭空心加壓螺釘固定；在肱骨小結節處鉆孔骨隧道，并將肩胛下肌止點斷端用1-0不可吸收線修復固定于此。右側肱骨頭碎裂嚴重，無法復位及固定，遂行半肩關節置換。例 2 雙側肱骨頭塌陷骨折伴骨缺損，且右側肱骨頭塌陷處已硬化，無法撬撥；將硬化處骨折及關節面用擺鋸切割 1/4 骨質，反復打磨及克氏針點狀鉆孔至創面點狀滲血，取同側髂骨修剪成 1/4 球形，髂骨弧形骨面作為肱骨頭關節面，用埋頭空心加壓螺釘將修剪成形的髂骨塊固定于肱骨頭缺損處，1-0 不可吸收線將肩胛下肌止點修復于肱骨小結節處鉆孔骨隧道處；反復旋轉活動肩關節，明確無脫位及嵌頓。例 3 左側肱骨頭塌陷骨折伴骨缺損，且肱骨頭塌陷處部分硬化，處理方法同例 2。術后將患側上肢固定于屈肘中立位，1 周后在醫師指導下開始肩關節功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無臂叢及血管損傷等并發癥發生。3 例患者均獲隨訪，隨訪時間 36、15、10 個月。術后 3 個月 CT 復查見骨折處均骨性愈合。除例 1 右側關節置換后肩關節功能差，外展及前屈活動受限明顯外，其余 4 側自體髂骨植骨治療的肩關節功能均恢復較好，但 X 線片示存在創傷性肩關節炎（圖 1）。末次隨訪時 VAS 評分及 UCLA 評分均優于術前，見表 1。
圖1
例 1 患者左側肩關節手術前后圖片
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 1 年 X 線片；d. 術后 1 年 CT；e. 術后 1 年肩關節功能
3 討論
因肩關節后方有岡下肌、肩胛下肌及岡上肌等多塊肌肉牢固維持其穩定性，所以肱骨頭很難向后脫位[2]。肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷通常是由直接或間接暴力引起，癲癇發作或者受到電擊時，肩部肌群持續痙攣、強烈收縮為主要致傷原因。X 線片對肱骨頭骨缺損和移位顯示不明顯，CT 檢查可明確有無肩關節脫位，評估肱骨頭損傷面積[3]。本組 3 例患者均為癲癇發作、持續抽搐所致損傷，均經 CT 檢查后確診。
目前，肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷尚無統一治療標準。對損傷較輕或年齡較大、基礎疾病多、功能要求不高的患者可以采用非手術治療，但復位時應注意可能發生肱二頭肌嵌頓[4]，后期患者肩關節可能出現疼痛，影響關節功能。對手法復位失敗者應采用手術治療，尤其是陳舊性損傷。Nacca 等[1]認為對于反 Hill-Sachs 損傷范圍達股骨頭面積 25% 以上、肩關節脫位超過 3 周的患者，手術治療可以恢復肩關節功能。常用手術方法包括 Mclaughlin 手術、改良 Mclaughlin 手術及肩關節鏡技術[5]等。Mclaughlin 手術是肩關節復位后，將游離的肩胛下肌腱止點用螺釘固定在肱骨頭缺損處；改良 Mclaughlin 手術則是將肱骨小結節連同附著的肩胛下肌止點一起截骨，用螺釘固定在肱骨頭缺損處。Konda 等[6]指出肩關節后脫位伴反 Hill-Sachs 損傷致肱骨頭缺損達 25%～45% 時，改良 McLaughlin 手術療效優于 McLaughlin 手術，遠期隨訪肩關節功能恢復更好。
本組 3 例患者均為陳舊性肩關節后脫位合并反 Hill-Sachs 損傷，術中發現部分陳舊性塌陷骨折發生骨吸收，導致肱骨頭部分骨缺損、硬化。除 1 側因肱骨頭碎裂嚴重無法復位，改行半肩關節置換外，其余 4 側肩關節骨缺損處均選用自體髂骨植骨，盡可能保留自體肱骨頭關節面，于關節面下撬撥復位、填塞植骨，如肱骨頭硬化缺損、無法撬撥，則將自體髂骨修剪成半球形并固定于缺損處，恢復肱骨頭形態，結果顯示局部骨性愈合時間短，術后功能恢復快。
作者貢獻：羅德軍負責治療方案、實施手術、病例資料整理、統計分析及文章撰寫；黃富國指導手術實施、文章撰寫并提出修改意見；戢勇、楊博、何發友、牟遐平、朱慶茂、張兆堯協助手術實施、門診隨訪及病例資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益關系。
機構倫理問題：研究方案經簡陽市人民醫院倫理委員會批準。
