引用本文： 榮雪芹, 趙利濤, 林芳軻, 劉洪升, 鄒海濤, 鄭慶玲, 張西峰. 經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結核. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 658-660. doi: 10.7507/1002-1892.202101023 復制
脊柱結核為常見肺外結核，多累及胸腰段椎體，嚴重者可引起骨質破壞、脊柱后凸畸形、脊髓神經受壓等[1]。脊柱結核傳統手術治療方式以結核病灶清除+植骨融合+內固定術為主，該術式清創較徹底，但創傷較大、對脊柱結構破壞嚴重、內固定失效風險高[2]。近年來，經皮內鏡技術已逐步用于脊柱常見疾病的治療[3]，但有關脊柱結核治療的報道仍有限，且病灶清除不徹底、術后引流管堵塞及脫落等并發癥時有發生[4]。2018 年 1 月—2019 年 12 月，我們采用經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結核 25 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 7 例；年齡 29～85 歲，平均 59.4 歲。病程 1～120 個月，中位時間 17.5 個月。病灶累及節段：C6、7 1 例，T1、2 1 例，T7、8 1 例，T8、9 1 例，T10、11 1 例，T12、L1 2 例，L2、3 2 例，L3、4 7 例，L4、5 8 例，L5、S1 1 例。患者均有腰背部疼痛或脊髓神經受壓等癥狀；X 線片、CT 及 MRI 檢查示有椎體病變、骨質破壞，合并椎間隙狹窄 13 例、死骨形成 7 例、椎旁膿腫 5 例，提示脊柱結核可能。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）異常增高，分別為（72.04±18.98）mm/1 h 和（47.03±25.54）mg/L，口服抗結核藥物 3 個月以上無效。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.1±1.1）分，Oswestry 功能障礙指數（ODI）為 70.8%±10.7%；神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 4 例、D 級 12 例、E 級 9 例。
1.2 手術方法
以 L2、3 結核患者為例，行 L2、3 右側椎間孔入路腰椎結核病灶清除、椎管減壓、神經根粘連松解、椎間盤射頻消融、椎間隙置管術。局麻輔助靜脈麻醉下患者取左側臥位，C 臂 X 線機透視下確定病變間隙體表投影；取 L2、3 椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開 9 cm 為進針點，穿刺定位針與軀干矢狀面呈 20°、與水平面呈 35° 至 L3 上關節突，沿穿刺針逐級擴張軟組織通道，緊貼上關節突前緣置入工作套管至椎管內。鏡下清理渾濁膿性分泌物、干酪樣壞死瘢痕組織，去除死骨，徹底清理病灶，神經及硬膜囊前緣徹底松解。術中持續用異煙肼稀釋液沖洗術野，取病灶組織行細菌培養、藥敏試驗及病理檢查；于病灶中央放置 12 號雙腔管，透視位置良好后建立皮下隧道，縫合固定管道，包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后通過雙腔管每 24 小時持續沖洗含 0.6 g 異煙肼的生理鹽水 3 000 mL，待引流液連續 3 次培養無細菌生長且 ESR、CRP 明顯下降時，拔除引流管（常規留置 14～21 d）。術后給予營養支持及抗結核藥物治療 12 個月以上，根據復查情況可將總療程延長至 18～24 個月。服藥期間每 2～4 周復查肝腎功能。
記錄患者手術時間、術中出血量、手術并發癥；采用手術前后 ESR、CRP、VAS 評分、ODI 和 ASIA 分級評估患者局部結核恢復狀況、疼痛緩解程度和神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
25 例患者均順利完成手術，手術時間（103.5±33.9）min，術中出血量（27.5±17.5）mL。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無竇道形成。25 例均獲隨訪，隨訪時間 12～22 個月，平均 15 個月。末次隨訪時 ESR 為（15.57±2.37）mm/1 h、CRP 為（14.12±12.68）mg/L、VAS 評分為（1.6±1.8）分、ODI 為 23.1%±17.6%，與術前比較差異均有統計學意義（t=14.198，P=0.000；t=4.726，P=0.000；t=12.562，P=0.000；t=10.597，P=0.000）。ASIA 分級為 D 級 1 例、E 級 24 例，較術前顯著改善。末次隨訪時 CT 及 MRI 示椎體病灶愈合良好，未見明顯塌陷，無結核復發。見圖 1。
圖1
患者，女，29 歲，L2、3結核
a、b. 術前 CT 示 L2、3 椎體骨質破壞，可見高密度死骨，椎旁雙側腰大肌可見膿腫形成，考慮結核可能；c. 術中組織抗酸染色陽性（×1 000）；d. 術后 3 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體呈稍長 T2 信號，椎間盤信號呈不均勻稍長 T2 信號；e. 術后 6 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體可見長 T2 信號影增多，椎間盤信號輕度下降；f. 術后 15 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體信號欠均勻，椎間盤信號明顯下降
3 討論
近年來，國內外已有部分學者將經皮內鏡脊柱外科技術應用于脊柱結核治療，但存在術中止血不徹底易造成血腫，壞死組織清除不徹底易出現感染復發，術后易出現引流管堵塞、脫落等情況[5-7]。如何避免經皮內鏡技術治療脊柱結核的并發癥，值得深思。
本研究采用經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗方式治療脊柱結核患者，術后脊柱結核均控制良好，無手術相關并發癥。所有患者末次隨訪時 ESR、CRP 及 VAS 評分、ODI 均較術前顯著改善，CT 及 MRI 示椎體病灶愈合良好，除 1 例 ASIA 分級仍為 D 級外，余 24 例均為 E 級。本方法優勢：① 在可視情況下行結核病灶徹底清創，可減少鄰近骨組織、肌肉、血管損傷。② 經皮內鏡技術有利于快速控制結核，減輕病原菌對椎體的深度破壞，同時術中盡可能保留外層硬化骨，可為椎體提供一定程度有力支撐，避免椎體塌陷[7]。③ 后續輔以局部高效灌注抗結核藥物，提高病灶內藥物濃度，殺滅殘存致病菌，遏止感染復發；同時采用建立皮下隧道放置雙腔管、多重固定方法等措施，盡可能避免引流管堵塞、脫落等情況發生。但本研究存在以下局限性：部分患者存在椎體不穩情況，該技術本身未提供堅強內固定，故術后要求患者臥床 1 個月，以防椎體嚴重失穩和后凸畸形；術中建立的工作通道視野可能無法完全覆蓋病灶范圍，需多次變換通道方向，延長手術時間。
本方法技術要點：① 由于感染可能引起椎體及附件原有解剖關系改變，故對術者內鏡技術要求較高；② 采用鏡下所見結合影像學方法，盡可能徹底清除感染病灶；③ 引流管擺放于感染病灶中心，以確保灌洗時藥物可覆蓋整個病灶區域；④ 建立皮下隧道放置雙腔管、于入口和出口處雙重固定方法，以免發生引流管堵塞、移位或脫落。
綜上述，經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結核具有創傷小、操作安全等優勢，是一種可供選擇的臨床策略。但術前需由經驗豐富的脊柱內鏡醫生準確評估椎體破壞程度、范圍，嚴格把握手術適應證，以判斷該技術的可行性。
作者貢獻：榮雪芹參與實驗設計、數據采集分析、文章撰寫；趙利濤、張西峰對手術提供技術支持，張西峰指導文章撰寫；林芳軻、劉洪升負責手術圖片采集、整理及術后患者隨訪；鄒海濤、鄭慶玲負責數據分析工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經海南省第三人民醫院醫學倫理委員會批準（LLKY210109）。
脊柱結核為常見肺外結核，多累及胸腰段椎體，嚴重者可引起骨質破壞、脊柱后凸畸形、脊髓神經受壓等[1]。脊柱結核傳統手術治療方式以結核病灶清除+植骨融合+內固定術為主，該術式清創較徹底，但創傷較大、對脊柱結構破壞嚴重、內固定失效風險高[2]。近年來，經皮內鏡技術已逐步用于脊柱常見疾病的治療[3]，但有關脊柱結核治療的報道仍有限，且病灶清除不徹底、術后引流管堵塞及脫落等并發癥時有發生[4]。2018 年 1 月—2019 年 12 月，我們采用經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結核 25 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 7 例；年齡 29～85 歲，平均 59.4 歲。病程 1～120 個月，中位時間 17.5 個月。病灶累及節段：C6、7 1 例，T1、2 1 例，T7、8 1 例，T8、9 1 例，T10、11 1 例，T12、L1 2 例，L2、3 2 例，L3、4 7 例，L4、5 8 例，L5、S1 1 例。患者均有腰背部疼痛或脊髓神經受壓等癥狀；X 線片、CT 及 MRI 檢查示有椎體病變、骨質破壞，合并椎間隙狹窄 13 例、死骨形成 7 例、椎旁膿腫 5 例，提示脊柱結核可能。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）異常增高，分別為（72.04±18.98）mm/1 h 和（47.03±25.54）mg/L，口服抗結核藥物 3 個月以上無效。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.1±1.1）分，Oswestry 功能障礙指數（ODI）為 70.8%±10.7%；神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 4 例、D 級 12 例、E 級 9 例。
1.2 手術方法
以 L2、3 結核患者為例，行 L2、3 右側椎間孔入路腰椎結核病灶清除、椎管減壓、神經根粘連松解、椎間盤射頻消融、椎間隙置管術。局麻輔助靜脈麻醉下患者取左側臥位，C 臂 X 線機透視下確定病變間隙體表投影；取 L2、3 椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開 9 cm 為進針點，穿刺定位針與軀干矢狀面呈 20°、與水平面呈 35° 至 L3 上關節突，沿穿刺針逐級擴張軟組織通道，緊貼上關節突前緣置入工作套管至椎管內。鏡下清理渾濁膿性分泌物、干酪樣壞死瘢痕組織，去除死骨，徹底清理病灶，神經及硬膜囊前緣徹底松解。術中持續用異煙肼稀釋液沖洗術野，取病灶組織行細菌培養、藥敏試驗及病理檢查；于病灶中央放置 12 號雙腔管，透視位置良好后建立皮下隧道，縫合固定管道，包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后通過雙腔管每 24 小時持續沖洗含 0.6 g 異煙肼的生理鹽水 3 000 mL，待引流液連續 3 次培養無細菌生長且 ESR、CRP 明顯下降時，拔除引流管（常規留置 14～21 d）。術后給予營養支持及抗結核藥物治療 12 個月以上，根據復查情況可將總療程延長至 18～24 個月。服藥期間每 2～4 周復查肝腎功能。
記錄患者手術時間、術中出血量、手術并發癥；采用手術前后 ESR、CRP、VAS 評分、ODI 和 ASIA 分級評估患者局部結核恢復狀況、疼痛緩解程度和神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
25 例患者均順利完成手術，手術時間（103.5±33.9）min，術中出血量（27.5±17.5）mL。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無竇道形成。25 例均獲隨訪，隨訪時間 12～22 個月，平均 15 個月。末次隨訪時 ESR 為（15.57±2.37）mm/1 h、CRP 為（14.12±12.68）mg/L、VAS 評分為（1.6±1.8）分、ODI 為 23.1%±17.6%，與術前比較差異均有統計學意義（t=14.198，P=0.000；t=4.726，P=0.000；t=12.562，P=0.000；t=10.597，P=0.000）。ASIA 分級為 D 級 1 例、E 級 24 例，較術前顯著改善。末次隨訪時 CT 及 MRI 示椎體病灶愈合良好，未見明顯塌陷，無結核復發。見圖 1。
圖1
患者，女，29 歲，L2、3結核
a、b. 術前 CT 示 L2、3 椎體骨質破壞，可見高密度死骨，椎旁雙側腰大肌可見膿腫形成，考慮結核可能；c. 術中組織抗酸染色陽性（×1 000）；d. 術后 3 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體呈稍長 T2 信號，椎間盤信號呈不均勻稍長 T2 信號；e. 術后 6 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體可見長 T2 信號影增多，椎間盤信號輕度下降；f. 術后 15 個月 MRI 示 L2 椎體高度降低，L2、3 椎體信號欠均勻，椎間盤信號明顯下降
3 討論
近年來，國內外已有部分學者將經皮內鏡脊柱外科技術應用于脊柱結核治療，但存在術中止血不徹底易造成血腫，壞死組織清除不徹底易出現感染復發，術后易出現引流管堵塞、脫落等情況[5-7]。如何避免經皮內鏡技術治療脊柱結核的并發癥，值得深思。
本研究采用經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗方式治療脊柱結核患者，術后脊柱結核均控制良好，無手術相關并發癥。所有患者末次隨訪時 ESR、CRP 及 VAS 評分、ODI 均較術前顯著改善，CT 及 MRI 示椎體病灶愈合良好，除 1 例 ASIA 分級仍為 D 級外，余 24 例均為 E 級。本方法優勢：① 在可視情況下行結核病灶徹底清創，可減少鄰近骨組織、肌肉、血管損傷。② 經皮內鏡技術有利于快速控制結核，減輕病原菌對椎體的深度破壞，同時術中盡可能保留外層硬化骨，可為椎體提供一定程度有力支撐，避免椎體塌陷[7]。③ 后續輔以局部高效灌注抗結核藥物，提高病灶內藥物濃度，殺滅殘存致病菌，遏止感染復發；同時采用建立皮下隧道放置雙腔管、多重固定方法等措施，盡可能避免引流管堵塞、脫落等情況發生。但本研究存在以下局限性：部分患者存在椎體不穩情況，該技術本身未提供堅強內固定，故術后要求患者臥床 1 個月，以防椎體嚴重失穩和后凸畸形；術中建立的工作通道視野可能無法完全覆蓋病灶范圍，需多次變換通道方向，延長手術時間。
本方法技術要點：① 由于感染可能引起椎體及附件原有解剖關系改變，故對術者內鏡技術要求較高；② 采用鏡下所見結合影像學方法，盡可能徹底清除感染病灶；③ 引流管擺放于感染病灶中心，以確保灌洗時藥物可覆蓋整個病灶區域；④ 建立皮下隧道放置雙腔管、于入口和出口處雙重固定方法，以免發生引流管堵塞、移位或脫落。
綜上述，經皮內鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結核具有創傷小、操作安全等優勢，是一種可供選擇的臨床策略。但術前需由經驗豐富的脊柱內鏡醫生準確評估椎體破壞程度、范圍，嚴格把握手術適應證，以判斷該技術的可行性。
作者貢獻：榮雪芹參與實驗設計、數據采集分析、文章撰寫；趙利濤、張西峰對手術提供技術支持，張西峰指導文章撰寫；林芳軻、劉洪升負責手術圖片采集、整理及術后患者隨訪；鄒海濤、鄭慶玲負責數據分析工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經海南省第三人民醫院醫學倫理委員會批準（LLKY210109）。
