引用本文： 游興, 張馳, 陶科融, 劉野, 羅昭和, 楊海燕, 孫廣峰. 攜帶趾固有動脈斧頭狀皮瓣修復第五趾近節脛側創面. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 656-657. doi: 10.7507/1002-1892.202011098 復制
足趾近節創面因常伴有骨、肌腱、關節囊或關節外露需行皮瓣修復[1-3]，目前臨床用于修復此類創面的皮瓣均存在一定不足。例如，遠位帶蒂皮瓣對供區外觀及功能影響較大；游離皮瓣對術者顯微外科技術要求高；局部帶蒂皮瓣是較好選擇，但常用的足背或趾蹼逆行帶蒂島狀皮瓣蒂部血管細小，容易發生血管痙攣導致血管栓塞，影響皮瓣成活[4-6]。2017 年 7 月—2020 年 5 月，我們采用攜帶趾固有動脈斧頭狀皮瓣修復 9 例第 5 趾近節脛側創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 6 例；年齡 20～58 歲，平均 38 歲。單足 7 例，雙足 2 例。外傷創面 3 例（3 足），均為重物砸傷，受傷至入院時間分別為 2、2、3 h，合并趾骨骨折 2 例。瘢痕松解術后創面 2 例（2 足）。慢性潰瘍 4 例（6 足），病程 7～18 個月，平均 11.5 個月；排除合并糖尿病；創面分泌物培養提示 4 足少量多種細菌生長，2 足無細菌生長；術前加強創面局部換藥、控制感染。本組創面范圍為 1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.0 cm，均合并骨或關節外露。
1.2 手術方法
采用便攜式超聲多普勒血流探測儀探查，明確與創面同側的趾固有動脈存在并血流通暢。根據創面大小、形狀設計攜帶同側趾固有動脈的斧頭狀皮瓣，以趾固有動脈走行作為皮瓣中軸線，以皮瓣能完全覆蓋創面時趾固有動脈近端可掀起點為旋轉點。
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿中上 1/3 處上止血帶充氣 50～70 kPa。外傷創面伴趾骨骨折予克氏針固定，創面常規清創；瘢痕及慢性潰瘍患者徹底松解瘢痕或切除潰瘍，創面徹底止血，雙氧水、生理鹽水反復沖洗。先從皮瓣遠端及靠近創面一側沿設計線切開皮膚、分離皮下，找到并確認趾固有動脈包含在皮瓣內后銳性分離。然后于對側切開皮膚，掀起皮瓣向近端繼續分離，直至皮瓣轉位能完全覆蓋創面為止；止血帶放氣，明確血運良好后轉位覆蓋創面，皮瓣底部放置皮片引流。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。供區予腹股溝全厚皮片移植修復。
術后抬高患肢以利消腫，第 2 天拔除引流皮片，防止皮瓣蒂部受壓影響血運。足趾術區術后 14 d 拆線，骨折愈合后拔出克氏針。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～21 個月，平均 11.5 個月。皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣外觀不臃腫，慢性潰瘍患者無潰爛復發。足趾外形滿意，不影響穿鞋及走路。供區無明顯瘢痕及功能障礙。見圖1。
圖1
患者，女，53 歲，雙足第 5 趾近節脛側慢性潰瘍
a. 右足術前創面；b. 術中切取攜帶同側趾固有動脈的斧頭狀皮瓣；c. 右足皮瓣修復術后即刻；d. 右足術后 6 個月外觀
3 討論
斧頭狀皮瓣是一種局部旋轉推進皮瓣，早期主要用于頭面部中小創面的美容修復，之后經過改良在臨床廣泛應用[7]。我們在傳統斧頭狀皮瓣基礎上進一步改良，攜帶足趾創面同側趾固有動脈，使該皮瓣具有局部旋轉皮瓣的便捷性及軸形皮瓣的可靠性。該皮瓣具有以下優點：① 趾固有動脈位置相對恒定且淺表，解剖相對容易；② 皮瓣攜帶趾固有動脈，血供更可靠，提高了手術成功率；③ 與足背趾蹼區逆行帶蒂皮瓣以及游離皮瓣相比，該皮瓣切取創傷更小，手術難度更低，術后護理簡單；④ 供、受區位置鄰近，創面修復后色澤、質地及厚度與周圍皮膚無明顯差異；⑤ 術中患者無需更換手術體位。
但是該皮瓣也存在不足：① 需攜帶一側趾固有動脈，若對側趾固有動脈損傷或閉塞，則不能選擇該皮瓣，以免影響趾端血運；② 可修復創面面積較小，若創面超過 2.0 cm×1.5 cm 時常伴有同側趾固有動脈損傷，增加皮瓣壞死風險；③ 潰瘍創面鄰近趾固有動脈時，因慢性炎癥刺激導致局部組織水腫累及血管，存在皮瓣壞死風險；④ 供區需植皮修復，對供區感覺、質地有一定影響。
手術注意事項：① 慢性潰瘍創面應首先注意是否屬于糖尿病足創面，若為糖尿病足創面，需先控制血糖，同時控制局部感染。② 針對伴局部甚至深在感染創面，需取創面分泌物培養，根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素，待感染控制后再行皮瓣修復，以提高皮瓣成活率，減少并發癥的發生。③ 皮瓣面積應略大于創面，防止與受區縫合時張力過大影響皮瓣血運。④ 創面準備要充分，但應注意勿損傷創面旁趾固有動脈，止血應徹底，術后放置皮片引流。⑤ 皮瓣切取時從遠端及靠近創面一側開始，以便明確趾固有動脈包含在皮瓣內，并注意銳性分離，防止暴力牽連損傷趾固有動脈。皮瓣遠離創面一側切口長度應足夠，防止勉強轉位覆蓋后因張力過大影響皮瓣血運。
綜上述，攜帶趾固有動脈的斧頭狀皮瓣切取簡單，血供可靠，術中無需變換手術體位，術后護理方便，修復后皮瓣質地、外觀好，是修復第 5 趾近節脛側創面的理想方案之一。
作者貢獻：游興、張馳、陶科融負責數據收集及論文撰寫；劉野、羅昭和負責搜集隨訪資料；楊海燕、孫廣峰對稿件知識性內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理學委員會批準（20190123）。
足趾近節創面因常伴有骨、肌腱、關節囊或關節外露需行皮瓣修復[1-3]，目前臨床用于修復此類創面的皮瓣均存在一定不足。例如，遠位帶蒂皮瓣對供區外觀及功能影響較大；游離皮瓣對術者顯微外科技術要求高；局部帶蒂皮瓣是較好選擇，但常用的足背或趾蹼逆行帶蒂島狀皮瓣蒂部血管細小，容易發生血管痙攣導致血管栓塞，影響皮瓣成活[4-6]。2017 年 7 月—2020 年 5 月，我們采用攜帶趾固有動脈斧頭狀皮瓣修復 9 例第 5 趾近節脛側創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 6 例；年齡 20～58 歲，平均 38 歲。單足 7 例，雙足 2 例。外傷創面 3 例（3 足），均為重物砸傷，受傷至入院時間分別為 2、2、3 h，合并趾骨骨折 2 例。瘢痕松解術后創面 2 例（2 足）。慢性潰瘍 4 例（6 足），病程 7～18 個月，平均 11.5 個月；排除合并糖尿病；創面分泌物培養提示 4 足少量多種細菌生長，2 足無細菌生長；術前加強創面局部換藥、控制感染。本組創面范圍為 1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.0 cm，均合并骨或關節外露。
1.2 手術方法
采用便攜式超聲多普勒血流探測儀探查，明確與創面同側的趾固有動脈存在并血流通暢。根據創面大小、形狀設計攜帶同側趾固有動脈的斧頭狀皮瓣，以趾固有動脈走行作為皮瓣中軸線，以皮瓣能完全覆蓋創面時趾固有動脈近端可掀起點為旋轉點。
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿中上 1/3 處上止血帶充氣 50～70 kPa。外傷創面伴趾骨骨折予克氏針固定，創面常規清創；瘢痕及慢性潰瘍患者徹底松解瘢痕或切除潰瘍，創面徹底止血，雙氧水、生理鹽水反復沖洗。先從皮瓣遠端及靠近創面一側沿設計線切開皮膚、分離皮下，找到并確認趾固有動脈包含在皮瓣內后銳性分離。然后于對側切開皮膚，掀起皮瓣向近端繼續分離，直至皮瓣轉位能完全覆蓋創面為止；止血帶放氣，明確血運良好后轉位覆蓋創面，皮瓣底部放置皮片引流。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。供區予腹股溝全厚皮片移植修復。
術后抬高患肢以利消腫，第 2 天拔除引流皮片，防止皮瓣蒂部受壓影響血運。足趾術區術后 14 d 拆線，骨折愈合后拔出克氏針。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～21 個月，平均 11.5 個月。皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣外觀不臃腫，慢性潰瘍患者無潰爛復發。足趾外形滿意，不影響穿鞋及走路。供區無明顯瘢痕及功能障礙。見圖1。
圖1
患者，女，53 歲，雙足第 5 趾近節脛側慢性潰瘍
a. 右足術前創面；b. 術中切取攜帶同側趾固有動脈的斧頭狀皮瓣；c. 右足皮瓣修復術后即刻；d. 右足術后 6 個月外觀
3 討論
斧頭狀皮瓣是一種局部旋轉推進皮瓣，早期主要用于頭面部中小創面的美容修復，之后經過改良在臨床廣泛應用[7]。我們在傳統斧頭狀皮瓣基礎上進一步改良，攜帶足趾創面同側趾固有動脈，使該皮瓣具有局部旋轉皮瓣的便捷性及軸形皮瓣的可靠性。該皮瓣具有以下優點：① 趾固有動脈位置相對恒定且淺表，解剖相對容易；② 皮瓣攜帶趾固有動脈，血供更可靠，提高了手術成功率；③ 與足背趾蹼區逆行帶蒂皮瓣以及游離皮瓣相比，該皮瓣切取創傷更小，手術難度更低，術后護理簡單；④ 供、受區位置鄰近，創面修復后色澤、質地及厚度與周圍皮膚無明顯差異；⑤ 術中患者無需更換手術體位。
但是該皮瓣也存在不足：① 需攜帶一側趾固有動脈，若對側趾固有動脈損傷或閉塞，則不能選擇該皮瓣，以免影響趾端血運；② 可修復創面面積較小，若創面超過 2.0 cm×1.5 cm 時常伴有同側趾固有動脈損傷，增加皮瓣壞死風險；③ 潰瘍創面鄰近趾固有動脈時，因慢性炎癥刺激導致局部組織水腫累及血管，存在皮瓣壞死風險；④ 供區需植皮修復，對供區感覺、質地有一定影響。
手術注意事項：① 慢性潰瘍創面應首先注意是否屬于糖尿病足創面，若為糖尿病足創面，需先控制血糖，同時控制局部感染。② 針對伴局部甚至深在感染創面，需取創面分泌物培養，根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素，待感染控制后再行皮瓣修復，以提高皮瓣成活率，減少并發癥的發生。③ 皮瓣面積應略大于創面，防止與受區縫合時張力過大影響皮瓣血運。④ 創面準備要充分，但應注意勿損傷創面旁趾固有動脈，止血應徹底，術后放置皮片引流。⑤ 皮瓣切取時從遠端及靠近創面一側開始，以便明確趾固有動脈包含在皮瓣內，并注意銳性分離，防止暴力牽連損傷趾固有動脈。皮瓣遠離創面一側切口長度應足夠，防止勉強轉位覆蓋后因張力過大影響皮瓣血運。
綜上述，攜帶趾固有動脈的斧頭狀皮瓣切取簡單，血供可靠，術中無需變換手術體位，術后護理方便，修復后皮瓣質地、外觀好，是修復第 5 趾近節脛側創面的理想方案之一。
作者貢獻：游興、張馳、陶科融負責數據收集及論文撰寫；劉野、羅昭和負責搜集隨訪資料；楊海燕、孫廣峰對稿件知識性內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理學委員會批準（20190123）。
