引用本文： 劉瀟, 李明, 劉建恒, 劉鐘陽, 張里程, 唐佩福. 不同手術入路治療髖臼雙柱骨折的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 661-666. doi: 10.7507/1002-1892.202012113 復制
髖臼雙柱骨折是指髖臼前、后柱同時發生骨折，骨折塊與后方骶髂關節分離，髖臼關節面與身體中軸骨失去連接，形成“漂浮髖臼”的一種骨折類型[1-2]，被視為髖臼骨折中最復雜的類型，也是骨科處理最棘手的骨折類型之一。由于骨折累及雙柱，需對前、后柱分別復位固定，手術中對骨折部位暴露的要求明顯高于其他類型髖臼骨折。恰當手術入路是骨折能否解剖復位的最關鍵因素[3]，髖臼關節面能否解剖復位又是影響臨床療效的最重要因素[4-5]。但是骨盆解剖結構特殊，髖臼表面形態極不規則，周圍有重要血管神經，加之髖臼本身位置深在、周圍廣泛軟組織覆蓋[6-7]，髖臼雙柱骨折手術入路的選擇也成為臨床難點[8]，尚無統一選擇標準。目前，臨床用于髖臼雙柱骨折的手術入路主要分為前方入路、后方入路及聯合入路，現對近年相關研究進展作一總結，為臨床治療提供參考。
1 前方入路
1.1 髂腹股溝入路
20 世紀 60 年代，Letournel 提出了一種髖臼骨折前方入路——髂腹股溝入路。經典髂腹股溝入路切口起自髂嵴中點，沿髂嵴內側弧形延伸至髂前上棘，再沿腹股溝韌帶上方轉向恥骨聯合上方約 2 cm 處。該切口長約 20 cm，顯露范圍較廣，主要依靠深筋膜下 3 個解剖窗口的移動顯露骨折部位，可以完整顯露髖臼前柱、前壁、髂骨翼內面、骶髂關節前方、方形區、恥骨上支和恥骨聯合[9-10]，但不能直視關節面，屬于間接復位，而且檢查關節面復位程度難度較大，在處理髖臼頂區壓縮骨折、后柱骨折和方形區骨折塊時也相對困難。術中需解剖股外側皮神經、股神經、股血管、淋巴管束等重要結構，反復牽拉易造成上述重要組織損傷[11]。此外，術中如對死亡冠處理不當易導致大出血，嚴重時甚至危及患者生命[12-13]；若傷及髂外血管附近淋巴組織，術后可出現下肢淋巴水腫；若損傷腹股溝管，可出現腹股溝疝等并發癥。針對這些手術并發癥，有學者提出了改良髂腹股溝入路[14]，手術切口由傳統髂腹股溝入路的外側窗和內側窗組成，有效避免了股神經、髂外血管和腹股溝淋巴管等結構的暴露，解剖創傷小。但目前關于該改良入路的報道較少，臨床應用有限。
近年來，隨著醫療水平的進步和內固定物的發展，越來越多的學者開始嘗試使用單一髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折。殷小軍等[15]采用單一髂腹股溝入路聯合后柱拉力螺釘治療髖臼雙柱骨折，骨折復位滿意率為 95.7%，髖關節功能優良率為 82.6%，取得了良好臨床療效。王虎等[16]也嘗試在髂腹股溝入路下采用拉力螺釘固定累及髖臼后壁的雙柱骨折，骨折復位滿意率為 86%，髖關節功能優良率為 89%，并且術后無 1 例發生坐骨神經損傷及異位骨化，獲得了滿意療效。對于髖臼雙柱骨折，髂腹股溝入路能很好地暴露前柱骨折，但后柱骨折暴露困難，如何利用有限暴露對髖臼后柱有效固定是手術難點[17]，故該入路更適合前柱骨折伴后柱簡單骨折的雙柱骨折[18]。
我們認為髂腹股溝入路適用于雙柱骨折中前柱骨折復雜，或前柱骨折伴前壁骨折，但后柱骨折線簡單并且骨折無明顯移位患者，通過單一前方入路實現前柱鋼板內固定，順行后柱拉力螺釘實現后柱內固定。對于后柱復雜骨折、后柱簡單骨折但移位明顯、合并方形區骨折或髖臼關節面塌陷患者，單一髂腹股溝入路無法暴露關鍵骨折部位，并且無法直接固定方形區，仍需聯合后路切開進行復位固定。
1.2 改良 Stoppa 入路
Stoppa 入路早期主要用于普通外科腹股溝疝修補手術，之后臨床對該入路進行改良并用于髖臼骨折的治療。改良 Stoppa 入路是在恥骨聯合上方 2 cm 處作橫切口，范圍在兩側腹股溝管外環之間，顯露前柱、恥骨聯合、骶髂關節、方形區，可以直接從內側支撐復位伴股骨頭中央型脫位的骨折[19-21]。術中無需剝離股外側皮神經、股血管和淋巴組織，降低了這些重要組織損傷風險以及手術難度。但該手術入路與髂腹股溝入路類似，不能直視關節面，不能顯露后柱和后壁結構，故選擇該入路手術時，后柱復位固定需要通過前柱間接完成。Ma 等[22]進行了一項納入 60 例髖臼骨折患者的隨機對照研究，結果顯示與髂腹股溝入路相比，改良 Stoppa 入路手術操作相對簡便，無需打開腹股溝管，術中出血量、切口創面引流量、輸血量和手術時間均較少，因此他們推薦使用改良 Stoppa 入路替代傳統髂腹股溝入路。Shazar 等[23]通過回顧性分析 122 例髖臼骨折患者臨床資料，認為改良 Stoppa 入路比髂腹股溝入路能更好地顯露方形區，在復位質量、手術時間和術后早期并發癥方面均有優勢。Hammad 等[24]也認為改良 Stoppa 入路較髂腹股溝入路更有優勢，尤其體現在雙柱骨折合并方形區骨折時，可以直接使用支撐鋼板進行固定。改良 Stoppa 入路有助于閉孔神經松解，術中可探查和治療閉孔神經損傷，因此對于術前發現閉孔神經損傷的髖臼雙柱骨折患者，推薦采用改良 Stoppa 入路[25]。
但改良 Stoppa 入路也存在一定不足，由于切口較小，需要由腹部中間向患側牽拉顯露，距離較遠，顯露不充分時往往需要切斷腹直肌，造成肌肉損傷，對于嚴重移位的雙柱骨折和肥胖患者操作困難。此外，該入路無法直接顯露髂骨翼，對于合并高位雙柱骨折無法獲得很好地顯露復位，可能需要輔助髂窩入路[26]。
我們認為改良 Stoppa 入路適用于后柱骨折類型簡單且合并方形區骨折的雙柱骨折患者，或者雖然雙柱骨折類型均簡單，但合并股骨頭中央型脫位、髖臼內側壁破裂患者，以及術前檢查發現閉孔神經損傷，術中需要探查閉孔神經的雙柱骨折患者。需要注意的是，由于該手術入路是在膀胱上方進入，容易損傷膀胱，對于有膀胱病史患者應慎用。
1.3 腹直肌外側（旁）入路
腹直肌外側（旁）入路是通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入骨盆結構內部，切口上頂點為髂前上棘與臍連線的中點，下止點為腹股溝韌帶中點的股動脈搏動處，切口長度為 6～10 cm[22, 27]。切口經腹股溝淺環內側斜向外上切斷腹外斜肌和腹橫肌，經腹膜外分離，顯露髖臼骨折內側面，無需解剖腹股溝處復雜的神經血管等結構，手術操作步驟簡化，手術時間明顯縮短。腹直肌外側切口離髖臼骨折部位較近，髂外血管在此區域較為松弛，無需對縱向走行的血管神經過度牽拉即可達到較好顯露，并且能直視下復位后柱、方形區骨折。Wang 等[28]評估了經單側腹直肌外側（旁）入路治療累及雙柱的復雜髖臼骨折療效，通過對 59 例患者 24 個月隨訪，評估手術復位質量（Matta 評價標準）、關節功能（改良 Merle d’Aubigne 和 Postel 評分系統）和術后并發癥。他們認為單側腹直肌外側（旁）入路治療復雜性髖臼骨折不僅能實現微創，并且解剖顯露良好，可獲得較好療效。張彬等[29]回顧性分析了 48 例髖臼雙柱骨折患者臨床資料，認為經腹直肌外側入路能從骨盆內側面充分顯露髖臼前柱、方形區及后柱，并直視下復位髖臼前后柱骨折，術中能較清楚顯露髂外血管、腹壁下血管、閉孔血管及死亡冠，無需行橫行切斷，術中出血少，術后恢復快。M?rdian 等[30]對 100 例髖臼骨折患者進行臨床回顧性研究，結果提示經腹直肌外側（旁）入路可以直接支撐復位髖臼穹窿部，放置方形區鋼板，更適用于老年患者。目前，臨床上常將腹直肌外側（旁）入路作為改良 Stoppa 入路的替代入路，但該入路也存在一些缺點，包括可能導致腹直肌功能障礙，手術顯露過程中可能損傷閉孔神經、腹膜和腸管，術后可能出現一過性腸麻痹、引起腸梗阻癥狀等[31]。
我們認為腹直肌外側（旁）入路用于髖臼雙柱骨折的適應證與改良 Stoppa 入路相似，也是適用于前柱骨折較復雜伴方形區骨折的雙柱骨折，但在后柱骨折復位上較改良 Stoppa 入路有優勢。經該入路手術術畢時應注意全層縫合腹內外斜肌、腹橫肌，避免腹壁疝的形成。此外，該入路臨床應用時間有限，缺乏大樣本多中心病例隨訪研究，還需進一步驗證其療效。
2 后方入路
與前方入路有多種選擇不同，后方入路相對單一。Kocher-Langenbeck 入路是目前臨床髖臼骨折治療中應用最廣泛的后方入路[32-34]。該入路切口以患側大粗隆頂點為中心，向近側延伸至髂后上棘遠端 5～6 cm，向遠側沿股骨干延伸，止于大粗隆下方 8～10 cm 處。該入路需鈍性分開臀大肌，分離過程中需保護臀下動脈，識別坐骨神經并加以保護，分離標記梨狀肌、下孖肌和閉孔內肌，切斷時勿損傷旋股內動脈升支[27]。該入路可以很好地顯露整個后柱和后壁，可觸及方形區骨折和復位情況，在術中顯露后柱時注意盡可能保持伸髖、屈膝體位以松弛坐骨神經，減少對其牽拉損傷。
總體而言，Kocher-Langenbeck 入路具有手術時間短、創傷小、術者學習曲線短等優點，但對前柱顯露有限，在暴露過程中若損傷臀上神經可能導致永久性外展肌無力，損傷臀上血管可能導致術中大出血，還可能導致坐骨神經損傷，術后異位骨化發生率也較其他手術入路高。游景揚等[35]主張采用該手術入路進行雙柱骨折手術時，復位成功后沿坐骨大切跡行后柱重建鋼板固定，同時在坐骨結節平面平行方形區植入拉力螺釘固定髖臼前柱，從而實現雙柱堅強內固定。張里程等[36]基于國人髖臼后表面三維重建解剖形態數據庫，設計了符合髖臼后表面形態且具有成角穩定作用的新型解剖鋼板，該鋼板可通過單一 Kocher-Langenbeck 入路完成髖臼雙柱固定，目前已通過生物力學研究證明了其有效性[37-38]，但臨床療效尚待進一步研究明確。
也有學者提出采用顯露和剝離方式與 Kocher-Langenbeck 入路相似的改良 Gibson 入路治療髖臼骨折[39]，Rawal 等[40]認為該入路能更好地顯露髖臼前方結構，尤其適用于大轉子翻轉的后壁骨折或伴股骨頭骨折患者。但目前鮮有該入路單獨應用于髖臼雙柱骨折治療的報道。
骨折良好復位、恢復關節面平整是獲得良好髖關節功能的前提，由于髖臼雙柱骨折常伴有股骨頭脫位，選擇 Kocher-Langenbeck 入路時患者可采用俯臥位，有利于股骨頭復位，一定程度上避免了股骨頭復位的繁瑣步驟和不確定性，使方形區復位更確切。而一些類似 Kocher-Langenbeck 入路的手術入路，例如改良 Gibson 入路，為一些特殊形態的髖臼雙柱骨折治療提供了思路。隨著內固定器械的發展，Kocher-Langenbeck 入路在髖臼雙柱骨折中的應用會越來越廣泛，但同時也需注意不應一味追求創傷小而選擇單一手術入路，應該以髖臼關節面獲得良好復位為前提。
3 前后聯合入路
目前，臨床最常用的前后聯合入路為髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路。其中，髂腹股溝入路可以很好地暴露前柱、骶髂關節、恥骨聯合，而 Kocher-Langenbeck 入路可以很好地顯露后柱、后壁結構，二者聯合入路一直以來都是髖臼雙柱骨折手術的經典入路[41-43]，很多學者甚至認為只有通過聯合入路才能實現雙柱骨折復位和堅強內固定[44-45]。單一入路無法觀察到骨折全貌，而前后聯合入路對骨折端顯露充分，利于髖臼關節面的平整復位。但前后聯合入路缺點也較為明顯，包括手術創傷大、手術時間長、術中出血多、存在神經血管損傷風險，以及異位骨化和創傷性關節炎風險高，據報道前后聯合入路骨折術后創傷性關節炎發生率近 20%，異位骨化發生率高達 25.6%[46-47]。針對聯合入路的不足，Wang 等[14]提出采用改良髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路治療移位的髖臼雙柱骨折。其中，改良髂腹股溝入路由外側窗和內側窗組成，外側窗切口沿髂嵴前 2/3 向下延伸，止于股動脈外側 1～2 cm 處，內側窗在恥骨聯合上方 1～2 cm 作切口。該入路創傷小，不暴露股神經、髂外血管和腹股溝管淋巴管，與傳統髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路相比具有優勢。
近年來，很多學者也提出了其他聯合入路治療髖臼雙柱骨折[26, 48-49]，例如恥骨聯合上橫切口聯合髂窩切口入路、Stoppa 入路聯合髂窩入路、Stoppa 入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路、恥骨聯合上入路聯合腹直肌外側入路，但目前臨床尚未廣泛應用，病例數有限，其療效有待進一步觀察明確。
我們認為隨著醫學的發展、手術技術的成熟以及內固定器械的更新，單一切口治療髖臼雙柱骨折是未來發展趨勢，但是對于前后柱均嚴重骨折、移位明顯的復雜髖臼雙柱骨折，前后聯合入路仍是一種不可替代的手術入路。
4 其他手術入路
除上述臨床常用手術入路外，還有其他一些手術入路也可用于髖臼雙柱骨折的治療，比較有代表性的是髂股擴大入路，有些學者稱其為擴大的髂股入路、髂股擴展入路、延長髂股入路等。該入路可用于伴有后壁骨折、髖臼頂骨折或骨折線延伸至骶髂關節的雙柱骨折。切口起自髂后上棘，向頭側弧形繞過髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髕骨外緣方向，可顯露整個髂骨外側面、后柱、后壁及髖關節，但由于髂腰肌和髂恥筋膜的阻擋，不易顯露前柱下部結構。但是該入路創傷大，術中易損傷內側血管和神經，術后常出現軟組織深部血腫、臀部肌皮瓣缺血壞死、骨折延遲愈合、骨折碎片缺血壞死等并發癥[42]，并且異位骨化發生風險極高[50]。吳新寶等[51]認為該入路對軟組織損傷嚴重，異位骨化發生率極高，如果確實需要前后柱充分暴露，采用前后聯合入路優于髂股擴大入路。目前，該入路很少單獨應用于髖臼雙柱骨折，更多用于髖臼骨折術后骨不愈合、陳舊性髖臼骨折以及重建失敗需要二次手術的患者，以充分顯露并利于廣泛清理瘢痕軟組織[2]。
我們認為微創化、小切口是未來骨科乃至整個外科手術治療發展的方向，伴隨著加速康復外科理念的普及，髂股擴大入路這種顯露充分但創傷大、并發癥多的手術入路會越來越少使用，只能作為一些極特殊情況下的備選方式。
5 小結與展望
髖臼雙柱骨折由于骨折累及髖臼前、后柱，關節面與中軸骨失去連接，形成“漂浮髖臼”，骨折復位固定因失去參照而變得極為困難，這時手術入路的選擇至關重要。合理正確的手術入路不僅要充分暴露骨折關鍵部位，利于術者精準復位和內固定物的放置，也要兼顧減少患者“二次創傷”，加速術后康復的要求。我們認為髖臼雙柱骨折手術入路的選擇應以髖臼關節面精準復位為原則，充分評估術前影像學圖像。① 若前柱骨折類型復雜或合并前壁骨折，而后柱骨折類型簡單，骨折穩定且無明顯移位，可使用髂腹股溝入路進行前柱鋼板聯合后柱拉力螺釘固定。② 若合并方形區骨折或伴有股骨頭中央型脫位，而前、后柱骨折相對簡單且穩定，可使用改良 Stoppa 入路或腹直肌外側（旁）入路，重點對方形區骨折塊進行復位固定，同時從前方對雙柱骨折進行固定。③ 若雙柱骨折的后柱骨折復雜或合并后壁骨折，前柱骨折相對簡單，可使用 Kocher-Langenbeck 入路進行雙柱固定。④ 若雙柱骨折嚴重、移位明顯，髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路仍是無可替代的一種手術入路方式。⑤ 髂股擴大入路只在一些特殊情況才考慮使用，例如陳舊性雙柱骨折、雙柱骨折術后骨不愈合及重建失敗等。
隨著醫學的進步和內固定器械的發展，髖臼雙柱骨折正向著小切口、微創化趨勢發展，手術入路在一定程度上和內固定器械推陳出新息息相關，相信隨著臨床探索不斷深入，髖臼雙柱骨折治療將獲得更好的遠期預后和更高的臨床滿意度。
作者貢獻：劉瀟負責綜述的構思與設計、查閱文獻及撰寫論文；李明、劉建恒、劉鐘陽負責綜述觀點補充并修改論文；張里程、唐佩福負責對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
髖臼雙柱骨折是指髖臼前、后柱同時發生骨折，骨折塊與后方骶髂關節分離，髖臼關節面與身體中軸骨失去連接，形成“漂浮髖臼”的一種骨折類型[1-2]，被視為髖臼骨折中最復雜的類型，也是骨科處理最棘手的骨折類型之一。由于骨折累及雙柱，需對前、后柱分別復位固定，手術中對骨折部位暴露的要求明顯高于其他類型髖臼骨折。恰當手術入路是骨折能否解剖復位的最關鍵因素[3]，髖臼關節面能否解剖復位又是影響臨床療效的最重要因素[4-5]。但是骨盆解剖結構特殊，髖臼表面形態極不規則，周圍有重要血管神經，加之髖臼本身位置深在、周圍廣泛軟組織覆蓋[6-7]，髖臼雙柱骨折手術入路的選擇也成為臨床難點[8]，尚無統一選擇標準。目前，臨床用于髖臼雙柱骨折的手術入路主要分為前方入路、后方入路及聯合入路，現對近年相關研究進展作一總結，為臨床治療提供參考。
1 前方入路
1.1 髂腹股溝入路
20 世紀 60 年代，Letournel 提出了一種髖臼骨折前方入路——髂腹股溝入路。經典髂腹股溝入路切口起自髂嵴中點，沿髂嵴內側弧形延伸至髂前上棘，再沿腹股溝韌帶上方轉向恥骨聯合上方約 2 cm 處。該切口長約 20 cm，顯露范圍較廣，主要依靠深筋膜下 3 個解剖窗口的移動顯露骨折部位，可以完整顯露髖臼前柱、前壁、髂骨翼內面、骶髂關節前方、方形區、恥骨上支和恥骨聯合[9-10]，但不能直視關節面，屬于間接復位，而且檢查關節面復位程度難度較大，在處理髖臼頂區壓縮骨折、后柱骨折和方形區骨折塊時也相對困難。術中需解剖股外側皮神經、股神經、股血管、淋巴管束等重要結構，反復牽拉易造成上述重要組織損傷[11]。此外，術中如對死亡冠處理不當易導致大出血，嚴重時甚至危及患者生命[12-13]；若傷及髂外血管附近淋巴組織，術后可出現下肢淋巴水腫；若損傷腹股溝管，可出現腹股溝疝等并發癥。針對這些手術并發癥，有學者提出了改良髂腹股溝入路[14]，手術切口由傳統髂腹股溝入路的外側窗和內側窗組成，有效避免了股神經、髂外血管和腹股溝淋巴管等結構的暴露，解剖創傷小。但目前關于該改良入路的報道較少，臨床應用有限。
近年來，隨著醫療水平的進步和內固定物的發展，越來越多的學者開始嘗試使用單一髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折。殷小軍等[15]采用單一髂腹股溝入路聯合后柱拉力螺釘治療髖臼雙柱骨折，骨折復位滿意率為 95.7%，髖關節功能優良率為 82.6%，取得了良好臨床療效。王虎等[16]也嘗試在髂腹股溝入路下采用拉力螺釘固定累及髖臼后壁的雙柱骨折，骨折復位滿意率為 86%，髖關節功能優良率為 89%，并且術后無 1 例發生坐骨神經損傷及異位骨化，獲得了滿意療效。對于髖臼雙柱骨折，髂腹股溝入路能很好地暴露前柱骨折，但后柱骨折暴露困難，如何利用有限暴露對髖臼后柱有效固定是手術難點[17]，故該入路更適合前柱骨折伴后柱簡單骨折的雙柱骨折[18]。
我們認為髂腹股溝入路適用于雙柱骨折中前柱骨折復雜，或前柱骨折伴前壁骨折，但后柱骨折線簡單并且骨折無明顯移位患者，通過單一前方入路實現前柱鋼板內固定，順行后柱拉力螺釘實現后柱內固定。對于后柱復雜骨折、后柱簡單骨折但移位明顯、合并方形區骨折或髖臼關節面塌陷患者，單一髂腹股溝入路無法暴露關鍵骨折部位，并且無法直接固定方形區，仍需聯合后路切開進行復位固定。
1.2 改良 Stoppa 入路
Stoppa 入路早期主要用于普通外科腹股溝疝修補手術，之后臨床對該入路進行改良并用于髖臼骨折的治療。改良 Stoppa 入路是在恥骨聯合上方 2 cm 處作橫切口，范圍在兩側腹股溝管外環之間，顯露前柱、恥骨聯合、骶髂關節、方形區，可以直接從內側支撐復位伴股骨頭中央型脫位的骨折[19-21]。術中無需剝離股外側皮神經、股血管和淋巴組織，降低了這些重要組織損傷風險以及手術難度。但該手術入路與髂腹股溝入路類似，不能直視關節面，不能顯露后柱和后壁結構，故選擇該入路手術時，后柱復位固定需要通過前柱間接完成。Ma 等[22]進行了一項納入 60 例髖臼骨折患者的隨機對照研究，結果顯示與髂腹股溝入路相比，改良 Stoppa 入路手術操作相對簡便，無需打開腹股溝管，術中出血量、切口創面引流量、輸血量和手術時間均較少，因此他們推薦使用改良 Stoppa 入路替代傳統髂腹股溝入路。Shazar 等[23]通過回顧性分析 122 例髖臼骨折患者臨床資料，認為改良 Stoppa 入路比髂腹股溝入路能更好地顯露方形區，在復位質量、手術時間和術后早期并發癥方面均有優勢。Hammad 等[24]也認為改良 Stoppa 入路較髂腹股溝入路更有優勢，尤其體現在雙柱骨折合并方形區骨折時，可以直接使用支撐鋼板進行固定。改良 Stoppa 入路有助于閉孔神經松解，術中可探查和治療閉孔神經損傷，因此對于術前發現閉孔神經損傷的髖臼雙柱骨折患者，推薦采用改良 Stoppa 入路[25]。
但改良 Stoppa 入路也存在一定不足，由于切口較小，需要由腹部中間向患側牽拉顯露，距離較遠，顯露不充分時往往需要切斷腹直肌，造成肌肉損傷，對于嚴重移位的雙柱骨折和肥胖患者操作困難。此外，該入路無法直接顯露髂骨翼，對于合并高位雙柱骨折無法獲得很好地顯露復位，可能需要輔助髂窩入路[26]。
我們認為改良 Stoppa 入路適用于后柱骨折類型簡單且合并方形區骨折的雙柱骨折患者，或者雖然雙柱骨折類型均簡單，但合并股骨頭中央型脫位、髖臼內側壁破裂患者，以及術前檢查發現閉孔神經損傷，術中需要探查閉孔神經的雙柱骨折患者。需要注意的是，由于該手術入路是在膀胱上方進入，容易損傷膀胱，對于有膀胱病史患者應慎用。
1.3 腹直肌外側（旁）入路
腹直肌外側（旁）入路是通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入骨盆結構內部，切口上頂點為髂前上棘與臍連線的中點，下止點為腹股溝韌帶中點的股動脈搏動處，切口長度為 6～10 cm[22, 27]。切口經腹股溝淺環內側斜向外上切斷腹外斜肌和腹橫肌，經腹膜外分離，顯露髖臼骨折內側面，無需解剖腹股溝處復雜的神經血管等結構，手術操作步驟簡化，手術時間明顯縮短。腹直肌外側切口離髖臼骨折部位較近，髂外血管在此區域較為松弛，無需對縱向走行的血管神經過度牽拉即可達到較好顯露，并且能直視下復位后柱、方形區骨折。Wang 等[28]評估了經單側腹直肌外側（旁）入路治療累及雙柱的復雜髖臼骨折療效，通過對 59 例患者 24 個月隨訪，評估手術復位質量（Matta 評價標準）、關節功能（改良 Merle d’Aubigne 和 Postel 評分系統）和術后并發癥。他們認為單側腹直肌外側（旁）入路治療復雜性髖臼骨折不僅能實現微創，并且解剖顯露良好，可獲得較好療效。張彬等[29]回顧性分析了 48 例髖臼雙柱骨折患者臨床資料，認為經腹直肌外側入路能從骨盆內側面充分顯露髖臼前柱、方形區及后柱，并直視下復位髖臼前后柱骨折，術中能較清楚顯露髂外血管、腹壁下血管、閉孔血管及死亡冠，無需行橫行切斷，術中出血少，術后恢復快。M?rdian 等[30]對 100 例髖臼骨折患者進行臨床回顧性研究，結果提示經腹直肌外側（旁）入路可以直接支撐復位髖臼穹窿部，放置方形區鋼板，更適用于老年患者。目前，臨床上常將腹直肌外側（旁）入路作為改良 Stoppa 入路的替代入路，但該入路也存在一些缺點，包括可能導致腹直肌功能障礙，手術顯露過程中可能損傷閉孔神經、腹膜和腸管，術后可能出現一過性腸麻痹、引起腸梗阻癥狀等[31]。
我們認為腹直肌外側（旁）入路用于髖臼雙柱骨折的適應證與改良 Stoppa 入路相似，也是適用于前柱骨折較復雜伴方形區骨折的雙柱骨折，但在后柱骨折復位上較改良 Stoppa 入路有優勢。經該入路手術術畢時應注意全層縫合腹內外斜肌、腹橫肌，避免腹壁疝的形成。此外，該入路臨床應用時間有限，缺乏大樣本多中心病例隨訪研究，還需進一步驗證其療效。
2 后方入路
與前方入路有多種選擇不同，后方入路相對單一。Kocher-Langenbeck 入路是目前臨床髖臼骨折治療中應用最廣泛的后方入路[32-34]。該入路切口以患側大粗隆頂點為中心，向近側延伸至髂后上棘遠端 5～6 cm，向遠側沿股骨干延伸，止于大粗隆下方 8～10 cm 處。該入路需鈍性分開臀大肌，分離過程中需保護臀下動脈，識別坐骨神經并加以保護，分離標記梨狀肌、下孖肌和閉孔內肌，切斷時勿損傷旋股內動脈升支[27]。該入路可以很好地顯露整個后柱和后壁，可觸及方形區骨折和復位情況，在術中顯露后柱時注意盡可能保持伸髖、屈膝體位以松弛坐骨神經，減少對其牽拉損傷。
總體而言，Kocher-Langenbeck 入路具有手術時間短、創傷小、術者學習曲線短等優點，但對前柱顯露有限，在暴露過程中若損傷臀上神經可能導致永久性外展肌無力，損傷臀上血管可能導致術中大出血，還可能導致坐骨神經損傷，術后異位骨化發生率也較其他手術入路高。游景揚等[35]主張采用該手術入路進行雙柱骨折手術時，復位成功后沿坐骨大切跡行后柱重建鋼板固定，同時在坐骨結節平面平行方形區植入拉力螺釘固定髖臼前柱，從而實現雙柱堅強內固定。張里程等[36]基于國人髖臼后表面三維重建解剖形態數據庫，設計了符合髖臼后表面形態且具有成角穩定作用的新型解剖鋼板，該鋼板可通過單一 Kocher-Langenbeck 入路完成髖臼雙柱固定，目前已通過生物力學研究證明了其有效性[37-38]，但臨床療效尚待進一步研究明確。
也有學者提出采用顯露和剝離方式與 Kocher-Langenbeck 入路相似的改良 Gibson 入路治療髖臼骨折[39]，Rawal 等[40]認為該入路能更好地顯露髖臼前方結構，尤其適用于大轉子翻轉的后壁骨折或伴股骨頭骨折患者。但目前鮮有該入路單獨應用于髖臼雙柱骨折治療的報道。
骨折良好復位、恢復關節面平整是獲得良好髖關節功能的前提，由于髖臼雙柱骨折常伴有股骨頭脫位，選擇 Kocher-Langenbeck 入路時患者可采用俯臥位，有利于股骨頭復位，一定程度上避免了股骨頭復位的繁瑣步驟和不確定性，使方形區復位更確切。而一些類似 Kocher-Langenbeck 入路的手術入路，例如改良 Gibson 入路，為一些特殊形態的髖臼雙柱骨折治療提供了思路。隨著內固定器械的發展，Kocher-Langenbeck 入路在髖臼雙柱骨折中的應用會越來越廣泛，但同時也需注意不應一味追求創傷小而選擇單一手術入路，應該以髖臼關節面獲得良好復位為前提。
3 前后聯合入路
目前，臨床最常用的前后聯合入路為髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路。其中，髂腹股溝入路可以很好地暴露前柱、骶髂關節、恥骨聯合，而 Kocher-Langenbeck 入路可以很好地顯露后柱、后壁結構，二者聯合入路一直以來都是髖臼雙柱骨折手術的經典入路[41-43]，很多學者甚至認為只有通過聯合入路才能實現雙柱骨折復位和堅強內固定[44-45]。單一入路無法觀察到骨折全貌，而前后聯合入路對骨折端顯露充分，利于髖臼關節面的平整復位。但前后聯合入路缺點也較為明顯，包括手術創傷大、手術時間長、術中出血多、存在神經血管損傷風險，以及異位骨化和創傷性關節炎風險高，據報道前后聯合入路骨折術后創傷性關節炎發生率近 20%，異位骨化發生率高達 25.6%[46-47]。針對聯合入路的不足，Wang 等[14]提出采用改良髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路治療移位的髖臼雙柱骨折。其中，改良髂腹股溝入路由外側窗和內側窗組成，外側窗切口沿髂嵴前 2/3 向下延伸，止于股動脈外側 1～2 cm 處，內側窗在恥骨聯合上方 1～2 cm 作切口。該入路創傷小，不暴露股神經、髂外血管和腹股溝管淋巴管，與傳統髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路相比具有優勢。
近年來，很多學者也提出了其他聯合入路治療髖臼雙柱骨折[26, 48-49]，例如恥骨聯合上橫切口聯合髂窩切口入路、Stoppa 入路聯合髂窩入路、Stoppa 入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路、恥骨聯合上入路聯合腹直肌外側入路，但目前臨床尚未廣泛應用，病例數有限，其療效有待進一步觀察明確。
我們認為隨著醫學的發展、手術技術的成熟以及內固定器械的更新，單一切口治療髖臼雙柱骨折是未來發展趨勢，但是對于前后柱均嚴重骨折、移位明顯的復雜髖臼雙柱骨折，前后聯合入路仍是一種不可替代的手術入路。
4 其他手術入路
除上述臨床常用手術入路外，還有其他一些手術入路也可用于髖臼雙柱骨折的治療，比較有代表性的是髂股擴大入路，有些學者稱其為擴大的髂股入路、髂股擴展入路、延長髂股入路等。該入路可用于伴有后壁骨折、髖臼頂骨折或骨折線延伸至骶髂關節的雙柱骨折。切口起自髂后上棘，向頭側弧形繞過髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髕骨外緣方向，可顯露整個髂骨外側面、后柱、后壁及髖關節，但由于髂腰肌和髂恥筋膜的阻擋，不易顯露前柱下部結構。但是該入路創傷大，術中易損傷內側血管和神經，術后常出現軟組織深部血腫、臀部肌皮瓣缺血壞死、骨折延遲愈合、骨折碎片缺血壞死等并發癥[42]，并且異位骨化發生風險極高[50]。吳新寶等[51]認為該入路對軟組織損傷嚴重，異位骨化發生率極高，如果確實需要前后柱充分暴露，采用前后聯合入路優于髂股擴大入路。目前，該入路很少單獨應用于髖臼雙柱骨折，更多用于髖臼骨折術后骨不愈合、陳舊性髖臼骨折以及重建失敗需要二次手術的患者，以充分顯露并利于廣泛清理瘢痕軟組織[2]。
我們認為微創化、小切口是未來骨科乃至整個外科手術治療發展的方向，伴隨著加速康復外科理念的普及，髂股擴大入路這種顯露充分但創傷大、并發癥多的手術入路會越來越少使用，只能作為一些極特殊情況下的備選方式。
5 小結與展望
髖臼雙柱骨折由于骨折累及髖臼前、后柱，關節面與中軸骨失去連接，形成“漂浮髖臼”，骨折復位固定因失去參照而變得極為困難，這時手術入路的選擇至關重要。合理正確的手術入路不僅要充分暴露骨折關鍵部位，利于術者精準復位和內固定物的放置，也要兼顧減少患者“二次創傷”，加速術后康復的要求。我們認為髖臼雙柱骨折手術入路的選擇應以髖臼關節面精準復位為原則，充分評估術前影像學圖像。① 若前柱骨折類型復雜或合并前壁骨折，而后柱骨折類型簡單，骨折穩定且無明顯移位，可使用髂腹股溝入路進行前柱鋼板聯合后柱拉力螺釘固定。② 若合并方形區骨折或伴有股骨頭中央型脫位，而前、后柱骨折相對簡單且穩定，可使用改良 Stoppa 入路或腹直肌外側（旁）入路，重點對方形區骨折塊進行復位固定，同時從前方對雙柱骨折進行固定。③ 若雙柱骨折的后柱骨折復雜或合并后壁骨折，前柱骨折相對簡單，可使用 Kocher-Langenbeck 入路進行雙柱固定。④ 若雙柱骨折嚴重、移位明顯，髂腹股溝入路聯合 Kocher-Langenbeck 入路仍是無可替代的一種手術入路方式。⑤ 髂股擴大入路只在一些特殊情況才考慮使用，例如陳舊性雙柱骨折、雙柱骨折術后骨不愈合及重建失敗等。
隨著醫學的進步和內固定器械的發展，髖臼雙柱骨折正向著小切口、微創化趨勢發展，手術入路在一定程度上和內固定器械推陳出新息息相關，相信隨著臨床探索不斷深入，髖臼雙柱骨折治療將獲得更好的遠期預后和更高的臨床滿意度。
作者貢獻：劉瀟負責綜述的構思與設計、查閱文獻及撰寫論文；李明、劉建恒、劉鐘陽負責綜述觀點補充并修改論文；張里程、唐佩福負責對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。