引用本文： 陳太勇, 楊曦, 修鵬, 宋躍明. 合并寰樞前脫位患者枕頸融合術前和術后 O-EA 角與下頸椎曲度的關系. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 453-457. doi: 10.7507/1002-1892.202011057 復制
枕頸融合術常用于治療由外傷、腫瘤、類風濕關節炎、先天性畸形、退變導致的顱頸交界不穩或脫位患者，具有良好穩定性和較高融合率[1]。然而枕頸角固定不當會引起下頸椎曲度超出正常范圍，輕者可能加速下頸椎退變[2]，嚴重者出現下頸椎半脫位并發癥[3-5]。枕頸角的測量方式包括由 McGregor 線、Chamberlain 線、McRae 線分別和 C2 椎體下終板平行線構成的夾角，其中由 McGregor 線和 C2 椎體下終板平行線構成的夾角（O-C2 角），由于具有可重復性和可靠性而被廣泛應用[6]；之后有文獻報道了后枕頸角［O-C3 角（occiput-C3 angle）和 POC 角（posterior occipitocervical angle）］[7]。但上述枕頸角在合并寰樞前脫位患者中不能體現寰椎復位時口咽部氣道最短徑的變化。O-EA 角（兩側外耳道連線中點和 C2 椎體下終板中點形成的直線與 McGregor 線的夾角）則能彌補上述枕頸角的局限性[8-9]。目前尚無相關文獻報道枕頸融合術后 O-EA 角與下頸椎曲度變化的關系，因此我們通過回顧性研究對此進行分析，探討合并寰樞前脫位患者枕頸融合術后 O-EA 角的最佳角度。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 實施枕頸融合術治療的合并寰樞前脫位[10]患者；② 隨訪時間超過 1 年；③ 隨訪資料完整。排除標準：既往有枕頸部手術史者。2010 年 4 月—2018 年 7 月共 61 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 29 例；年齡 14～76 歲，平均 50.7 歲。顱底凹陷癥伴寰樞前脫位 37 例，陳舊性齒狀突骨折不愈合或齒狀突不連合并難復性寰樞前脫位 20 例，類風濕性關節炎合并寰樞前脫位同時關節面破壞及骨質疏松 4 例。固定節段：C0～C2 19 例，C0～C3 27 例，C0～C4 14 例，C0～C5 1 例。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，神經電生理監測脊髓功能。術前行顱骨牽引者（28 例）繼續顱骨牽引；未行顱骨牽引者（33 例）將 Mayfield 頭架與頭部固定后安置于手術床上并鎖定牢靠。常規消毒、鋪巾，根據手術擬固定范圍顯露枕外隆突至 C3 棘突、雙側椎板及關節突或以遠，于 C2 棘突剝離頭下斜肌、頭后大直肌，標記肌肉起點，便于肌肉起點重建。顯露完畢后，采用 Mayfield 頭架固定頭部者調整頭架，使頭部固定于中立位。C2 常采用椎弓根螺釘技術植釘，本組 5 例椎動脈高跨影響椎弓根螺釘植入，則植入椎板釘代替；其余固定節段采用側塊螺釘技術植入側塊螺釘。植釘完畢后截取適當長度鈦棒，將模板按照枕骨弧度、枕頸交界區角度預彎，然后將鈦棒對照模板預彎；于鈦棒頭端安置 3 枚螺釘連接器，將鈦棒固定于頸椎螺釘 U 形槽內，安裝螺帽暫不鎖緊，經雙側鈦棒連接器在枕骨鱗部相應位置植入 2～3 對枕骨螺釘，長度 1.0～1.2 cm，并鎖緊枕骨螺釘，予以兩步撐開復位后固定[11]；然后用骨刀或高速磨鉆于枕骨后正中雙側鈦棒間小心去皮質，打磨寰椎后弓及相應固定節段的棘突基底部、雙側椎板制備植骨床，大量生理鹽水沖洗術區，將自體髂骨制成顆粒狀松質骨鋪于已準備的植骨床表面，適當壓緊。如果遠端固定至 C2，則在枕骨與 C2 棘突間植入合適長度的自體髂骨塊，并用螺釘牢靠固定于枕骨。行 C2 棘突起止點肌肉重建，雙極電凝徹底止血，安放 1～2 根負壓引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋并固定。
1.4 觀測指標
術前及末次隨訪時攝頸椎側位 X 線片，在圖像存儲與傳輸系統（PACS）圖像工作站中測量 O-EA 角、C2～7 Cobb 角（C2 椎體下終板線垂線與 C7 椎體下終板線垂線的夾角）和 T1 傾斜角（T1 椎體上終板線與水平線形成的夾角）。由 2 名醫生相隔 1 周測量 2 次，取平均值。
根據末次隨訪時所測 O-EA 角，將患者分為<95° 組（A 組）、95°～105° 組（B 組）、>105° 組（C 組），比較 3 組患者性別、年齡、固定節段（在 C3 及以上為短節段，C3 以遠為長節段）和 C2～7 Cobb 角。對術前、末次隨訪時 O-EA 角和 C2～7 Cobb 角之間，以及末次隨訪時二者與術前的變化值進行相關性分析。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；不同 O-EA 角組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 或 Dunnett t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。相關性分析采用 Pearson 相關。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
61 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 22.4 個月。患者術前及末次隨訪時 O-EA 角、C2～7 Cobb 角和 T1 傾斜角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。根據末次隨訪時 O-EA 角分組，A 組 14 例、B 組 29 例、C 組 18 例。3 組患者年齡、性別構成、固定節段構成比較差異均無統計學意義（P>0.05）；3 組間 C2～7 Cobb 角比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2，圖 1。術前、末次隨訪時 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角均成正相關（r=0.572，P=0.000；r=0.618，P=0.000）；末次隨訪時 O-EA 角變化與 C2～7 Cobb 角變化亦成正相關（r=0.446，P=0.000）。見圖 2。
表1
術前及末次隨訪時患者各影像學角度比較（n=61， 
，°）
Table1.
Comparison of imaging angles of patients before ope ration and at last follow-up (n=61, 
, °)
表2
不同 O-EA 角組各臨床資料比較
Table2.
Comparison of clinical data in different O-EA angle groups
圖1
患者，女，47 歲，顱底凹陷癥合并寰樞前脫位（固定節段 C0～C2）側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 24 個月
Figure1. Lateral X-ray films of a 47-year-old female patient presented with basilar invagination and anterior atlantoaxial dislocation (fixed segment C0-C2)a. Before operation; b. At 24 months after operation
圖2
O-EA 角與 C2～7 Cobb 角相關性分析
a. 術前；b. 末次隨訪；c. 變化值
Figure2. Correlation analysis between O-EA angle and C2-7 Cobb anglea. Before operation; b. At last follow-up; c. Change value
3 討論
3.1 上頸椎序列與下頸椎序列的相關性
頸椎序列包括上頸椎序列（即枕頸角）和下頸椎序列（即 C2～7 Cobb 角），有研究發現頸椎序列異常可加速頸椎退變。Okada 等[12]對 113 例無癥狀健康志愿者隨訪 10 年發現，40 歲以上者頸椎序列異常（頸椎變直、頸椎反屈）組椎間盤后凸進展更為頻繁，隨著年齡增長，頸椎序列異常會加速頸椎退變發生，但不一定會出現相應臨床癥狀。Miyazaki 等[13]通過動態頸椎 MRI（前屈、中立、后伸位）研究發現，異常頸椎序列可導致頸椎節段應力增大，加速頸椎退變。Passias 等[10]研究了 58 例寰樞前脫位患者術前及術后影像學資料，發現上頸椎序列 O-C2 角與下頸椎序列 C2～7 Cobb 角成負相關，并且下頸椎退變疾病發生與術后 O-C2 角成正相關，而與 C2～7 Cobb 角成負相關。Inada 等[14]研究了 17 例由各種原因所致的寰樞關節脫位患者，發現枕頸融合術后 O-C2 角與 C2～7 Cobb 角成負相關，O-C2 角增加時，下頸椎曲度則減小，來代償 O-C2 角的變化，作者提出在行枕頸融合術過程中應避免 O-C2 角過大，以免下頸椎曲度減小甚至后凸。王圣林等[5]納入 148 例寰樞前脫位或不穩患者進行研究，發現上頸椎序列 O-C2 角、C1、2 角與下頸椎序列 C2～7 Cobb 角之間存在顯著負相關，寰樞前脫位導致下頸椎過度前凸（C2～7 Cobb 角增大），這一現象可能會加速下頸椎退變。
3.2 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角的相關性
本研究中寰樞前脫位患者 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角之間成正相關，提示隨著寰樞前脫位被糾正，O-EA 角減小，C2～7 Cobb 角也隨之減小，其原因為寰樞前脫位患者頭部重心發生前移，為了保持重心平衡和平視，下頸椎代償性后伸，使得下頸椎曲度變大[5]，此時經手術復位寰樞關節后，頭部重心向后不同程度移動，受重心平衡機制的影響，下頸椎曲度減小。O-EA 角能反映頭部重心移動過程，重心前移時 O-EA 角增加，后移時 O-EA 角減小。本研究結果顯示 O-EA 角>105° 時 C2～7 Cobb 角明顯增大，可能會加速下頸椎退變。
3.3 影響下頸椎曲度變化的其他因素
下頸椎曲度的影響因素除了枕頸角外，脊柱其他部位（胸椎、腰椎或骶椎）發生矢狀位失衡時，下頸椎曲度也會發生代償性變化[15-16]。Hey 等[17]認為頸椎具有不同的正常形態，決定頸椎正常矢狀位序列的因素包括 T1 傾斜角和矢狀垂直軸。有研究表明，T1 傾斜角在評估全脊柱矢狀位平衡中有一定作用，T1 傾斜角<13° 或>25° 時需要攝全脊柱 X 線片了解整個脊柱的矢狀位平衡情況[18]。Matsubayashi 等[19]納入 27 例因枕頸畸形接受枕頸融合術患者，研究 T1 傾斜角、O-C2 角、CO-C7 角以及 C2-C7 角之間的關系，發現 T1 傾斜角與 CO-C7 角之間手術前后均存在明顯相關性，T1 傾斜角與 C2-C7 角之間也存在相關性，但相關程度較前者稍弱。有研究報道在行頸椎后路椎板成形術的患者中，術前 T1 傾斜角越大，術后發生頸椎曲度減小甚至后凸的概率越高[20-21]；也有文獻報道 T1 傾斜角與術后頸椎曲度減小和后凸無顯著關系[22]。本研究中患者術前及末次隨訪時 T1 傾斜角均在正常范圍內[23]，排除 T1 傾斜角變化對下頸椎曲度的影響。
此外，性別和年齡對下頸椎曲度也有一定影響。Been 等[24]研究 197 例健康志愿者的頸椎側位 X 線片，比較性別、年齡對頸椎曲度的影響，結果發現女性下頸椎曲度小于男性，未成年人下頸椎曲度大于成年人。Iorio 等[25]研究 118 例無癥狀成年志愿者不同年齡階段頸椎曲度情況，發現年齡較大組的頸椎曲度大于年齡較小組。本研究將患者根據末次隨訪時 O-EA 角進行分組，結果顯示各組年齡和性別構成比較差異均無統計學意義，可排除性別及年齡對下頸椎曲度的影響。對于枕頸固定節段對下頸椎曲度是否有影響，目前未見相關文獻報道。對于不合并下頸椎不穩或脫位的患者，Pan 等[26]比較枕頸固定至 C2 和 C3 的效果發現，固定至 C2 能取得良好效果。本研究中部分患者 C2、3 融合畸形，因此將固定節段的長短以 C3 椎體為界，結果顯示各組固定節段長度差異均無統計學意義，可排除固定節段對下頸椎曲度的影響。
另外，文獻報道為預防合并寰樞前脫位患者枕頸融合術后出現吞咽困難并發癥，O-EA 角最好固定在 100° 左右[8]。因此，本研究將 O-EA 角 95° 和 105° 作為界點，作為分組依據。
綜上述，合并寰樞前脫位患者的 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角成正相關，此類患者行枕頸融合術中 O-EA 角應避免過大，否則可能加速下頸椎退變。本研究不足在于測量 O-EA 角時部分患者外耳道顯示不清，測量 T1 傾斜角時部分患者 T1 椎體上終板因肩部遮擋顯示不清，只能調整圖像對比度進行測量，可能存在一定誤差。
作者貢獻：陳太勇負責文獻查閱、整理隨訪資料、數據收集及文章撰寫；修鵬負責數據收集、文章邏輯梳理；楊曦負責研究結果總結和新問題的思考；宋躍明負責研究設計和文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（762）號］。
枕頸融合術常用于治療由外傷、腫瘤、類風濕關節炎、先天性畸形、退變導致的顱頸交界不穩或脫位患者，具有良好穩定性和較高融合率[1]。然而枕頸角固定不當會引起下頸椎曲度超出正常范圍，輕者可能加速下頸椎退變[2]，嚴重者出現下頸椎半脫位并發癥[3-5]。枕頸角的測量方式包括由 McGregor 線、Chamberlain 線、McRae 線分別和 C2 椎體下終板平行線構成的夾角，其中由 McGregor 線和 C2 椎體下終板平行線構成的夾角（O-C2 角），由于具有可重復性和可靠性而被廣泛應用[6]；之后有文獻報道了后枕頸角［O-C3 角（occiput-C3 angle）和 POC 角（posterior occipitocervical angle）］[7]。但上述枕頸角在合并寰樞前脫位患者中不能體現寰椎復位時口咽部氣道最短徑的變化。O-EA 角（兩側外耳道連線中點和 C2 椎體下終板中點形成的直線與 McGregor 線的夾角）則能彌補上述枕頸角的局限性[8-9]。目前尚無相關文獻報道枕頸融合術后 O-EA 角與下頸椎曲度變化的關系，因此我們通過回顧性研究對此進行分析，探討合并寰樞前脫位患者枕頸融合術后 O-EA 角的最佳角度。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 實施枕頸融合術治療的合并寰樞前脫位[10]患者；② 隨訪時間超過 1 年；③ 隨訪資料完整。排除標準：既往有枕頸部手術史者。2010 年 4 月—2018 年 7 月共 61 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 29 例；年齡 14～76 歲，平均 50.7 歲。顱底凹陷癥伴寰樞前脫位 37 例，陳舊性齒狀突骨折不愈合或齒狀突不連合并難復性寰樞前脫位 20 例，類風濕性關節炎合并寰樞前脫位同時關節面破壞及骨質疏松 4 例。固定節段：C0～C2 19 例，C0～C3 27 例，C0～C4 14 例，C0～C5 1 例。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，神經電生理監測脊髓功能。術前行顱骨牽引者（28 例）繼續顱骨牽引；未行顱骨牽引者（33 例）將 Mayfield 頭架與頭部固定后安置于手術床上并鎖定牢靠。常規消毒、鋪巾，根據手術擬固定范圍顯露枕外隆突至 C3 棘突、雙側椎板及關節突或以遠，于 C2 棘突剝離頭下斜肌、頭后大直肌，標記肌肉起點，便于肌肉起點重建。顯露完畢后，采用 Mayfield 頭架固定頭部者調整頭架，使頭部固定于中立位。C2 常采用椎弓根螺釘技術植釘，本組 5 例椎動脈高跨影響椎弓根螺釘植入，則植入椎板釘代替；其余固定節段采用側塊螺釘技術植入側塊螺釘。植釘完畢后截取適當長度鈦棒，將模板按照枕骨弧度、枕頸交界區角度預彎，然后將鈦棒對照模板預彎；于鈦棒頭端安置 3 枚螺釘連接器，將鈦棒固定于頸椎螺釘 U 形槽內，安裝螺帽暫不鎖緊，經雙側鈦棒連接器在枕骨鱗部相應位置植入 2～3 對枕骨螺釘，長度 1.0～1.2 cm，并鎖緊枕骨螺釘，予以兩步撐開復位后固定[11]；然后用骨刀或高速磨鉆于枕骨后正中雙側鈦棒間小心去皮質，打磨寰椎后弓及相應固定節段的棘突基底部、雙側椎板制備植骨床，大量生理鹽水沖洗術區，將自體髂骨制成顆粒狀松質骨鋪于已準備的植骨床表面，適當壓緊。如果遠端固定至 C2，則在枕骨與 C2 棘突間植入合適長度的自體髂骨塊，并用螺釘牢靠固定于枕骨。行 C2 棘突起止點肌肉重建，雙極電凝徹底止血，安放 1～2 根負壓引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋并固定。
1.4 觀測指標
術前及末次隨訪時攝頸椎側位 X 線片，在圖像存儲與傳輸系統（PACS）圖像工作站中測量 O-EA 角、C2～7 Cobb 角（C2 椎體下終板線垂線與 C7 椎體下終板線垂線的夾角）和 T1 傾斜角（T1 椎體上終板線與水平線形成的夾角）。由 2 名醫生相隔 1 周測量 2 次，取平均值。
根據末次隨訪時所測 O-EA 角，將患者分為<95° 組（A 組）、95°～105° 組（B 組）、>105° 組（C 組），比較 3 組患者性別、年齡、固定節段（在 C3 及以上為短節段，C3 以遠為長節段）和 C2～7 Cobb 角。對術前、末次隨訪時 O-EA 角和 C2～7 Cobb 角之間，以及末次隨訪時二者與術前的變化值進行相關性分析。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；不同 O-EA 角組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 或 Dunnett t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。相關性分析采用 Pearson 相關。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
61 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 22.4 個月。患者術前及末次隨訪時 O-EA 角、C2～7 Cobb 角和 T1 傾斜角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。根據末次隨訪時 O-EA 角分組，A 組 14 例、B 組 29 例、C 組 18 例。3 組患者年齡、性別構成、固定節段構成比較差異均無統計學意義（P>0.05）；3 組間 C2～7 Cobb 角比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2，圖 1。術前、末次隨訪時 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角均成正相關（r=0.572，P=0.000；r=0.618，P=0.000）；末次隨訪時 O-EA 角變化與 C2～7 Cobb 角變化亦成正相關（r=0.446，P=0.000）。見圖 2。
表1
術前及末次隨訪時患者各影像學角度比較（n=61， ，°）
Table1.
Comparison of imaging angles of patients before ope ration and at last follow-up (n=61, , °)
表2
不同 O-EA 角組各臨床資料比較
Table2.
Comparison of clinical data in different O-EA angle groups
圖1
患者，女，47 歲，顱底凹陷癥合并寰樞前脫位（固定節段 C0～C2）側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 24 個月
Figure1. Lateral X-ray films of a 47-year-old female patient presented with basilar invagination and anterior atlantoaxial dislocation (fixed segment C0-C2)a. Before operation; b. At 24 months after operation
圖2
O-EA 角與 C2～7 Cobb 角相關性分析
a. 術前；b. 末次隨訪；c. 變化值
Figure2. Correlation analysis between O-EA angle and C2-7 Cobb anglea. Before operation; b. At last follow-up; c. Change value
3 討論
3.1 上頸椎序列與下頸椎序列的相關性
頸椎序列包括上頸椎序列（即枕頸角）和下頸椎序列（即 C2～7 Cobb 角），有研究發現頸椎序列異常可加速頸椎退變。Okada 等[12]對 113 例無癥狀健康志愿者隨訪 10 年發現，40 歲以上者頸椎序列異常（頸椎變直、頸椎反屈）組椎間盤后凸進展更為頻繁，隨著年齡增長，頸椎序列異常會加速頸椎退變發生，但不一定會出現相應臨床癥狀。Miyazaki 等[13]通過動態頸椎 MRI（前屈、中立、后伸位）研究發現，異常頸椎序列可導致頸椎節段應力增大，加速頸椎退變。Passias 等[10]研究了 58 例寰樞前脫位患者術前及術后影像學資料，發現上頸椎序列 O-C2 角與下頸椎序列 C2～7 Cobb 角成負相關，并且下頸椎退變疾病發生與術后 O-C2 角成正相關，而與 C2～7 Cobb 角成負相關。Inada 等[14]研究了 17 例由各種原因所致的寰樞關節脫位患者，發現枕頸融合術后 O-C2 角與 C2～7 Cobb 角成負相關，O-C2 角增加時，下頸椎曲度則減小，來代償 O-C2 角的變化，作者提出在行枕頸融合術過程中應避免 O-C2 角過大，以免下頸椎曲度減小甚至后凸。王圣林等[5]納入 148 例寰樞前脫位或不穩患者進行研究，發現上頸椎序列 O-C2 角、C1、2 角與下頸椎序列 C2～7 Cobb 角之間存在顯著負相關，寰樞前脫位導致下頸椎過度前凸（C2～7 Cobb 角增大），這一現象可能會加速下頸椎退變。
3.2 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角的相關性
本研究中寰樞前脫位患者 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角之間成正相關，提示隨著寰樞前脫位被糾正，O-EA 角減小，C2～7 Cobb 角也隨之減小，其原因為寰樞前脫位患者頭部重心發生前移，為了保持重心平衡和平視，下頸椎代償性后伸，使得下頸椎曲度變大[5]，此時經手術復位寰樞關節后，頭部重心向后不同程度移動，受重心平衡機制的影響，下頸椎曲度減小。O-EA 角能反映頭部重心移動過程，重心前移時 O-EA 角增加，后移時 O-EA 角減小。本研究結果顯示 O-EA 角>105° 時 C2～7 Cobb 角明顯增大，可能會加速下頸椎退變。
3.3 影響下頸椎曲度變化的其他因素
下頸椎曲度的影響因素除了枕頸角外，脊柱其他部位（胸椎、腰椎或骶椎）發生矢狀位失衡時，下頸椎曲度也會發生代償性變化[15-16]。Hey 等[17]認為頸椎具有不同的正常形態，決定頸椎正常矢狀位序列的因素包括 T1 傾斜角和矢狀垂直軸。有研究表明，T1 傾斜角在評估全脊柱矢狀位平衡中有一定作用，T1 傾斜角<13° 或>25° 時需要攝全脊柱 X 線片了解整個脊柱的矢狀位平衡情況[18]。Matsubayashi 等[19]納入 27 例因枕頸畸形接受枕頸融合術患者，研究 T1 傾斜角、O-C2 角、CO-C7 角以及 C2-C7 角之間的關系，發現 T1 傾斜角與 CO-C7 角之間手術前后均存在明顯相關性，T1 傾斜角與 C2-C7 角之間也存在相關性，但相關程度較前者稍弱。有研究報道在行頸椎后路椎板成形術的患者中，術前 T1 傾斜角越大，術后發生頸椎曲度減小甚至后凸的概率越高[20-21]；也有文獻報道 T1 傾斜角與術后頸椎曲度減小和后凸無顯著關系[22]。本研究中患者術前及末次隨訪時 T1 傾斜角均在正常范圍內[23]，排除 T1 傾斜角變化對下頸椎曲度的影響。
此外，性別和年齡對下頸椎曲度也有一定影響。Been 等[24]研究 197 例健康志愿者的頸椎側位 X 線片，比較性別、年齡對頸椎曲度的影響，結果發現女性下頸椎曲度小于男性，未成年人下頸椎曲度大于成年人。Iorio 等[25]研究 118 例無癥狀成年志愿者不同年齡階段頸椎曲度情況，發現年齡較大組的頸椎曲度大于年齡較小組。本研究將患者根據末次隨訪時 O-EA 角進行分組，結果顯示各組年齡和性別構成比較差異均無統計學意義，可排除性別及年齡對下頸椎曲度的影響。對于枕頸固定節段對下頸椎曲度是否有影響，目前未見相關文獻報道。對于不合并下頸椎不穩或脫位的患者，Pan 等[26]比較枕頸固定至 C2 和 C3 的效果發現，固定至 C2 能取得良好效果。本研究中部分患者 C2、3 融合畸形，因此將固定節段的長短以 C3 椎體為界，結果顯示各組固定節段長度差異均無統計學意義，可排除固定節段對下頸椎曲度的影響。
另外，文獻報道為預防合并寰樞前脫位患者枕頸融合術后出現吞咽困難并發癥，O-EA 角最好固定在 100° 左右[8]。因此，本研究將 O-EA 角 95° 和 105° 作為界點，作為分組依據。
綜上述，合并寰樞前脫位患者的 O-EA 角與 C2～7 Cobb 角成正相關，此類患者行枕頸融合術中 O-EA 角應避免過大，否則可能加速下頸椎退變。本研究不足在于測量 O-EA 角時部分患者外耳道顯示不清，測量 T1 傾斜角時部分患者 T1 椎體上終板因肩部遮擋顯示不清，只能調整圖像對比度進行測量，可能存在一定誤差。
作者貢獻：陳太勇負責文獻查閱、整理隨訪資料、數據收集及文章撰寫；修鵬負責數據收集、文章邏輯梳理；楊曦負責研究結果總結和新問題的思考；宋躍明負責研究設計和文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（762）號］。
