引用本文： 方杰, 陳步國, 吳堯, 唐兆麟, 任飛, 張文龍. 腓腸內側動脈穿支皮瓣臨床應用研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 508-513. doi: 10.7507/1002-1892.202011032 復制
Taylor 和 Daniel 于 1975 年首先經解剖探索介紹了以腓腸內側血管和小腿內側皮膚作為供區制備游離皮瓣的可行性[1]。1987 年，Johnson 等[2]報道以腓腸動靜脈為受區血管進行端端吻合，修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損。隨著“穿支皮瓣”概念的提出和興起，2001 年 Cavadas 等[3]首先報道了腓腸內側動脈穿支皮瓣（medial sural artery perforator flap，MSAPF）的臨床應用，此后 MSAPF 因具有不攜帶腓腸肌內側頭、皮瓣薄、血管蒂長且管徑粗大、易于吻合、供區損傷小等優點被廣泛關注和研究，并應用于頭頸、手部、口腔、膝關節、小腿及足踝等部位修復重建[3-8]，被認為是繼橈動脈皮瓣后，修復頭頸、口腔部位缺損的主力皮瓣，具有代替橈動脈皮瓣的潛力[9]。本文就 MSAPF 解剖學特點、穿支血管定位、設計和切取方法以及臨床應用進展作一綜述。
1 腓腸內側動脈（medial sural artery，MSA）及穿支的解剖學特點
MSA 約 62.5% 發自腘動脈，37.5% 發自腓腸動脈干[10]。其中約 70% 于腘窩橫紋起源于腘動脈，約 30% 于更近端發出；腓腸動脈干進入腓腸肌內側頭，并向遠端走行 3～6 cm 后分為內側支和外側支[11-12]。Hallock[13]研究發現 20% 標本中存在 2 條 MSA、1 條腓腸外側動脈，20% 標本腓腸外側動脈與腓腸正中動脈并發。Potpari?等[14]報道發現 15% 肢體各有 2 條腓腸內、外側動脈供應腓腸肌內、外側頭。
MSA 起始處外徑（2.2±0.1）mm，血管長度平均 111 mm（80～138 mm），平均發出 2.2 條（1～4 條）穿支營養皮膚[3, 15]。在進入筋膜前，穿支動脈管徑平均為 0.5 mm（0.3～0.8 mm）[10]。Kim 等[16]報道其穿支在距腘橫紋 9～18 cm 處出現，第 1、2 穿支至腘橫紋中點距離分別為（9.68±1.08）cm 和（15.04±1.79）cm。皮瓣厚度平均為 5 mm（3.5～8.5 mm）[17]。
解剖學研究證實 90% 肢體存在 MSA 及穿支，可制備 MSAPF，約 10% 肢體存在血管變異，缺少充足穿支供應 MSAPF[18]。Kao 等[19]報道了 29 例臨床應用 MSAPF，其血管蒂長度平均為 12.7 cm，共有平均 2.7 條（1～5 條）穿支，其中 26 例至少有 1 條穿支血管管徑>1 mm，但有 3 例因無合適穿支血管而不得不放棄游離 MSAPF。一項 160 例下肢標本解剖研究發現，2.5% 標本中缺少管徑>0.5 mm 的 MSA 穿支[4]。臨床應用中約 1/5 由于缺乏穿支或穿支較細小，搏動較弱或無搏動，血供不可靠，導致放棄計劃中的帶蒂 MSAPF，而尋找腓腸正中或外側系統的穿支代替[4]。Kim 等[16]發現第 2 條穿支缺如發生率高于第 1 條，40 個肢體中 8 個（20%）無第 2 條穿支。
Okamoto 等[20]報道了亞洲人種 MSA 相關解剖數據，結果顯示 44 例標本中穿支平均 2 條（1～5 條），所有穿支均出現在距腘橫紋 5～17.5 cm 范圍內，距腓腸肌中線 0.5～4.5 cm 范圍內，106 條穿支血管中 97 條在距中線 0.5～3 cm 內發出；動脈穿支管徑平均為 0.8 mm（0.2～2.0 mm），靜脈穿支管徑稍大，平均為 0.9 mm（0.2～2.0 mm）；MSA 發出點外徑平均為 2.5 mm（2.0～3.5 mm），從分支處至皮膚血管的長度平均為 14.6 cm（7.7～20.7 cm）。以上數據與西方學者研究結果存在差異，作者認為亞洲人和白種人體格存在差異，參考其解剖學數據為亞洲人設計皮瓣，可能會增加手術失敗風險。因此，針對國人對該皮瓣的應用，來源于我國學者的研究結果或亞洲人的解剖學結果更有參考價值。
肌內段血管蒂的解剖是切取 MSAPF 的難點，為增加對其認識，Dusseldorp 等[21]依據 CT 三維圖像將肌內段血管分為 3 型 4 類：Ⅰ型為單獨分支（31%）；ⅡA 型為雙分支于脛骨平臺上方發出（35%），ⅡB 型為雙分支于脛骨平臺下方發出（24%）；Ⅲ型為 3 條或以上穿支（10%）。因此，術前行 CT 三維重建檢查并了解血管類型，有助于術者提前進行手術規劃，降低術中血管蒂解剖損傷風險，提高皮瓣切取成功率。
2 MSAPF 穿支血管定位
傳統解剖學研究明確了人體血管及分支走行和分布，為帶蒂或游離皮瓣開發奠定了基礎。但血管變異情況的存在困擾著術者，也增大了醫源性損傷風險，因此術前血管或穿支精確定位必不可少，以提高皮瓣手術成功率。科學技術的不斷發展為醫學成像技術帶來了突破性進展，同時有力推動醫學理念和操作不斷進步，為精準醫學的發展和實施提供了有力保障。
多普勒超聲定位皮瓣血管已成為術前設計常用定位方法，具有操作簡便、易于掌握、成本低廉等優點，且經臨床應用實踐證實其精度高，是 MSA 穿支術前定位的一種可行且有效的方法[22-25]。但臨床應用中需注意其存在假陽性的缺點[24]。
CT 血管造影能重建血管三維立體影像，不僅能明確主干血管或穿支血管走行、毗鄰，還能精確定位血管入皮點，評估肢體血管通暢情況，用于術前穿支血管的定位可靠[26-28]。對于下肢皮瓣供區部位血供的評估，CT 血管造影是一種有效成像工具，Higueras 等[28]建議在缺損重建術前使用 CT 血管造影明確下肢血管解剖結構，尤其是對于創傷性和周圍血管疾病患者，還可減少術中解剖時間，并可顯著降低術中血管解剖失誤率。需要注意的是 CT 血管造影為有創操作，部分患者存在造影劑過敏可能，使用前應做好宣教和應對措施。
3 MSAPF 設計和切取方法
患者一般采用平臥位或俯臥位，常以腘橫紋中點與內踝連線為軸線，距腘橫紋 5～18 cm、后正中線 0.5～3 cm 區域內采用手持式多普勒探查、CT 血管造影等方法定位穿支血管。Pease 等[29]提出了一種新的定位方法，他們認為腘橫紋為皮膚軟組織非恒定標志，后正中線不能確定腓腸肌內外側頭之間的間隙，尤其外側頭通常較小，因此提出以位置恒定的骨性標志——腓骨小頭上緣為定位標志，外側縱軸邊界采用腓腸肌內、外側頭間隔為標志，術前可通過 CT 識別。
根據穿支位置設計皮瓣，皮瓣寬度不超過 6 cm 時供區可直接閉合，超出此寬度則需植皮或皮瓣覆蓋。沿皮瓣設計線切開一側皮膚、皮下筋膜，向對側掀起，探查穿支血管，保留穿支血管周圍 1 cm 左右筋膜組織分離血管，逆向分離切開肌肉，保留血管周圍肌袖，預防穿支血管損傷。
4 MSAPF 的臨床應用
1987 年 Johnson 等[2]首次提出腓腸動靜脈可作為受區血管，用于端端吻合游離皮瓣，修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損，為膝關節周圍皮膚軟組織缺損修復提供了新方法，也進一步證實了應用腓腸動靜脈的可行性。隨著解剖研究的深入和穿支皮瓣理念發展，MSAPF 的多樣性逐漸被發掘，臨床可以采用順行或逆行帶蒂移位、V-Y 推進、游離穿支皮瓣和游離嵌合皮瓣移植等多種形式。
4.1 局部帶蒂移位
4.1.1 順行帶蒂移位
解剖學研究顯示 MSAPF 血管蒂長度達 9～18 cm[3]，為帶蒂移位提供了充足條件。MSAPF 順行帶蒂移位為小腿近、中、遠段不同位置創面修復提供了一種有效方法，國內外文獻報道均獲得了滿意效果。張功林等[30]報道應用同側 MSAPF 順行帶蒂移位修復脛前區軟組織缺損 5 例，其中 3 例位于脛骨近 1/3 段，2 例位于脛骨中 1/3 段，經平均 20 個月隨訪證實受區皮瓣外形良好，質地及厚薄均較好，功能恢復滿意，且供區無明顯功能障礙；Shim 等[31]通過改良，使 MSAPF 血管蒂長度達到 5～21 cm，可順行移位修復小腿前 3/4 段，以第 1 穿支為蒂時旋轉弧度達 8～12 cm，以第 2 穿支為蒂時達 15～20 cm，以第 3 穿支為蒂時達 20～25 cm。作者以雙軸點移位形式，顯著延長了 MSAPF 血管蒂長度，為修復小腿遠端創面提供了思路。
4.1.2 逆行帶蒂移位
腓腸肌內、外側頭間交通血管為逆行帶蒂移位提供了解剖學基礎[4]。在國外，Cavadas 等[3]首次成功為 1 例 75 歲全膝關節置換術后女性患者施行 MSAPF 逆行帶蒂移位修復膝關節創面，因具有并發癥少、外形佳且無需皮膚移植和二次皮瓣修薄等優點，MSAPF 被認為是修復膝關節軟組織缺損的第一選擇。在國內，張功林等[32]首次臨床應用 MSAPF 逆行帶蒂移位修復髕前軟組織缺損，并取得了滿意效果。Umemoto 等[33]應用 MSAPF 逆行帶蒂移位修復 4 例膝關節和脛骨平臺處創面，皮瓣切取范圍為 6 cm×4 cm～20 cm×10 cm，作者認為與曾被視為下肢嚴重軟組織損傷修復“金標準”的腓腸肌肌皮瓣相比，MSAPF 不僅不損傷腓腸肌功能，同時保留了其運動神經和小腿深筋膜、小隱靜脈及腓腸神經等。與腓腸肌肌皮瓣相比，應用 MSAPF 修復后膝關節活動范圍增加，因此適用于覆蓋更靠近膝關節的創面[34]。Mazur 等[35]報道采用聯合腓腸正中動脈穿支和 MSA 穿支的帶蒂分葉皮瓣逆行修復大腿后側 10 cm×10 cm 創面獲得成功，該方法將其修復范圍進一步擴大。但 Tee 等[4]認為逆行 MSAPF 適應證較窄，雖然皮瓣動脈灌注良好，但可能因遠端靜脈交通支血管細小，皮瓣逆行移位后血流阻力增加，導致靜脈瘀血，影響皮瓣成活，并推測利用淺靜脈系統形成超回流值得嘗試。因此，MSAPF 逆行帶蒂移位時需注意預防靜脈瘀血。
4.1.3 V-Y 推進
以 MSA 穿支為蒂構建 V-Y 順行或逆行推進皮瓣修復創面獲得成功，成為 MSAPF 臨床應用的另一種有效方式。John[36]報道以 V-Y 推進形式的 MSAPF 修復 1 例脛骨內側髁骨折、骨外露創面，皮瓣中包含 2 條穿支，術后順利成活。為解決 MSAPF 術后常見的靜脈瘀血并發癥[18]，Ranson 等[37]推薦了一種簡便有效的方法，即切開 MSAPF 外側筋膜組織以保障推進活動度，而保留內側小隱靜脈內側淺支，以增加皮瓣回流通路，有效減少了皮瓣靜脈瘀血的發生。MSAPF 以 V-Y 推進形式修復缺損操作簡便，因血管蒂較長，具有推進修復遠距離創面的潛力，該方法降低了皮瓣解剖難度，適合低年資顯微外科醫生開展。
4.1.4 螺旋槳形式移位
螺旋槳皮瓣由日本學者 Hyakusoku 等于 1991 年提出，該皮瓣操作靈活、簡便，可根據創面需要設計為順行或逆行。Tee 等[4]報道 11 例采用順行螺旋槳形式的 MSAPF 移位修復膝關節至小腿前中 1/3 段，3 例采用逆行螺旋槳形式的 MSAPF 移位修復順行無法覆蓋的小腿遠 1/3 段前方，血管蒂長度平均達 11.3 cm（7～18 cm），采用雙軸點法時血管蒂長度平均達 29 cm（22～36 cm），但逆行應用的患者均出現不良并發癥，其中 1 例部分壞死，1 例因靜脈瘀血導致完全壞死，1 例出現表皮壞死。胡浩良等[23]報道應用 Free-style 概念設計并切取 2 例 MSA 穿支螺旋槳皮瓣修復小腿創面，均獲滿意效果。
4.2 游離移植
4.2.1 穿支皮瓣
“穿支皮瓣”的概念由 Koshima 于 1989 年提出，指以細小皮膚穿支血管供血的皮瓣，通常穿支血管管徑為 0.5 mm 左右。因其不損傷主干血管，對供區損傷小，受區外形、功能修復理想，成為近年皮膚缺損修復重建的主要選擇之一。
自 Cavadas 等[3]應用并報道 MSAPF 后，Kao 等[19]首先將其應用于頭頸部創面修復，逐漸替代橈動脈皮瓣成為修復頭頸部創面的主力皮瓣[6, 9, 38-39]，是口內創面修復重建的第一選擇[40]。Taufique 等[38]報道應用 MSAPF 修復舌、面部、軟硬顎、頸段食管、咽喉部創面，皮瓣范圍為 6 cm×4 cm～15 cm×8 cm，血管蒂長度為 8～12 cm，皮瓣厚度為 5～12 mm，作者認為 MSAPF 是可靠且理想的多樣化、薄型軟組織皮瓣，甚至勝過前臂橈側游離皮瓣和股前外側皮瓣。小腿區域皮膚軟組織 CT 斷層研究結果顯示其厚度平均為 8.4 mm，顯著小于平均厚度為 17 mm 的大腿皮膚軟組織[41]。
足踝部、手部具有皮膚軟組織薄，肌腱滑動、關節活動度等功能需求高，以及美觀度要求高等特點，其損傷修復較有挑戰性。Lin 等[42]認為游離 MSAPF 是手部中小創面修復的合適選擇，不僅皮瓣質地薄，還可攜帶肌腱或神經用于復合組織移植重建；尤其適用于修復手背側皮膚軟組織缺損[43]。Jandali 等[44]報道采用游離 MSAPF 修復足背、外踝、內踝和跟腱區域中小面積創面（4 cm×4 cm～18 cm×7 cm），因皮瓣質地薄，患者行走功能及外觀恢復均滿意，無需二次手術。
目前文獻中，游離 MSAPF 的最大面積是 Teven 等[45]報道的 25 cm×10 cm，作者成功將其用于腹股溝和陰囊重建。Yen 等[46]使用游離 MSAPF 為 1 例燒傷患者行鼻再造，術中經細致的術前規劃和充分雕塑，獲得滿意的美學和功能效果。另外，利用一蒂多穿支的解剖特點，構建 MSA 分葉皮瓣修復多個創面，實現一次手術覆蓋多處創面也獲得成功。
4.2.2 嵌合皮瓣
嵌合皮瓣是由獨立血供、除血管蒂外無其他物理連接的多種組織瓣構成的復合組織瓣，是最常用的聯合皮瓣[47]，具有三維立體修復功能，因攜帶肌肉，尤其適用于修復伴有空腔的缺損創面[48]。采用帶蒂和螺旋槳嵌合 MSAPF 修復復雜創面均已獲成功，效果滿意[49-50]。Zheng 等[47]報道應用嵌合 MSAPF 游離移植修復手部創面獲得成功，術后患者對手部外形和僅行 1 次手術完成治療表示滿意。Lee 等[48]研究利用帶蒂或游離三維嵌合 MSAPF 修復頭頸和四肢創面 14 例，成活率達 92.6%，其中 1 例術后 2 d 因血供不足壞死，1 例因靜脈瘀血致部分壞死。因此，為預防術后靜脈危象發生，術中穿支解剖需小心謹慎。
5 小結及展望
MSAPF 具有血管解剖位置相對恒定、皮瓣質地薄的優點，修復手部、足踝、頭頸面部等功能及外觀要求較高的創面，可獲得滿意療效；其血管蒂長，管徑粗大，不犧牲主干血管，供區并發癥少，當切取皮瓣寬度<6 cm 時可直接關閉；其使用方法多樣，可根據需要攜帶神經、肌腱、肌肉構建嵌合皮瓣修復三維軟組織缺損創面。綜上，MSAPF 是一種多用途、多形式、多維度的皮瓣供區。
因 MSAPF 血管蒂在肌內走行，對解剖技術要求高，術前超聲多普勒、CT 血管造影等準確定位可明確血管分型和走行，有助于降低血管分離難度，保障皮瓣順利切取[19]。隨著內鏡技術的不斷發展，已有學者將內鏡技術應用于穿支探查，以降低血管變異所致醫源性損傷[51]。MASPF 切取后早期有發生腓腸肌內側頭壞死風險[52]，進而可導致 10% 彈跳力喪失[3]，因此術前需告知患者此風險。Abdelrahman 等[53]使用激光多普勒監測 MSAPF 術后動態血流灌注，結果顯示其可充分監測皮瓣任意一點。此方法是否可用于術前血管定位，能否顯示穿支血管營養范圍，以確定皮瓣切取范圍，暫未見相關報道，有待進一步研究。
作者貢獻：張文龍負責綜述構思及設計，論文審校；方杰負責觀點形成、資料整理、文章撰寫；陳步國、吳堯、唐兆麟、任飛負責資料收集和整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
Taylor 和 Daniel 于 1975 年首先經解剖探索介紹了以腓腸內側血管和小腿內側皮膚作為供區制備游離皮瓣的可行性[1]。1987 年，Johnson 等[2]報道以腓腸動靜脈為受區血管進行端端吻合，修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損。隨著“穿支皮瓣”概念的提出和興起，2001 年 Cavadas 等[3]首先報道了腓腸內側動脈穿支皮瓣（medial sural artery perforator flap，MSAPF）的臨床應用，此后 MSAPF 因具有不攜帶腓腸肌內側頭、皮瓣薄、血管蒂長且管徑粗大、易于吻合、供區損傷小等優點被廣泛關注和研究，并應用于頭頸、手部、口腔、膝關節、小腿及足踝等部位修復重建[3-8]，被認為是繼橈動脈皮瓣后，修復頭頸、口腔部位缺損的主力皮瓣，具有代替橈動脈皮瓣的潛力[9]。本文就 MSAPF 解剖學特點、穿支血管定位、設計和切取方法以及臨床應用進展作一綜述。
1 腓腸內側動脈（medial sural artery，MSA）及穿支的解剖學特點
MSA 約 62.5% 發自腘動脈，37.5% 發自腓腸動脈干[10]。其中約 70% 于腘窩橫紋起源于腘動脈，約 30% 于更近端發出；腓腸動脈干進入腓腸肌內側頭，并向遠端走行 3～6 cm 后分為內側支和外側支[11-12]。Hallock[13]研究發現 20% 標本中存在 2 條 MSA、1 條腓腸外側動脈，20% 標本腓腸外側動脈與腓腸正中動脈并發。Potpari?等[14]報道發現 15% 肢體各有 2 條腓腸內、外側動脈供應腓腸肌內、外側頭。
MSA 起始處外徑（2.2±0.1）mm，血管長度平均 111 mm（80～138 mm），平均發出 2.2 條（1～4 條）穿支營養皮膚[3, 15]。在進入筋膜前，穿支動脈管徑平均為 0.5 mm（0.3～0.8 mm）[10]。Kim 等[16]報道其穿支在距腘橫紋 9～18 cm 處出現，第 1、2 穿支至腘橫紋中點距離分別為（9.68±1.08）cm 和（15.04±1.79）cm。皮瓣厚度平均為 5 mm（3.5～8.5 mm）[17]。
解剖學研究證實 90% 肢體存在 MSA 及穿支，可制備 MSAPF，約 10% 肢體存在血管變異，缺少充足穿支供應 MSAPF[18]。Kao 等[19]報道了 29 例臨床應用 MSAPF，其血管蒂長度平均為 12.7 cm，共有平均 2.7 條（1～5 條）穿支，其中 26 例至少有 1 條穿支血管管徑>1 mm，但有 3 例因無合適穿支血管而不得不放棄游離 MSAPF。一項 160 例下肢標本解剖研究發現，2.5% 標本中缺少管徑>0.5 mm 的 MSA 穿支[4]。臨床應用中約 1/5 由于缺乏穿支或穿支較細小，搏動較弱或無搏動，血供不可靠，導致放棄計劃中的帶蒂 MSAPF，而尋找腓腸正中或外側系統的穿支代替[4]。Kim 等[16]發現第 2 條穿支缺如發生率高于第 1 條，40 個肢體中 8 個（20%）無第 2 條穿支。
Okamoto 等[20]報道了亞洲人種 MSA 相關解剖數據，結果顯示 44 例標本中穿支平均 2 條（1～5 條），所有穿支均出現在距腘橫紋 5～17.5 cm 范圍內，距腓腸肌中線 0.5～4.5 cm 范圍內，106 條穿支血管中 97 條在距中線 0.5～3 cm 內發出；動脈穿支管徑平均為 0.8 mm（0.2～2.0 mm），靜脈穿支管徑稍大，平均為 0.9 mm（0.2～2.0 mm）；MSA 發出點外徑平均為 2.5 mm（2.0～3.5 mm），從分支處至皮膚血管的長度平均為 14.6 cm（7.7～20.7 cm）。以上數據與西方學者研究結果存在差異，作者認為亞洲人和白種人體格存在差異，參考其解剖學數據為亞洲人設計皮瓣，可能會增加手術失敗風險。因此，針對國人對該皮瓣的應用，來源于我國學者的研究結果或亞洲人的解剖學結果更有參考價值。
肌內段血管蒂的解剖是切取 MSAPF 的難點，為增加對其認識，Dusseldorp 等[21]依據 CT 三維圖像將肌內段血管分為 3 型 4 類：Ⅰ型為單獨分支（31%）；ⅡA 型為雙分支于脛骨平臺上方發出（35%），ⅡB 型為雙分支于脛骨平臺下方發出（24%）；Ⅲ型為 3 條或以上穿支（10%）。因此，術前行 CT 三維重建檢查并了解血管類型，有助于術者提前進行手術規劃，降低術中血管蒂解剖損傷風險，提高皮瓣切取成功率。
2 MSAPF 穿支血管定位
傳統解剖學研究明確了人體血管及分支走行和分布，為帶蒂或游離皮瓣開發奠定了基礎。但血管變異情況的存在困擾著術者，也增大了醫源性損傷風險，因此術前血管或穿支精確定位必不可少，以提高皮瓣手術成功率。科學技術的不斷發展為醫學成像技術帶來了突破性進展，同時有力推動醫學理念和操作不斷進步，為精準醫學的發展和實施提供了有力保障。
多普勒超聲定位皮瓣血管已成為術前設計常用定位方法，具有操作簡便、易于掌握、成本低廉等優點，且經臨床應用實踐證實其精度高，是 MSA 穿支術前定位的一種可行且有效的方法[22-25]。但臨床應用中需注意其存在假陽性的缺點[24]。
CT 血管造影能重建血管三維立體影像，不僅能明確主干血管或穿支血管走行、毗鄰，還能精確定位血管入皮點，評估肢體血管通暢情況，用于術前穿支血管的定位可靠[26-28]。對于下肢皮瓣供區部位血供的評估，CT 血管造影是一種有效成像工具，Higueras 等[28]建議在缺損重建術前使用 CT 血管造影明確下肢血管解剖結構，尤其是對于創傷性和周圍血管疾病患者，還可減少術中解剖時間，并可顯著降低術中血管解剖失誤率。需要注意的是 CT 血管造影為有創操作，部分患者存在造影劑過敏可能，使用前應做好宣教和應對措施。
3 MSAPF 設計和切取方法
患者一般采用平臥位或俯臥位，常以腘橫紋中點與內踝連線為軸線，距腘橫紋 5～18 cm、后正中線 0.5～3 cm 區域內采用手持式多普勒探查、CT 血管造影等方法定位穿支血管。Pease 等[29]提出了一種新的定位方法，他們認為腘橫紋為皮膚軟組織非恒定標志，后正中線不能確定腓腸肌內外側頭之間的間隙，尤其外側頭通常較小，因此提出以位置恒定的骨性標志——腓骨小頭上緣為定位標志，外側縱軸邊界采用腓腸肌內、外側頭間隔為標志，術前可通過 CT 識別。
根據穿支位置設計皮瓣，皮瓣寬度不超過 6 cm 時供區可直接閉合，超出此寬度則需植皮或皮瓣覆蓋。沿皮瓣設計線切開一側皮膚、皮下筋膜，向對側掀起，探查穿支血管，保留穿支血管周圍 1 cm 左右筋膜組織分離血管，逆向分離切開肌肉，保留血管周圍肌袖，預防穿支血管損傷。
4 MSAPF 的臨床應用
1987 年 Johnson 等[2]首次提出腓腸動靜脈可作為受區血管，用于端端吻合游離皮瓣，修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損，為膝關節周圍皮膚軟組織缺損修復提供了新方法，也進一步證實了應用腓腸動靜脈的可行性。隨著解剖研究的深入和穿支皮瓣理念發展，MSAPF 的多樣性逐漸被發掘，臨床可以采用順行或逆行帶蒂移位、V-Y 推進、游離穿支皮瓣和游離嵌合皮瓣移植等多種形式。
4.1 局部帶蒂移位
4.1.1 順行帶蒂移位
解剖學研究顯示 MSAPF 血管蒂長度達 9～18 cm[3]，為帶蒂移位提供了充足條件。MSAPF 順行帶蒂移位為小腿近、中、遠段不同位置創面修復提供了一種有效方法，國內外文獻報道均獲得了滿意效果。張功林等[30]報道應用同側 MSAPF 順行帶蒂移位修復脛前區軟組織缺損 5 例，其中 3 例位于脛骨近 1/3 段，2 例位于脛骨中 1/3 段，經平均 20 個月隨訪證實受區皮瓣外形良好，質地及厚薄均較好，功能恢復滿意，且供區無明顯功能障礙；Shim 等[31]通過改良，使 MSAPF 血管蒂長度達到 5～21 cm，可順行移位修復小腿前 3/4 段，以第 1 穿支為蒂時旋轉弧度達 8～12 cm，以第 2 穿支為蒂時達 15～20 cm，以第 3 穿支為蒂時達 20～25 cm。作者以雙軸點移位形式，顯著延長了 MSAPF 血管蒂長度，為修復小腿遠端創面提供了思路。
4.1.2 逆行帶蒂移位
腓腸肌內、外側頭間交通血管為逆行帶蒂移位提供了解剖學基礎[4]。在國外，Cavadas 等[3]首次成功為 1 例 75 歲全膝關節置換術后女性患者施行 MSAPF 逆行帶蒂移位修復膝關節創面，因具有并發癥少、外形佳且無需皮膚移植和二次皮瓣修薄等優點，MSAPF 被認為是修復膝關節軟組織缺損的第一選擇。在國內，張功林等[32]首次臨床應用 MSAPF 逆行帶蒂移位修復髕前軟組織缺損，并取得了滿意效果。Umemoto 等[33]應用 MSAPF 逆行帶蒂移位修復 4 例膝關節和脛骨平臺處創面，皮瓣切取范圍為 6 cm×4 cm～20 cm×10 cm，作者認為與曾被視為下肢嚴重軟組織損傷修復“金標準”的腓腸肌肌皮瓣相比，MSAPF 不僅不損傷腓腸肌功能，同時保留了其運動神經和小腿深筋膜、小隱靜脈及腓腸神經等。與腓腸肌肌皮瓣相比，應用 MSAPF 修復后膝關節活動范圍增加，因此適用于覆蓋更靠近膝關節的創面[34]。Mazur 等[35]報道采用聯合腓腸正中動脈穿支和 MSA 穿支的帶蒂分葉皮瓣逆行修復大腿后側 10 cm×10 cm 創面獲得成功，該方法將其修復范圍進一步擴大。但 Tee 等[4]認為逆行 MSAPF 適應證較窄，雖然皮瓣動脈灌注良好，但可能因遠端靜脈交通支血管細小，皮瓣逆行移位后血流阻力增加，導致靜脈瘀血，影響皮瓣成活，并推測利用淺靜脈系統形成超回流值得嘗試。因此，MSAPF 逆行帶蒂移位時需注意預防靜脈瘀血。
4.1.3 V-Y 推進
以 MSA 穿支為蒂構建 V-Y 順行或逆行推進皮瓣修復創面獲得成功，成為 MSAPF 臨床應用的另一種有效方式。John[36]報道以 V-Y 推進形式的 MSAPF 修復 1 例脛骨內側髁骨折、骨外露創面，皮瓣中包含 2 條穿支，術后順利成活。為解決 MSAPF 術后常見的靜脈瘀血并發癥[18]，Ranson 等[37]推薦了一種簡便有效的方法，即切開 MSAPF 外側筋膜組織以保障推進活動度，而保留內側小隱靜脈內側淺支，以增加皮瓣回流通路，有效減少了皮瓣靜脈瘀血的發生。MSAPF 以 V-Y 推進形式修復缺損操作簡便，因血管蒂較長，具有推進修復遠距離創面的潛力，該方法降低了皮瓣解剖難度，適合低年資顯微外科醫生開展。
4.1.4 螺旋槳形式移位
螺旋槳皮瓣由日本學者 Hyakusoku 等于 1991 年提出，該皮瓣操作靈活、簡便，可根據創面需要設計為順行或逆行。Tee 等[4]報道 11 例采用順行螺旋槳形式的 MSAPF 移位修復膝關節至小腿前中 1/3 段，3 例采用逆行螺旋槳形式的 MSAPF 移位修復順行無法覆蓋的小腿遠 1/3 段前方，血管蒂長度平均達 11.3 cm（7～18 cm），采用雙軸點法時血管蒂長度平均達 29 cm（22～36 cm），但逆行應用的患者均出現不良并發癥，其中 1 例部分壞死，1 例因靜脈瘀血導致完全壞死，1 例出現表皮壞死。胡浩良等[23]報道應用 Free-style 概念設計并切取 2 例 MSA 穿支螺旋槳皮瓣修復小腿創面，均獲滿意效果。
4.2 游離移植
4.2.1 穿支皮瓣
“穿支皮瓣”的概念由 Koshima 于 1989 年提出，指以細小皮膚穿支血管供血的皮瓣，通常穿支血管管徑為 0.5 mm 左右。因其不損傷主干血管，對供區損傷小，受區外形、功能修復理想，成為近年皮膚缺損修復重建的主要選擇之一。
自 Cavadas 等[3]應用并報道 MSAPF 后，Kao 等[19]首先將其應用于頭頸部創面修復，逐漸替代橈動脈皮瓣成為修復頭頸部創面的主力皮瓣[6, 9, 38-39]，是口內創面修復重建的第一選擇[40]。Taufique 等[38]報道應用 MSAPF 修復舌、面部、軟硬顎、頸段食管、咽喉部創面，皮瓣范圍為 6 cm×4 cm～15 cm×8 cm，血管蒂長度為 8～12 cm，皮瓣厚度為 5～12 mm，作者認為 MSAPF 是可靠且理想的多樣化、薄型軟組織皮瓣，甚至勝過前臂橈側游離皮瓣和股前外側皮瓣。小腿區域皮膚軟組織 CT 斷層研究結果顯示其厚度平均為 8.4 mm，顯著小于平均厚度為 17 mm 的大腿皮膚軟組織[41]。
足踝部、手部具有皮膚軟組織薄，肌腱滑動、關節活動度等功能需求高，以及美觀度要求高等特點，其損傷修復較有挑戰性。Lin 等[42]認為游離 MSAPF 是手部中小創面修復的合適選擇，不僅皮瓣質地薄，還可攜帶肌腱或神經用于復合組織移植重建；尤其適用于修復手背側皮膚軟組織缺損[43]。Jandali 等[44]報道采用游離 MSAPF 修復足背、外踝、內踝和跟腱區域中小面積創面（4 cm×4 cm～18 cm×7 cm），因皮瓣質地薄，患者行走功能及外觀恢復均滿意，無需二次手術。
目前文獻中，游離 MSAPF 的最大面積是 Teven 等[45]報道的 25 cm×10 cm，作者成功將其用于腹股溝和陰囊重建。Yen 等[46]使用游離 MSAPF 為 1 例燒傷患者行鼻再造，術中經細致的術前規劃和充分雕塑，獲得滿意的美學和功能效果。另外，利用一蒂多穿支的解剖特點，構建 MSA 分葉皮瓣修復多個創面，實現一次手術覆蓋多處創面也獲得成功。
4.2.2 嵌合皮瓣
嵌合皮瓣是由獨立血供、除血管蒂外無其他物理連接的多種組織瓣構成的復合組織瓣，是最常用的聯合皮瓣[47]，具有三維立體修復功能，因攜帶肌肉，尤其適用于修復伴有空腔的缺損創面[48]。采用帶蒂和螺旋槳嵌合 MSAPF 修復復雜創面均已獲成功，效果滿意[49-50]。Zheng 等[47]報道應用嵌合 MSAPF 游離移植修復手部創面獲得成功，術后患者對手部外形和僅行 1 次手術完成治療表示滿意。Lee 等[48]研究利用帶蒂或游離三維嵌合 MSAPF 修復頭頸和四肢創面 14 例，成活率達 92.6%，其中 1 例術后 2 d 因血供不足壞死，1 例因靜脈瘀血致部分壞死。因此，為預防術后靜脈危象發生，術中穿支解剖需小心謹慎。
5 小結及展望
MSAPF 具有血管解剖位置相對恒定、皮瓣質地薄的優點，修復手部、足踝、頭頸面部等功能及外觀要求較高的創面，可獲得滿意療效；其血管蒂長，管徑粗大，不犧牲主干血管，供區并發癥少，當切取皮瓣寬度<6 cm 時可直接關閉；其使用方法多樣，可根據需要攜帶神經、肌腱、肌肉構建嵌合皮瓣修復三維軟組織缺損創面。綜上，MSAPF 是一種多用途、多形式、多維度的皮瓣供區。
因 MSAPF 血管蒂在肌內走行，對解剖技術要求高，術前超聲多普勒、CT 血管造影等準確定位可明確血管分型和走行，有助于降低血管分離難度，保障皮瓣順利切取[19]。隨著內鏡技術的不斷發展，已有學者將內鏡技術應用于穿支探查，以降低血管變異所致醫源性損傷[51]。MASPF 切取后早期有發生腓腸肌內側頭壞死風險[52]，進而可導致 10% 彈跳力喪失[3]，因此術前需告知患者此風險。Abdelrahman 等[53]使用激光多普勒監測 MSAPF 術后動態血流灌注，結果顯示其可充分監測皮瓣任意一點。此方法是否可用于術前血管定位，能否顯示穿支血管營養范圍，以確定皮瓣切取范圍，暫未見相關報道，有待進一步研究。
作者貢獻：張文龍負責綜述構思及設計，論文審校；方杰負責觀點形成、資料整理、文章撰寫；陳步國、吳堯、唐兆麟、任飛負責資料收集和整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。