引用本文： 張蕓, 高觀, 王磊, 李志超, 董建文, 薛景才. 一種 Kümmell 病改良分型系統的臨床應用評價. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 464-470. doi: 10.7507/1002-1892.202010042 復制
Kümmell 病定義為椎體損傷后遲發性缺血性骨壞死伴椎體內真空裂隙征[1]，1891 年德國外科醫生 Hermann Kümmell 首次報道了該病，其病理機制尚不清楚，目前比較公認的發病假說機制是假關節和創傷后椎體缺血性壞死[2]。外傷后早期患者臨床癥狀輕微，經過數月至數年無癥狀期后逐漸發展為進行性持續背部疼痛和脊柱后凸畸形，手術是治療 Kümmell 病的常規方法[3]，主要包括微創手術[4]和開放手術[5]。
目前臨床對 Kümmell 病缺乏統一的分期與分型標準，因此治療方法的選擇也存在爭議。Steel[6]和 Li 等[7]對 Kümmell 病自然病程進行了詳細描述并提出相應分型標準，但該分型標準未將臨床表現與影像學表現相結合，未對疼痛機制進行深入研究，臨床指導意義有限。Patil 等[8]及葛朝元等[9]根據椎體后凸角度對 Kümmell 病進行分型，并根據每一類型特點提出了治療方案。但該分型系統復雜，推薦的治療方案創傷較大、手術難度高，不便于臨床推廣。
由于 Kümmell 病每個時期的影像學特點及臨床表現均不相同[10]，同時影像學表現除了典型的椎體內裂隙征和骨不連外，也常合并節段不穩、后凸畸形、椎管狹窄和脊髓受壓等，因此對 Kümmell 病分型與治療時需要綜合考慮以上因素。為此，我們基于 CT 及 MRI 圖像提出了一種 Kümmell 病改良分型系統，并于 2011 年 1 月—2018 年 3 月用于臨床 78 例 Kümmell 病患者治療中。現回顧 78 例患者臨床資料，探討該改良分型系統對臨床治療的指導意義。報告如下。
1 Kümmell 病改良分型系統及一致性檢驗
1.1 分型系統
首先，根據矢狀面終板完整性將 Kümmell 病分為 3 種類型。A 型，基本類型，定義為終板完整，無明顯骨折，骨折線位于椎體內，與終板平行；B 型，定義為終板骨折，骨折線延及終板，未及椎體后上緣；C 型，定義為終板骨折，骨折線延及終板，累及椎體后上緣。見圖 1a。
圖1
Kümmell 病改良分型系統示意圖
a. A、B、C 型；b. 1、2、3 型
Figure1. Diagram of the improved classification system of Kümmell’s diseasea. Types A, B, and C; b. Types 1, 2, and 3
然后，根據椎體后壁完整性及椎體壓縮程度，在上述分型基礎上進一步分為 3 種亞型：1 型（穩定型），椎體后壁完整或輕度壓縮，前緣高度下降在 20% 以內，上、下終板連線夾角<30°；2 型（不穩定型），椎體后壁完整或輕度壓縮，前緣高度下降超過 20%，上、下終板連線夾角>30°；3 型（椎管狹窄型），椎體后壁塌陷，突入椎管，硬膜囊受壓。見圖 1b。
1.2 一致性檢驗
4 名高級職稱外科醫師根據 Kümmell 病改良分型系統對同一組 Kümmell 病患者進行分型；然后采用 SPSS20.0 統計軟件計算 Kappa 系數。統計結果顯示 Kappa 系數為 0.56，提示該改良分型系統具有良好一致性。
1.3 治療方案推薦
1 型骨折：選擇經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。2 型骨折：A2、B2 型選擇過伸體位下手法復位 PKP，C2 型選擇 PKP 或后路經皮內固定聯合傷椎強化。3 型骨折：A3、B3 型根據術前動態位 CT 掃描結果，若傷椎復位程度≥50%、繼發椎管狹窄解除，選擇 PKP，否則選擇后路經皮內固定聯合傷椎強化；C3 型選擇后路經皮內固定聯合傷椎強化或減壓融合+椎體間重建+釘棒固定。
2 臨床資料
2.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段椎體壓縮骨折，MRI 或 CT 示椎體骨壞死并有裂隙征（氣體征或液體征）；② 經保守治療無效；③ 無神經刺激癥狀；④ 原發性骨質疏松癥且骨密度 T 值≤?2.5。排除標準：① 椎體爆裂骨折；② 腫瘤、脊柱感染、肺結核、布魯氏菌病等引起的椎體破壞；③ 無法耐受手術。
本組男 13 例，女 65 例；年齡 54～85 歲，平均 69.1 歲。患者均有外傷史，傷后出現慢性背部疼痛，改變體位時加重，仰臥位緩解；病程 1～8 個月，平均 4.0 個月。骨密度 T 值?3.86～?3.34，平均?3.66。骨折節段：胸椎骨折 47 例，其中 T8 2 例、T9 4 例、T10 7 例、T11 14 例、T12 20 例；腰椎骨折 31 例，其中 L1 16 例、L2 12 例、L3 2 例、L4 1 例。根據 Kümmell 病改良分型系統，A 型 26 例（33.33%），其中 A1 型 11 例、A2 型 13 例、A3 型 2 例；B 型 32 例（41.03%），其中 B1 型 10 例、B2 型 18 例、B3 型 4 例；C 型 20 例（25.64%），其中 C1 型 4 例、C2 型 5 例、C3 型 11 例。
2.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。根據 Kümmell 病改良分型系統的分型結果，A、B 型患者均行 PKP；C 型患者中，C1、C2 型患者均行 PKP，C3 型患者中 9 例行后路椎體內固定，包括 2 例行經皮內固定聯合傷椎強化，7 例行減壓融合+椎體間重建+釘棒固定，其余 2 例因不耐受全麻手術，行 PKP 治療。
2.3 療效評價指標
2.3.1 臨床療效評價指標
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估背部疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估對日常生活的影響。
2.3.2 影像學評價指標
術前患者均行全脊柱正側位 X 線片、動態側位 X 線片、三維 CT 和 MRI 檢查，隨訪時行全脊柱正側位 X 線片檢查。于影像學圖像觀察：① 測量 3 組患者椎體前緣、中間及后緣高度；觀察所有 3 型骨折椎體塌陷復位情況，傷椎復位程度≥50%、繼發椎管狹窄解除視為有效[11]。② 后凸畸形改善情況，測量骨折節段矢狀面 Cobb 角[12]。③ 記錄骨水泥滲漏情況。
2.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2.5 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.3 個月。患者背部疼痛明顯緩解，各型患者末次隨訪時椎體前緣、中間及后緣高度以及 Cobb 角、VAS 評分、ODI 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
表1
各型患者手術前后臨床療效評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between pre- and post-operation in each type (
)
表2
各型患者手術前后影像學評價指標比較（
）
Table2.
Comparison of imaging evaluation indexes between pre- and post-operation in each type (
)
A 型患者中，PKP 術中均未見骨水泥滲漏、無骨水泥嚴重毒性反應；術后 4 例 A2 型患者出現不同程度椎體高度丟失，但臨床癥狀較輕，未行特殊處理；A3 型患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。B 型患者中，2 例 B2 型患者 PKP 術中出現無癥狀骨水泥滲漏（均為椎間盤內滲漏）；2 例 B3 型患者傷椎塌陷復位不佳，PKP 術后 6 個月因骨水泥松動行經皮內固定聯合傷椎強化處理，2 例患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。C 型患者中，3 例 C1 型及 2 例 C2 型患者 PKP 術中出現無癥狀骨水泥滲漏（4 例椎間盤內滲漏、1 例椎旁滲漏）；3 例 C2 型患者 PKP 術后 3 個月出現骨水泥松動，無神經癥狀，行經皮內固定聯合傷椎強化處理；C3 型患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。見圖 2～4。
圖2
患者，女，72 歲，L1 椎體 Kümmell 病（A3 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 L1 椎體內高信號，液體征表現；b、c. 術前過伸位 CT 及 X 線片示椎體后壁明顯復位，椎管狹窄解除；d. 術后 18 個月 X 線片示椎體高度顯著改善，骨水泥填充良好
Figure2. A 72-year-old female patient with Kümmell’s disease (type A3) at L1a. Preoperative MRI T2WI view showed the high signal and fluid signs at L1 vertebra; b, c. Preoperative overextension CT and X-ray film showed the significant reduction of the posterior wall of the vertebral body and relieved spinal stenosis; d. X-ray film at 18 months after operation showed the significant improvement in vertebral height and good bone cement filling
圖3
患者，女，65 歲，L1 椎體 Kümmell 病（B1 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 L1 椎體內高信號，液體征表現；b、c. 術前 CT 及 X 線片示上終板骨折；d. 術后 12 個月 X 線片示椎體穩定性改善，骨水泥填充良好
Figure3. A 65-year-old female patient with Kümmell’s disease (type B1) at L1a. Preoperative MRI T2WI view showed the high signal and fluid signs at L1 vertebra; b, c. Preoperative CT and X-ray films showed the fracture of upper endplate; d. X-ray film at 12 months after operation showed the improved vertebral stability and good bone cement filling
圖4
患者，女，76 歲，T12 椎體 Kümmell 病（C3 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 T12 椎體內低信號，氣體征表現，局部后凸，Cobb 角 32°；b、c. 術前過伸位 CT 及 X 線片示椎體復位不佳，椎管狹窄無法解除；d、e. 術后 6 個月正側位 X 線片示椎體固定牢固，椎體高度明顯恢復，后凸畸形矯形滿意
Figure4. A 76-year-old female patient with Kümmell’s disease (type C3) at T12a. Preoperative MRI T2WI view showed the low signal at T12 vertebrae, gas signs, local kyphosis, and Cobb angle of 32°; b, c. Preoperative overextension CT and X-ray film showed the poor reduction of the vertebral body and unrelieved spinal stenosis; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the vertebral body was firmly fixed, the height of the vertebral body was significantly restored, and the correction of kyphosis was satisfactory
3 討論
Kümmell 病不同于普通骨質疏松性椎體壓縮骨折，存在特有的自然病程、診斷標準和臨床分型[13]，但目前臨床尚缺乏統一的分期與分型標準。對于沒有神經功能障礙的 Kümmell 病患者，其疼痛主要與椎體內假關節有關[14]，治療目的主要是恢復脊柱生理曲度并消除假關節活動。本研究提出的改良分型系統是基于 CT 及 MRI 圖像，將椎體終板和后壁完整性作為參考因素，對椎體高度和上、下終板夾角進行綜合考量分型，并根據分型結果提出了個體化治療方案。
A 型骨折屬于椎體中央局限型骨折，為穩定型骨折，主要影像學表現為經典的椎體裂隙征，存在假關節活動。A1、A2 型骨折形態與 Denis 分類[15]中的 D 型相似，屬于較完整型骨折。A3 型骨折合并椎體后壁塌陷，研究表明對于合并椎體后壁塌陷者，可采用調整患者體位、局部手法加壓，通過椎體后壁的弓弦效應復位椎體[16]。本研究中，所有 A3 型患者均獲得良好復位，椎體高度明顯恢復，椎管狹窄程度明顯改善。與 Li 等[7]的分型標準中Ⅰ型和Ⅱ型類似，椎體強化治療適用于 A 型，骨水泥填充于裂隙中能夠消除骨折處微動、穩定椎體，進而減輕疼痛[17]。相較于經皮椎體成形術，PKP 在 Kümmell 病的治療中更具優勢[18]。所有 A1 型患者椎體高度明顯恢復并維持良好，4 例 A2 型患者出現不同程度椎體高度丟失，分析與嚴重骨質疏松、術中骨水泥填充量少、術后未嚴格佩戴支具保護有關。另外，由于椎體裂隙內纖維軟骨膜的存在，骨水泥往往彌散不佳，建議裂隙內骨水泥完全填充[19]，避免因空間殘留導致椎體塌陷及骨水泥移位，以最大限度地穩定骨折椎體。
B1、B2 型骨折常呈凹型形態，由于沒有明顯的中柱結構參與，亦屬于穩定型骨折，但因終板骨折裂隙的存在，極易發生椎間盤內骨水泥滲漏，因此建議采用序貫方式進行骨水泥填充。B3 型患者因椎體后壁不完整，骨水泥滲漏率更高，部分患者合并后凸畸形，殘余痛明顯，可能出現骨水泥移位或斷裂，甚至再移位[20]，因此經皮后路內固定聯合傷椎強化可能是更優方案。椎體強化重建椎體穩定性，經皮微創內固定提高長期穩定性，手術創傷小，實現了該疾病的微創治療。劉飛俊等[21]均采用經皮螺釘固定聯合傷椎強化治療不穩定型 Kümmell 病患者，術后患者癥狀明顯緩解。本研究中，2 例 B3 型患者在 PKP 后出現遲發性骨水泥移位，無神經功能缺損，行經皮內固定聯合傷椎強化處理后獲得較好療效。
根據 Denis 三柱理論[15]，C 型骨折為雙柱骨折，骨折終板導致椎間盤-椎體或椎間接合處平移不穩，因此屬于不穩定型骨折，其椎體后壁塌陷發生率高達 55%，且 C1 型至 C3 型進展迅速，C 型骨折的治療是一個棘手的臨床問題。通過術中良好的手法聯合體位復位，PKP 治療 C1 型骨折可行，但是骨水泥滲漏至椎間盤間隙及椎管的可能性很高，本研究骨水泥滲漏率達 25%。由于穩定性差，C2 型骨折手法聯合體位復位困難，單純骨水泥強化容易出現滲漏和松動，因此經皮后路內固定聯合傷椎強化更適合。本研究中 3 例 C2 型患者 PKP 手術失敗，均行經皮內固定聯合傷椎強化處理。
C3 型骨折椎體后壁塌陷嚴重、椎體不穩，顯著增加骨水泥滲漏至椎管和進一步壓迫神經的潛在風險，極易導致手術失敗，因此即使在沒有神經功能損傷情況下，椎體強化也是相對禁忌證。此類型骨折往往需要重建脊柱穩定性，手術主要目的是減壓固定融合，可采用前路植骨融合減壓、后路經椎弓根截骨術及前后路聯合手術等，但是何種術式更適用于 Kümmell 病尚無定論。前路及前后路聯合手術均具有減壓徹底、重建椎體前中柱等優點[22]，但也存在前路手術創傷較大、老年患者難以耐受等缺點。隨著后路手術趨向于微創化，術者越來越偏向于選擇后路手術[23-24]。本研究 11 例 C3 型患者中 9 例接受了后路內固定術，術后患者臨床和影像學結果均有顯著改善；余 2 例 C3 型患者因無法耐受全麻手術，給予 PKP 治療，術中椎體高度復位不佳，但患者對術后癥狀緩解程度滿意。鑒于手術效果較好、入路熟悉、安全性高，手術時間及出血量更少，我們認為后路手術可能是更好選擇，單純穩定性不佳、椎管狹窄不嚴重者，可選擇經皮內固定聯合傷椎強化；合并嚴重椎管狹窄者，建議選擇開放減壓椎體重建融合固定術。
通過對 78 例患者的臨床應用，我們認為與既往分型系統相比，本研究采用的 Kümmell 病改良分型系統相對客觀、簡單、易行，而且可根據骨折分型結果選擇合適的治療方法，療效確切。但是本研究樣本量較小，尚需大樣本甚至多中心病例研究繼續驗證；其次，本研究對象為單節段 Kümmell 病患者，對于 2 個及以上椎體病變并未涉及，分型標準對多節段患者的指導價值有待進一步驗證；再次，缺乏對神經功能的評估。另外，需注意的是，Kümmell 病的治療應結合患者具體病情而定，因此類疾病患者大多為高齡，常合并多種內科疾病及重度骨質疏松，這也是臨床選擇治療方案時需要考慮的重要因素。
作者貢獻：張蕓負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計學分析、文章撰寫；高觀參與實驗設計及實施、協助數據收集整理；李志超、王磊及董建文協助數據收集整理；薛景才指導實驗設計、實施及文章撰寫，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經威海衛人民醫院臨床試驗倫理委員會批準（LCYJ-2019-085）。患者均知情同意。
Kümmell 病定義為椎體損傷后遲發性缺血性骨壞死伴椎體內真空裂隙征[1]，1891 年德國外科醫生 Hermann Kümmell 首次報道了該病，其病理機制尚不清楚，目前比較公認的發病假說機制是假關節和創傷后椎體缺血性壞死[2]。外傷后早期患者臨床癥狀輕微，經過數月至數年無癥狀期后逐漸發展為進行性持續背部疼痛和脊柱后凸畸形，手術是治療 Kümmell 病的常規方法[3]，主要包括微創手術[4]和開放手術[5]。
目前臨床對 Kümmell 病缺乏統一的分期與分型標準，因此治療方法的選擇也存在爭議。Steel[6]和 Li 等[7]對 Kümmell 病自然病程進行了詳細描述并提出相應分型標準，但該分型標準未將臨床表現與影像學表現相結合，未對疼痛機制進行深入研究，臨床指導意義有限。Patil 等[8]及葛朝元等[9]根據椎體后凸角度對 Kümmell 病進行分型，并根據每一類型特點提出了治療方案。但該分型系統復雜，推薦的治療方案創傷較大、手術難度高，不便于臨床推廣。
由于 Kümmell 病每個時期的影像學特點及臨床表現均不相同[10]，同時影像學表現除了典型的椎體內裂隙征和骨不連外，也常合并節段不穩、后凸畸形、椎管狹窄和脊髓受壓等，因此對 Kümmell 病分型與治療時需要綜合考慮以上因素。為此，我們基于 CT 及 MRI 圖像提出了一種 Kümmell 病改良分型系統，并于 2011 年 1 月—2018 年 3 月用于臨床 78 例 Kümmell 病患者治療中。現回顧 78 例患者臨床資料，探討該改良分型系統對臨床治療的指導意義。報告如下。
1 Kümmell 病改良分型系統及一致性檢驗
1.1 分型系統
首先，根據矢狀面終板完整性將 Kümmell 病分為 3 種類型。A 型，基本類型，定義為終板完整，無明顯骨折，骨折線位于椎體內，與終板平行；B 型，定義為終板骨折，骨折線延及終板，未及椎體后上緣；C 型，定義為終板骨折，骨折線延及終板，累及椎體后上緣。見圖 1a。
圖1
Kümmell 病改良分型系統示意圖
a. A、B、C 型；b. 1、2、3 型
Figure1. Diagram of the improved classification system of Kümmell’s diseasea. Types A, B, and C; b. Types 1, 2, and 3
然后，根據椎體后壁完整性及椎體壓縮程度，在上述分型基礎上進一步分為 3 種亞型：1 型（穩定型），椎體后壁完整或輕度壓縮，前緣高度下降在 20% 以內，上、下終板連線夾角<30°；2 型（不穩定型），椎體后壁完整或輕度壓縮，前緣高度下降超過 20%，上、下終板連線夾角>30°；3 型（椎管狹窄型），椎體后壁塌陷，突入椎管，硬膜囊受壓。見圖 1b。
1.2 一致性檢驗
4 名高級職稱外科醫師根據 Kümmell 病改良分型系統對同一組 Kümmell 病患者進行分型；然后采用 SPSS20.0 統計軟件計算 Kappa 系數。統計結果顯示 Kappa 系數為 0.56，提示該改良分型系統具有良好一致性。
1.3 治療方案推薦
1 型骨折：選擇經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。2 型骨折：A2、B2 型選擇過伸體位下手法復位 PKP，C2 型選擇 PKP 或后路經皮內固定聯合傷椎強化。3 型骨折：A3、B3 型根據術前動態位 CT 掃描結果，若傷椎復位程度≥50%、繼發椎管狹窄解除，選擇 PKP，否則選擇后路經皮內固定聯合傷椎強化；C3 型選擇后路經皮內固定聯合傷椎強化或減壓融合+椎體間重建+釘棒固定。
2 臨床資料
2.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段椎體壓縮骨折，MRI 或 CT 示椎體骨壞死并有裂隙征（氣體征或液體征）；② 經保守治療無效；③ 無神經刺激癥狀；④ 原發性骨質疏松癥且骨密度 T 值≤?2.5。排除標準：① 椎體爆裂骨折；② 腫瘤、脊柱感染、肺結核、布魯氏菌病等引起的椎體破壞；③ 無法耐受手術。
本組男 13 例，女 65 例；年齡 54～85 歲，平均 69.1 歲。患者均有外傷史，傷后出現慢性背部疼痛，改變體位時加重，仰臥位緩解；病程 1～8 個月，平均 4.0 個月。骨密度 T 值?3.86～?3.34，平均?3.66。骨折節段：胸椎骨折 47 例，其中 T8 2 例、T9 4 例、T10 7 例、T11 14 例、T12 20 例；腰椎骨折 31 例，其中 L1 16 例、L2 12 例、L3 2 例、L4 1 例。根據 Kümmell 病改良分型系統，A 型 26 例（33.33%），其中 A1 型 11 例、A2 型 13 例、A3 型 2 例；B 型 32 例（41.03%），其中 B1 型 10 例、B2 型 18 例、B3 型 4 例；C 型 20 例（25.64%），其中 C1 型 4 例、C2 型 5 例、C3 型 11 例。
2.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。根據 Kümmell 病改良分型系統的分型結果，A、B 型患者均行 PKP；C 型患者中，C1、C2 型患者均行 PKP，C3 型患者中 9 例行后路椎體內固定，包括 2 例行經皮內固定聯合傷椎強化，7 例行減壓融合+椎體間重建+釘棒固定，其余 2 例因不耐受全麻手術，行 PKP 治療。
2.3 療效評價指標
2.3.1 臨床療效評價指標
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估背部疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估對日常生活的影響。
2.3.2 影像學評價指標
術前患者均行全脊柱正側位 X 線片、動態側位 X 線片、三維 CT 和 MRI 檢查，隨訪時行全脊柱正側位 X 線片檢查。于影像學圖像觀察：① 測量 3 組患者椎體前緣、中間及后緣高度；觀察所有 3 型骨折椎體塌陷復位情況，傷椎復位程度≥50%、繼發椎管狹窄解除視為有效[11]。② 后凸畸形改善情況，測量骨折節段矢狀面 Cobb 角[12]。③ 記錄骨水泥滲漏情況。
2.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2.5 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.3 個月。患者背部疼痛明顯緩解，各型患者末次隨訪時椎體前緣、中間及后緣高度以及 Cobb 角、VAS 評分、ODI 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
表1
各型患者手術前后臨床療效評價指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between pre- and post-operation in each type ()
表2
各型患者手術前后影像學評價指標比較（）
Table2.
Comparison of imaging evaluation indexes between pre- and post-operation in each type ()
A 型患者中，PKP 術中均未見骨水泥滲漏、無骨水泥嚴重毒性反應；術后 4 例 A2 型患者出現不同程度椎體高度丟失，但臨床癥狀較輕，未行特殊處理；A3 型患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。B 型患者中，2 例 B2 型患者 PKP 術中出現無癥狀骨水泥滲漏（均為椎間盤內滲漏）；2 例 B3 型患者傷椎塌陷復位不佳，PKP 術后 6 個月因骨水泥松動行經皮內固定聯合傷椎強化處理，2 例患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。C 型患者中，3 例 C1 型及 2 例 C2 型患者 PKP 術中出現無癥狀骨水泥滲漏（4 例椎間盤內滲漏、1 例椎旁滲漏）；3 例 C2 型患者 PKP 術后 3 個月出現骨水泥松動，無神經癥狀，行經皮內固定聯合傷椎強化處理；C3 型患者傷椎塌陷復位有效，繼發椎管狹窄解除。見圖 2～4。
圖2
患者，女，72 歲，L1 椎體 Kümmell 病（A3 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 L1 椎體內高信號，液體征表現；b、c. 術前過伸位 CT 及 X 線片示椎體后壁明顯復位，椎管狹窄解除；d. 術后 18 個月 X 線片示椎體高度顯著改善，骨水泥填充良好
Figure2. A 72-year-old female patient with Kümmell’s disease (type A3) at L1a. Preoperative MRI T2WI view showed the high signal and fluid signs at L1 vertebra; b, c. Preoperative overextension CT and X-ray film showed the significant reduction of the posterior wall of the vertebral body and relieved spinal stenosis; d. X-ray film at 18 months after operation showed the significant improvement in vertebral height and good bone cement filling
圖3
患者，女，65 歲，L1 椎體 Kümmell 病（B1 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 L1 椎體內高信號，液體征表現；b、c. 術前 CT 及 X 線片示上終板骨折；d. 術后 12 個月 X 線片示椎體穩定性改善，骨水泥填充良好
Figure3. A 65-year-old female patient with Kümmell’s disease (type B1) at L1a. Preoperative MRI T2WI view showed the high signal and fluid signs at L1 vertebra; b, c. Preoperative CT and X-ray films showed the fracture of upper endplate; d. X-ray film at 12 months after operation showed the improved vertebral stability and good bone cement filling
圖4
患者，女，76 歲，T12 椎體 Kümmell 病（C3 型）
a. 術前 MRI T2WI 示 T12 椎體內低信號，氣體征表現，局部后凸，Cobb 角 32°；b、c. 術前過伸位 CT 及 X 線片示椎體復位不佳，椎管狹窄無法解除；d、e. 術后 6 個月正側位 X 線片示椎體固定牢固，椎體高度明顯恢復，后凸畸形矯形滿意
Figure4. A 76-year-old female patient with Kümmell’s disease (type C3) at T12a. Preoperative MRI T2WI view showed the low signal at T12 vertebrae, gas signs, local kyphosis, and Cobb angle of 32°; b, c. Preoperative overextension CT and X-ray film showed the poor reduction of the vertebral body and unrelieved spinal stenosis; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the vertebral body was firmly fixed, the height of the vertebral body was significantly restored, and the correction of kyphosis was satisfactory
3 討論
Kümmell 病不同于普通骨質疏松性椎體壓縮骨折，存在特有的自然病程、診斷標準和臨床分型[13]，但目前臨床尚缺乏統一的分期與分型標準。對于沒有神經功能障礙的 Kümmell 病患者，其疼痛主要與椎體內假關節有關[14]，治療目的主要是恢復脊柱生理曲度并消除假關節活動。本研究提出的改良分型系統是基于 CT 及 MRI 圖像，將椎體終板和后壁完整性作為參考因素，對椎體高度和上、下終板夾角進行綜合考量分型，并根據分型結果提出了個體化治療方案。
A 型骨折屬于椎體中央局限型骨折，為穩定型骨折，主要影像學表現為經典的椎體裂隙征，存在假關節活動。A1、A2 型骨折形態與 Denis 分類[15]中的 D 型相似，屬于較完整型骨折。A3 型骨折合并椎體后壁塌陷，研究表明對于合并椎體后壁塌陷者，可采用調整患者體位、局部手法加壓，通過椎體后壁的弓弦效應復位椎體[16]。本研究中，所有 A3 型患者均獲得良好復位，椎體高度明顯恢復，椎管狹窄程度明顯改善。與 Li 等[7]的分型標準中Ⅰ型和Ⅱ型類似，椎體強化治療適用于 A 型，骨水泥填充于裂隙中能夠消除骨折處微動、穩定椎體，進而減輕疼痛[17]。相較于經皮椎體成形術，PKP 在 Kümmell 病的治療中更具優勢[18]。所有 A1 型患者椎體高度明顯恢復并維持良好，4 例 A2 型患者出現不同程度椎體高度丟失，分析與嚴重骨質疏松、術中骨水泥填充量少、術后未嚴格佩戴支具保護有關。另外，由于椎體裂隙內纖維軟骨膜的存在，骨水泥往往彌散不佳，建議裂隙內骨水泥完全填充[19]，避免因空間殘留導致椎體塌陷及骨水泥移位，以最大限度地穩定骨折椎體。
B1、B2 型骨折常呈凹型形態，由于沒有明顯的中柱結構參與，亦屬于穩定型骨折，但因終板骨折裂隙的存在，極易發生椎間盤內骨水泥滲漏，因此建議采用序貫方式進行骨水泥填充。B3 型患者因椎體后壁不完整，骨水泥滲漏率更高，部分患者合并后凸畸形，殘余痛明顯，可能出現骨水泥移位或斷裂，甚至再移位[20]，因此經皮后路內固定聯合傷椎強化可能是更優方案。椎體強化重建椎體穩定性，經皮微創內固定提高長期穩定性，手術創傷小，實現了該疾病的微創治療。劉飛俊等[21]均采用經皮螺釘固定聯合傷椎強化治療不穩定型 Kümmell 病患者，術后患者癥狀明顯緩解。本研究中，2 例 B3 型患者在 PKP 后出現遲發性骨水泥移位，無神經功能缺損，行經皮內固定聯合傷椎強化處理后獲得較好療效。
根據 Denis 三柱理論[15]，C 型骨折為雙柱骨折，骨折終板導致椎間盤-椎體或椎間接合處平移不穩，因此屬于不穩定型骨折，其椎體后壁塌陷發生率高達 55%，且 C1 型至 C3 型進展迅速，C 型骨折的治療是一個棘手的臨床問題。通過術中良好的手法聯合體位復位，PKP 治療 C1 型骨折可行，但是骨水泥滲漏至椎間盤間隙及椎管的可能性很高，本研究骨水泥滲漏率達 25%。由于穩定性差，C2 型骨折手法聯合體位復位困難，單純骨水泥強化容易出現滲漏和松動，因此經皮后路內固定聯合傷椎強化更適合。本研究中 3 例 C2 型患者 PKP 手術失敗，均行經皮內固定聯合傷椎強化處理。
C3 型骨折椎體后壁塌陷嚴重、椎體不穩，顯著增加骨水泥滲漏至椎管和進一步壓迫神經的潛在風險，極易導致手術失敗，因此即使在沒有神經功能損傷情況下，椎體強化也是相對禁忌證。此類型骨折往往需要重建脊柱穩定性，手術主要目的是減壓固定融合，可采用前路植骨融合減壓、后路經椎弓根截骨術及前后路聯合手術等，但是何種術式更適用于 Kümmell 病尚無定論。前路及前后路聯合手術均具有減壓徹底、重建椎體前中柱等優點[22]，但也存在前路手術創傷較大、老年患者難以耐受等缺點。隨著后路手術趨向于微創化，術者越來越偏向于選擇后路手術[23-24]。本研究 11 例 C3 型患者中 9 例接受了后路內固定術，術后患者臨床和影像學結果均有顯著改善；余 2 例 C3 型患者因無法耐受全麻手術，給予 PKP 治療，術中椎體高度復位不佳，但患者對術后癥狀緩解程度滿意。鑒于手術效果較好、入路熟悉、安全性高，手術時間及出血量更少，我們認為后路手術可能是更好選擇，單純穩定性不佳、椎管狹窄不嚴重者，可選擇經皮內固定聯合傷椎強化；合并嚴重椎管狹窄者，建議選擇開放減壓椎體重建融合固定術。
通過對 78 例患者的臨床應用，我們認為與既往分型系統相比，本研究采用的 Kümmell 病改良分型系統相對客觀、簡單、易行，而且可根據骨折分型結果選擇合適的治療方法，療效確切。但是本研究樣本量較小，尚需大樣本甚至多中心病例研究繼續驗證；其次，本研究對象為單節段 Kümmell 病患者，對于 2 個及以上椎體病變并未涉及，分型標準對多節段患者的指導價值有待進一步驗證；再次，缺乏對神經功能的評估。另外，需注意的是，Kümmell 病的治療應結合患者具體病情而定，因此類疾病患者大多為高齡，常合并多種內科疾病及重度骨質疏松，這也是臨床選擇治療方案時需要考慮的重要因素。
作者貢獻：張蕓負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計學分析、文章撰寫；高觀參與實驗設計及實施、協助數據收集整理；李志超、王磊及董建文協助數據收集整理；薛景才指導實驗設計、實施及文章撰寫，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經威海衛人民醫院臨床試驗倫理委員會批準（LCYJ-2019-085）。患者均知情同意。
