引用本文： 周鑫, 宋達疆, 鄒永根. 游離胸背動脈穿支皮瓣聯合旋髂淺動脈穿支皮瓣移植修復下肢大面積環周軟組織缺損一例. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 399-400. doi: 10.7507/1002-1892.202010007 復制
1 病例介紹
患者 男，41 歲。交通事故傷致右下肢環形大面積碾壓傷合并脛、腓骨骨折，于外院接受清創骨折復位外支架固定術后 1 周入院。檢查：右下肢廣泛皮膚軟組織缺損合并脛骨外露，局部創面感染，存在較多分泌物，脛、腓骨骨折端對位良好，外支架固定穩定（圖1a）。入院后急診行清創游離皮片移植結合封閉式負壓引流 1 周，大部分皮片成活，無明顯感染表現，擇期行皮瓣修復術。
圖1
患者手術前后圖片
a. 術前；b. 設計聯合皮瓣；c. 切取聯合皮瓣；d. 聯合皮瓣移植至受區；e. 皮瓣供區直接縫合；f. 術后 3 個月皮瓣外觀滿意
患者于全麻下取仰臥位，右下肢上止血帶，手術分供、受區 2 組同時進行。受區徹底清創后創面面積為 44 cm×8 cm，分離右側膝降動、靜脈關節支及足背動、靜脈遠端備用。設計并切取游離胸背動脈穿支皮瓣聯合旋髂淺動脈穿支皮瓣，皮瓣面積為 44 cm×8 cm（圖1b、c）、厚 3.0 cm。胸背動脈穿支血管蒂動脈長 7.5 cm、靜脈長 7.5 cm，分別與右側膝降動、靜脈關節支吻合；旋髂淺動脈穿支血管蒂動脈長 7.0 cm、靜脈長 8.0 cm，分別與右側足背動、靜脈遠端吻合（圖1d）。血管吻合后見皮瓣通血良好，皮瓣供區直接縫合（圖1e），留置多根半管引流管引流后關閉切口。
術后術區烤燈照射保暖，患者保持仰臥位臥床休息 7 d，予以擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后 1～3 d 每小時、術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次皮瓣血運，加強補液擴容、抗感染、營養支持治療。術后第 7 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動。術后 3 d 拔除皮瓣供區半管引流管，4 d 拔除右側下肢內側皮瓣供區引流管。
術后皮瓣成活良好，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后隨訪 3 個月，修復下肢外觀功能好，皮瓣不臃腫，足踝未見水腫（圖1f）；皮瓣供區僅存留線性瘢痕。
2 討論
外傷性肢體大面積環周軟組織缺損修復一直是臨床難點，不僅缺損面積大，而且常合并骨/肌腱損傷，無合適局部組織瓣可利用，其創面基底情況不適合皮片移植，采用游離皮瓣移植又缺乏足夠受區血管，導致截肢率提高，功能外觀恢復不滿意。受限于單個血管體區限制，常用的游離皮瓣均不能獨立完成肢體大面積較長創面修復。
Hallock 教授系統提出的“聯體皮瓣”概念可以完美解決上述難題，既可以確保皮瓣血運可靠，又可以靈活設計皮瓣，直接閉合皮瓣供區。臨床上最常用的聯體皮瓣是雙側腹壁下動脈穿支皮瓣，用于移植再造較大乳房；但對于外傷性肢體大面積環周軟組織缺損男性患者并不適合。胸背動脈穿支皮瓣不攜帶肌肉，最大程度減少供區損傷，可制備質地更薄的皮瓣，尤其適用于四肢軟組織缺損修復。
我們認為采用聯合設計切取胸背動脈穿支皮瓣與旋髂淺動脈穿支皮瓣修復下肢大面積環周軟組織缺損，優點包括：① 兩個血管來源制備的皮瓣質地均較薄，適用于四肢淺表缺損修復；② 皮瓣兩側血管來源及解剖均恒定，切取難度不大；③ 切取 8 cm 以內皮瓣時供區可直接閉合，避免植皮；④ 皮瓣供區遺留瘢痕位置隱蔽；⑤ 皮瓣 2 套血管蒂較長，管徑足夠與受區血管匹配；⑥ 患者全程仰臥位即可，無需更換體位，減少麻醉時間及術后護理難度。
但其也存在以下不足：① 聯合皮瓣需要吻合 2 套血管蒂，完成后要能保證肢端大血管主干完整性，確保下肢肢體供血可靠。但在下肢大面積環周軟組織缺損情況下很難找到 2 套合適的受區血管供吻合。本例患者采用膝降動、靜脈關節支和足背動、靜脈遠端，是受限于受區血管選擇不多的無奈選擇。② 皮瓣較長，至少跨 1 個關節，術后肢體需至少完全制動 1 周保持肢體和皮瓣安全穩定。③ 手術時間長，皮瓣設計和移植難度大，需要有經驗的團隊完成。
綜上述，游離胸背動脈穿支皮瓣聯合旋髂淺動脈穿支皮瓣不僅可用于修復外傷性肢體大面積環周軟組織缺損，還可最大程度減小供區損傷。
作者貢獻：宋達疆負責實驗設計及實施；周鑫負責數據收集整理及統計分析；宋達疆、鄒永根負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會批準（201701）。
1 病例介紹
患者 男，41 歲。交通事故傷致右下肢環形大面積碾壓傷合并脛、腓骨骨折，于外院接受清創骨折復位外支架固定術后 1 周入院。檢查：右下肢廣泛皮膚軟組織缺損合并脛骨外露，局部創面感染，存在較多分泌物，脛、腓骨骨折端對位良好，外支架固定穩定（圖1a）。入院后急診行清創游離皮片移植結合封閉式負壓引流 1 周，大部分皮片成活，無明顯感染表現，擇期行皮瓣修復術。
圖1
患者手術前后圖片
a. 術前；b. 設計聯合皮瓣；c. 切取聯合皮瓣；d. 聯合皮瓣移植至受區；e. 皮瓣供區直接縫合；f. 術后 3 個月皮瓣外觀滿意
患者于全麻下取仰臥位，右下肢上止血帶，手術分供、受區 2 組同時進行。受區徹底清創后創面面積為 44 cm×8 cm，分離右側膝降動、靜脈關節支及足背動、靜脈遠端備用。設計并切取游離胸背動脈穿支皮瓣聯合旋髂淺動脈穿支皮瓣，皮瓣面積為 44 cm×8 cm（圖1b、c）、厚 3.0 cm。胸背動脈穿支血管蒂動脈長 7.5 cm、靜脈長 7.5 cm，分別與右側膝降動、靜脈關節支吻合；旋髂淺動脈穿支血管蒂動脈長 7.0 cm、靜脈長 8.0 cm，分別與右側足背動、靜脈遠端吻合（圖1d）。血管吻合后見皮瓣通血良好，皮瓣供區直接縫合（圖1e），留置多根半管引流管引流后關閉切口。
術后術區烤燈照射保暖，患者保持仰臥位臥床休息 7 d，予以擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后 1～3 d 每小時、術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次皮瓣血運，加強補液擴容、抗感染、營養支持治療。術后第 7 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動。術后 3 d 拔除皮瓣供區半管引流管，4 d 拔除右側下肢內側皮瓣供區引流管。
術后皮瓣成活良好，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后隨訪 3 個月，修復下肢外觀功能好，皮瓣不臃腫，足踝未見水腫（圖1f）；皮瓣供區僅存留線性瘢痕。
2 討論
外傷性肢體大面積環周軟組織缺損修復一直是臨床難點，不僅缺損面積大，而且常合并骨/肌腱損傷，無合適局部組織瓣可利用，其創面基底情況不適合皮片移植，采用游離皮瓣移植又缺乏足夠受區血管，導致截肢率提高，功能外觀恢復不滿意。受限于單個血管體區限制，常用的游離皮瓣均不能獨立完成肢體大面積較長創面修復。
Hallock 教授系統提出的“聯體皮瓣”概念可以完美解決上述難題，既可以確保皮瓣血運可靠，又可以靈活設計皮瓣，直接閉合皮瓣供區。臨床上最常用的聯體皮瓣是雙側腹壁下動脈穿支皮瓣，用于移植再造較大乳房；但對于外傷性肢體大面積環周軟組織缺損男性患者并不適合。胸背動脈穿支皮瓣不攜帶肌肉，最大程度減少供區損傷，可制備質地更薄的皮瓣，尤其適用于四肢軟組織缺損修復。
我們認為采用聯合設計切取胸背動脈穿支皮瓣與旋髂淺動脈穿支皮瓣修復下肢大面積環周軟組織缺損，優點包括：① 兩個血管來源制備的皮瓣質地均較薄，適用于四肢淺表缺損修復；② 皮瓣兩側血管來源及解剖均恒定，切取難度不大；③ 切取 8 cm 以內皮瓣時供區可直接閉合，避免植皮；④ 皮瓣供區遺留瘢痕位置隱蔽；⑤ 皮瓣 2 套血管蒂較長，管徑足夠與受區血管匹配；⑥ 患者全程仰臥位即可，無需更換體位，減少麻醉時間及術后護理難度。
但其也存在以下不足：① 聯合皮瓣需要吻合 2 套血管蒂，完成后要能保證肢端大血管主干完整性，確保下肢肢體供血可靠。但在下肢大面積環周軟組織缺損情況下很難找到 2 套合適的受區血管供吻合。本例患者采用膝降動、靜脈關節支和足背動、靜脈遠端，是受限于受區血管選擇不多的無奈選擇。② 皮瓣較長，至少跨 1 個關節，術后肢體需至少完全制動 1 周保持肢體和皮瓣安全穩定。③ 手術時間長，皮瓣設計和移植難度大，需要有經驗的團隊完成。
綜上述，游離胸背動脈穿支皮瓣聯合旋髂淺動脈穿支皮瓣不僅可用于修復外傷性肢體大面積環周軟組織缺損，還可最大程度減小供區損傷。
作者貢獻：宋達疆負責實驗設計及實施；周鑫負責數據收集整理及統計分析；宋達疆、鄒永根負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會批準（201701）。
