引用本文： 魯攀攀, 謝添, 代廣春, 李滎娟, 鄒繼紅, 陳輝, 芮云峰. 老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后死亡的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 217-220. doi: 10.7507/1002-1892.202009122 復制
股骨頸骨折是老年人群常見的骨折類型，隨著老齡化進展，該類型骨折發生率呈上升趨勢[1]。手術為主的綜合治療是老年股骨頸骨折的重要治療策略，其中人工股骨頭置換是常用術式，可有效緩解疼痛，促進老年患者早期下床活動和功能恢復[1-3]。但由于患者年齡較大、合并疾病較多、身體狀況較差[4]，術后死亡率仍較高。研究顯示，老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡與年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、合并疾病、骨折前行走功能、美國麻醉醫師協會（ASA）分級以及術前血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞計數等因素相關[5-6]。但既往研究納入的患者年齡、治療方法和手術方式不同，對研究結果的準確性、可靠性及其參考價值有一定影響。為此，我們針對接受人工股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者，統計術后死亡率并分析其危險因素，為圍術期管理和改善臨床預后提供參考依據。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 結合病史、體格檢查及影像學檢查診斷為股骨頸骨折；③ 采用人工股骨頭置換術治療；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 開放性或多發性骨折；② 陳舊性或病理性骨折；③ 伴惡性腫瘤、重大免疫缺陷、肝臟或血液疾病。
以 2011 年 1 月—2015 年 12 月于東南大學附屬中大醫院行人工股骨頭置換術的股骨頸骨折患者為研究對象，其中 109 例符合選擇標準納入研究。臨床資料詳見表 1。
表1
老年股骨頸骨折患者術后死亡危險因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fracture
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過電子病歷系統收集患者臨床資料，主要包括年齡、性別、合并基礎疾病數量（包括高血壓病、糖尿病、腦梗死、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阿爾茨海默病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎）、入院至手術時間，以及術前血紅蛋白、總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）和白蛋白。將白蛋白和 TLC 作為評估營養狀況的指標，兩者均低于正常參考范圍（白蛋白<35 g/L、TLC<1 500/mL）評定為患者營養不良[7]。
術后對患者隨訪 2 年或隨訪至死亡，記錄患者生存情況。將死亡作為隨訪終點，隨訪結束時仍存活者以隨訪結束時間作為隨訪終點。
1.2.2 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對性別、年齡（<80 歲及≥80 歲）、入院至手術時間（≤2 d 及>2 d）、合并基礎疾病數量（≤2 種或>2 種）、術前血紅蛋白水平（<120 g/L 及≥120 g/L）和營養狀況（是否營養不良）進行單因素分析，篩查患者術后死亡影響因素；采用 Cox 比例風險回歸模型對患者術后死亡危險因素進行多因素分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組人工股骨頭置換術后 2 年內共 19 例患者（17.4%）死亡，其中術后 1 年內死亡 7 例（6.4%），見圖 1。單因素分析顯示，年齡、術前血紅蛋白水平和營養狀況是患者術后死亡的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，年齡≥80 歲和營養不良是患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
圖1
老年股骨頸骨折患者生存曲線
Figure1.
Survival curve of the elderly patients with femoral neck fracture
表2
老年股骨頸骨折患者術后死亡危險因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fractures
3 討論
人工股骨頭置換術主要適用于高齡、全身情況較差、活動和行走能力受限或預期壽命較短的老年患者[4, 8-9]，以促進早期下床活動，減少臥床時間和術后并發癥，改善術后生活質量。有文獻報道老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后 6 個月、1 年和 2 年死亡率分別為 7.0%[1]、14.4%[9]和 31.8%[3]。本研究結果顯示，老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后 1 年和 2 年死亡率分別為 6.4% 和 17.4%。
研究表明，高齡是老年股骨頸骨折患者人工關節置換術后死亡的危險因素[5-6, 10]。本研究結果顯示，年齡≥80 歲的高齡患者術后死亡率高于年齡<80 歲的患者，進一步明確年齡是老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后死亡的獨立危險因素。老年人身體機能衰退，生理儲備能力下降，對骨折創傷應激和手術耐受能力差，尤其高齡患者常衰弱且病情趨于復雜，使患者的圍術期風險和治療難度增加。因此應重視高齡患者，加強圍術期管理，進行多學科綜合評估和優化，改善臨床預后。
營養狀況是老年患者對手術耐受程度、術后并發癥和臨床預后的重要影響因素。Folbert 等[11]研究報道營養不良是老年髖部骨折患者術后死亡的獨立危險因素。白蛋白和 TLC 是評估老年髖部骨折患者營養狀況的常用臨床指標。TLC<1 500/mL 和白蛋白<35 g/L 是老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡的重要危險因素[5]。營養不良可導致肌肉萎縮和虛弱、活動能力和免疫反應受損，進而增加肺部并發癥和壓瘡風險及術后死亡率[12]。本研究結果與 Folbert 等[11]和王立強等[5]研究一致。因此，老年股骨頸骨折患者在圍術期需要全面評估營養風險，及時篩查營養不良者并加強營養管理，以改善其營養狀況。
術前貧血患者約占老年髖部骨折患者的 39.1%[13]，血紅蛋白是反映貧血狀況的重要指標。王立強等[5]研究結果顯示血紅蛋白<100 g/L 是老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡的重要危險因素。術前低血紅蛋白水平與術后死亡率增加明顯相關，是預后不良的獨立預測指標[13-14]。骨折會引起血紅蛋白水平下降，術中出血和補液引起的血液稀釋使血紅蛋白水平進一步降低，導致活動減少和功能獨立性降低。此外，嚴重貧血可引起老年患者心、腦等重要器官供血和供氧不足、身體機能儲備下降，導致其應對創傷應激和耐受手術風險的能力減弱。本研究中，血紅蛋白<120 g/L 的患者術后死亡率高于血紅蛋白≥120 g/L 的患者，但在多因素分析中血紅蛋白與術后死亡率之間差異無統計學意義，分析可能與研究對象的選擇、單中心研究且樣本量小有關。
綜上述，老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后死亡率高，年齡和營養不良是術后死亡獨立危險因素。因此，針對老年股骨頸骨折患者，尤其是高齡和營養不良患者，需要多學科綜合評估圍術期風險，加強圍術期管理，以改善臨床預后。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，在圍術期相關因素資料收集方面存在一定局限，需進一步進行多中心、大樣本、相關因素較全面的前瞻性研究分析。
作者貢獻：魯攀攀參與實驗設計、實施、數據收集整理、統計分析、文章撰寫；謝添、代廣春參與實驗實施、數據收集整理；李滎娟參與實驗實施、統計分析；鄒繼紅、陳輝參與文章審閱；芮云峰參與實驗設計和指導、文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
股骨頸骨折是老年人群常見的骨折類型，隨著老齡化進展，該類型骨折發生率呈上升趨勢[1]。手術為主的綜合治療是老年股骨頸骨折的重要治療策略，其中人工股骨頭置換是常用術式，可有效緩解疼痛，促進老年患者早期下床活動和功能恢復[1-3]。但由于患者年齡較大、合并疾病較多、身體狀況較差[4]，術后死亡率仍較高。研究顯示，老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡與年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、合并疾病、骨折前行走功能、美國麻醉醫師協會（ASA）分級以及術前血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞計數等因素相關[5-6]。但既往研究納入的患者年齡、治療方法和手術方式不同，對研究結果的準確性、可靠性及其參考價值有一定影響。為此，我們針對接受人工股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者，統計術后死亡率并分析其危險因素，為圍術期管理和改善臨床預后提供參考依據。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 結合病史、體格檢查及影像學檢查診斷為股骨頸骨折；③ 采用人工股骨頭置換術治療；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 開放性或多發性骨折；② 陳舊性或病理性骨折；③ 伴惡性腫瘤、重大免疫缺陷、肝臟或血液疾病。
以 2011 年 1 月—2015 年 12 月于東南大學附屬中大醫院行人工股骨頭置換術的股骨頸骨折患者為研究對象，其中 109 例符合選擇標準納入研究。臨床資料詳見表 1。
表1
老年股骨頸骨折患者術后死亡危險因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fracture
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過電子病歷系統收集患者臨床資料，主要包括年齡、性別、合并基礎疾病數量（包括高血壓病、糖尿病、腦梗死、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阿爾茨海默病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎）、入院至手術時間，以及術前血紅蛋白、總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）和白蛋白。將白蛋白和 TLC 作為評估營養狀況的指標，兩者均低于正常參考范圍（白蛋白<35 g/L、TLC<1 500/mL）評定為患者營養不良[7]。
術后對患者隨訪 2 年或隨訪至死亡，記錄患者生存情況。將死亡作為隨訪終點，隨訪結束時仍存活者以隨訪結束時間作為隨訪終點。
1.2.2 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對性別、年齡（<80 歲及≥80 歲）、入院至手術時間（≤2 d 及>2 d）、合并基礎疾病數量（≤2 種或>2 種）、術前血紅蛋白水平（<120 g/L 及≥120 g/L）和營養狀況（是否營養不良）進行單因素分析，篩查患者術后死亡影響因素；采用 Cox 比例風險回歸模型對患者術后死亡危險因素進行多因素分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組人工股骨頭置換術后 2 年內共 19 例患者（17.4%）死亡，其中術后 1 年內死亡 7 例（6.4%），見圖 1。單因素分析顯示，年齡、術前血紅蛋白水平和營養狀況是患者術后死亡的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，年齡≥80 歲和營養不良是患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
圖1
老年股骨頸骨折患者生存曲線
Figure1.
Survival curve of the elderly patients with femoral neck fracture
表2
老年股骨頸骨折患者術后死亡危險因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fractures
3 討論
人工股骨頭置換術主要適用于高齡、全身情況較差、活動和行走能力受限或預期壽命較短的老年患者[4, 8-9]，以促進早期下床活動，減少臥床時間和術后并發癥，改善術后生活質量。有文獻報道老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后 6 個月、1 年和 2 年死亡率分別為 7.0%[1]、14.4%[9]和 31.8%[3]。本研究結果顯示，老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后 1 年和 2 年死亡率分別為 6.4% 和 17.4%。
研究表明，高齡是老年股骨頸骨折患者人工關節置換術后死亡的危險因素[5-6, 10]。本研究結果顯示，年齡≥80 歲的高齡患者術后死亡率高于年齡<80 歲的患者，進一步明確年齡是老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后死亡的獨立危險因素。老年人身體機能衰退，生理儲備能力下降，對骨折創傷應激和手術耐受能力差，尤其高齡患者常衰弱且病情趨于復雜，使患者的圍術期風險和治療難度增加。因此應重視高齡患者，加強圍術期管理，進行多學科綜合評估和優化，改善臨床預后。
營養狀況是老年患者對手術耐受程度、術后并發癥和臨床預后的重要影響因素。Folbert 等[11]研究報道營養不良是老年髖部骨折患者術后死亡的獨立危險因素。白蛋白和 TLC 是評估老年髖部骨折患者營養狀況的常用臨床指標。TLC<1 500/mL 和白蛋白<35 g/L 是老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡的重要危險因素[5]。營養不良可導致肌肉萎縮和虛弱、活動能力和免疫反應受損，進而增加肺部并發癥和壓瘡風險及術后死亡率[12]。本研究結果與 Folbert 等[11]和王立強等[5]研究一致。因此，老年股骨頸骨折患者在圍術期需要全面評估營養風險，及時篩查營養不良者并加強營養管理，以改善其營養狀況。
術前貧血患者約占老年髖部骨折患者的 39.1%[13]，血紅蛋白是反映貧血狀況的重要指標。王立強等[5]研究結果顯示血紅蛋白<100 g/L 是老年股骨頸骨折患者關節置換術后死亡的重要危險因素。術前低血紅蛋白水平與術后死亡率增加明顯相關，是預后不良的獨立預測指標[13-14]。骨折會引起血紅蛋白水平下降，術中出血和補液引起的血液稀釋使血紅蛋白水平進一步降低，導致活動減少和功能獨立性降低。此外，嚴重貧血可引起老年患者心、腦等重要器官供血和供氧不足、身體機能儲備下降，導致其應對創傷應激和耐受手術風險的能力減弱。本研究中，血紅蛋白<120 g/L 的患者術后死亡率高于血紅蛋白≥120 g/L 的患者，但在多因素分析中血紅蛋白與術后死亡率之間差異無統計學意義，分析可能與研究對象的選擇、單中心研究且樣本量小有關。
綜上述，老年股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后死亡率高，年齡和營養不良是術后死亡獨立危險因素。因此，針對老年股骨頸骨折患者，尤其是高齡和營養不良患者，需要多學科綜合評估圍術期風險，加強圍術期管理，以改善臨床預后。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，在圍術期相關因素資料收集方面存在一定局限，需進一步進行多中心、大樣本、相關因素較全面的前瞻性研究分析。
作者貢獻：魯攀攀參與實驗設計、實施、數據收集整理、統計分析、文章撰寫；謝添、代廣春參與實驗實施、數據收集整理；李滎娟參與實驗實施、統計分析；鄒繼紅、陳輝參與文章審閱；芮云峰參與實驗設計和指導、文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
