引用本文： 常樹森, 莫小金, 魏在榮, 李海, 周健, 史宸碩, 鄧呈亮, 聶開瑜, 吳必華, 王達利. 遵義縫合法在股前外側皮瓣供區縫合中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 477-482. doi: 10.7507/1002-1892.202008101 復制
股前外側皮瓣作為修復重建領域的主力皮瓣，在臨床得到廣泛應用。以往研究主要關注皮瓣移植的成功率及修復效果，對供區并發癥缺乏足夠的重視。目前，股前外側皮瓣供區主要采用埋沒垂直褥式縫合，甚至使用皮釘縫合[1-2]，未行皮下充分減張，導致供區瘢痕增生范圍大，甚至出現“蜈蚣”樣外觀、瘢痕瘙癢甚至疼痛，嚴重影響患者生活質量[3]。
切口縫合后瘢痕形成影響因素較多，包括創緣張力、感染、個人體質等，其中創緣張力是刺激瘢痕增生的重要因素[4-6]。為減少創緣張力，學者們采用了大量減張縫合方式，如滑輪縫合[7]、鱗狀縫合[8]、ImPli 縫合[9]、埋沒蝶形縫合[10]等。這些縫合方法在一定程度上達到了減張效果，但在高張力切口縫合中亦存在減張效果不夠、操作繁瑣、適用部位局限等問題，尤其是張力極大的股前外側皮瓣供區。基于減少供區創緣張力以減少瘢痕形成的理念，本團隊提出了原位回針垂直褥式縫合、原位回針水平褥式縫合的多重減張縫合聯合皮內間斷連續縫合的綜合縫合方法（命名為“遵義縫合法”），并于 2019 年 1 月—12 月臨床應用縫合 62 例股前外側皮瓣供區，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 皮瓣切取寬度 5～7 cm；② 患者接受早期供區“皺褶”外形。本組男 46 例，女 16 例；年齡 9～67 歲，平均 31 歲。外傷致軟組織缺損 47 例，其中重物砸傷 15 例、交通事故傷 20 例、機器絞傷 12 例；燒傷后瘢痕攣縮畸形切除術后創面 10 例；皮膚癌切除術后創面 5 例。缺損部位：頭頸部 8 例，上肢 20 例，下肢 34 例。缺損范圍 5 cm×4 cm～20 cm×15 cm。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位手術。外傷患者徹底清創、瘢痕及腫瘤患者切除對應組織后，常規設計并切取股前外側皮瓣。皮瓣類型：單純皮瓣 15 例，皮瓣嵌合肌瓣 9 例，皮瓣嵌合闊筋膜瓣 12 例，分葉皮瓣 20 例，Flow-through 皮瓣 6 例。其中，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣 12 例、橫支穿支皮瓣 2 例、降支穿支皮瓣 48 例。股前外側皮瓣切取范圍為 6 cm×5 cm～25 cm×7 cm。
皮瓣斷蒂后，供區首先縫合肌肉，其次縫合闊筋膜，最后置管引流。本組闊筋膜缺損未縫合 12 例，一期縫合 50 例。
遵義縫合法：① 第一重減張縫合，使用 2-0 帶針可吸收外科縫合線（山東威高集團有限公司）在距離一側切口皮緣 2 cm 處，從皮下垂直穿出皮膚；然后再從原針孔由皮膚向皮下進針，垂直創緣在真皮內潛行 1 cm 后垂直切口穿出皮下，針距 2 cm（原位回針垂直褥式縫合）；對側切口作同樣縫合。② 第二重減張縫合，使用 2-0 帶針可吸收外科縫合線在距離一側切口皮緣 1 cm 處作原位回針垂直褥式縫合（真皮內潛行 0.5 cm、針距 1 cm），與第一重減張縫合交替。③ 第三重減張縫合，用 3-0 帶針可吸收外科縫合線（山東威高集團有限公司）在距離一側切口皮緣 0.5 cm 處，從淺筋膜淺層垂直穿出皮膚，然后再從原針孔平行創緣在真皮深層內潛行 0.3 cm 后出針（原位回針水平褥式縫合），針距 0.5～1.0 cm；對側切口作同樣縫合后淺筋膜層打結。④ 第四重縫合，用 6-0 聚丙烯線（非吸收性外科縫合線）皮內間斷連續縫合，常規包扎。見圖 1。
圖1
遵義縫合法示意圖
a. 第一重減張縫合；b. 第二重減張縫合；c. 第三重減張縫合；d. 第四重縫合
Figure1. Schematic diagram of Zunyi’s Suture Methoda. The first tension-relieving suture; b. The second tension-relieving suture; c. The third tension-relieving suture; d. The fourth suture
1.3 術后處理
患者術后常規換藥，待供區引流量少于 5 mL/d 時拔除引流管，術后 7 d 拆除皮內縫合線。術后 2 周開始使用硅酮凝膠或倍舒痕外涂切口，持續使用 3～6 個月。術后 1、3、6 個月觀察供區并發癥及瘢痕形成情況，6 個月時采用溫哥華瘢痕量表評估瘢痕外觀，并將瘢痕均分為五等份，采用卡尺測量 4 個等分點處瘢痕寬度。
2 結果
本組皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；術后 2～3 周供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 7～16 個月，平均 10.7 個月。供區創緣無缺血壞死，皮下無冒線現象；回針點早期存在色素沉著，3～6 個月后色素沉著完全消退，無瘢痕增生。術后 6 個月供區瘢痕均呈線狀，溫哥華瘢痕量表評分 1.0～3.5 分，平均 2.5 分；瘢痕寬度為 0.8～9.1 mm，平均 2.4 mm。12 例術中未縫合闊筋膜者發生肌疝，術后 6 個月供區大腿周徑較健側大腿增加2.42～3.86 cm。
3 典型病例
患者 男，58 歲。因重物砸傷致右足背外側及足底皮膚軟組織缺損，創面面積 13 cm×10 cm。于左側大腿設計面積為 22 cm×7 cm 的旋股外側動脈降支穿支分葉皮瓣修復創面，嵌合肌瓣填塞足底空腔。供區闊筋膜直接縫合后，采用遵義縫合法縫合切口。皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 11 個月，瘢痕呈弧形，表面平坦，質地柔軟；瘢痕 4 個等分點的寬度分別為 2、3、3、5 mm；溫哥華瘢痕量表評分為 2.0 分。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 術中供區縫合闊筋膜；d-g. 術中供區第一、二、三、四重縫合；h. 術后 11 d 供區外觀；i. 術后 8 個月供區外觀
Figure2. A typical casea. Flap design before operation; b. Flap resection during operation; c. Sutured the fascia lata at donor site during operation; d-g. The first, second, third, and fourth sutures of the donor site during operation, respectively; h. Appearance of the donor site at 11 days after operation; i. Appearance of the donor site at 8 months after operation
4 討論
4.1 減張縫合對瘢痕形成的意義
研究表明，股前外側皮瓣切取后供區一期縫合可避免大面積瘢痕形成[3, 11]，因此臨床常采用分葉皮瓣、嵌合皮瓣等股前外側皮瓣類型，使皮瓣寬度<8 cm，創面能一期縫合[12-14]。我們認為皮瓣寬度與大腿周長之比是術前判定股前外側皮瓣供區能否直接縫合的可靠參數，該比值低于 16% 時，供區可直接縫合，但必須考慮患者的體質量指數和年齡[15]。供區創面寬度>4 cm 時常存在中等以上的張力，表現為真皮層縫合后創緣基本貼合[16]。而張力在瘢痕塑形期結束之前持續存在，導致真皮內彈力纖維、膠原纖維、成纖維細胞增生持續向外收縮，進而切口瘢痕越來越寬、瘢痕增生越來越明顯[17]。皮下充分減張是將切口張力變為極低的負張力，使皮下縫合后創緣隆起、表皮翹起外翻并自然貼合，此時向中間隆起的兩側皮膚相當于儲存了足夠的皮膚。術后瘢痕塑形期張力刺激瘢痕增生，在真皮持續向外收縮過程中術中儲存的皮膚被消耗，原本向中間隆起的皮膚會慢慢變平整。因此，安全有效的減張縫合是避免供區瘢痕增生的重要措施，縫合的核心是皮下充分減張。
4.2 傳統縫合方式存在的問題
既往股前外側皮瓣供區多采用埋沒垂直褥式縫合法縫合皮下[18]，然后行皮內連續縫合或間斷縫合皮膚。該縫合方式存在以下幾點不足：① 攜帶的真皮組織少，未行皮下減張，遠期瘢痕增生明顯；② 切口真皮內存在異物，而異物反應會刺激瘢痕增生；③ 由于攜帶的真皮組織少，張力大時線結包含的組織可能發生缺血壞死。中等張力以上的切口采用該縫合方式縫合后瘢痕增生明顯，因此該方式更適合低張力甚至無張力切口的縫合。而股前外側皮瓣供區切口大多為高張力切口，術中創緣中點全層縫合后創緣對合，真皮層縫合后創緣則無法自然基本貼合或接近貼合，需進行深層減張。我們早期采用傳統皮下間斷垂直褥式縫合皮下，未進行皮下減張，術后切口瘢痕增生明顯，瘢痕較寬。因此，此類切口宜采用多重減張，皮下充分減張能使切口縫合后處于極低的負張力狀態，術后瘢痕較小[19]。
另外，值得注意的是，部分臨床醫生認為美容縫合即為連續皮內縫合，甚至使用可吸收縫合線縫合，我們認為這個觀點是錯誤的。縫合后真皮內最多達到零張力，達不到負張力，隨時間推移瘢痕仍會逐漸變寬；同時，真皮內存在的縫線（可吸收縫合線）不及時去除，導致異物反應重，反而刺激瘢痕增生。
4.3 遵義縫合法的特點
① 無需皮下剝離、松解，直接多重減張縫合。不剝離皮下可保護其他部位穿支及皮神經，將來可再次利用其他穿支切取穿支皮瓣，保護供區周圍感覺功能，以及保證切口愈合有神經支配、促進愈合、減小瘢痕寬度[20]，這也是遵義縫合法與以往皮下剝離減張縫合的重要區別。
② 對于股前外側皮瓣供區高張力切口，簡單的皮下垂直褥式縫合操作困難，因為需在距離皮緣較遠的地方進針、出針，且皮膚沒有進行剝離，所以切口不能較好對合。我們將縫合針穿出皮膚后再原位穿回，在真皮內走行一段距離后穿出皮下深筋膜，這是對 Kantor[21]報道的原位回針真皮內縫合法和 Maher 等[22]報道的經皮埋沒垂直褥式縫合法的改良。距離切口真皮較遠時，采用原位回針垂直褥式縫合；距離切口真皮較近時，為避免縫線進入切口真皮內，采用原位回針水平褥式縫合法。
③ 本縫合方法中原位回針垂直褥式縫合中兩創緣進針先后順序一致，均由深層進針穿出皮膚后原位回針，再在真皮層走行后從淺筋膜出針、打結，打結時有交錯，這樣縫合相對簡單、省時，而且不影響深層對合，減張效果確切。通過 2 次原位回針垂直褥式縫合以及 1 次原位回針水平褥式縫合，對張力切口進行徹底減張，使切口皮緣長期處于負張力狀態；最后采用聚丙烯線間斷連續皮內縫合，術后 7 d 拆線以減少異物反應；同時縫合時將表皮充分翹起外翻，真皮內實現了減張，緩解了瘢痕變寬程度。雖然縫合后早期切口皺褶多、凹凸不平，邊緣有輕微凹陷，外形不美觀，但是隨著皮下縫合線被吸收，切口逐漸平整，愈合后瘢痕實現最小化。
④ 保持闊筋膜完整性可有效預防肌疝及肌皮粘連，也利于減張[23]。本組 12 例術中未縫合闊筋膜者術后供區均形成肌疝，6 個月時供區側大腿較健側大腿粗。但我們發現闊筋膜是否縫合關閉對供區瘢痕遠期外形無明顯影響，分析原因可能是本組皮瓣切取寬度未超過 7 cm，采用遵義縫合法縫合供區后可能抵消未縫合闊筋膜產生的張力。
4.4 遵義縫合法注意事項及研究方向
注意事項：① 遵義縫合法不作皮下剝離、松解，因此皮瓣寬度宜控制在 5～7 cm。② 該方法有皮下冒線風險，為避免冒線，縫合時需嚴格原位回針，在表皮上不能看到真皮內的縫線影。但原位回針有出現回針點瘢痕增生的風險，為此我們選擇 2-0 及 3-0 帶針可吸收外科縫合線，針孔及線孔較小，隨訪時未發現回針點瘢痕增生，但早期存在色素沉著，3～6 個月后完全消退。③ 減張縫合時針距不能太密及打結不能太緊，避免發生皮緣缺血壞死；縫合時注意觀察縫合前后皮膚的顏色及張力，后一重縫合與前一重縫合要有一定縱向間隔距離，但避免留有死腔。
本組應用結果提示遵義縫合法操作簡便、減張效果確切，對供區損傷小，極大地減少了術后瘢痕增生，取得了較好療效，但仍存在以下問題需要進一步研究明確。① 縫合減張作用維持時間受到縫合線張力維持時間及強度的影響，目前臨床常用的縫合線張力維持時間一般不超過 8 周，不同縫合線強度也存在差異[22]。本組使用的帶針可吸收外科縫合線由聚乙醇酸合成材料制備，張力維持時間為 28～32 d，60～90 d 完全吸收，能滿足張力維持的要求，取得了良好療效，但選擇多少天吸收的縫合線可達到最佳效果，需進一步研究。② 本組從距離切口 2、1、0.5 cm 進針，并分別在真皮內走行 1、0.5、0.3 cm 間隔減張，達到切口縫合后負張力狀態，獲得了較好療效，但缺少其他縫合方法作為對照，而且觀察例數較少、隨訪時間較短，本研究結論尚需積累更多病例，進行臨床對比研究明確。③ 關于瘢痕的評估，直接縫合切口的瘢痕特點是隨時間推移，瘢痕穩定后將變得平坦、柔軟，存在顏色改變、寬度增加。但是大部分瘢痕顏色改變趨勢一致（較正常皮膚顏色加深），瘢痕間主要差異為寬度。陳立彬等[24]提出手術切口縫合后瘢痕寬度直接反映了切口張力及減張效果，縫合張力越大、減張效果越差，瘢痕越寬，提示瘢痕寬度間接反映了皮瓣設計寬度是否合適、切口縫合減張方式是否恰當。因此，我們提出可采用瘢痕寬度來評價瘢痕形成情況，具體評價標準為Ⅰ度≤5 mm、Ⅱ度 5～10 mm、Ⅲ度 10～15 mm、Ⅳ度>15 mm，但該評價標準的有效性及一致性有待進一步研究明確。
作者貢獻：常樹森、史宸碩負責撰寫文章；莫小金負責繪圖；常樹森、李海、周健、鄧呈亮、聶開瑜、吳必華參與手術；常樹森、魏在榮、王達利負責治療方案的構思、實施，觀點形成，文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
股前外側皮瓣作為修復重建領域的主力皮瓣，在臨床得到廣泛應用。以往研究主要關注皮瓣移植的成功率及修復效果，對供區并發癥缺乏足夠的重視。目前，股前外側皮瓣供區主要采用埋沒垂直褥式縫合，甚至使用皮釘縫合[1-2]，未行皮下充分減張，導致供區瘢痕增生范圍大，甚至出現“蜈蚣”樣外觀、瘢痕瘙癢甚至疼痛，嚴重影響患者生活質量[3]。
切口縫合后瘢痕形成影響因素較多，包括創緣張力、感染、個人體質等，其中創緣張力是刺激瘢痕增生的重要因素[4-6]。為減少創緣張力，學者們采用了大量減張縫合方式，如滑輪縫合[7]、鱗狀縫合[8]、ImPli 縫合[9]、埋沒蝶形縫合[10]等。這些縫合方法在一定程度上達到了減張效果，但在高張力切口縫合中亦存在減張效果不夠、操作繁瑣、適用部位局限等問題，尤其是張力極大的股前外側皮瓣供區。基于減少供區創緣張力以減少瘢痕形成的理念，本團隊提出了原位回針垂直褥式縫合、原位回針水平褥式縫合的多重減張縫合聯合皮內間斷連續縫合的綜合縫合方法（命名為“遵義縫合法”），并于 2019 年 1 月—12 月臨床應用縫合 62 例股前外側皮瓣供區，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 皮瓣切取寬度 5～7 cm；② 患者接受早期供區“皺褶”外形。本組男 46 例，女 16 例；年齡 9～67 歲，平均 31 歲。外傷致軟組織缺損 47 例，其中重物砸傷 15 例、交通事故傷 20 例、機器絞傷 12 例；燒傷后瘢痕攣縮畸形切除術后創面 10 例；皮膚癌切除術后創面 5 例。缺損部位：頭頸部 8 例，上肢 20 例，下肢 34 例。缺損范圍 5 cm×4 cm～20 cm×15 cm。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位手術。外傷患者徹底清創、瘢痕及腫瘤患者切除對應組織后，常規設計并切取股前外側皮瓣。皮瓣類型：單純皮瓣 15 例，皮瓣嵌合肌瓣 9 例，皮瓣嵌合闊筋膜瓣 12 例，分葉皮瓣 20 例，Flow-through 皮瓣 6 例。其中，旋股外側動脈斜支穿支皮瓣 12 例、橫支穿支皮瓣 2 例、降支穿支皮瓣 48 例。股前外側皮瓣切取范圍為 6 cm×5 cm～25 cm×7 cm。
皮瓣斷蒂后，供區首先縫合肌肉，其次縫合闊筋膜，最后置管引流。本組闊筋膜缺損未縫合 12 例，一期縫合 50 例。
遵義縫合法：① 第一重減張縫合，使用 2-0 帶針可吸收外科縫合線（山東威高集團有限公司）在距離一側切口皮緣 2 cm 處，從皮下垂直穿出皮膚；然后再從原針孔由皮膚向皮下進針，垂直創緣在真皮內潛行 1 cm 后垂直切口穿出皮下，針距 2 cm（原位回針垂直褥式縫合）；對側切口作同樣縫合。② 第二重減張縫合，使用 2-0 帶針可吸收外科縫合線在距離一側切口皮緣 1 cm 處作原位回針垂直褥式縫合（真皮內潛行 0.5 cm、針距 1 cm），與第一重減張縫合交替。③ 第三重減張縫合，用 3-0 帶針可吸收外科縫合線（山東威高集團有限公司）在距離一側切口皮緣 0.5 cm 處，從淺筋膜淺層垂直穿出皮膚，然后再從原針孔平行創緣在真皮深層內潛行 0.3 cm 后出針（原位回針水平褥式縫合），針距 0.5～1.0 cm；對側切口作同樣縫合后淺筋膜層打結。④ 第四重縫合，用 6-0 聚丙烯線（非吸收性外科縫合線）皮內間斷連續縫合，常規包扎。見圖 1。
圖1
遵義縫合法示意圖
a. 第一重減張縫合；b. 第二重減張縫合；c. 第三重減張縫合；d. 第四重縫合
Figure1. Schematic diagram of Zunyi’s Suture Methoda. The first tension-relieving suture; b. The second tension-relieving suture; c. The third tension-relieving suture; d. The fourth suture
1.3 術后處理
患者術后常規換藥，待供區引流量少于 5 mL/d 時拔除引流管，術后 7 d 拆除皮內縫合線。術后 2 周開始使用硅酮凝膠或倍舒痕外涂切口，持續使用 3～6 個月。術后 1、3、6 個月觀察供區并發癥及瘢痕形成情況，6 個月時采用溫哥華瘢痕量表評估瘢痕外觀，并將瘢痕均分為五等份，采用卡尺測量 4 個等分點處瘢痕寬度。
2 結果
本組皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；術后 2～3 周供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 7～16 個月，平均 10.7 個月。供區創緣無缺血壞死，皮下無冒線現象；回針點早期存在色素沉著，3～6 個月后色素沉著完全消退，無瘢痕增生。術后 6 個月供區瘢痕均呈線狀，溫哥華瘢痕量表評分 1.0～3.5 分，平均 2.5 分；瘢痕寬度為 0.8～9.1 mm，平均 2.4 mm。12 例術中未縫合闊筋膜者發生肌疝，術后 6 個月供區大腿周徑較健側大腿增加2.42～3.86 cm。
3 典型病例
患者 男，58 歲。因重物砸傷致右足背外側及足底皮膚軟組織缺損，創面面積 13 cm×10 cm。于左側大腿設計面積為 22 cm×7 cm 的旋股外側動脈降支穿支分葉皮瓣修復創面，嵌合肌瓣填塞足底空腔。供區闊筋膜直接縫合后，采用遵義縫合法縫合切口。皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 11 個月，瘢痕呈弧形，表面平坦，質地柔軟；瘢痕 4 個等分點的寬度分別為 2、3、3、5 mm；溫哥華瘢痕量表評分為 2.0 分。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 術中供區縫合闊筋膜；d-g. 術中供區第一、二、三、四重縫合；h. 術后 11 d 供區外觀；i. 術后 8 個月供區外觀
Figure2. A typical casea. Flap design before operation; b. Flap resection during operation; c. Sutured the fascia lata at donor site during operation; d-g. The first, second, third, and fourth sutures of the donor site during operation, respectively; h. Appearance of the donor site at 11 days after operation; i. Appearance of the donor site at 8 months after operation
4 討論
4.1 減張縫合對瘢痕形成的意義
研究表明，股前外側皮瓣切取后供區一期縫合可避免大面積瘢痕形成[3, 11]，因此臨床常采用分葉皮瓣、嵌合皮瓣等股前外側皮瓣類型，使皮瓣寬度<8 cm，創面能一期縫合[12-14]。我們認為皮瓣寬度與大腿周長之比是術前判定股前外側皮瓣供區能否直接縫合的可靠參數，該比值低于 16% 時，供區可直接縫合，但必須考慮患者的體質量指數和年齡[15]。供區創面寬度>4 cm 時常存在中等以上的張力，表現為真皮層縫合后創緣基本貼合[16]。而張力在瘢痕塑形期結束之前持續存在，導致真皮內彈力纖維、膠原纖維、成纖維細胞增生持續向外收縮，進而切口瘢痕越來越寬、瘢痕增生越來越明顯[17]。皮下充分減張是將切口張力變為極低的負張力，使皮下縫合后創緣隆起、表皮翹起外翻并自然貼合，此時向中間隆起的兩側皮膚相當于儲存了足夠的皮膚。術后瘢痕塑形期張力刺激瘢痕增生，在真皮持續向外收縮過程中術中儲存的皮膚被消耗，原本向中間隆起的皮膚會慢慢變平整。因此，安全有效的減張縫合是避免供區瘢痕增生的重要措施，縫合的核心是皮下充分減張。
4.2 傳統縫合方式存在的問題
既往股前外側皮瓣供區多采用埋沒垂直褥式縫合法縫合皮下[18]，然后行皮內連續縫合或間斷縫合皮膚。該縫合方式存在以下幾點不足：① 攜帶的真皮組織少，未行皮下減張，遠期瘢痕增生明顯；② 切口真皮內存在異物，而異物反應會刺激瘢痕增生；③ 由于攜帶的真皮組織少，張力大時線結包含的組織可能發生缺血壞死。中等張力以上的切口采用該縫合方式縫合后瘢痕增生明顯，因此該方式更適合低張力甚至無張力切口的縫合。而股前外側皮瓣供區切口大多為高張力切口，術中創緣中點全層縫合后創緣對合，真皮層縫合后創緣則無法自然基本貼合或接近貼合，需進行深層減張。我們早期采用傳統皮下間斷垂直褥式縫合皮下，未進行皮下減張，術后切口瘢痕增生明顯，瘢痕較寬。因此，此類切口宜采用多重減張，皮下充分減張能使切口縫合后處于極低的負張力狀態，術后瘢痕較小[19]。
另外，值得注意的是，部分臨床醫生認為美容縫合即為連續皮內縫合，甚至使用可吸收縫合線縫合，我們認為這個觀點是錯誤的。縫合后真皮內最多達到零張力，達不到負張力，隨時間推移瘢痕仍會逐漸變寬；同時，真皮內存在的縫線（可吸收縫合線）不及時去除，導致異物反應重，反而刺激瘢痕增生。
4.3 遵義縫合法的特點
① 無需皮下剝離、松解，直接多重減張縫合。不剝離皮下可保護其他部位穿支及皮神經，將來可再次利用其他穿支切取穿支皮瓣，保護供區周圍感覺功能，以及保證切口愈合有神經支配、促進愈合、減小瘢痕寬度[20]，這也是遵義縫合法與以往皮下剝離減張縫合的重要區別。
② 對于股前外側皮瓣供區高張力切口，簡單的皮下垂直褥式縫合操作困難，因為需在距離皮緣較遠的地方進針、出針，且皮膚沒有進行剝離，所以切口不能較好對合。我們將縫合針穿出皮膚后再原位穿回，在真皮內走行一段距離后穿出皮下深筋膜，這是對 Kantor[21]報道的原位回針真皮內縫合法和 Maher 等[22]報道的經皮埋沒垂直褥式縫合法的改良。距離切口真皮較遠時，采用原位回針垂直褥式縫合；距離切口真皮較近時，為避免縫線進入切口真皮內，采用原位回針水平褥式縫合法。
③ 本縫合方法中原位回針垂直褥式縫合中兩創緣進針先后順序一致，均由深層進針穿出皮膚后原位回針，再在真皮層走行后從淺筋膜出針、打結，打結時有交錯，這樣縫合相對簡單、省時，而且不影響深層對合，減張效果確切。通過 2 次原位回針垂直褥式縫合以及 1 次原位回針水平褥式縫合，對張力切口進行徹底減張，使切口皮緣長期處于負張力狀態；最后采用聚丙烯線間斷連續皮內縫合，術后 7 d 拆線以減少異物反應；同時縫合時將表皮充分翹起外翻，真皮內實現了減張，緩解了瘢痕變寬程度。雖然縫合后早期切口皺褶多、凹凸不平，邊緣有輕微凹陷，外形不美觀，但是隨著皮下縫合線被吸收，切口逐漸平整，愈合后瘢痕實現最小化。
④ 保持闊筋膜完整性可有效預防肌疝及肌皮粘連，也利于減張[23]。本組 12 例術中未縫合闊筋膜者術后供區均形成肌疝，6 個月時供區側大腿較健側大腿粗。但我們發現闊筋膜是否縫合關閉對供區瘢痕遠期外形無明顯影響，分析原因可能是本組皮瓣切取寬度未超過 7 cm，采用遵義縫合法縫合供區后可能抵消未縫合闊筋膜產生的張力。
4.4 遵義縫合法注意事項及研究方向
注意事項：① 遵義縫合法不作皮下剝離、松解，因此皮瓣寬度宜控制在 5～7 cm。② 該方法有皮下冒線風險，為避免冒線，縫合時需嚴格原位回針，在表皮上不能看到真皮內的縫線影。但原位回針有出現回針點瘢痕增生的風險，為此我們選擇 2-0 及 3-0 帶針可吸收外科縫合線，針孔及線孔較小，隨訪時未發現回針點瘢痕增生，但早期存在色素沉著，3～6 個月后完全消退。③ 減張縫合時針距不能太密及打結不能太緊，避免發生皮緣缺血壞死；縫合時注意觀察縫合前后皮膚的顏色及張力，后一重縫合與前一重縫合要有一定縱向間隔距離，但避免留有死腔。
本組應用結果提示遵義縫合法操作簡便、減張效果確切，對供區損傷小，極大地減少了術后瘢痕增生，取得了較好療效，但仍存在以下問題需要進一步研究明確。① 縫合減張作用維持時間受到縫合線張力維持時間及強度的影響，目前臨床常用的縫合線張力維持時間一般不超過 8 周，不同縫合線強度也存在差異[22]。本組使用的帶針可吸收外科縫合線由聚乙醇酸合成材料制備，張力維持時間為 28～32 d，60～90 d 完全吸收，能滿足張力維持的要求，取得了良好療效，但選擇多少天吸收的縫合線可達到最佳效果，需進一步研究。② 本組從距離切口 2、1、0.5 cm 進針，并分別在真皮內走行 1、0.5、0.3 cm 間隔減張，達到切口縫合后負張力狀態，獲得了較好療效，但缺少其他縫合方法作為對照，而且觀察例數較少、隨訪時間較短，本研究結論尚需積累更多病例，進行臨床對比研究明確。③ 關于瘢痕的評估，直接縫合切口的瘢痕特點是隨時間推移，瘢痕穩定后將變得平坦、柔軟，存在顏色改變、寬度增加。但是大部分瘢痕顏色改變趨勢一致（較正常皮膚顏色加深），瘢痕間主要差異為寬度。陳立彬等[24]提出手術切口縫合后瘢痕寬度直接反映了切口張力及減張效果，縫合張力越大、減張效果越差，瘢痕越寬，提示瘢痕寬度間接反映了皮瓣設計寬度是否合適、切口縫合減張方式是否恰當。因此，我們提出可采用瘢痕寬度來評價瘢痕形成情況，具體評價標準為Ⅰ度≤5 mm、Ⅱ度 5～10 mm、Ⅲ度 10～15 mm、Ⅳ度>15 mm，但該評價標準的有效性及一致性有待進一步研究明確。
作者貢獻：常樹森、史宸碩負責撰寫文章；莫小金負責繪圖；常樹森、李海、周健、鄧呈亮、聶開瑜、吳必華參與手術；常樹森、魏在榮、王達利負責治療方案的構思、實施，觀點形成，文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
