引用本文： 張迪, 張文明, 周獻偉, 沈慧勇, 靳松. 骨水泥螺釘聯合多節段 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1533-1538. doi: 10.7507/1002-1892.202006129 復制
隨著人口老齡化加劇，骨質疏松癥及其相關骨折已成為重要健康問題[1]。骨質疏松性骨折多發生在胸腰段，除造成局部疼痛外還可導致脊柱局部后凸畸形，進而影響整個脊柱矢狀面平衡，極大降低患者生活質量。隨著手術技術的改進，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療新鮮胸腰椎骨質疏松性骨折均取得了較好近期效果，但對腰椎-骨盆參數的改善并不顯著[2]。對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形和脊柱矢狀面失平衡的患者，臨床常采用 Smith-Peterson 截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、脊柱去松質骨截骨（vertebral?column?decancellation，VCD）等方法進行矯形治療[3]。然而三柱截骨創傷大、并發癥多，不適用于高齡患者；且由于骨質疏松使得螺釘把持力下降，往往導致矯形效果丟失。為了在不降低矯形效果的基礎上盡可能減少手術創傷，本研究采用骨水泥螺釘聯合改良 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形，取得了顯著臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥55 歲，腰椎骨密度 T 值≤?2.5；② 胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形，經正規保守治療 3 個月無效，嚴重影響生活；③ 后凸節段 Cobb 角 20°～50°，且呈進行性加重；④ 臨床資料完整，隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 先天性脊柱畸形；② 腫瘤、感染等其他原因引起的病理性骨折。2015 年 6 月—2017 年 6 月共 27 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 19 例；年齡 56～81 歲，平均 69.5 歲。損傷節段（后凸頂點）：T11 4 例、T12 12 例、L1 10 例、L2 1 例。患者均未遭受嚴重暴力，多為跌倒或無明顯外傷史；病程 3～21 個月，平均 12.5 個月。腰椎骨密度 T 值 ?4.9～?2.5，平均 ?3.61。采用美國脊髓損傷協會（ASIA）分級評價脊髓損傷情況，D 級 1 例，E 級 26 例。所有患者手術適應證明確（保守治療難治性疼痛、進行性畸形、進行性神經功能缺損）。合并高血壓病 17 例，糖尿病 6 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 21 例。
1.3 手術方法
術中均行神經電生理監測。患者在靜吸復合全麻下取俯臥位，胸部和腹部兩側墊體位墊，將腹部懸空。X 線機透視定位，以后凸頂點為中心作后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，暴露骨折椎體（后凸頂點）及上下各 2～3 個椎體。按照標準方法植入中空骨水泥椎弓根螺釘（上海銳植醫療器械有限公司），透視見螺釘植入位置滿意后連接骨水泥注入裝置，按照說明書配制骨水泥（產品型號 1200 s；Tecres 公司，意大利），待骨水泥呈牙膏狀時，透視下將骨水泥緩慢、均勻推入椎弓根螺釘，每側椎弓根注入 2～3 mL，再次透視評估骨水泥在椎體內的彌散量。去除上固定椎至下固定椎的棘上韌帶及棘間韌帶，咬除棘突并剪碎備用。從上固定椎的下關節突至下固定椎的上關節突依次切除部分關節突關節骨質及關節面，有神經壓迫者（本組 1 例）于壓迫節段椎板開窗，切除黃韌帶以解除神經壓迫；無神經壓迫者黃韌帶予以保留。脊柱后柱松解滿意后將連接棒塑形至理想弧度，依次安裝，后方加壓并擰緊螺母。去除固定節段后方椎板單層皮質制備植骨床，于椎板后方充分植骨，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后 48 h 內給予第 1 代頭孢菌素以預防感染；手術切口引流量<50 mL 時拔除引流管。患者麻醉清醒后立即指導其臥床功能鍛練，引流管拔除后允許患者佩戴支具下床活動，支具佩戴 2～3 個月。術后常規進行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素 D 和雙磷酸鹽類藥物；術后 12～14 d 拆線，鼓勵患者逐漸增加運動量，盡快進行腰背部肌力鍛煉。
1.5 療效評價指標
手術前后常規行脊柱全長 X 線片、骨折局部 CT、胸腰椎 MRI 和腰椎骨密度檢查。CT 及 MRI 觀察椎管有無占位及椎體后壁是否完整；測量骨折部位后凸 Cobb 角（患椎上下相鄰正常椎體終板延長線相交的角度）；測量脊柱矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis，SVA），于站立位脊柱全長側位 X 線片上測量 C7 鉛垂線與經 S1 后上角的垂直距離，C7 鉛垂線在 S1 后上角后方為負值，前方為正值。手術前后采用胸腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估患者生活質量，ASIA 分級評估神經功能；記錄圍術期并發癥及骨水泥相關并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗。非正態分布資料以中位數和四分位數間距表示，手術前后比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H 檢驗）；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間 150～200 min，平均 181.30 min；術中出血量 300～500 mL，平均 401.85 mL。術中未出現椎弓根螺釘植釘和骨水泥相關并發癥。術后 26 例患者切口Ⅰ期愈合，于術后 2～3 d 佩戴支具下床；1 例因血糖控制不佳切口愈合不良，經換藥愈合后方允許佩戴支具下床。本組患者均未出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。
27 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.6 個月。術后各時間點 VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角及 SVA 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點間 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分和 ODI 評分顯著優于術后 2 周（P<0.05），與術后 3 個月時比較，末次隨訪時 ODI 評分進一步改善（P<0.05），而 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時 SVA 與術后 2 周及 3 個月時比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 2 周及 3 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。隨訪期間均未發現椎弓根螺釘松動、斷裂或切割，鄰近節段椎體骨折，近端交界性后凸畸形（proximal junctional kyphosis，PJK）等并發癥。見圖 1。
表1
手術前后各時間點各臨床指標比較（n=27）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation（n=27）
圖1
患者，女，65 歲，L1椎體骨質疏松性骨折伴后凸畸形
a. 術前脊柱全長 X 線片可見 L1 壓縮骨折，局部 Cobb 角 50°，SVA 8.98 cm；b、c. 術前 CT 示椎管內無骨性占位，上、下節段椎體后壁完整；d. 術前 MRI 示 L1 壓縮骨折為陳舊性，硬膜囊未受壓；e. 術后 2 周脊柱全長 X 線片示局部 Cobb 角 2.95°，SVA 0 cm；f. 術后 1 年脊柱全長 X 線片示骨折局部 Cobb 角無變化，SVA 1 cm，整體矢狀面平衡良好
Figure1. A 65-year-old female patient with L1 osteoporotic vertebral fracture combined with kyphosisa. Preoperative full-length X-ray film of spine showed compression fracture at L1, local Cobb angle was 50°, SVA was 8.98 cm; b, c. Preoperative CT showed that there was no bone mass in vertebral canal and posterior wall of upper and lower vertebral segments was intact; d. Preoperative MRI showed that L1 compression fracture was old and the dura sac was not compressed; e. Full-length X-ray film of spine at 2 weeks after operation showed that the local Cobb angle was 2.95° and SVA was 0 cm; f. Full-length X-ray film of spine film at 1 year after operation showed that no change in local Cobb angle, SVA was 1 cm, the global sagittal balance of the spine was well
3 討論
3.1 骨質疏松性椎體骨折治療現狀
骨質疏松癥是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性骨病。隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥發病率越來越高，骨密度降低明顯增加了患者在較低的軸向負荷下發生骨質疏松性椎體骨折的風險。研究表明女性比男性更易發生骨質疏松性椎體骨折，該類型骨折住院費用較高，可能給患者及社會帶來沉重的經濟負擔[4]。骨質疏松性椎體骨折常見部位是胸腰段[5]。本研究中，大部分患者骨折位于胸腰段，其中 T12 12 例（44.44%），其次是 L1 10 例（37.03%），符合該病的流行病學特征。目前對于癥狀和體征較輕且壓縮不明顯的新鮮骨質疏松性胸腰椎骨折，可以采取保守治療；對于保守治療無效者，主要治療方法是 PVP 和 PKP[5]。雖然這兩種治療方法可以快速緩解局部癥狀，在短期內取得滿意療效，但是對恢復脊柱局部后凸和改善矢狀面平衡的作用并不顯著。脊柱局部后凸和矢狀面的失平衡可以導致慢性腰背部疼痛，從而嚴重影響患者的生活質量[6]。同時局部后凸縮短了脊柱前柱，增加了相鄰椎體的負荷，進而增加了相鄰節段骨折的風險，在經過 PVP 或 PKP 治療的患者中，新發生椎體骨折的風險與患者矢狀面序列改變有明顯相關性[7]。因此對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折合并嚴重后凸畸形患者，糾正局部脊柱后凸、改善脊柱矢狀面平衡，對提高患者生活質量、預防鄰近椎體再發骨折至關重要。本研究中我們也發現，隨著患者術后局部 Cobb 角及脊柱 SVA 的改善，患者 VAS 評分及 ODI 評分也較術前明顯改善。因此我們認為，對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折局部后凸畸形伴腰背部慢性疼痛的患者，治療的首要目的是矯正骨折局部 Cobb 角，恢復脊柱序列，維持脊柱矢狀面平衡。
3.2 SchwabⅠ級截骨的優勢
目前治療脊柱后凸畸形的手術方法主要是各種截骨手術，包括 SPO、PSO、VCD 和全脊椎切除術等，按照 Schwab 等[8]總結的脊柱截骨分類方法，SchwabⅠ～Ⅱ級截骨為后柱截骨，SchwabⅢ～Ⅵ級截骨為三柱截骨。脊柱后凸手術中截骨目的是松解脊柱，從而達到更好的矯形效果。三柱截骨可以獲得較好矯形效果，國內學者使用 SchwabⅥ級截骨聯合衛星棒技術治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折，取得了滿意的矯形和臨床療效[9]。但是三柱截骨需要進入椎管，手術創傷大、風險高。研究表明 3 個節段以上的 SPO 可以取得和單節段 PSO 相當的矯形效果，但是多節段 SPO 手術創傷明顯小于單節段 PSO[10]。而骨質疏松性椎體骨折患者多為高齡且合并基礎疾病，對高級別脊柱截骨手術的耐受力較差。本組患者平均年齡 69.5 歲，且大部分合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病，因此我們采用創傷較小的 SchwabⅠ級截骨進行脊柱松解。經典的 SchwabⅠ級截骨只切除部分下關節突并去除上關節突軟骨面，為取得更好的脊柱松解和關節突間融合，我們切除了部分上位椎體的下關節突及部分下位椎體的上關節突，同時保證完全去除關節軟骨面。本組平均手術時間 181.30 min，平均術中出血量 401.85 mL，術后 Cobb 角較術前顯著改善，所有患者術后均未出現嚴重并發癥。因此我們認為對于胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形的患者，采用 SchwabⅠ級截骨即可達到松解目的，取得滿意矯形效果。
3.3 使用骨水泥螺釘的意義
保證矯形效果的關鍵在于椎弓根螺釘的把持力，而椎弓根螺釘的把持力與骨密度密切相關[11]。骨質疏松癥患者的椎體骨密度低，骨小梁結構不足以維持椎弓根螺釘把持力，容易發生螺釘松動、斷裂和切割，這些是造成胸腰椎內固定術后手術失敗的常見原因[12]。臨床上為了增強椎弓根螺釘在骨質疏松椎體中的把持力，采用了增加椎弓根螺釘長度、直徑以及改變椎弓根螺釘方向等多種方法[13]。但是這些方法也存在一些問題，比如增加椎弓根螺釘直徑會加重椎弓根骨折進而造成神經損傷風險，增加椎弓根螺釘長度會增加腹腔臟器損傷風險[14]。近年來一些特殊設計的椎弓根螺釘逐漸在臨床上使用，例如可膨脹式椎弓根螺釘[15]、皮質骨軌道螺釘[16]以及骨水泥強化椎弓根螺釘[17]。其中骨水泥強化椎弓根螺釘應用最為廣泛，根據骨水泥注入方式的不同大致可分為以下幾類：① 先制作椎弓根螺釘的釘道，在釘道內注入骨水泥，然后再植入椎弓根螺釘；② 先用空心穿刺針按照椎體成形術的方法在椎體內以較低壓力注入骨水泥，然后再植入椎弓根螺釘；③ 先植入中空帶側孔的椎弓根螺釘，然后通過空心螺釘注入水泥。經骨水泥強化后椎弓根螺釘把持力明顯增強，尤其當骨水泥沿螺釘長軸方向分布時，具有更好的抗軸向載荷能力[18]。骨水泥注入量也與椎弓根螺釘的抗拔出力成正相關，2.0～2.5 mL 骨水泥注入量即可達到最佳力學強度，且可最大程度避免骨水泥相關并發癥[19]。在伴有骨質疏松癥的腰椎滑脫手術中，使用骨水泥強化中空椎弓根螺釘可以降低并發癥發生率，取得較好的臨床效果[20]。本研究采用空心帶側孔骨水泥強化椎弓根螺釘，所有螺釘均順利植入，每枚椎弓根注入骨水泥 2～3 mL，術中未出現螺釘植釘相關及骨水泥相關并發癥，術后隨訪過程中未出現椎弓根螺釘松動、斷裂及切割。由于骨水泥強化螺釘的生物力學強度遠高于普通椎弓根螺釘，本組患者術后拔除切口引流管后即佩戴支具下床活動，無 1 例發生下肢深靜脈血栓形成、褥瘡及墜積性肺炎等長期臥床并發癥，符合加速康復外科理念。同時早期下床活動避免了長期臥床造成的骨量丟失，有利于控制骨質疏松癥。
3.4 手術適應證及注意事項
不同脊柱截骨技術有不同適應證，單節段 SPO 截骨可以提供 10° 左右矯形，但對于角狀后凸或僵硬性后凸畸形其矯形能力有限[21]；單節段 PSO 可以提供 30°～35° 矯形，不僅可以矯正矢狀面畸形，也可以矯正冠狀面畸形[3]。綜合以上文獻結合我們的臨床經驗，我們認為骨水泥螺釘聯合多節段 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折的適應證為：① 頑固性腰背部疼痛，經正規保守治療 3 個月無效；② Cobb 角 20°～50°；③ 脊柱柔韌性良好，截骨區域椎體前方無骨橋形成；④ 畸形進行性加重或進行性神經功能缺損。
為了保證患者的安全并取得良好的治療效果，我們認為需注意以下事項：① 注意螺釘長度，避免椎弓根螺釘穿透前方皮質導致骨水泥向前方滲漏；② 骨水泥注入要適量，避免骨水泥過少導致螺釘把持力下降，或骨水泥過多滲漏導致神經并發癥；③ 準確植釘，避免反復植釘導致螺釘松動；④ 關節突關節松解充分，關節軟骨面去除徹底，后方植骨床制備良好，植骨充分；⑤ 術前及術后正規抗骨質疏松治療。
3.5 本研究的不足
脊柱矯形術后 PJK 的發生與很多因素有關，其中固定節段的選擇是重要影響因素，研究表明上固定椎終止于胸腰段、下固定椎固定至骶骨、骨盆、髂骨是 PJK 發生的重要原因[22]。在本研究中部分患者上固定椎終止于胸腰段，下固定椎最低終于 L4，至末次隨訪時尚未發現 PJK，但還需要進一步隨訪觀察。此外，本研究隨訪時間短，樣本量小，采用本術式矯形后 PJK、鄰近椎體骨折以及鄰近節段退變性疾病等的發生率均有待進一步研究。
綜上述，采用骨水泥螺釘聯合多節段 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形手術創傷小，術后恢復快，可以早期下床活動，避免臥床并發癥；且在短期內可以取得良好的畸形矯正，恢復矢狀面平衡，顯著減輕腰背部疼痛癥狀，提高患者生活質量。
作者貢獻：張迪負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；周獻偉負責手術實施、數據收集整理；張文明負責隨訪、數據收集整理、統計分析；沈慧勇負責研究設計、文章審核；靳松負責研究設計、手術實施、文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
隨著人口老齡化加劇，骨質疏松癥及其相關骨折已成為重要健康問題[1]。骨質疏松性骨折多發生在胸腰段，除造成局部疼痛外還可導致脊柱局部后凸畸形，進而影響整個脊柱矢狀面平衡，極大降低患者生活質量。隨著手術技術的改進，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療新鮮胸腰椎骨質疏松性骨折均取得了較好近期效果，但對腰椎-骨盆參數的改善并不顯著[2]。對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形和脊柱矢狀面失平衡的患者，臨床常采用 Smith-Peterson 截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、脊柱去松質骨截骨（vertebral?column?decancellation，VCD）等方法進行矯形治療[3]。然而三柱截骨創傷大、并發癥多，不適用于高齡患者；且由于骨質疏松使得螺釘把持力下降，往往導致矯形效果丟失。為了在不降低矯形效果的基礎上盡可能減少手術創傷，本研究采用骨水泥螺釘聯合改良 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形，取得了顯著臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥55 歲，腰椎骨密度 T 值≤?2.5；② 胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形，經正規保守治療 3 個月無效，嚴重影響生活；③ 后凸節段 Cobb 角 20°～50°，且呈進行性加重；④ 臨床資料完整，隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 先天性脊柱畸形；② 腫瘤、感染等其他原因引起的病理性骨折。2015 年 6 月—2017 年 6 月共 27 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 19 例；年齡 56～81 歲，平均 69.5 歲。損傷節段（后凸頂點）：T11 4 例、T12 12 例、L1 10 例、L2 1 例。患者均未遭受嚴重暴力，多為跌倒或無明顯外傷史；病程 3～21 個月，平均 12.5 個月。腰椎骨密度 T 值 ?4.9～?2.5，平均 ?3.61。采用美國脊髓損傷協會（ASIA）分級評價脊髓損傷情況，D 級 1 例，E 級 26 例。所有患者手術適應證明確（保守治療難治性疼痛、進行性畸形、進行性神經功能缺損）。合并高血壓病 17 例，糖尿病 6 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 21 例。
1.3 手術方法
術中均行神經電生理監測。患者在靜吸復合全麻下取俯臥位，胸部和腹部兩側墊體位墊，將腹部懸空。X 線機透視定位，以后凸頂點為中心作后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，暴露骨折椎體（后凸頂點）及上下各 2～3 個椎體。按照標準方法植入中空骨水泥椎弓根螺釘（上海銳植醫療器械有限公司），透視見螺釘植入位置滿意后連接骨水泥注入裝置，按照說明書配制骨水泥（產品型號 1200 s；Tecres 公司，意大利），待骨水泥呈牙膏狀時，透視下將骨水泥緩慢、均勻推入椎弓根螺釘，每側椎弓根注入 2～3 mL，再次透視評估骨水泥在椎體內的彌散量。去除上固定椎至下固定椎的棘上韌帶及棘間韌帶，咬除棘突并剪碎備用。從上固定椎的下關節突至下固定椎的上關節突依次切除部分關節突關節骨質及關節面，有神經壓迫者（本組 1 例）于壓迫節段椎板開窗，切除黃韌帶以解除神經壓迫；無神經壓迫者黃韌帶予以保留。脊柱后柱松解滿意后將連接棒塑形至理想弧度，依次安裝，后方加壓并擰緊螺母。去除固定節段后方椎板單層皮質制備植骨床，于椎板后方充分植骨，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后 48 h 內給予第 1 代頭孢菌素以預防感染；手術切口引流量<50 mL 時拔除引流管。患者麻醉清醒后立即指導其臥床功能鍛練，引流管拔除后允許患者佩戴支具下床活動，支具佩戴 2～3 個月。術后常規進行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素 D 和雙磷酸鹽類藥物；術后 12～14 d 拆線，鼓勵患者逐漸增加運動量，盡快進行腰背部肌力鍛煉。
1.5 療效評價指標
手術前后常規行脊柱全長 X 線片、骨折局部 CT、胸腰椎 MRI 和腰椎骨密度檢查。CT 及 MRI 觀察椎管有無占位及椎體后壁是否完整；測量骨折部位后凸 Cobb 角（患椎上下相鄰正常椎體終板延長線相交的角度）；測量脊柱矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis，SVA），于站立位脊柱全長側位 X 線片上測量 C7 鉛垂線與經 S1 后上角的垂直距離，C7 鉛垂線在 S1 后上角后方為負值，前方為正值。手術前后采用胸腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估患者生活質量，ASIA 分級評估神經功能；記錄圍術期并發癥及骨水泥相關并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗。非正態分布資料以中位數和四分位數間距表示，手術前后比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H 檢驗）；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間 150～200 min，平均 181.30 min；術中出血量 300～500 mL，平均 401.85 mL。術中未出現椎弓根螺釘植釘和骨水泥相關并發癥。術后 26 例患者切口Ⅰ期愈合，于術后 2～3 d 佩戴支具下床；1 例因血糖控制不佳切口愈合不良，經換藥愈合后方允許佩戴支具下床。本組患者均未出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。
27 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.6 個月。術后各時間點 VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角及 SVA 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點間 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分和 ODI 評分顯著優于術后 2 周（P<0.05），與術后 3 個月時比較，末次隨訪時 ODI 評分進一步改善（P<0.05），而 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時 SVA 與術后 2 周及 3 個月時比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 2 周及 3 個月間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。隨訪期間均未發現椎弓根螺釘松動、斷裂或切割，鄰近節段椎體骨折，近端交界性后凸畸形（proximal junctional kyphosis，PJK）等并發癥。見圖 1。
表1
手術前后各時間點各臨床指標比較（n=27）
Table1.
Comparison of clinical indexes before and after operation（n=27）
圖1
患者，女，65 歲，L1椎體骨質疏松性骨折伴后凸畸形
a. 術前脊柱全長 X 線片可見 L1 壓縮骨折，局部 Cobb 角 50°，SVA 8.98 cm；b、c. 術前 CT 示椎管內無骨性占位，上、下節段椎體后壁完整；d. 術前 MRI 示 L1 壓縮骨折為陳舊性，硬膜囊未受壓；e. 術后 2 周脊柱全長 X 線片示局部 Cobb 角 2.95°，SVA 0 cm；f. 術后 1 年脊柱全長 X 線片示骨折局部 Cobb 角無變化，SVA 1 cm，整體矢狀面平衡良好
Figure1. A 65-year-old female patient with L1 osteoporotic vertebral fracture combined with kyphosisa. Preoperative full-length X-ray film of spine showed compression fracture at L1, local Cobb angle was 50°, SVA was 8.98 cm; b, c. Preoperative CT showed that there was no bone mass in vertebral canal and posterior wall of upper and lower vertebral segments was intact; d. Preoperative MRI showed that L1 compression fracture was old and the dura sac was not compressed; e. Full-length X-ray film of spine at 2 weeks after operation showed that the local Cobb angle was 2.95° and SVA was 0 cm; f. Full-length X-ray film of spine film at 1 year after operation showed that no change in local Cobb angle, SVA was 1 cm, the global sagittal balance of the spine was well
3 討論
3.1 骨質疏松性椎體骨折治療現狀
骨質疏松癥是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性骨病。隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥發病率越來越高，骨密度降低明顯增加了患者在較低的軸向負荷下發生骨質疏松性椎體骨折的風險。研究表明女性比男性更易發生骨質疏松性椎體骨折，該類型骨折住院費用較高，可能給患者及社會帶來沉重的經濟負擔[4]。骨質疏松性椎體骨折常見部位是胸腰段[5]。本研究中，大部分患者骨折位于胸腰段，其中 T12 12 例（44.44%），其次是 L1 10 例（37.03%），符合該病的流行病學特征。目前對于癥狀和體征較輕且壓縮不明顯的新鮮骨質疏松性胸腰椎骨折，可以采取保守治療；對于保守治療無效者，主要治療方法是 PVP 和 PKP[5]。雖然這兩種治療方法可以快速緩解局部癥狀，在短期內取得滿意療效，但是對恢復脊柱局部后凸和改善矢狀面平衡的作用并不顯著。脊柱局部后凸和矢狀面的失平衡可以導致慢性腰背部疼痛，從而嚴重影響患者的生活質量[6]。同時局部后凸縮短了脊柱前柱，增加了相鄰椎體的負荷，進而增加了相鄰節段骨折的風險，在經過 PVP 或 PKP 治療的患者中，新發生椎體骨折的風險與患者矢狀面序列改變有明顯相關性[7]。因此對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折合并嚴重后凸畸形患者，糾正局部脊柱后凸、改善脊柱矢狀面平衡，對提高患者生活質量、預防鄰近椎體再發骨折至關重要。本研究中我們也發現，隨著患者術后局部 Cobb 角及脊柱 SVA 的改善，患者 VAS 評分及 ODI 評分也較術前明顯改善。因此我們認為，對于陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折局部后凸畸形伴腰背部慢性疼痛的患者，治療的首要目的是矯正骨折局部 Cobb 角，恢復脊柱序列，維持脊柱矢狀面平衡。
3.2 SchwabⅠ級截骨的優勢
目前治療脊柱后凸畸形的手術方法主要是各種截骨手術，包括 SPO、PSO、VCD 和全脊椎切除術等，按照 Schwab 等[8]總結的脊柱截骨分類方法，SchwabⅠ～Ⅱ級截骨為后柱截骨，SchwabⅢ～Ⅵ級截骨為三柱截骨。脊柱后凸手術中截骨目的是松解脊柱，從而達到更好的矯形效果。三柱截骨可以獲得較好矯形效果，國內學者使用 SchwabⅥ級截骨聯合衛星棒技術治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折，取得了滿意的矯形和臨床療效[9]。但是三柱截骨需要進入椎管，手術創傷大、風險高。研究表明 3 個節段以上的 SPO 可以取得和單節段 PSO 相當的矯形效果，但是多節段 SPO 手術創傷明顯小于單節段 PSO[10]。而骨質疏松性椎體骨折患者多為高齡且合并基礎疾病，對高級別脊柱截骨手術的耐受力較差。本組患者平均年齡 69.5 歲，且大部分合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病，因此我們采用創傷較小的 SchwabⅠ級截骨進行脊柱松解。經典的 SchwabⅠ級截骨只切除部分下關節突并去除上關節突軟骨面，為取得更好的脊柱松解和關節突間融合，我們切除了部分上位椎體的下關節突及部分下位椎體的上關節突，同時保證完全去除關節軟骨面。本組平均手術時間 181.30 min，平均術中出血量 401.85 mL，術后 Cobb 角較術前顯著改善，所有患者術后均未出現嚴重并發癥。因此我們認為對于胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形的患者，采用 SchwabⅠ級截骨即可達到松解目的，取得滿意矯形效果。
3.3 使用骨水泥螺釘的意義
保證矯形效果的關鍵在于椎弓根螺釘的把持力，而椎弓根螺釘的把持力與骨密度密切相關[11]。骨質疏松癥患者的椎體骨密度低，骨小梁結構不足以維持椎弓根螺釘把持力，容易發生螺釘松動、斷裂和切割，這些是造成胸腰椎內固定術后手術失敗的常見原因[12]。臨床上為了增強椎弓根螺釘在骨質疏松椎體中的把持力，采用了增加椎弓根螺釘長度、直徑以及改變椎弓根螺釘方向等多種方法[13]。但是這些方法也存在一些問題，比如增加椎弓根螺釘直徑會加重椎弓根骨折進而造成神經損傷風險，增加椎弓根螺釘長度會增加腹腔臟器損傷風險[14]。近年來一些特殊設計的椎弓根螺釘逐漸在臨床上使用，例如可膨脹式椎弓根螺釘[15]、皮質骨軌道螺釘[16]以及骨水泥強化椎弓根螺釘[17]。其中骨水泥強化椎弓根螺釘應用最為廣泛，根據骨水泥注入方式的不同大致可分為以下幾類：① 先制作椎弓根螺釘的釘道，在釘道內注入骨水泥，然后再植入椎弓根螺釘；② 先用空心穿刺針按照椎體成形術的方法在椎體內以較低壓力注入骨水泥，然后再植入椎弓根螺釘；③ 先植入中空帶側孔的椎弓根螺釘，然后通過空心螺釘注入水泥。經骨水泥強化后椎弓根螺釘把持力明顯增強，尤其當骨水泥沿螺釘長軸方向分布時，具有更好的抗軸向載荷能力[18]。骨水泥注入量也與椎弓根螺釘的抗拔出力成正相關，2.0～2.5 mL 骨水泥注入量即可達到最佳力學強度，且可最大程度避免骨水泥相關并發癥[19]。在伴有骨質疏松癥的腰椎滑脫手術中，使用骨水泥強化中空椎弓根螺釘可以降低并發癥發生率，取得較好的臨床效果[20]。本研究采用空心帶側孔骨水泥強化椎弓根螺釘，所有螺釘均順利植入，每枚椎弓根注入骨水泥 2～3 mL，術中未出現螺釘植釘相關及骨水泥相關并發癥，術后隨訪過程中未出現椎弓根螺釘松動、斷裂及切割。由于骨水泥強化螺釘的生物力學強度遠高于普通椎弓根螺釘，本組患者術后拔除切口引流管后即佩戴支具下床活動，無 1 例發生下肢深靜脈血栓形成、褥瘡及墜積性肺炎等長期臥床并發癥，符合加速康復外科理念。同時早期下床活動避免了長期臥床造成的骨量丟失，有利于控制骨質疏松癥。
3.4 手術適應證及注意事項
不同脊柱截骨技術有不同適應證，單節段 SPO 截骨可以提供 10° 左右矯形，但對于角狀后凸或僵硬性后凸畸形其矯形能力有限[21]；單節段 PSO 可以提供 30°～35° 矯形，不僅可以矯正矢狀面畸形，也可以矯正冠狀面畸形[3]。綜合以上文獻結合我們的臨床經驗，我們認為骨水泥螺釘聯合多節段 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折的適應證為：① 頑固性腰背部疼痛，經正規保守治療 3 個月無效；② Cobb 角 20°～50°；③ 脊柱柔韌性良好，截骨區域椎體前方無骨橋形成；④ 畸形進行性加重或進行性神經功能缺損。
為了保證患者的安全并取得良好的治療效果，我們認為需注意以下事項：① 注意螺釘長度，避免椎弓根螺釘穿透前方皮質導致骨水泥向前方滲漏；② 骨水泥注入要適量，避免骨水泥過少導致螺釘把持力下降，或骨水泥過多滲漏導致神經并發癥；③ 準確植釘，避免反復植釘導致螺釘松動；④ 關節突關節松解充分，關節軟骨面去除徹底，后方植骨床制備良好，植骨充分；⑤ 術前及術后正規抗骨質疏松治療。
3.5 本研究的不足
脊柱矯形術后 PJK 的發生與很多因素有關，其中固定節段的選擇是重要影響因素，研究表明上固定椎終止于胸腰段、下固定椎固定至骶骨、骨盆、髂骨是 PJK 發生的重要原因[22]。在本研究中部分患者上固定椎終止于胸腰段，下固定椎最低終于 L4，至末次隨訪時尚未發現 PJK，但還需要進一步隨訪觀察。此外，本研究隨訪時間短，樣本量小，采用本術式矯形后 PJK、鄰近椎體骨折以及鄰近節段退變性疾病等的發生率均有待進一步研究。
綜上述，采用骨水泥螺釘聯合多節段 SchwabⅠ級截骨治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形手術創傷小，術后恢復快，可以早期下床活動，避免臥床并發癥；且在短期內可以取得良好的畸形矯正，恢復矢狀面平衡，顯著減輕腰背部疼痛癥狀，提高患者生活質量。
作者貢獻：張迪負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；周獻偉負責手術實施、數據收集整理；張文明負責隨訪、數據收集整理、統計分析；沈慧勇負責研究設計、文章審核；靳松負責研究設計、手術實施、文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
