引用本文： 王棟, 劉亮, 張凱, 徐濤, 廖圣愷, 王曉敏, 韓瑞, 劉洋洋, 郭振飛. 超聲造影技術輔助腹壁淺動脈穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(11): 1417-1422. doi: 10.7507/1002-1892.202005102 復制
近年來，隨著臨床對供區損傷的關注增加，腹壁淺動脈穿支皮瓣在組織缺損修復中的應用逐漸被重視[1]。但腹壁淺動脈（腹壁淺動脈穿支皮瓣的源動脈）存在缺如、走行變異等情況，在術前明確腹壁淺動脈的血管情況，對于皮瓣制取至關重要[2]。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）是目前最常用于穿支皮瓣源血管定位和檢測的影像學檢查手段，然而也存在難以直觀顯示血管全貌等不足。隨著“精準醫學”和“微創外科”理念的深入，臨床上對 CDUS 提出了新的挑戰[3]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術是在常規 CDUS 基礎上，利用微泡造影使得血管回聲增強，與常規 CDUS 相比，具有微小血管顯示效果更佳等特點，近年來逐步用于皮瓣微血管探測[4]。本研究采用 CEUS 技術輔助腹壁淺動脈穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損，評估其臨床應用效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取 2018 年 6 月—2020 年 2 月擬行口腔癌手術治療的 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年齡 24～77 歲，平均 55.8 歲。其中鱗狀細胞癌 13 例，腺樣囊性癌 2 例，黏液表皮樣癌 1 例。所有患者均在術前確診為口腔癌，且腫瘤切除后需同期修復軟組織缺損。腫瘤累及頰、顎、牙齦、下唇等頜面部區域。腫瘤分期 T2N1M0 3例，T3N0M0 2例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例。病程 1 個月～2 年。
1.2 治療方法
1.2.1 常規 CDUS 檢查
術前由同一位超聲科主治醫師采用 10～12 Hz 線陣探頭和容積探頭，對患者下腹部進行連續掃查。采用常規 CDUS 在外周血管模式下檢查雙側腹壁淺動脈，參數設置為最靈敏、噪聲最小不溢出。為了簡化手術和保證血供，選擇優勢側血管制備穿支皮瓣，選擇標準：① 管徑較粗、穿支數量較少的一側；② 如果兩側腹壁淺動脈的管徑和穿支數目相同，則選擇血流速度較快、血流量多的一側。若兩側均未發現腹壁淺動脈，繼續檢查雙側旋髂淺動脈，參照上述標準選擇優勢側作為供區。記錄腹壁淺動脈缺如情況，對血管的起始管徑、穿支數量、收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）等進行分析，評價血管質量。
1.2.2 CEUS 檢查
常規 CDUS 檢查后，將 59 mg 六氟化硫微泡造影劑 SonoVue（Bracco Suissesa 公司，瑞士）與 5 mL 生理鹽水混合，充分震蕩搖勻，再加入 5 mL 生理鹽水稀釋。先根據患者身高、體質量經肘靜脈快速推入 2～4 mL 上述混懸溶液，探頭置于常規 CDUS 條件下確定的血管位置，待見到造影劑充盈信號后，再以 1 mL/min 速率緩慢泵入造影劑維持信號強度。同樣測量上述指標評價血管質量，最后根據血管走行進行體表定位標記。
1.2.3 手術操作
手術分兩組同時進行，一組行頸淋巴清掃術和病灶擴大切除，另一組制備腹壁淺動脈穿支皮瓣。根據術前 CDUS 及 CEUS 結果，沿腹股溝韌帶中點行 4 cm 長探查切口，切開皮膚和皮下組織，一般即可看到 1 支軸向走行的粗大靜脈；以此為標志在其外側尋找腹壁淺動脈，位置稍深，但也位于筋膜層內，注意輕柔操作，保護血管及交通支。觀察動脈搏動情況，并向深部游離，尋找起源。游標卡尺測量血管管徑，向皮瓣遠端仔細分離血管，注意保護動、靜脈之間的交通支。解剖至皮瓣匯入淺筋膜層后停止，記錄血管的穿支位置及數目。根據病灶擴大切除后軟組織缺損情況和穿支走行設計皮瓣，皮瓣四周切開，結扎遠端血管，從深筋膜層掀起。皮瓣斷蒂后覆蓋于病灶切除后創面，與頸部動、靜脈血管分別進行顯微吻合，個性化修復頜面部缺損。若術中未發現腹壁淺動脈，可沿髂嵴方向尋找旋髂淺動脈，制備旋髂淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 6.0 cm×5.0 cm～9.5 cm×8.0 cm；血管蒂長 4～10 cm。顯微鏡下供、受區動、靜脈分別吻合，其中 9 例動、靜脈比為 1∶1，7 例動、靜脈比為 1∶2。
本組共制備 16 個皮瓣，其中腹壁淺動脈穿支皮瓣 14 個，旋髂淺動脈穿支皮瓣 2 個（術前 CDUS 和 CEUS 均未捕捉到腹壁淺動脈血管信號，在術中得以證實）。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗痙攣、抗凝、抗感染治療，密切觀察皮瓣顏色、質地、皮溫等情況，一旦有血管危象發生及時處理，必要時手術探查。
將術中腹壁淺動脈情況與術前 CEUS、CDUS 檢查結果進行比較，分析 CEUS、CDUS 檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。比較術前 CDUS、CEUS 和術中探查的血管起始管徑、穿支數目和 PSV。術后定期隨訪，檢查腫瘤復發、轉移情況，評價患者供、受區外觀、經口進食功能恢復及有無并發癥等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用隨機區組設計方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術前 CDUS 和 CEUS 檢查結果與術中探查結果比較顯示，CEUS 在腹壁淺動脈穿支皮瓣血管探查上，靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均為 100%，而 CDUS 分別為 57%、100%、100%、25%。見表 1。14 例行腹壁淺動脈穿支皮瓣修復者，術前 CDUS 檢查共發現 25 條粗細不一的穿支血管，其中 6 條穿支僅有點狀信號，通過連續掃查和位置推測確定，每條血管有 1～2 條穿支；CEUS 檢查顯示所有血管信號均增強，額外發現 11 條穿支血管，原 CDUS 僅顯示為點狀信號的穿支明顯增強；術前 CDUS 探查的 25 條穿支血管和 CEUS 額外探查的 11 條穿支血管在術中均被證實。術前 CEUS 測量的腹壁淺動脈起始管徑均明顯高于 CDUS 和術中測量值，差異有統計學意義（P<0.05），CDUS 與術中測量值差異無統計學意義（P>0.05）；CEUS 和 CDUS 測量的 PSV 比較差異有統計學意義（t=3.708，P=0.003）。見表 2。
表1
術前 CDUS 和 CEUS 檢查結果與術中探查結果比較
Table1.
Comparison of preoperative CDUS and CEUS results with intraoperative exploration results
表2
術前 CDUS、CEUS 和術中測量腹壁淺動脈起始管徑及 PSV 比較（n=14，
）
Table2.
Comparison of preoperative CDUS，CEUS，and intraoperative measurements of initial diameter and PSV of superficial abdominal artery (n=14, 
)
1 例腹壁淺動脈穿支皮瓣于術后 48 h 發生靜脈栓塞危象，探查搶救無好轉，術后 1 周去除壞死皮瓣，受區創面延期愈合。其余供、受區切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 8 個月。隨訪過程中無腫瘤復發、轉移出現。未出現腹壁疝等明顯并發癥，腹部瘢痕位置隱蔽，患者均恢復經口進食。
3 典型病例
患者 男，47 歲。因右側舌口底腫塊 8 個月，于外院活檢后病理檢查示舌口底鱗狀細胞癌轉入我院治療。檢查：右側舌口底可見 5 cm×3 cm 大小潰瘍型腫塊，基底部有浸潤，影像學檢查下頜骨未見明顯破壞。排除手術禁忌后，擬行口底頜頸根治術+右側功能性頸淋巴結清掃術+腹壁淺動脈穿支皮瓣修復術。術前采用常規 CDUS 和 CEUS，確定右側腹壁淺動脈作為源血管制備腹壁淺動脈穿支皮瓣。術前 CDUS 和 CEUS 測得源血管起始管徑分別為 1.0、1.4 mm，穿支數分別為 1、3 支。術中設計 9.5 cm×6.0 cm 大小腹壁淺動脈船型皮瓣，測得腹壁淺動脈起始管徑約 0.8 mm，實際發現穿支 3 支。皮瓣厚度約 1 cm，原始血管蒂長 2.5 cm，采用去除近端皮膚等方法延長血管蒂至 9 cm。腹壁淺動脈與頜外動脈吻合，腹壁淺靜脈與甲狀腺上靜脈吻合。術后切口均Ⅰ期愈合，術后 6 個月復查口底皮瓣生長良好，舌部運動自如，腹部瘢痕位置隱蔽，無麻木等不適。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 CDUS 檢查腹壁淺動脈；b. 術前 CEUS 檢查腹壁淺動脈；c. 術前舌及口底病灶；d. 腹壁淺動脈穿支皮瓣設計；e. 術中皮瓣制備完成；f. 術中皮瓣就位與頸部血管吻合；g. 術后 6 個月口內皮瓣生長良好；h. 術后 6 個月腹部愈合良好，瘢痕位置隱蔽
Figure1. A typical casea. Preoperative CDUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; b. Preoperative CEUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; c. Preoperative tongue and mouth floor lesions; d. Superficial inferior epigastric artery perforator flap design; e. Skin flap preparation completed; f. Flap positioning and neck vascular anastomosis; g. The flap grew well at 6 months after operation; h. The abdomen healed well and the scar was hidden at 6 months after operation
4 討論
人體下腹部位置隱蔽，與頜面部原發灶相距較遠，是修復頜面部軟組織缺損的優良供區，因此也有學者稱其為“泳褲供區”[5]。同時下腹部軟組織量充足，可以滿足頜面部大面積軟組織缺損修復的需要[6]。在下腹部區，目前臨床上最常使用的腹壁下動脈穿支皮瓣，其優勢在于血管恒定、管徑粗、制備較簡便。但其缺陷也很明顯，腹壁下動脈自髂外動脈發出后，走行貫穿腹直肌，制備時對腹壁重要肌群有一定損傷[7]。隨著顯微外科技術的提高，皮瓣外科對供區損傷的要求更加嚴格。腹壁淺動脈自股動脈發出后，越過腹股溝韌帶，直接走行于腹壁筋膜層內。所以，同樣位于下腹部區的腹壁淺動脈穿支皮瓣，手術層次位于腹壁肌層淺面的筋膜層，對腹直肌無損傷，近年來受到較多學者青睞[8]。
自 1971 年 Anita 等[9]首次報道腹壁淺動脈穿支皮瓣修復面部缺損以來，該皮瓣在頜面部的應用已近 50 余年，盡管取得較好的臨床效果，但仍未成為頜面部缺損修復的一線皮瓣。文獻報道與我們的應用體會均認為，腹壁淺動脈的較高缺如率和血管解剖學特征（如走行變異、管徑較細、穿支較多）是阻止其廣泛應用的最大障礙。國內外學者的腹壁淺動脈解剖研究結果差異較大，1975 年 Taylor 等[10]最早對 100 例腹壁淺動脈解剖后得出缺如率高達 35%，平均管徑 1.4 mm。2010 年 Rozen 等[11]利用影像學檢查對 500 例腹壁淺動脈進行研究，缺如率僅為 6%，平均管徑 0.6 mm。2014 年 Kim 等[12]對 32 名韓國女性 64 側腹壁淺動脈進行研究，缺如率 25%，平均管徑 1.2 mm。2018 年 Lohasammakul 等[2]對 20 例尸體標本行腹壁淺動脈解剖研究后，發現缺如率為 7.5%，管徑為 1.0～1.5 mm。與常用的口腔頜面部軟組織皮瓣，如前臂皮瓣、股前外側穿支皮瓣相比，腹壁淺動脈解剖學變異大，因此術前血管的影像學檢查尤為必要[13]。
CDUS 作為皮瓣術前影像學檢查手段由來已久，因對淺表細小血管的顯示優勢和血流動力學定量檢測等被廣泛采用。本研究中，2 例患者因腹壁淺動脈缺如轉為旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，其術前常規 CDUS 和 CEUS 均一致，體現了超聲檢查在皮瓣術前檢查的必要性。隨著臨床需求的提高，常規 CDUS 檢查存在一些缺陷[14]：① 腹壁淺動脈源動脈管徑<0.5 mm 時，不易探測到血流信號，容易被遺漏。② 受限于探頭大小和超聲醫生缺乏臨床經驗，在臍周連續掃查時，腹壁下動脈的穿支血管和腹壁淺動脈的外側支不易辨認；在髂腹區，腹壁淺動脈外側支和旋髂淺動脈的淺支不易辨認。③ 臨床醫生不易理解二維 CDUS 提供的信息，術中缺乏直觀立體的血管影像信息。④ 臨床中我們發現，常規 CDUS 對于腹壁淺動脈的主干顯示尚可，但在觀察血管穿支和走行時常常信號較弱，與術中實際情況存在一定誤差。
陸林國等[15]及 Su 等[16]采用 CEUS 增強技術對 31 例穿支皮瓣血管進行定位研究，顯示比常規 CDUS 能更加清晰、準確地顯示和定位穿支血管，自此 CEUS 技術作為一種重要的術前血管影像學技術開始在穿支皮瓣中應用。微泡造影增強超聲是指通過靜脈注射，使微泡進入細小穿支血管產生大量散射回聲信號，可較常規血流信號增強數十倍，而且在彩色血流多普勒模式下，微泡被高機械指數的聲波擊破產生更強的回聲信號并被超聲儀器接收，從而更易發現脂肪層內管徑 0.5 mm 以下的微血管。2016 年有學者指出 CEUS 是一種準確可靠的術前檢查手段，對鎖骨上動脈等終末微小血管具有顯著的顯示效果[17]。本研究結果也充分表明了這一點，與常規 CDUS 相比，CEUS 能檢出更多血管在脂肪層內的穿支，以及更加清晰直觀地展示血管走行，對于術者術前了解血管的整體結構、皮瓣設計和皮瓣制取具有重要意義。當然，CEUS 也存在一些缺點，如藥物代謝過快、信號不易捕捉、管徑測量結果與術中相差較大等，這些都會影響 CEUS 的應用效果。我們建議在使用 CEUS 時需注意以下幾點：① 結合藥物代謝原理，在推注造影劑時先快速推注 2～4 mL，然后持續緩慢推注以維持信號強度；② 在進行 CEUS 前，先采用常規 CDUS 對腹壁淺動脈進行探查，對大致位置和穿支有所了解，有利于提高檢查效果；③ 為避免引起氣體栓塞等嚴重并發癥，對于年齡較大、心肺功能較差的患者不建議使用；④ 本研究中 CEUS 測量的血管管徑比常規 CDUS 和術中實際測量值偏大，主要原因是造影后多普勒血流信號溢出明顯，因此血管管徑應在二維情況下測量較為準確。
綜上述，采用 CEUS 技術輔助術前篩選、定位血管，對于腹壁淺動脈穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損具有較高的臨床應用價值。
志謝：蚌埠醫學院第一附屬醫院超聲影像科都曉英主治醫師、李陽博士對本研究的支持與幫助。
作者貢獻：王棟負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；劉亮、徐濤、廖圣愷、王曉敏、韓瑞、劉洋洋、郭振飛負責科研實施；張凱負責課題設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準（2018102）。
近年來，隨著臨床對供區損傷的關注增加，腹壁淺動脈穿支皮瓣在組織缺損修復中的應用逐漸被重視[1]。但腹壁淺動脈（腹壁淺動脈穿支皮瓣的源動脈）存在缺如、走行變異等情況，在術前明確腹壁淺動脈的血管情況，對于皮瓣制取至關重要[2]。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）是目前最常用于穿支皮瓣源血管定位和檢測的影像學檢查手段，然而也存在難以直觀顯示血管全貌等不足。隨著“精準醫學”和“微創外科”理念的深入，臨床上對 CDUS 提出了新的挑戰[3]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術是在常規 CDUS 基礎上，利用微泡造影使得血管回聲增強，與常規 CDUS 相比，具有微小血管顯示效果更佳等特點，近年來逐步用于皮瓣微血管探測[4]。本研究采用 CEUS 技術輔助腹壁淺動脈穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損，評估其臨床應用效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取 2018 年 6 月—2020 年 2 月擬行口腔癌手術治療的 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年齡 24～77 歲，平均 55.8 歲。其中鱗狀細胞癌 13 例，腺樣囊性癌 2 例，黏液表皮樣癌 1 例。所有患者均在術前確診為口腔癌，且腫瘤切除后需同期修復軟組織缺損。腫瘤累及頰、顎、牙齦、下唇等頜面部區域。腫瘤分期 T2N1M0 3例，T3N0M0 2例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例。病程 1 個月～2 年。
1.2 治療方法
1.2.1 常規 CDUS 檢查
術前由同一位超聲科主治醫師采用 10～12 Hz 線陣探頭和容積探頭，對患者下腹部進行連續掃查。采用常規 CDUS 在外周血管模式下檢查雙側腹壁淺動脈，參數設置為最靈敏、噪聲最小不溢出。為了簡化手術和保證血供，選擇優勢側血管制備穿支皮瓣，選擇標準：① 管徑較粗、穿支數量較少的一側；② 如果兩側腹壁淺動脈的管徑和穿支數目相同，則選擇血流速度較快、血流量多的一側。若兩側均未發現腹壁淺動脈，繼續檢查雙側旋髂淺動脈，參照上述標準選擇優勢側作為供區。記錄腹壁淺動脈缺如情況，對血管的起始管徑、穿支數量、收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）等進行分析，評價血管質量。
1.2.2 CEUS 檢查
常規 CDUS 檢查后，將 59 mg 六氟化硫微泡造影劑 SonoVue（Bracco Suissesa 公司，瑞士）與 5 mL 生理鹽水混合，充分震蕩搖勻，再加入 5 mL 生理鹽水稀釋。先根據患者身高、體質量經肘靜脈快速推入 2～4 mL 上述混懸溶液，探頭置于常規 CDUS 條件下確定的血管位置，待見到造影劑充盈信號后，再以 1 mL/min 速率緩慢泵入造影劑維持信號強度。同樣測量上述指標評價血管質量，最后根據血管走行進行體表定位標記。
1.2.3 手術操作
手術分兩組同時進行，一組行頸淋巴清掃術和病灶擴大切除，另一組制備腹壁淺動脈穿支皮瓣。根據術前 CDUS 及 CEUS 結果，沿腹股溝韌帶中點行 4 cm 長探查切口，切開皮膚和皮下組織，一般即可看到 1 支軸向走行的粗大靜脈；以此為標志在其外側尋找腹壁淺動脈，位置稍深，但也位于筋膜層內，注意輕柔操作，保護血管及交通支。觀察動脈搏動情況，并向深部游離，尋找起源。游標卡尺測量血管管徑，向皮瓣遠端仔細分離血管，注意保護動、靜脈之間的交通支。解剖至皮瓣匯入淺筋膜層后停止，記錄血管的穿支位置及數目。根據病灶擴大切除后軟組織缺損情況和穿支走行設計皮瓣，皮瓣四周切開，結扎遠端血管，從深筋膜層掀起。皮瓣斷蒂后覆蓋于病灶切除后創面，與頸部動、靜脈血管分別進行顯微吻合，個性化修復頜面部缺損。若術中未發現腹壁淺動脈，可沿髂嵴方向尋找旋髂淺動脈，制備旋髂淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 6.0 cm×5.0 cm～9.5 cm×8.0 cm；血管蒂長 4～10 cm。顯微鏡下供、受區動、靜脈分別吻合，其中 9 例動、靜脈比為 1∶1，7 例動、靜脈比為 1∶2。
本組共制備 16 個皮瓣，其中腹壁淺動脈穿支皮瓣 14 個，旋髂淺動脈穿支皮瓣 2 個（術前 CDUS 和 CEUS 均未捕捉到腹壁淺動脈血管信號，在術中得以證實）。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗痙攣、抗凝、抗感染治療，密切觀察皮瓣顏色、質地、皮溫等情況，一旦有血管危象發生及時處理，必要時手術探查。
將術中腹壁淺動脈情況與術前 CEUS、CDUS 檢查結果進行比較，分析 CEUS、CDUS 檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。比較術前 CDUS、CEUS 和術中探查的血管起始管徑、穿支數目和 PSV。術后定期隨訪，檢查腫瘤復發、轉移情況，評價患者供、受區外觀、經口進食功能恢復及有無并發癥等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用隨機區組設計方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術前 CDUS 和 CEUS 檢查結果與術中探查結果比較顯示，CEUS 在腹壁淺動脈穿支皮瓣血管探查上，靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均為 100%，而 CDUS 分別為 57%、100%、100%、25%。見表 1。14 例行腹壁淺動脈穿支皮瓣修復者，術前 CDUS 檢查共發現 25 條粗細不一的穿支血管，其中 6 條穿支僅有點狀信號，通過連續掃查和位置推測確定，每條血管有 1～2 條穿支；CEUS 檢查顯示所有血管信號均增強，額外發現 11 條穿支血管，原 CDUS 僅顯示為點狀信號的穿支明顯增強；術前 CDUS 探查的 25 條穿支血管和 CEUS 額外探查的 11 條穿支血管在術中均被證實。術前 CEUS 測量的腹壁淺動脈起始管徑均明顯高于 CDUS 和術中測量值，差異有統計學意義（P<0.05），CDUS 與術中測量值差異無統計學意義（P>0.05）；CEUS 和 CDUS 測量的 PSV 比較差異有統計學意義（t=3.708，P=0.003）。見表 2。
表1
術前 CDUS 和 CEUS 檢查結果與術中探查結果比較
Table1.
Comparison of preoperative CDUS and CEUS results with intraoperative exploration results
表2
術前 CDUS、CEUS 和術中測量腹壁淺動脈起始管徑及 PSV 比較（n=14，）
Table2.
Comparison of preoperative CDUS，CEUS，and intraoperative measurements of initial diameter and PSV of superficial abdominal artery (n=14, )
1 例腹壁淺動脈穿支皮瓣于術后 48 h 發生靜脈栓塞危象，探查搶救無好轉，術后 1 周去除壞死皮瓣，受區創面延期愈合。其余供、受區切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 8 個月。隨訪過程中無腫瘤復發、轉移出現。未出現腹壁疝等明顯并發癥，腹部瘢痕位置隱蔽，患者均恢復經口進食。
3 典型病例
患者 男，47 歲。因右側舌口底腫塊 8 個月，于外院活檢后病理檢查示舌口底鱗狀細胞癌轉入我院治療。檢查：右側舌口底可見 5 cm×3 cm 大小潰瘍型腫塊，基底部有浸潤，影像學檢查下頜骨未見明顯破壞。排除手術禁忌后，擬行口底頜頸根治術+右側功能性頸淋巴結清掃術+腹壁淺動脈穿支皮瓣修復術。術前采用常規 CDUS 和 CEUS，確定右側腹壁淺動脈作為源血管制備腹壁淺動脈穿支皮瓣。術前 CDUS 和 CEUS 測得源血管起始管徑分別為 1.0、1.4 mm，穿支數分別為 1、3 支。術中設計 9.5 cm×6.0 cm 大小腹壁淺動脈船型皮瓣，測得腹壁淺動脈起始管徑約 0.8 mm，實際發現穿支 3 支。皮瓣厚度約 1 cm，原始血管蒂長 2.5 cm，采用去除近端皮膚等方法延長血管蒂至 9 cm。腹壁淺動脈與頜外動脈吻合，腹壁淺靜脈與甲狀腺上靜脈吻合。術后切口均Ⅰ期愈合，術后 6 個月復查口底皮瓣生長良好，舌部運動自如，腹部瘢痕位置隱蔽，無麻木等不適。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 CDUS 檢查腹壁淺動脈；b. 術前 CEUS 檢查腹壁淺動脈；c. 術前舌及口底病灶；d. 腹壁淺動脈穿支皮瓣設計；e. 術中皮瓣制備完成；f. 術中皮瓣就位與頸部血管吻合；g. 術后 6 個月口內皮瓣生長良好；h. 術后 6 個月腹部愈合良好，瘢痕位置隱蔽
Figure1. A typical casea. Preoperative CDUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; b. Preoperative CEUS examination showed the superficial inferior epigastric artery; c. Preoperative tongue and mouth floor lesions; d. Superficial inferior epigastric artery perforator flap design; e. Skin flap preparation completed; f. Flap positioning and neck vascular anastomosis; g. The flap grew well at 6 months after operation; h. The abdomen healed well and the scar was hidden at 6 months after operation
4 討論
人體下腹部位置隱蔽，與頜面部原發灶相距較遠，是修復頜面部軟組織缺損的優良供區，因此也有學者稱其為“泳褲供區”[5]。同時下腹部軟組織量充足，可以滿足頜面部大面積軟組織缺損修復的需要[6]。在下腹部區，目前臨床上最常使用的腹壁下動脈穿支皮瓣，其優勢在于血管恒定、管徑粗、制備較簡便。但其缺陷也很明顯，腹壁下動脈自髂外動脈發出后，走行貫穿腹直肌，制備時對腹壁重要肌群有一定損傷[7]。隨著顯微外科技術的提高，皮瓣外科對供區損傷的要求更加嚴格。腹壁淺動脈自股動脈發出后，越過腹股溝韌帶，直接走行于腹壁筋膜層內。所以，同樣位于下腹部區的腹壁淺動脈穿支皮瓣，手術層次位于腹壁肌層淺面的筋膜層，對腹直肌無損傷，近年來受到較多學者青睞[8]。
自 1971 年 Anita 等[9]首次報道腹壁淺動脈穿支皮瓣修復面部缺損以來，該皮瓣在頜面部的應用已近 50 余年，盡管取得較好的臨床效果，但仍未成為頜面部缺損修復的一線皮瓣。文獻報道與我們的應用體會均認為，腹壁淺動脈的較高缺如率和血管解剖學特征（如走行變異、管徑較細、穿支較多）是阻止其廣泛應用的最大障礙。國內外學者的腹壁淺動脈解剖研究結果差異較大，1975 年 Taylor 等[10]最早對 100 例腹壁淺動脈解剖后得出缺如率高達 35%，平均管徑 1.4 mm。2010 年 Rozen 等[11]利用影像學檢查對 500 例腹壁淺動脈進行研究，缺如率僅為 6%，平均管徑 0.6 mm。2014 年 Kim 等[12]對 32 名韓國女性 64 側腹壁淺動脈進行研究，缺如率 25%，平均管徑 1.2 mm。2018 年 Lohasammakul 等[2]對 20 例尸體標本行腹壁淺動脈解剖研究后，發現缺如率為 7.5%，管徑為 1.0～1.5 mm。與常用的口腔頜面部軟組織皮瓣，如前臂皮瓣、股前外側穿支皮瓣相比，腹壁淺動脈解剖學變異大，因此術前血管的影像學檢查尤為必要[13]。
CDUS 作為皮瓣術前影像學檢查手段由來已久，因對淺表細小血管的顯示優勢和血流動力學定量檢測等被廣泛采用。本研究中，2 例患者因腹壁淺動脈缺如轉為旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，其術前常規 CDUS 和 CEUS 均一致，體現了超聲檢查在皮瓣術前檢查的必要性。隨著臨床需求的提高，常規 CDUS 檢查存在一些缺陷[14]：① 腹壁淺動脈源動脈管徑<0.5 mm 時，不易探測到血流信號，容易被遺漏。② 受限于探頭大小和超聲醫生缺乏臨床經驗，在臍周連續掃查時，腹壁下動脈的穿支血管和腹壁淺動脈的外側支不易辨認；在髂腹區，腹壁淺動脈外側支和旋髂淺動脈的淺支不易辨認。③ 臨床醫生不易理解二維 CDUS 提供的信息，術中缺乏直觀立體的血管影像信息。④ 臨床中我們發現，常規 CDUS 對于腹壁淺動脈的主干顯示尚可，但在觀察血管穿支和走行時常常信號較弱，與術中實際情況存在一定誤差。
陸林國等[15]及 Su 等[16]采用 CEUS 增強技術對 31 例穿支皮瓣血管進行定位研究，顯示比常規 CDUS 能更加清晰、準確地顯示和定位穿支血管，自此 CEUS 技術作為一種重要的術前血管影像學技術開始在穿支皮瓣中應用。微泡造影增強超聲是指通過靜脈注射，使微泡進入細小穿支血管產生大量散射回聲信號，可較常規血流信號增強數十倍，而且在彩色血流多普勒模式下，微泡被高機械指數的聲波擊破產生更強的回聲信號并被超聲儀器接收，從而更易發現脂肪層內管徑 0.5 mm 以下的微血管。2016 年有學者指出 CEUS 是一種準確可靠的術前檢查手段，對鎖骨上動脈等終末微小血管具有顯著的顯示效果[17]。本研究結果也充分表明了這一點，與常規 CDUS 相比，CEUS 能檢出更多血管在脂肪層內的穿支，以及更加清晰直觀地展示血管走行，對于術者術前了解血管的整體結構、皮瓣設計和皮瓣制取具有重要意義。當然，CEUS 也存在一些缺點，如藥物代謝過快、信號不易捕捉、管徑測量結果與術中相差較大等，這些都會影響 CEUS 的應用效果。我們建議在使用 CEUS 時需注意以下幾點：① 結合藥物代謝原理，在推注造影劑時先快速推注 2～4 mL，然后持續緩慢推注以維持信號強度；② 在進行 CEUS 前，先采用常規 CDUS 對腹壁淺動脈進行探查，對大致位置和穿支有所了解，有利于提高檢查效果；③ 為避免引起氣體栓塞等嚴重并發癥，對于年齡較大、心肺功能較差的患者不建議使用；④ 本研究中 CEUS 測量的血管管徑比常規 CDUS 和術中實際測量值偏大，主要原因是造影后多普勒血流信號溢出明顯，因此血管管徑應在二維情況下測量較為準確。
綜上述，采用 CEUS 技術輔助術前篩選、定位血管，對于腹壁淺動脈穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損具有較高的臨床應用價值。
志謝：蚌埠醫學院第一附屬醫院超聲影像科都曉英主治醫師、李陽博士對本研究的支持與幫助。
作者貢獻：王棟負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；劉亮、徐濤、廖圣愷、王曉敏、韓瑞、劉洋洋、郭振飛負責科研實施；張凱負責課題設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準（2018102）。
