引用本文： 羅剛, 倪衛東, 郭世航, 郭書權. 縫合錨修復三角韌帶深層治療混合型內側損傷踝關節骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(11): 1387-1391. doi: 10.7507/1002-1892.202004148 復制
前丘骨折伴三角韌帶深層斷裂，也稱混合型內側損傷，臨床上較少見，治療存在爭議，主要集中于是否需要修復三角韌帶深層。1979 年，Pankovich 等[1]描述了此類損傷，并建議用腸線縫合三角韌帶深層，以避免出現踝關節內側間隙增寬及踝關節內側不穩。但有學者認為直接縫合三角韌帶深層操作困難，保守治療三角韌帶損傷同樣可以獲得良好的踝關節功能[2-3]。近年來，隨著對三角韌帶解剖研究的深入，學者們對三角韌帶損傷帶來的影響有了更加深刻的認識：一方面，再次強調了三角韌帶損傷對踝關節內側穩定性的影響，混合型內側損傷踝關節骨折不修復三角韌帶會出現踝關節內側不穩[4]，甚至可導致后期出現踝關節外翻畸形[5]；另一方面，三角韌帶損傷與后期持續性踝關節內側疼痛密切相關[5]。同時，縫合錨的應用使得三角韌帶深層修復在操作上更具可行性。因此，主張修復三角韌帶損傷的學者逐漸增多。鑒于此，我們將縫合錨修復三角韌帶技術用于治療混合型內側損傷踝關節骨折，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮骨折（受傷至手術時間在 2 周以內）；② 按 Weber 分型為 B 型骨折；③ 術前 X 線片及 CT 檢查明確為內踝前丘骨折，內側間隙增寬或距骨半脫位；④ 術中探查明確提示三角韌帶深層斷裂；⑤ 接受縫合錨修復三角韌帶深層。排除標準：① 多發傷患者；② 開放性骨折。2016 年 1 月—2018 年 12 月共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 18～56 歲，平均 42 歲。均為踝關節扭傷，其中運動損傷 5 例。左側 5 例，右側 7 例。根據 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型 11 例（均為 Ⅳ 度），旋前外旋型 1 例（Ⅲ 度）；根據 Weber 分型，均為 B 型。受傷至手術時間 3～6 d，平均 4.7 d。
1.3 手術方法
所有患者均采用持續硬膜外麻醉，先對健側踝關節于外旋應力下行正位及踝穴位透視，確定復位標準。若不需要固定后踝骨折，患者取仰臥位（4 例）；反之則取健側漂浮體位（8 例）。
先探查內側，于內踝中間取內側入路。于內踝前方可見內踝前丘骨折塊以及與其相連的三角韌帶淺層；在內踝后丘后緣向后下方牽開脛后肌腱，并外翻踝關節可探查三角韌帶深層。三角韌帶深層斷裂多為實質部斷裂，有時可為內踝或距骨附著緣的撕脫。本組 5 例為實質部斷裂，5 例為內踝后丘附著緣撕脫，2 例為距骨附著緣撕脫。顯露前丘骨折并探查骨折線累及范圍（本組 10 例骨折線僅累及前丘，2 例累及前丘及丘間溝），復位前丘骨折，根據骨折塊大小使用 1～2 枚 3.0 mm 空心螺釘固定。C 臂 X 線機透視下行患側踝關節外旋應力試驗，發現內側間隙增寬及距骨傾斜角變大。探查確認三角韌帶深層斷裂（本組 10 例完全斷裂，2 例部分斷裂）后，行三角韌帶深層重建術。先在距骨上鉆孔作為錨釘植入點，該點盡量靠近軟骨面，并且側位上盡量位于距骨體中心，擰入錨釘。再于內踝上鉆前后 2 個孔，前方孔通常在丘間溝，后方孔在后丘后緣，盡量使 2 個孔到錨釘植入點的距離相等。將錨釘自帶的 2 根高強度縫線分別穿過內踝孔眼，予以曠置。
再處理外側。若不需要固定后踝骨折，取外側入路，復位糾正腓骨短縮及旋轉后使用接骨板固定（4 例）；若需要固定后踝骨折，則取后外側入路（8 例）。復位固定外踝骨折后，如后踝位置良好，則直接經皮空心螺釘固定；如后踝仍有移位，則于腓骨長短肌與跟腱的間隙進入顯露復位后踝，若后踝骨折粉碎或存在關節面塌陷骨折塊，使用 T 形鋼板固定，否則使用空心螺釘固定。本組 10 例合并后踝骨折，其中 2 例為小骨片型（Haraguchi Ⅲ 型）骨折，未予以固定；余 8 例中有 1 例后踝粉碎，且存在關節面塌陷骨折塊，行 T 形鋼板固定。外踝及后踝復位固定完畢后，行 Hook 試驗檢查下脛腓聯合均恢復穩定。
最后處理內側。收緊縫線，先不打結，用血管鉗鉗夾固定，調節縫線張力，當 C 臂 X 線機透視下外旋應力試驗確認內側間隙恢復正常后再打結。
內外側損傷處理完畢后，透視下行旋前外旋應力試驗，并與健側踝關節的正位及踝穴位對比，確認踝關節穩定性恢復。
1.4 術后處理及功能評價指標
術后使用支具將踝關節固定于中立位 4 周，有利于三角韌帶修復，并避免跟腱攣縮；每日可取下支具進行踝關節屈伸訓練 3 次，每次 5 min，訓練完畢繼續佩戴支具。行后踝骨折切開復位固定者，術后早期即需進行各足趾被動屈伸牽拉訓練，防止屈趾肌腱攣縮。4 周后解除支具，開始行踝關節跖屈背伸及踝關節畫圈訓練。術后 4 周可部分負重，12 周后完全負重。
術后 1、3、6、12 個月及之后每年復查 1 次。隨訪時攝踝關節正側位及踝穴位 X 線片，測量踝關節活動度，并采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、Olerud-Molander 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價療效。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。12 例患者均恢復了傷前工作，5 例運動損傷患者全部恢復運動功能。所有患者均未訴踝關節內側持續性疼痛及踝關節不穩；1 例訴術后早期踝關節內側有緊繃感，但不影響踝關節功能及日常活動，6 個月后緊繃感消失。末次隨訪時，患側踝關節背伸活動度為 9°～25°，平均 17.96°，與健側相差 0°～11°，平均 4.02°；踝關節跖屈活動度為 38°～50°，平均 43.90°，與健側相差 0°～7°，平均 2.53°。AOFAS 評分為 88～100 分，平均 96.7 分；Olerud-Molander 評分為 90～100 分，平均 96.5 分；VAS 評分為 0～3 分，平均 1.1 分。見圖 1。
圖1
患者，男，40 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型 Ⅳ 度）
a～c. 術前正側位 X 線片及 CT 三維重建；d. 術中探查示三角韌帶深層完全斷裂；e. 術前 CT 示三角韌帶深層斷裂；f. 術中透視調整打結張力后內側間隙恢復；g. 術中透視外旋應力試驗示內側間隙恢復正常；h、i. 術后即刻正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年正側位 X 線片
Figure1. A 40-year-old male patient with left ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen classification was supination-external rotation type of Ⅳ degree)a-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction; d. Intraoperative exploration suggested the completely rupture of the deep layer of deltoid ligament; e. Preoperative CT examination suggested the rupture of the deep layer of deltoid ligament; f. Adjusting the knot tension to restore the medial mortise under fluoroscopy intraoperatively; g. External rotation stress test suggested that the medial mortise returned to normal under fluoroscopy intraoperatively; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate postoperatively; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
3.1 混合型內側損傷踝關節骨折的特點
對于踝關節內側損傷，Pankovich 等[1]將其分為 6 種類型，即前丘骨折、后丘骨折、丘上骨折、前丘微小撕脫骨折、前丘骨折+三角韌帶深層斷裂、三角韌帶淺層+深層斷裂。我們將前丘骨折+三角韌帶深層斷裂這種內側損傷稱為混合型內側損傷。此類損傷臨床上較少見，容易誤診或漏診，其特點為：① 同時存在撕脫性骨折與韌帶斷裂，而在身體其他部位的損傷中這是極其少見的，這與三角韌帶的解剖特點密切相關。三角韌帶分為深、淺兩層，淺層主要附著于內踝前丘，深層主要附著于內踝丘間溝及后丘[5-9]。前丘骨折而后丘完整，就是此類損傷的解剖依據。② 損傷重、內側極不穩定。只有同時固定骨折及修復斷裂韌帶，才能恢復內側穩定性。
3.2 混合型內側損傷踝關節骨折的可能損傷機制及診斷
混合型內側損傷踝關節骨折最常見于 Lauge-Hansen 分型的 Ⅳ 度旋后外旋型骨折，其次是旋前外旋型骨折。我們認為外旋暴力是引起此類損傷的力學基礎，而受傷時患足的屈伸狀態是此類損傷發生與否的關鍵。當外旋暴力作用于踝關節時，若患足在內外翻基礎上伴有背伸，就有可能發生此類損傷。另外，外旋力量的大小可能是此類損傷發生與否的另一個重要因素。當外旋暴力造成內踝前丘骨折后若繼續在內側持續，就會引起三角韌帶深層損傷，可以表現為三角韌帶的完全或部分斷裂，這取決于前丘骨折線的累及范圍。若內踝骨折線僅累及前丘，那么三角韌帶深層則完全斷裂；若內踝骨折線累及到丘間溝，那么附著于丘間溝部分的三角韌帶深層是完整的，此時三角韌帶深層為部分斷裂。
混合型內側損傷踝關節骨折的診斷要點在于首先明確內踝骨折是否為前丘骨折，其次是判斷是否存在三角韌帶深層斷裂。判斷是否為前丘骨折，CT 三維重建最直觀，X 線片可以通過正位片上骨折線完全位于后丘下方、而后丘完整進行診斷。明確內踝骨折為前丘骨折后，再觀察踝關節內側間隙，若內側間隙增寬，應高度懷疑存在三角韌帶深層斷裂，特別是對于伴有距骨半脫位的踝關節骨折。此時可通過外旋應力試驗進一步明確，如果內踝間隙≥5 mm，則可診斷為三角韌帶深層斷裂[10]。
3.3 混合型內側損傷踝關節骨折是否需要修復三角韌帶深層
對于踝關節骨折合并三角韌帶損傷，是否需要另作一切口對損傷的三角韌帶進行修復，一直是足踝外科領域爭論的話題，目前尚無一致結論[11]。過去 30 年間經歷了從手術到保守治療的歷程。近年來，隨著對三角韌帶解剖研究的深入以及對三角韌帶功能的進一步認識，一期修復重建三角韌帶損傷的治療方式又逐漸在臨床應用。Hsu 等[12]認為一期修復三角韌帶相對于保守治療，患者獲益更大。Woo 等[13]認為對于合并下脛腓聯合不穩定的踝關節損傷，三角韌帶更需要修復。Yu 等[14]認為三角韌帶修復后，患者的臨床功能和影像學表現均可得到明顯改善。但 Li 等[15]認為修補三角韌帶僅在術后早期增加踝關節穩定性，對遠期臨床效果及踝關節功能無明顯影響。因此，混合型內側損傷踝關節骨折是否需要修復三角韌帶深層仍無一致定論。但需要指出的是，大量文獻證實[2-3, 5, 16]，保守治療三角韌帶損傷任其自然愈合，可能會引起后期持續性踝關節內側疼痛、踝關節內側不穩，甚至導致踝關節外翻畸形。這也是我們主張一期修復三角韌帶損傷的重要原因。并且，在三角韌帶的深淺兩層結構中，三角韌帶深層才是限制距骨外旋和外移的主要結構，比淺層更為重要，損傷后更需要修復[17]。因此，我們認為對于同時存在前丘骨折及三角韌帶深層損傷的混合型踝關節內側損傷患者，修復三角韌帶深層是必要的。另外，一方面，由于需要處理內踝前丘骨折，可以利用同一切口處理三角韌帶深層，無需額外增加手術切口，不會增加手術創傷；另一方面，修復重建三角韌帶深層后，增加了踝關節穩定性，術后可以更早進行踝關節功能訓練，符合快速康復外科原則。本組治療的 12 例患者均于術后即開始踝關節功能訓練，獲得了良好的踝關節功能，未出現持續性踝關節內側疼痛及踝關節不穩。
3.4 三角韌帶修復方法
三角韌帶修復大致包括 3 種類型，即單純修補、增強修補和重建。單純修補即對韌帶斷端直接縫合或通過骨隧道、縫合錨縫合[11-13]，主要適用于三角韌帶淺層損傷；增強修補技術是運用錨釘實現骨與骨的縫合[18-20]，多用于三角韌帶深層修復；三角韌帶重建是指借助自體或同種異體肌腱替代受損三角韌帶，主要適用于慢性或陳舊性三角韌帶損傷。對于混合型踝關節內側損傷，固定了前丘骨折后即恢復了三角韌帶淺層的連續性，韌帶修補主要是針對三角韌帶深層。我們采用縫合錨技術修補三角韌帶深層。手術操作難點有以下 3 個方面：① 確定錨釘在距骨上的錨定位置；② 確定內踝的鉆孔位置；③ 縫線打結強度的控制。錨釘的錨定位置及內踝的鉆孔位置決定了重建三角韌帶深層的走向，至關重要。縫合錨錨定的最佳位置是三角韌帶深層的距骨附麗側中心，且盡量靠近關節軟骨，這樣可以避免打結后出現距骨內翻。內踝的孔眼分前后 2 個，前方孔通常位于丘間溝，后方孔位于后丘后緣，2 個孔到錨釘距骨錨定點的距離應基本相等。縫線收緊程度同樣重要，過松可能導致踝關節內側穩定性恢復不佳，過緊可能導致距骨內翻。我們的經驗是縫線收緊后先不打結，而是用血管鉗鉗夾固定，以方便進行縫線松緊度調節，C 臂 X 線機透視并與健側對比，確認內側間隙恢復正常后再打結。另外還需注意：① 建議先探查內側，此時外踝骨折尚未復位固定，內側間隙相對較寬，有利于三角韌帶深層的顯露。② 注意不要將脛后肌腱腱鞘深層誤認為是三角韌帶深層，二者的鑒別點在于，脛后肌腱腱鞘深層由內踝尖端斜行內下方止于距骨表面，而三角韌帶深層幾乎垂直于內踝后丘止于距骨內側面。③ 術前需攝健側踝關節應力位 X 線片，以方便術中對比，判斷患側踝關節內側間隙是否恢復正常。
綜上述，對于混合型內側損傷踝關節骨折，僅固定前丘骨折不能恢復踝關節內側穩定性，殘留的三角韌帶深層損傷可能會引起后期持續性踝關節內側疼痛及踝關節不穩，同時固定前丘骨折及修復三角韌帶深層可以避免這一問題。另外，一期修復三角韌帶深層后患者術后可以更早進行康復訓練，符合快速康復外科原則。但本研究樣本量較小，未設置對照組，下一步還需要更大樣本量的多中心研究以及前瞻性對照研究，以提供更加科學的循證醫學證據。
作者貢獻：羅剛負責實驗設計、實施，數據采集及分析，起草文章；郭世航參與研究實施及數據采集、分析；倪衛東、郭書權負責行政、技術或材料支持與指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準［2020 年科研倫理（2020-151）］。
前丘骨折伴三角韌帶深層斷裂，也稱混合型內側損傷，臨床上較少見，治療存在爭議，主要集中于是否需要修復三角韌帶深層。1979 年，Pankovich 等[1]描述了此類損傷，并建議用腸線縫合三角韌帶深層，以避免出現踝關節內側間隙增寬及踝關節內側不穩。但有學者認為直接縫合三角韌帶深層操作困難，保守治療三角韌帶損傷同樣可以獲得良好的踝關節功能[2-3]。近年來，隨著對三角韌帶解剖研究的深入，學者們對三角韌帶損傷帶來的影響有了更加深刻的認識：一方面，再次強調了三角韌帶損傷對踝關節內側穩定性的影響，混合型內側損傷踝關節骨折不修復三角韌帶會出現踝關節內側不穩[4]，甚至可導致后期出現踝關節外翻畸形[5]；另一方面，三角韌帶損傷與后期持續性踝關節內側疼痛密切相關[5]。同時，縫合錨的應用使得三角韌帶深層修復在操作上更具可行性。因此，主張修復三角韌帶損傷的學者逐漸增多。鑒于此，我們將縫合錨修復三角韌帶技術用于治療混合型內側損傷踝關節骨折，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮骨折（受傷至手術時間在 2 周以內）；② 按 Weber 分型為 B 型骨折；③ 術前 X 線片及 CT 檢查明確為內踝前丘骨折，內側間隙增寬或距骨半脫位；④ 術中探查明確提示三角韌帶深層斷裂；⑤ 接受縫合錨修復三角韌帶深層。排除標準：① 多發傷患者；② 開放性骨折。2016 年 1 月—2018 年 12 月共 12 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 18～56 歲，平均 42 歲。均為踝關節扭傷，其中運動損傷 5 例。左側 5 例，右側 7 例。根據 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型 11 例（均為 Ⅳ 度），旋前外旋型 1 例（Ⅲ 度）；根據 Weber 分型，均為 B 型。受傷至手術時間 3～6 d，平均 4.7 d。
1.3 手術方法
所有患者均采用持續硬膜外麻醉，先對健側踝關節于外旋應力下行正位及踝穴位透視，確定復位標準。若不需要固定后踝骨折，患者取仰臥位（4 例）；反之則取健側漂浮體位（8 例）。
先探查內側，于內踝中間取內側入路。于內踝前方可見內踝前丘骨折塊以及與其相連的三角韌帶淺層；在內踝后丘后緣向后下方牽開脛后肌腱，并外翻踝關節可探查三角韌帶深層。三角韌帶深層斷裂多為實質部斷裂，有時可為內踝或距骨附著緣的撕脫。本組 5 例為實質部斷裂，5 例為內踝后丘附著緣撕脫，2 例為距骨附著緣撕脫。顯露前丘骨折并探查骨折線累及范圍（本組 10 例骨折線僅累及前丘，2 例累及前丘及丘間溝），復位前丘骨折，根據骨折塊大小使用 1～2 枚 3.0 mm 空心螺釘固定。C 臂 X 線機透視下行患側踝關節外旋應力試驗，發現內側間隙增寬及距骨傾斜角變大。探查確認三角韌帶深層斷裂（本組 10 例完全斷裂，2 例部分斷裂）后，行三角韌帶深層重建術。先在距骨上鉆孔作為錨釘植入點，該點盡量靠近軟骨面，并且側位上盡量位于距骨體中心，擰入錨釘。再于內踝上鉆前后 2 個孔，前方孔通常在丘間溝，后方孔在后丘后緣，盡量使 2 個孔到錨釘植入點的距離相等。將錨釘自帶的 2 根高強度縫線分別穿過內踝孔眼，予以曠置。
再處理外側。若不需要固定后踝骨折，取外側入路，復位糾正腓骨短縮及旋轉后使用接骨板固定（4 例）；若需要固定后踝骨折，則取后外側入路（8 例）。復位固定外踝骨折后，如后踝位置良好，則直接經皮空心螺釘固定；如后踝仍有移位，則于腓骨長短肌與跟腱的間隙進入顯露復位后踝，若后踝骨折粉碎或存在關節面塌陷骨折塊，使用 T 形鋼板固定，否則使用空心螺釘固定。本組 10 例合并后踝骨折，其中 2 例為小骨片型（Haraguchi Ⅲ 型）骨折，未予以固定；余 8 例中有 1 例后踝粉碎，且存在關節面塌陷骨折塊，行 T 形鋼板固定。外踝及后踝復位固定完畢后，行 Hook 試驗檢查下脛腓聯合均恢復穩定。
最后處理內側。收緊縫線，先不打結，用血管鉗鉗夾固定，調節縫線張力，當 C 臂 X 線機透視下外旋應力試驗確認內側間隙恢復正常后再打結。
內外側損傷處理完畢后，透視下行旋前外旋應力試驗，并與健側踝關節的正位及踝穴位對比，確認踝關節穩定性恢復。
1.4 術后處理及功能評價指標
術后使用支具將踝關節固定于中立位 4 周，有利于三角韌帶修復，并避免跟腱攣縮；每日可取下支具進行踝關節屈伸訓練 3 次，每次 5 min，訓練完畢繼續佩戴支具。行后踝骨折切開復位固定者，術后早期即需進行各足趾被動屈伸牽拉訓練，防止屈趾肌腱攣縮。4 周后解除支具，開始行踝關節跖屈背伸及踝關節畫圈訓練。術后 4 周可部分負重，12 周后完全負重。
術后 1、3、6、12 個月及之后每年復查 1 次。隨訪時攝踝關節正側位及踝穴位 X 線片，測量踝關節活動度，并采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、Olerud-Molander 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價療效。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。12 例患者均恢復了傷前工作，5 例運動損傷患者全部恢復運動功能。所有患者均未訴踝關節內側持續性疼痛及踝關節不穩；1 例訴術后早期踝關節內側有緊繃感，但不影響踝關節功能及日常活動，6 個月后緊繃感消失。末次隨訪時，患側踝關節背伸活動度為 9°～25°，平均 17.96°，與健側相差 0°～11°，平均 4.02°；踝關節跖屈活動度為 38°～50°，平均 43.90°，與健側相差 0°～7°，平均 2.53°。AOFAS 評分為 88～100 分，平均 96.7 分；Olerud-Molander 評分為 90～100 分，平均 96.5 分；VAS 評分為 0～3 分，平均 1.1 分。見圖 1。
圖1
患者，男，40 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型 Ⅳ 度）
a～c. 術前正側位 X 線片及 CT 三維重建；d. 術中探查示三角韌帶深層完全斷裂；e. 術前 CT 示三角韌帶深層斷裂；f. 術中透視調整打結張力后內側間隙恢復；g. 術中透視外旋應力試驗示內側間隙恢復正常；h、i. 術后即刻正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年正側位 X 線片
Figure1. A 40-year-old male patient with left ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen classification was supination-external rotation type of Ⅳ degree)a-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction; d. Intraoperative exploration suggested the completely rupture of the deep layer of deltoid ligament; e. Preoperative CT examination suggested the rupture of the deep layer of deltoid ligament; f. Adjusting the knot tension to restore the medial mortise under fluoroscopy intraoperatively; g. External rotation stress test suggested that the medial mortise returned to normal under fluoroscopy intraoperatively; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate postoperatively; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
3.1 混合型內側損傷踝關節骨折的特點
對于踝關節內側損傷，Pankovich 等[1]將其分為 6 種類型，即前丘骨折、后丘骨折、丘上骨折、前丘微小撕脫骨折、前丘骨折+三角韌帶深層斷裂、三角韌帶淺層+深層斷裂。我們將前丘骨折+三角韌帶深層斷裂這種內側損傷稱為混合型內側損傷。此類損傷臨床上較少見，容易誤診或漏診，其特點為：① 同時存在撕脫性骨折與韌帶斷裂，而在身體其他部位的損傷中這是極其少見的，這與三角韌帶的解剖特點密切相關。三角韌帶分為深、淺兩層，淺層主要附著于內踝前丘，深層主要附著于內踝丘間溝及后丘[5-9]。前丘骨折而后丘完整，就是此類損傷的解剖依據。② 損傷重、內側極不穩定。只有同時固定骨折及修復斷裂韌帶，才能恢復內側穩定性。
3.2 混合型內側損傷踝關節骨折的可能損傷機制及診斷
混合型內側損傷踝關節骨折最常見于 Lauge-Hansen 分型的 Ⅳ 度旋后外旋型骨折，其次是旋前外旋型骨折。我們認為外旋暴力是引起此類損傷的力學基礎，而受傷時患足的屈伸狀態是此類損傷發生與否的關鍵。當外旋暴力作用于踝關節時，若患足在內外翻基礎上伴有背伸，就有可能發生此類損傷。另外，外旋力量的大小可能是此類損傷發生與否的另一個重要因素。當外旋暴力造成內踝前丘骨折后若繼續在內側持續，就會引起三角韌帶深層損傷，可以表現為三角韌帶的完全或部分斷裂，這取決于前丘骨折線的累及范圍。若內踝骨折線僅累及前丘，那么三角韌帶深層則完全斷裂；若內踝骨折線累及到丘間溝，那么附著于丘間溝部分的三角韌帶深層是完整的，此時三角韌帶深層為部分斷裂。
混合型內側損傷踝關節骨折的診斷要點在于首先明確內踝骨折是否為前丘骨折，其次是判斷是否存在三角韌帶深層斷裂。判斷是否為前丘骨折，CT 三維重建最直觀，X 線片可以通過正位片上骨折線完全位于后丘下方、而后丘完整進行診斷。明確內踝骨折為前丘骨折后，再觀察踝關節內側間隙，若內側間隙增寬，應高度懷疑存在三角韌帶深層斷裂，特別是對于伴有距骨半脫位的踝關節骨折。此時可通過外旋應力試驗進一步明確，如果內踝間隙≥5 mm，則可診斷為三角韌帶深層斷裂[10]。
3.3 混合型內側損傷踝關節骨折是否需要修復三角韌帶深層
對于踝關節骨折合并三角韌帶損傷，是否需要另作一切口對損傷的三角韌帶進行修復，一直是足踝外科領域爭論的話題，目前尚無一致結論[11]。過去 30 年間經歷了從手術到保守治療的歷程。近年來，隨著對三角韌帶解剖研究的深入以及對三角韌帶功能的進一步認識，一期修復重建三角韌帶損傷的治療方式又逐漸在臨床應用。Hsu 等[12]認為一期修復三角韌帶相對于保守治療，患者獲益更大。Woo 等[13]認為對于合并下脛腓聯合不穩定的踝關節損傷，三角韌帶更需要修復。Yu 等[14]認為三角韌帶修復后，患者的臨床功能和影像學表現均可得到明顯改善。但 Li 等[15]認為修補三角韌帶僅在術后早期增加踝關節穩定性，對遠期臨床效果及踝關節功能無明顯影響。因此，混合型內側損傷踝關節骨折是否需要修復三角韌帶深層仍無一致定論。但需要指出的是，大量文獻證實[2-3, 5, 16]，保守治療三角韌帶損傷任其自然愈合，可能會引起后期持續性踝關節內側疼痛、踝關節內側不穩，甚至導致踝關節外翻畸形。這也是我們主張一期修復三角韌帶損傷的重要原因。并且，在三角韌帶的深淺兩層結構中，三角韌帶深層才是限制距骨外旋和外移的主要結構，比淺層更為重要，損傷后更需要修復[17]。因此，我們認為對于同時存在前丘骨折及三角韌帶深層損傷的混合型踝關節內側損傷患者，修復三角韌帶深層是必要的。另外，一方面，由于需要處理內踝前丘骨折，可以利用同一切口處理三角韌帶深層，無需額外增加手術切口，不會增加手術創傷；另一方面，修復重建三角韌帶深層后，增加了踝關節穩定性，術后可以更早進行踝關節功能訓練，符合快速康復外科原則。本組治療的 12 例患者均于術后即開始踝關節功能訓練，獲得了良好的踝關節功能，未出現持續性踝關節內側疼痛及踝關節不穩。
3.4 三角韌帶修復方法
三角韌帶修復大致包括 3 種類型，即單純修補、增強修補和重建。單純修補即對韌帶斷端直接縫合或通過骨隧道、縫合錨縫合[11-13]，主要適用于三角韌帶淺層損傷；增強修補技術是運用錨釘實現骨與骨的縫合[18-20]，多用于三角韌帶深層修復；三角韌帶重建是指借助自體或同種異體肌腱替代受損三角韌帶，主要適用于慢性或陳舊性三角韌帶損傷。對于混合型踝關節內側損傷，固定了前丘骨折后即恢復了三角韌帶淺層的連續性，韌帶修補主要是針對三角韌帶深層。我們采用縫合錨技術修補三角韌帶深層。手術操作難點有以下 3 個方面：① 確定錨釘在距骨上的錨定位置；② 確定內踝的鉆孔位置；③ 縫線打結強度的控制。錨釘的錨定位置及內踝的鉆孔位置決定了重建三角韌帶深層的走向，至關重要。縫合錨錨定的最佳位置是三角韌帶深層的距骨附麗側中心，且盡量靠近關節軟骨，這樣可以避免打結后出現距骨內翻。內踝的孔眼分前后 2 個，前方孔通常位于丘間溝，后方孔位于后丘后緣，2 個孔到錨釘距骨錨定點的距離應基本相等。縫線收緊程度同樣重要，過松可能導致踝關節內側穩定性恢復不佳，過緊可能導致距骨內翻。我們的經驗是縫線收緊后先不打結，而是用血管鉗鉗夾固定，以方便進行縫線松緊度調節，C 臂 X 線機透視并與健側對比，確認內側間隙恢復正常后再打結。另外還需注意：① 建議先探查內側，此時外踝骨折尚未復位固定，內側間隙相對較寬，有利于三角韌帶深層的顯露。② 注意不要將脛后肌腱腱鞘深層誤認為是三角韌帶深層，二者的鑒別點在于，脛后肌腱腱鞘深層由內踝尖端斜行內下方止于距骨表面，而三角韌帶深層幾乎垂直于內踝后丘止于距骨內側面。③ 術前需攝健側踝關節應力位 X 線片，以方便術中對比，判斷患側踝關節內側間隙是否恢復正常。
綜上述，對于混合型內側損傷踝關節骨折，僅固定前丘骨折不能恢復踝關節內側穩定性，殘留的三角韌帶深層損傷可能會引起后期持續性踝關節內側疼痛及踝關節不穩，同時固定前丘骨折及修復三角韌帶深層可以避免這一問題。另外，一期修復三角韌帶深層后患者術后可以更早進行康復訓練，符合快速康復外科原則。但本研究樣本量較小，未設置對照組，下一步還需要更大樣本量的多中心研究以及前瞻性對照研究，以提供更加科學的循證醫學證據。
作者貢獻：羅剛負責實驗設計、實施，數據采集及分析，起草文章；郭世航參與研究實施及數據采集、分析；倪衛東、郭書權負責行政、技術或材料支持與指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準［2020 年科研倫理（2020-151）］。
