引用本文： 蔡雨衛, 馮俊濤, 陳羽, 史萌, 俞仲翔, 房雷, 周琳, 徐盛明. 尖頂距與股距尖頂距對亞洲型股骨近端髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(11): 1359-1363. doi: 10.7507/1002-1892.202004090 復制
股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折，大部分需要手術治療[1-2]。1980 年 Kaufer[3]提出股骨轉子間骨折手術治療的 5 個關鍵因素，包括骨骼質量、骨折類型、復位程度、內固定類型和內固定位置。前兩者屬于既定因素不受人為控制，后三者由骨科醫生的技術及理念決定。過去的幾十年間，關于內固定物切出股骨頭的報道屢見不鮮[4-5]。越來越多研究指出內固定物在股骨頭內的相對位置與其切出概率密切相關，其中最具代表性的是 Baumgaertner 等[6]提出的尖頂距（tip-apex distance，TAD）概念，他們認為動力髖螺釘固定股骨轉子間骨折時，保證 TAD<25 mm 可有效防止拉力螺釘向上切出股骨頭。目前該觀點已被臨床廣泛接受，并得到諸多研究論證[7-8]。然而 TAD 的概念是建立在動力髖螺釘固定基礎上，但目前國內臨床主要采用頭髓釘固定系統治療此類骨折，如亞洲型股骨近端髓內釘（Asian type proximal femoral nail，APFN）等，因此該概念是否適用需要進一步研究明確。
Ibrahim 等[9]比較了螺旋刀片和拉力螺釘的整體切割率，發現內固定物類型與其是否發生切割無直接聯系，骨折復位較差和內固定物位置是手術失敗的重要預測因素，理想的 TAD 尚不清楚。另外有文獻報道了內固定時螺釘偏下導致 TAD>25 mm，但骨折穩定性更好的現象[10]，這是傳統 TAD 概念無法解釋的。2012 年，Kuzyk 等[11]提出“股距尖頂距（calcar referenced tip-apex distance，Cal-TAD）”的概念，主張內固定時股骨頸螺釘盡可能靠近股骨距，這更符合股骨近端解剖學和生物力學特點，但其理想范圍仍無定論。以往很多研究直接沿用了 TAD 相關標準，主張 Cal-TAD<25 mm，但 Cal-TAD 并非越小越好，尤其對于 APFN 內固定。為此，我們通過大樣本回顧性分析，比較 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術中，不同 TAD 和 Cal-TAD 與內固定相關并發癥發生率的關系，探討兩種概念對于預測 APFN 內固定術后并發癥發生的價值。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 股骨轉子間骨折患者經 APFN 內固定治療，術中骨折均達功能復位；手術由同一組創傷骨科醫師完成。② 術后進行規范康復鍛煉：早期行踝關節屈伸旋轉運動，1 周后開始髖、膝關節屈伸運動及股四頭肌收縮訓練，4～6 周后開始部分負重訓練；后期根據骨折類型及 X 線片復查情況確定扶拐部分負重行走時間，并逐步增加負重，直至完全正常行走。③ 患者獲隨訪 12 個月，或者隨訪不足 12 個月，但在隨訪期內已發生并發癥。排除逆轉子間骨折、開放性或多發部位骨折、病理性骨折及伴嚴重基礎疾病無法手術者。
2014 年 1 月—2018 年 12 月共收治 197 例股骨轉子間骨折患者，其中 1 例術后 3 個月 X 線片復查示骨折達骨性愈合并已恢復正常行走，但 6 個月后因心臟病死亡剔除；8 例隨訪期間未出現內固定物松動、切出或髖內翻變形等并發癥，但隨訪不足 12 個月剔除。最終 188 例患者納入研究，其中男 84 例，女 104 例；年齡 48～97 歲，平均 72.6 歲。左側 90 例，右側 98 例。股骨轉子間骨折按 AO 分型標準：A1 型 99 例，A2 型 67 例，A3 型 22 例。
1.2 研究方法
首先，在術后即刻正側位 X 線片上測量 TAD 及 Cal-TAD[6，11]，并根據測量結果，將患者分為 TAD<25 mm 及≥25 mm 兩組以及 Cal-TAD<25 mm 及≥25 mm 兩組。然后，記錄患者性別、年齡、骨折側別及 AO 分型；術后 12 個月內并發癥發生情況，包括骨折延遲愈合或不愈合、螺旋刀片軸向移動、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出、內固定物松動或斷裂。最后，分別比較不同 TAD 和 Cal-TAD 患者間并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
188 例患者中 TAD<25 mm 119 例、≥25 mm 69 例，Cal-TAD<25 mm 142 例、≥25 mm 46 例。TAD<25 mm、≥25 mm 組間以及 Cal-TAD<25 mm、≥25 mm 組間患者性別、年齡、骨折側別及 AO 分型差異均無統計學意義（P>0.05）。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of the clinical data
2.2 并發癥發生情況
TAD<25 mm 與≥25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.010，P=0.025）。見表 1。其中，TAD<25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片軸向移動 1 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 4 例；TAD≥25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片軸向移動 3 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 5 例、內固定物松動或斷裂 1 例。見圖 1、2。
圖1
患者，女，85 歲，左側股骨轉子間骨折（A3 型）X 線片
a. 術前；b. APFN 內固定術后即刻復位滿意，TAD<25 mm、Cal-TAD>25 mm；c. 術后 3 個月骨痂形成，力線良好；d. 術后 1 年骨折愈合，力線發生改變，股骨頸內翻塌陷
Figure1. X-ray films of a 85-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. The fracture reduction was satisfactory with the TAD<25 mm and Cal-TAD>25 mm at immediate after operation; c. The callus formed and the line of force was good at 3 months after operation; d. The fracture healed, but the line of force changed, and the femoral neck was collapsed at 1 year after operation
圖2
患者，男，74 歲，右側股骨轉子間骨折（A3 型）X 線片
a. 術前；b. APFN 內固定術后即刻正位片示螺旋刀片處于股骨頭上部；c. 術后即刻側位片示螺旋刀片偏股骨頭前部，TAD、Cal-TAD 均>25 mm；d. 術后 4 個月螺旋刀片向上切出股骨頭
Figure2. X-ray films of a 74-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. Anteroposterior image showed that the screw blade was located on the upper part of the femoral head at immediate after operation; c. Lateral image showed the screw blade was in front part of the femoral head, the TAD and Cal-TAD were both more than 25 mm at immediate after operation; d. The screw blade cut out of the femoral head at 4 months after operation
Cal-TAD<25 mm 與≥25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=41.416，P=0.000）。見表 1。其中，Cal-TAD<25 mm 患者僅發生螺旋刀片軸向移動 1 例；Cal-TAD≥25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 2 例、螺旋刀片軸向移動 3 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 9 例、內固定物松動或斷裂 1 例。見圖 1、2。
TAD<25 mm 與 Cal-TAD<25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.026，P=0.025）。
3 討論
3.1 TAD 與 Cal-TAD 在頭髓釘系統中的應用
傳統的 TAD 概念是針對動力髖螺釘系統預測拉力螺釘切出股骨頭的概率而提出的，TAD<25 mm 能夠明顯降低拉力螺釘切出率[6]。將這一概念用于判斷 APFN 系統中螺旋刀片的切出率同樣有意義，只是對于動力髖螺釘系統而言，拉力螺釘切出股骨頭的概率高于穿出，而螺旋刀片則剛好相反[12]。關于螺旋刀片的 TAD 范圍，至今尚無統一標準。主流觀點認為螺旋刀片的 TAD 宜稍大于拉力螺釘[13-14]；而另一類基于大樣本統計學證據的觀點則表明兩種 TAD 基本一致[15]。實質上這種關于具體范圍的爭議并非偶然，一則因為 TAD 的上限值 25 mm 需要隨股骨頭直徑進行調整[10]，二則源于一些臨床研究發現，當螺釘偏下放置導致 TAD>25 mm 時，其穩定性反而強于正中植釘[16]。Kuzyk 等[11]提出的 “Cal-TAD”概念解釋了這一現象，Cal-TAD 是對 TAD 的部分改進，在正位 X 線片上沿股骨距作平行于股骨頸軸線的切線，以此線與股骨頭球面的交點作為頂點，計算該頂點與頭釘尖端的距離，側位片上測量方法與 TAD 一致[11]。他們通過股骨模型實驗證實了拉力螺釘越接近股骨距，內固定系統的軸向剛度和抗扭轉剛度就越大。這也符合了股骨近端獨特的微觀解剖特點：越靠近前下方皮質，骨質密度越高，壓力性骨小梁結構越豐富[17]。雖然 Cal-TAD 這個概念要求股骨頸螺釘盡可能偏下方植入，理論上對術者植釘要求更高，但是有研究通過數學公式推導計算，仿真模擬出 TAD 和 Cal-TAD 在股骨頭內的分布范圍，發現 Cal-TAD 所占范圍大于 TAD（5.19%>3.51%）[18]，說明較之于 TAD，“Cal-TAD<25 mm”的標準執行起來操作空間實際上更大、操作更方便。本研究病例總體分布上看 Cal-TAD<25 mm 患者明顯多于 TAD<25 mm 者，也表明了“Cal-TAD<25 mm”的條件更容易達到，而且本研究中術者實施手術時尚未關注“Cal-TAD”概念，沒有刻意將股骨頸螺釘偏下植入，因此不存在主觀偏倚。
從并發癥發生情況看，TAD<25 mm 患者與≥25 mm 患者間以及 Cal-TAD<25 mm 患者與≥25 mm 患者間并發癥發生率比較，差異均有統計學意義，說明 TAD 和 Cal-TAD 對于 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折均有重要指導意義，對術后并發癥的發生具有一定預測價值。另一方面，TAD<25 mm 與 Cal-TAD<25 mm 患者間并發癥發生率比較，差異亦有統計學意義，說明 Cal-TAD 對于股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值更大，較之于 TAD<25 mm，按“Cal-TAD<25 mm”標準執行手術可將術后并發癥發生率降至更低。
3.2 研究的局限性
首先，為了排除逆轉子間骨折穩定性明顯較差造成的干擾，本研究僅納入順轉子間骨折，即 AO 分型為 A 型骨折。所以本研究結論只代表 TAD 和 Cal-TAD 在 A 型股骨轉子間骨折中的應用情況，需要在后續研究中對其余類型骨折作進一步探究。
其次，本研究目的僅為比較兩種概念對于股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值，而非探索 TAD 或 Cal-TAD 標準范圍，所以為方便起見采用了 25 mm 臨界值。但實際上無論 TAD 還是 Cal-TAD，目前尚無定論其臨界值應當設定在 25 mm，實際操作過程中還需考慮股骨頭直徑。另外，TAD 和 Cal-TAD 也并非越小越好，因為螺旋刀片頭端橫截面呈“十”字形，軸向前進時與骨質接觸的面積只有拉力螺釘的 1/4，如果 TAD 或 Cal-TAD 過小，反而容易發生螺旋刀片切出股骨頭[19]。李海豐等[20]采用股骨近端防旋髓內釘治療 80 歲以上股骨轉子間骨折患者，他們推薦 TAD 控制在 15～20 mm，既可以提高初始穩定，又不增加螺旋刀片移位的風險，在 APFN 手術中值得借鑒。如要更客觀地反映兩種概念在股骨轉子間骨折手術中的應用價值，還需對各組患者股骨頭直徑進行一致性檢驗，并分多個區段水平（如 0～5、5～10、10～15 mm 等）進行觀察，分別比較各個區段 TAD 與 Cal-TAD 水平所對應的并發癥發生率。
最后，本研究設定的觀測指標較以往研究更寬泛，包含：① 有無骨折延遲愈合或不愈合；② 有無螺旋刀片軸向移動；③ 有無股骨頸內翻塌陷甚至螺旋刀片向上切出；④ 有無內固定物松動、斷裂。出現以上任何 1 種情況均算有并發癥發生，其中 ②、③ 分別與 ④ 存在一定程度聯動關系，因此本研究結果中術后并發癥發生率較以往報道偏高。本研究比較 TAD 和 Cal-TAD 對于術后并發癥的預測性，實質上只考察了螺旋刀片位置這個單一因素的影響，由于樣本數量的限制，暫未對其他影響因素作全面比較，如骨骼質量、復位質量、骨質類型以及“Z”效應、反“Z”效應等[21]；但是研究中對性別、年齡、骨折類型都進行了同質性檢驗，結果提示滿足基線一致；另外，所有手術均由同一組醫師完成，統一采用同一廠家同款器械，術中骨折均達功能復位，最大限度排除螺旋刀片位置以外因素的干擾，使得研究結果和結論具備可信度。
綜上述，在 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術中，TAD 或 Cal-TAD 控制在 25 mm 以內均可明顯減少手術并發癥，相較于 TAD，按 Cal-TAD<25 mm 標準植釘可進一步降低并發癥發生率，提示 Cal-TAD 對于 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值更大。
作者貢獻：蔡雨衛、馮俊濤、房雷、周琳參與研究設計及手術實施；陳羽、史萌、俞仲翔負責數據收集整理及統計分析；蔡雨衛負責起草文章；徐盛明對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折，大部分需要手術治療[1-2]。1980 年 Kaufer[3]提出股骨轉子間骨折手術治療的 5 個關鍵因素，包括骨骼質量、骨折類型、復位程度、內固定類型和內固定位置。前兩者屬于既定因素不受人為控制，后三者由骨科醫生的技術及理念決定。過去的幾十年間，關于內固定物切出股骨頭的報道屢見不鮮[4-5]。越來越多研究指出內固定物在股骨頭內的相對位置與其切出概率密切相關，其中最具代表性的是 Baumgaertner 等[6]提出的尖頂距（tip-apex distance，TAD）概念，他們認為動力髖螺釘固定股骨轉子間骨折時，保證 TAD<25 mm 可有效防止拉力螺釘向上切出股骨頭。目前該觀點已被臨床廣泛接受，并得到諸多研究論證[7-8]。然而 TAD 的概念是建立在動力髖螺釘固定基礎上，但目前國內臨床主要采用頭髓釘固定系統治療此類骨折，如亞洲型股骨近端髓內釘（Asian type proximal femoral nail，APFN）等，因此該概念是否適用需要進一步研究明確。
Ibrahim 等[9]比較了螺旋刀片和拉力螺釘的整體切割率，發現內固定物類型與其是否發生切割無直接聯系，骨折復位較差和內固定物位置是手術失敗的重要預測因素，理想的 TAD 尚不清楚。另外有文獻報道了內固定時螺釘偏下導致 TAD>25 mm，但骨折穩定性更好的現象[10]，這是傳統 TAD 概念無法解釋的。2012 年，Kuzyk 等[11]提出“股距尖頂距（calcar referenced tip-apex distance，Cal-TAD）”的概念，主張內固定時股骨頸螺釘盡可能靠近股骨距，這更符合股骨近端解剖學和生物力學特點，但其理想范圍仍無定論。以往很多研究直接沿用了 TAD 相關標準，主張 Cal-TAD<25 mm，但 Cal-TAD 并非越小越好，尤其對于 APFN 內固定。為此，我們通過大樣本回顧性分析，比較 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術中，不同 TAD 和 Cal-TAD 與內固定相關并發癥發生率的關系，探討兩種概念對于預測 APFN 內固定術后并發癥發生的價值。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 股骨轉子間骨折患者經 APFN 內固定治療，術中骨折均達功能復位；手術由同一組創傷骨科醫師完成。② 術后進行規范康復鍛煉：早期行踝關節屈伸旋轉運動，1 周后開始髖、膝關節屈伸運動及股四頭肌收縮訓練，4～6 周后開始部分負重訓練；后期根據骨折類型及 X 線片復查情況確定扶拐部分負重行走時間，并逐步增加負重，直至完全正常行走。③ 患者獲隨訪 12 個月，或者隨訪不足 12 個月，但在隨訪期內已發生并發癥。排除逆轉子間骨折、開放性或多發部位骨折、病理性骨折及伴嚴重基礎疾病無法手術者。
2014 年 1 月—2018 年 12 月共收治 197 例股骨轉子間骨折患者，其中 1 例術后 3 個月 X 線片復查示骨折達骨性愈合并已恢復正常行走，但 6 個月后因心臟病死亡剔除；8 例隨訪期間未出現內固定物松動、切出或髖內翻變形等并發癥，但隨訪不足 12 個月剔除。最終 188 例患者納入研究，其中男 84 例，女 104 例；年齡 48～97 歲，平均 72.6 歲。左側 90 例，右側 98 例。股骨轉子間骨折按 AO 分型標準：A1 型 99 例，A2 型 67 例，A3 型 22 例。
1.2 研究方法
首先，在術后即刻正側位 X 線片上測量 TAD 及 Cal-TAD[6，11]，并根據測量結果，將患者分為 TAD<25 mm 及≥25 mm 兩組以及 Cal-TAD<25 mm 及≥25 mm 兩組。然后，記錄患者性別、年齡、骨折側別及 AO 分型；術后 12 個月內并發癥發生情況，包括骨折延遲愈合或不愈合、螺旋刀片軸向移動、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出、內固定物松動或斷裂。最后，分別比較不同 TAD 和 Cal-TAD 患者間并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
188 例患者中 TAD<25 mm 119 例、≥25 mm 69 例，Cal-TAD<25 mm 142 例、≥25 mm 46 例。TAD<25 mm、≥25 mm 組間以及 Cal-TAD<25 mm、≥25 mm 組間患者性別、年齡、骨折側別及 AO 分型差異均無統計學意義（P>0.05）。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of the clinical data
2.2 并發癥發生情況
TAD<25 mm 與≥25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.010，P=0.025）。見表 1。其中，TAD<25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片軸向移動 1 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 4 例；TAD≥25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 1 例、螺旋刀片軸向移動 3 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 5 例、內固定物松動或斷裂 1 例。見圖 1、2。
圖1
患者，女，85 歲，左側股骨轉子間骨折（A3 型）X 線片
a. 術前；b. APFN 內固定術后即刻復位滿意，TAD<25 mm、Cal-TAD>25 mm；c. 術后 3 個月骨痂形成，力線良好；d. 術后 1 年骨折愈合，力線發生改變，股骨頸內翻塌陷
Figure1. X-ray films of a 85-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. The fracture reduction was satisfactory with the TAD<25 mm and Cal-TAD>25 mm at immediate after operation; c. The callus formed and the line of force was good at 3 months after operation; d. The fracture healed, but the line of force changed, and the femoral neck was collapsed at 1 year after operation
圖2
患者，男，74 歲，右側股骨轉子間骨折（A3 型）X 線片
a. 術前；b. APFN 內固定術后即刻正位片示螺旋刀片處于股骨頭上部；c. 術后即刻側位片示螺旋刀片偏股骨頭前部，TAD、Cal-TAD 均>25 mm；d. 術后 4 個月螺旋刀片向上切出股骨頭
Figure2. X-ray films of a 74-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (type A3)a. Before operation; b. Anteroposterior image showed that the screw blade was located on the upper part of the femoral head at immediate after operation; c. Lateral image showed the screw blade was in front part of the femoral head, the TAD and Cal-TAD were both more than 25 mm at immediate after operation; d. The screw blade cut out of the femoral head at 4 months after operation
Cal-TAD<25 mm 與≥25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=41.416，P=0.000）。見表 1。其中，Cal-TAD<25 mm 患者僅發生螺旋刀片軸向移動 1 例；Cal-TAD≥25 mm 患者發生骨折延遲愈合或不愈合 2 例、螺旋刀片軸向移動 3 例、股骨頸內翻塌陷或螺旋刀片向上切出 9 例、內固定物松動或斷裂 1 例。見圖 1、2。
TAD<25 mm 與 Cal-TAD<25 mm 組間并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.026，P=0.025）。
3 討論
3.1 TAD 與 Cal-TAD 在頭髓釘系統中的應用
傳統的 TAD 概念是針對動力髖螺釘系統預測拉力螺釘切出股骨頭的概率而提出的，TAD<25 mm 能夠明顯降低拉力螺釘切出率[6]。將這一概念用于判斷 APFN 系統中螺旋刀片的切出率同樣有意義，只是對于動力髖螺釘系統而言，拉力螺釘切出股骨頭的概率高于穿出，而螺旋刀片則剛好相反[12]。關于螺旋刀片的 TAD 范圍，至今尚無統一標準。主流觀點認為螺旋刀片的 TAD 宜稍大于拉力螺釘[13-14]；而另一類基于大樣本統計學證據的觀點則表明兩種 TAD 基本一致[15]。實質上這種關于具體范圍的爭議并非偶然，一則因為 TAD 的上限值 25 mm 需要隨股骨頭直徑進行調整[10]，二則源于一些臨床研究發現，當螺釘偏下放置導致 TAD>25 mm 時，其穩定性反而強于正中植釘[16]。Kuzyk 等[11]提出的 “Cal-TAD”概念解釋了這一現象，Cal-TAD 是對 TAD 的部分改進，在正位 X 線片上沿股骨距作平行于股骨頸軸線的切線，以此線與股骨頭球面的交點作為頂點，計算該頂點與頭釘尖端的距離，側位片上測量方法與 TAD 一致[11]。他們通過股骨模型實驗證實了拉力螺釘越接近股骨距，內固定系統的軸向剛度和抗扭轉剛度就越大。這也符合了股骨近端獨特的微觀解剖特點：越靠近前下方皮質，骨質密度越高，壓力性骨小梁結構越豐富[17]。雖然 Cal-TAD 這個概念要求股骨頸螺釘盡可能偏下方植入，理論上對術者植釘要求更高，但是有研究通過數學公式推導計算，仿真模擬出 TAD 和 Cal-TAD 在股骨頭內的分布范圍，發現 Cal-TAD 所占范圍大于 TAD（5.19%>3.51%）[18]，說明較之于 TAD，“Cal-TAD<25 mm”的標準執行起來操作空間實際上更大、操作更方便。本研究病例總體分布上看 Cal-TAD<25 mm 患者明顯多于 TAD<25 mm 者，也表明了“Cal-TAD<25 mm”的條件更容易達到，而且本研究中術者實施手術時尚未關注“Cal-TAD”概念，沒有刻意將股骨頸螺釘偏下植入，因此不存在主觀偏倚。
從并發癥發生情況看，TAD<25 mm 患者與≥25 mm 患者間以及 Cal-TAD<25 mm 患者與≥25 mm 患者間并發癥發生率比較，差異均有統計學意義，說明 TAD 和 Cal-TAD 對于 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折均有重要指導意義，對術后并發癥的發生具有一定預測價值。另一方面，TAD<25 mm 與 Cal-TAD<25 mm 患者間并發癥發生率比較，差異亦有統計學意義，說明 Cal-TAD 對于股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值更大，較之于 TAD<25 mm，按“Cal-TAD<25 mm”標準執行手術可將術后并發癥發生率降至更低。
3.2 研究的局限性
首先，為了排除逆轉子間骨折穩定性明顯較差造成的干擾，本研究僅納入順轉子間骨折，即 AO 分型為 A 型骨折。所以本研究結論只代表 TAD 和 Cal-TAD 在 A 型股骨轉子間骨折中的應用情況，需要在后續研究中對其余類型骨折作進一步探究。
其次，本研究目的僅為比較兩種概念對于股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值，而非探索 TAD 或 Cal-TAD 標準范圍，所以為方便起見采用了 25 mm 臨界值。但實際上無論 TAD 還是 Cal-TAD，目前尚無定論其臨界值應當設定在 25 mm，實際操作過程中還需考慮股骨頭直徑。另外，TAD 和 Cal-TAD 也并非越小越好，因為螺旋刀片頭端橫截面呈“十”字形，軸向前進時與骨質接觸的面積只有拉力螺釘的 1/4，如果 TAD 或 Cal-TAD 過小，反而容易發生螺旋刀片切出股骨頭[19]。李海豐等[20]采用股骨近端防旋髓內釘治療 80 歲以上股骨轉子間骨折患者，他們推薦 TAD 控制在 15～20 mm，既可以提高初始穩定，又不增加螺旋刀片移位的風險，在 APFN 手術中值得借鑒。如要更客觀地反映兩種概念在股骨轉子間骨折手術中的應用價值，還需對各組患者股骨頭直徑進行一致性檢驗，并分多個區段水平（如 0～5、5～10、10～15 mm 等）進行觀察，分別比較各個區段 TAD 與 Cal-TAD 水平所對應的并發癥發生率。
最后，本研究設定的觀測指標較以往研究更寬泛，包含：① 有無骨折延遲愈合或不愈合；② 有無螺旋刀片軸向移動；③ 有無股骨頸內翻塌陷甚至螺旋刀片向上切出；④ 有無內固定物松動、斷裂。出現以上任何 1 種情況均算有并發癥發生，其中 ②、③ 分別與 ④ 存在一定程度聯動關系，因此本研究結果中術后并發癥發生率較以往報道偏高。本研究比較 TAD 和 Cal-TAD 對于術后并發癥的預測性，實質上只考察了螺旋刀片位置這個單一因素的影響，由于樣本數量的限制，暫未對其他影響因素作全面比較，如骨骼質量、復位質量、骨質類型以及“Z”效應、反“Z”效應等[21]；但是研究中對性別、年齡、骨折類型都進行了同質性檢驗，結果提示滿足基線一致；另外，所有手術均由同一組醫師完成，統一采用同一廠家同款器械，術中骨折均達功能復位，最大限度排除螺旋刀片位置以外因素的干擾，使得研究結果和結論具備可信度。
綜上述，在 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術中，TAD 或 Cal-TAD 控制在 25 mm 以內均可明顯減少手術并發癥，相較于 TAD，按 Cal-TAD<25 mm 標準植釘可進一步降低并發癥發生率，提示 Cal-TAD 對于 APFN 內固定治療股骨轉子間骨折術后并發癥的預測價值更大。
作者貢獻：蔡雨衛、馮俊濤、房雷、周琳參與研究設計及手術實施；陳羽、史萌、俞仲翔負責數據收集整理及統計分析；蔡雨衛負責起草文章；徐盛明對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
