引用本文： 李小亞, 滕曉, 林秾, 嚴曉波, 李冰皓, 葉招明. 帶血管蒂腓骨重建治療脛骨遠端腫瘤的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1221-1225. doi: 10.7507/1002-1892.202003088 復制
脛骨遠端惡性和侵襲性腫瘤臨床相對少見，發病率約為 3.2%，占脛骨惡性及侵襲性腫瘤的 10%～15%，以骨肉瘤為主[1]。此類腫瘤傳統治療方式為截肢，但患者 5 年生存率仍不超過 20%，隨著新輔助化療方案和外科技術的發展，70%～95% 患者可以選擇保肢手術[2]，5 年生存率已接近 80%[3]。然而，由于脛骨下段軟組織覆蓋較薄、血運相對較差、較難達到廣泛切除的外科手術邊界等問題，保肢術后并發癥發生率仍較高[4]，目前尚無滿意的脛骨遠端惡性腫瘤切除后骨缺損修復重建方法。2012 年 3 月—2018 年 1 月，浙江大學醫學院附屬第二醫院對 11 例脛骨遠端惡性及侵襲性腫瘤患者采用腫瘤切除聯合帶血管蒂腓骨重建踝關節，現回顧分析該術式療效，為臨床治療方法的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脛骨遠端腫瘤邊緣與關節面距離在 2.5 cm 以內、關節面被破壞；② 經穿刺活檢證實為惡性腫瘤；③ 術前影像學檢查顯示主要血管神經未受侵犯；④ 經全身檢查未見腫瘤轉移病灶或跳躍灶；⑤ 全身情況穩定能耐受手術；⑥ 有強烈保肢愿望，依從性好，能夠定期隨訪；⑦ 局部軟組織條件允許，可達到無瘤或廣泛切除。
排除標準：① 腫瘤侵犯下肢主要神經血管；② 穿刺活檢結果示高度惡性，腫瘤 Enneking 分期為Ⅲ期；③ 高齡患者合并其他基礎疾病。
2012 年 3 月—2018 年 1 月，共 11 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 4 例；年齡 16～39 歲，平均 20 歲。原發性骨肉瘤 8 例，侵襲性骨巨細胞瘤 2 例，血管內皮瘤（無全身多發轉移）1 例。Enneking 分期：良性 3 期 2 例，惡性ⅠA 期 1 例、ⅡA 期 4 例、ⅡB 期 4 例。病程 1～6 個月，平均 2.7 個月。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前行 X 線片、MRI、CT 和骨掃描檢查，評估腫瘤大小及其與脛前、后血管神經關系，明確手術范圍，并排除保肢禁忌。其中，原發性骨肉瘤患者接受 2 個周期的新輔助化療，包括吡柔比星、順鉑、高劑量甲氨蝶呤和異環磷酰胺方案；化療結束后 2～3 周手術。其余侵襲性骨巨細胞瘤、血管內皮瘤患者均擇期手術。
1.3.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，患側肢體上止血帶，不驅血。首先，經前外側切口切除關節內腫瘤，同時切除原活檢通道。根據術前 MRI 評估，切除部分腫瘤侵犯的肌肉，距腫瘤邊界兩端 1~2 cm 處行脛骨截骨術。然后，采用對側帶血管蒂腓骨修復脛骨缺損。術中將對側腓骨連同腓動、靜脈一并切除，截骨遠端位于踝關節水平 10 cm，截取的腓骨較脛骨缺損長 2 cm。將移植腓骨一端引入近端剩余脛骨髓腔，距骨上開槽 1～2 cm，然后將另一端插入距骨。移植腓骨長度為 7~17 cm，平均 9.9 cm。本組 4 例移植腓骨近端與脛骨用鋼板固定、遠端與距骨用“十”字螺釘固定，并用螺釘將患側腓骨與距骨固定融合；7 例移植腓骨與近端脛骨、遠端距骨均用長鎖定鋼板固定；固定時保持踝關節中立位、外翻 5°～10°，以抵抗術后可能出現的內翻畸形。距骨與外踝間關節用螺釘固定，以增強關節穩定性。將移植腓骨動、靜脈分別和脛前動、靜脈吻合，吻合后檢查血管吻合質量，保證腓骨表面有自主滲血。2 例患者脛前肌及脛后肌因腫瘤侵犯一并切除，術中行腓腸肌肌瓣移植覆蓋腓骨前方。常規留置引流管。
1.3.3 術后處理
術后常規應用抗生素 5～7 d，術后 2～3 d 待引流量<10 mL 時拔除引流管，2 周后切口愈合拆線。原發性骨肉瘤患者術后 2 周開始全身化療，方案同術前。術后患肢采用長腿石膏托固定6 周，3 個月內患肢保持無負重狀態，3 個月后在支具保護下部分負重行走，待 X 線片及 CT 檢查證實移植腓骨遠、近端均達骨性愈合后開始完全負重。
1.4 療效評價指標
術后 2 年內每 3 個月隨訪 1 次，2～5 年每 6 個月隨訪 1 次。隨訪時指導患者肢體功能鍛煉，評估全身狀況，采用美國骨與軟組織腫瘤協會（MSTS）評分評價患肢功能。復查下肢 X 線片及胸部 CT，觀察移植腓骨遠、近端愈合情況，有無骨肉瘤復發、肺部或其他部位轉移；采用 Moroland m-viewer 系統（浙江萊達信息技術有限公司）測量患肢腓骨直徑。
2 結果
病理檢查提示切除骨與軟組織邊緣無腫瘤細胞。術后切口均Ⅰ期愈合并順利拆線。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 16～85 個月，平均 41 個月。隨訪期間均無腫瘤復發及轉移發生。10 例移植腓骨近、遠端均達骨性愈合，其中近端愈合時間 7～12 個月，平均 10.1 個月；遠端愈合時間 7～12 個月，平均 9.3 個月；1 例（例 4）患者移植腓骨遠端術后 13 個月時愈合，近端 19 個月時仍未愈合，行近端植骨術后 24 個月時愈合。見表 1。
4 例遠端螺釘固定者中，2 例分別在術后 12、13 個月出現內固定周圍移植腓骨骨折，均行內固定物拆除、髂骨植骨長鎖定鋼板內固定術，術后未再次出現骨折及內固定物斷裂，12 個月后骨折骨性愈合；7 例遠端鋼板固定者中，6 例均未出現內固定周圍移植腓骨骨折，1 例于術后 9 個月發生脛前皮膚壞死并感染，行內固定物拆除、創面皮瓣修復，術后 15 個月出現移植腓骨遠端骨折，術后 18 個月取髂骨行上脛腓骨融合及腓骨遠端距骨融合術，融合術后 9 個月骨性愈合。見圖1、2。
圖1
患者（例 1），男，17 歲，右側脛骨遠端骨肉瘤
a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術后 1 周 X 線片；d. 術后 9 個月脛前皮膚壞死感染拆除內固定物，術后 15 個月 X 線片示發生移植腓骨骨折；e. 術后 18 個月行上脛腓骨融合以及腓骨遠端距骨融合，融合術后 1 個月 X 線片；f. 融合術后 9 個月，X 線片示移植腓骨骨折達骨性愈合
Figure1. A 17-year-old male patient with osteosarcoma of right distal tibia (case 1)a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. X-ray film at 1 week after operation; d. X-ray film at 15 months showed the fibula graft fracture after removal of internal fixator because of skin necrosis infection at 9 months after operation; e. X-ray film at 1 month after arthrodesis (the upper tibiofibula fusion and lower fibular fusion were performed at 18 months after tumor resection); f. X-ray film at 9 months after arthrodesis showed bone union of transplanted fibula fracture
圖2
患者（例 8），女，26 歲，右側脛骨遠端骨巨細胞瘤a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術后 1 個月 X 線片；d. 術后 13 個月 X 線片提示遠端移植腓骨骨折；e. 長鎖定鋼板內固定后 X 線片；f. 內固定術后 12 個月 X 線片示移植腓骨愈合
Figure2.
A 26-year-old female patient with giant cell tumor of right distal tibia (case 8)
a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 13 months after operation showed the distal end of the transplanted fibula fracture; e. X-ray film after the long steel plate internal fixation; f. X-ray film at 12 months after internal fixation showed good union of the transplanted fibula
術后 12 個月時測量腓骨直徑為 10～17 mm，較術前（8～14 mm）增加 1～5 mm，平均 2.4 mm。其中遠端螺釘固定者增加 2 ～5 mm，平均 3 mm；遠端鋼板固定者增加 1～3 mm，平均 2 mm。術后 12 個月 MSTS 評分為 17～27 分，平均 22.8 分。見表 1。
3 討論
對于腫瘤邊界距脛骨兩端超過 2.5 cm、脛骨遠端關節面完整、活動度正常患者，可選擇保踝術[5]。經典術式包括同種異體骨移植、帶血管自體腓骨移植、同種異體骨復合帶血管腓骨移植、瘤段滅活回植，新的治療進展包括牽張成骨及骨搬運技術[6]、膜誘導成骨技術、人工腫瘤干假體、3D 打印金屬骨小梁假體[7]。Zhao 等[8]將 10 項同種異體骨移植重建研究和 17 項自體骨移植重建研究進行對比分析，結果顯示自體骨移植重建患者平均功能評分明顯高于同種異體骨移植重建患者，而且并發癥較少。Shalaby 等[9]報道了 6 例脛骨遠端骨肉瘤患者，其中 3 例采用非帶血管蒂腓骨、3 例采用帶血管蒂腓骨，通過 Ilizarov 外固定架固定行脛骨距關節融合術，所有患者移植腓骨均愈合，其中 1 例局部復發，由于樣本量較少，不能評價帶血管蒂是否有利于移植腓骨愈合。Zhang 等[10] 報道雙同側帶血管蒂腓骨移植行踝關節融合術，術中游離帶血管蒂同側腓骨遠端置于距骨內側，近端置于剩余脛骨內側；距骨與相鄰雙腓骨用螺釘融合，然后使用外固定架固定；臨床應用治療 5 例患者，術后平均 7 個月移植腓骨愈合。本組全部采用帶血管蒂腓骨移植并內固定，術后取得良好效果。
本組患者術后均獲隨訪，最長達 7.1 年，平均 3.4 年。隨訪期間均未出現局部復發及遠處轉移，表明本組外科切除邊界有效。1 例（9.1%）患者移植腓骨發生不愈合，明顯低于既往研究報道的牽引成骨治療大段骨缺損的骨不連發生率 （20%）[10]。本組均使用對側帶血管蒂腓骨，保留同側腓骨并將其融合到距骨，這樣可以幫助負重。踝關節融合固定分別采用了長鎖定鋼板和螺釘固定，結果顯示螺釘固定后腓骨平均增粗 3 mm，鋼板固定后平均增粗2 mm，分析可能與鋼板負重時存在應力遮擋有關。遠端螺釘固定者中 2 例術后出現內固定周圍移植腓骨骨折；長鎖定鋼板固定者中 1 例術后發生脛前皮膚壞死并感染，行內固定物拆除后發生移植腓骨遠端骨折。上述結果提示雙腓骨支撐治療存在較高的再骨折風險，24 個月內無內固定保護下移植腓骨再骨折發生率高，因此我們建議術后至少保留內固定物 24 個月。移植腓骨近端愈合時間長于遠端，考慮可能為脛骨側以皮質骨為主，距骨端以松質骨為主，故距骨端愈合時間相對較短。
綜上述，對于脛骨遠端腫瘤，采用帶血管蒂腓骨重建踝關節可獲得滿意療效，但需注意移植腓骨骨折、皮膚壞死及骨不愈合等風險。本研究為回顧性研究，重建術中內固定物選擇存在醫生偏好，評價結果存在偏倚；而且樣本量有限、隨訪時間相對較短、缺少步態分析，相關并發癥發生情況以及遠期療效有待進一步觀察。
作者貢獻：李小亞負責文章撰寫；滕曉、林秾、嚴曉波負責實驗設計及實施；李冰皓負責數據收集整理及統計分析；葉招明對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
脛骨遠端惡性和侵襲性腫瘤臨床相對少見，發病率約為 3.2%，占脛骨惡性及侵襲性腫瘤的 10%～15%，以骨肉瘤為主[1]。此類腫瘤傳統治療方式為截肢，但患者 5 年生存率仍不超過 20%，隨著新輔助化療方案和外科技術的發展，70%～95% 患者可以選擇保肢手術[2]，5 年生存率已接近 80%[3]。然而，由于脛骨下段軟組織覆蓋較薄、血運相對較差、較難達到廣泛切除的外科手術邊界等問題，保肢術后并發癥發生率仍較高[4]，目前尚無滿意的脛骨遠端惡性腫瘤切除后骨缺損修復重建方法。2012 年 3 月—2018 年 1 月，浙江大學醫學院附屬第二醫院對 11 例脛骨遠端惡性及侵襲性腫瘤患者采用腫瘤切除聯合帶血管蒂腓骨重建踝關節，現回顧分析該術式療效，為臨床治療方法的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脛骨遠端腫瘤邊緣與關節面距離在 2.5 cm 以內、關節面被破壞；② 經穿刺活檢證實為惡性腫瘤；③ 術前影像學檢查顯示主要血管神經未受侵犯；④ 經全身檢查未見腫瘤轉移病灶或跳躍灶；⑤ 全身情況穩定能耐受手術；⑥ 有強烈保肢愿望，依從性好，能夠定期隨訪；⑦ 局部軟組織條件允許，可達到無瘤或廣泛切除。
排除標準：① 腫瘤侵犯下肢主要神經血管；② 穿刺活檢結果示高度惡性，腫瘤 Enneking 分期為Ⅲ期；③ 高齡患者合并其他基礎疾病。
2012 年 3 月—2018 年 1 月，共 11 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 4 例；年齡 16～39 歲，平均 20 歲。原發性骨肉瘤 8 例，侵襲性骨巨細胞瘤 2 例，血管內皮瘤（無全身多發轉移）1 例。Enneking 分期：良性 3 期 2 例，惡性ⅠA 期 1 例、ⅡA 期 4 例、ⅡB 期 4 例。病程 1～6 個月，平均 2.7 個月。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前行 X 線片、MRI、CT 和骨掃描檢查，評估腫瘤大小及其與脛前、后血管神經關系，明確手術范圍，并排除保肢禁忌。其中，原發性骨肉瘤患者接受 2 個周期的新輔助化療，包括吡柔比星、順鉑、高劑量甲氨蝶呤和異環磷酰胺方案；化療結束后 2～3 周手術。其余侵襲性骨巨細胞瘤、血管內皮瘤患者均擇期手術。
1.3.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，患側肢體上止血帶，不驅血。首先，經前外側切口切除關節內腫瘤，同時切除原活檢通道。根據術前 MRI 評估，切除部分腫瘤侵犯的肌肉，距腫瘤邊界兩端 1~2 cm 處行脛骨截骨術。然后，采用對側帶血管蒂腓骨修復脛骨缺損。術中將對側腓骨連同腓動、靜脈一并切除，截骨遠端位于踝關節水平 10 cm，截取的腓骨較脛骨缺損長 2 cm。將移植腓骨一端引入近端剩余脛骨髓腔，距骨上開槽 1～2 cm，然后將另一端插入距骨。移植腓骨長度為 7~17 cm，平均 9.9 cm。本組 4 例移植腓骨近端與脛骨用鋼板固定、遠端與距骨用“十”字螺釘固定，并用螺釘將患側腓骨與距骨固定融合；7 例移植腓骨與近端脛骨、遠端距骨均用長鎖定鋼板固定；固定時保持踝關節中立位、外翻 5°～10°，以抵抗術后可能出現的內翻畸形。距骨與外踝間關節用螺釘固定，以增強關節穩定性。將移植腓骨動、靜脈分別和脛前動、靜脈吻合，吻合后檢查血管吻合質量，保證腓骨表面有自主滲血。2 例患者脛前肌及脛后肌因腫瘤侵犯一并切除，術中行腓腸肌肌瓣移植覆蓋腓骨前方。常規留置引流管。
1.3.3 術后處理
術后常規應用抗生素 5～7 d，術后 2～3 d 待引流量<10 mL 時拔除引流管，2 周后切口愈合拆線。原發性骨肉瘤患者術后 2 周開始全身化療，方案同術前。術后患肢采用長腿石膏托固定6 周，3 個月內患肢保持無負重狀態，3 個月后在支具保護下部分負重行走，待 X 線片及 CT 檢查證實移植腓骨遠、近端均達骨性愈合后開始完全負重。
1.4 療效評價指標
術后 2 年內每 3 個月隨訪 1 次，2～5 年每 6 個月隨訪 1 次。隨訪時指導患者肢體功能鍛煉，評估全身狀況，采用美國骨與軟組織腫瘤協會（MSTS）評分評價患肢功能。復查下肢 X 線片及胸部 CT，觀察移植腓骨遠、近端愈合情況，有無骨肉瘤復發、肺部或其他部位轉移；采用 Moroland m-viewer 系統（浙江萊達信息技術有限公司）測量患肢腓骨直徑。
2 結果
病理檢查提示切除骨與軟組織邊緣無腫瘤細胞。術后切口均Ⅰ期愈合并順利拆線。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 16～85 個月，平均 41 個月。隨訪期間均無腫瘤復發及轉移發生。10 例移植腓骨近、遠端均達骨性愈合，其中近端愈合時間 7～12 個月，平均 10.1 個月；遠端愈合時間 7～12 個月，平均 9.3 個月；1 例（例 4）患者移植腓骨遠端術后 13 個月時愈合，近端 19 個月時仍未愈合，行近端植骨術后 24 個月時愈合。見表 1。
4 例遠端螺釘固定者中，2 例分別在術后 12、13 個月出現內固定周圍移植腓骨骨折，均行內固定物拆除、髂骨植骨長鎖定鋼板內固定術，術后未再次出現骨折及內固定物斷裂，12 個月后骨折骨性愈合；7 例遠端鋼板固定者中，6 例均未出現內固定周圍移植腓骨骨折，1 例于術后 9 個月發生脛前皮膚壞死并感染，行內固定物拆除、創面皮瓣修復，術后 15 個月出現移植腓骨遠端骨折，術后 18 個月取髂骨行上脛腓骨融合及腓骨遠端距骨融合術，融合術后 9 個月骨性愈合。見圖1、2。
圖1
患者（例 1），男，17 歲，右側脛骨遠端骨肉瘤
a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術后 1 周 X 線片；d. 術后 9 個月脛前皮膚壞死感染拆除內固定物，術后 15 個月 X 線片示發生移植腓骨骨折；e. 術后 18 個月行上脛腓骨融合以及腓骨遠端距骨融合，融合術后 1 個月 X 線片；f. 融合術后 9 個月，X 線片示移植腓骨骨折達骨性愈合
Figure1. A 17-year-old male patient with osteosarcoma of right distal tibia (case 1)a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. X-ray film at 1 week after operation; d. X-ray film at 15 months showed the fibula graft fracture after removal of internal fixator because of skin necrosis infection at 9 months after operation; e. X-ray film at 1 month after arthrodesis (the upper tibiofibula fusion and lower fibular fusion were performed at 18 months after tumor resection); f. X-ray film at 9 months after arthrodesis showed bone union of transplanted fibula fracture
圖2
患者（例 8），女，26 歲，右側脛骨遠端骨巨細胞瘤a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術后 1 個月 X 線片；d. 術后 13 個月 X 線片提示遠端移植腓骨骨折；e. 長鎖定鋼板內固定后 X 線片；f. 內固定術后 12 個月 X 線片示移植腓骨愈合
Figure2.
A 26-year-old female patient with giant cell tumor of right distal tibia (case 8)
a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 13 months after operation showed the distal end of the transplanted fibula fracture; e. X-ray film after the long steel plate internal fixation; f. X-ray film at 12 months after internal fixation showed good union of the transplanted fibula
術后 12 個月時測量腓骨直徑為 10～17 mm，較術前（8～14 mm）增加 1～5 mm，平均 2.4 mm。其中遠端螺釘固定者增加 2 ～5 mm，平均 3 mm；遠端鋼板固定者增加 1～3 mm，平均 2 mm。術后 12 個月 MSTS 評分為 17～27 分，平均 22.8 分。見表 1。
3 討論
對于腫瘤邊界距脛骨兩端超過 2.5 cm、脛骨遠端關節面完整、活動度正常患者，可選擇保踝術[5]。經典術式包括同種異體骨移植、帶血管自體腓骨移植、同種異體骨復合帶血管腓骨移植、瘤段滅活回植，新的治療進展包括牽張成骨及骨搬運技術[6]、膜誘導成骨技術、人工腫瘤干假體、3D 打印金屬骨小梁假體[7]。Zhao 等[8]將 10 項同種異體骨移植重建研究和 17 項自體骨移植重建研究進行對比分析，結果顯示自體骨移植重建患者平均功能評分明顯高于同種異體骨移植重建患者，而且并發癥較少。Shalaby 等[9]報道了 6 例脛骨遠端骨肉瘤患者，其中 3 例采用非帶血管蒂腓骨、3 例采用帶血管蒂腓骨，通過 Ilizarov 外固定架固定行脛骨距關節融合術，所有患者移植腓骨均愈合，其中 1 例局部復發，由于樣本量較少，不能評價帶血管蒂是否有利于移植腓骨愈合。Zhang 等[10] 報道雙同側帶血管蒂腓骨移植行踝關節融合術，術中游離帶血管蒂同側腓骨遠端置于距骨內側，近端置于剩余脛骨內側；距骨與相鄰雙腓骨用螺釘融合，然后使用外固定架固定；臨床應用治療 5 例患者，術后平均 7 個月移植腓骨愈合。本組全部采用帶血管蒂腓骨移植并內固定，術后取得良好效果。
本組患者術后均獲隨訪，最長達 7.1 年，平均 3.4 年。隨訪期間均未出現局部復發及遠處轉移，表明本組外科切除邊界有效。1 例（9.1%）患者移植腓骨發生不愈合，明顯低于既往研究報道的牽引成骨治療大段骨缺損的骨不連發生率 （20%）[10]。本組均使用對側帶血管蒂腓骨，保留同側腓骨并將其融合到距骨，這樣可以幫助負重。踝關節融合固定分別采用了長鎖定鋼板和螺釘固定，結果顯示螺釘固定后腓骨平均增粗 3 mm，鋼板固定后平均增粗2 mm，分析可能與鋼板負重時存在應力遮擋有關。遠端螺釘固定者中 2 例術后出現內固定周圍移植腓骨骨折；長鎖定鋼板固定者中 1 例術后發生脛前皮膚壞死并感染，行內固定物拆除后發生移植腓骨遠端骨折。上述結果提示雙腓骨支撐治療存在較高的再骨折風險，24 個月內無內固定保護下移植腓骨再骨折發生率高，因此我們建議術后至少保留內固定物 24 個月。移植腓骨近端愈合時間長于遠端，考慮可能為脛骨側以皮質骨為主，距骨端以松質骨為主，故距骨端愈合時間相對較短。
綜上述，對于脛骨遠端腫瘤，采用帶血管蒂腓骨重建踝關節可獲得滿意療效，但需注意移植腓骨骨折、皮膚壞死及骨不愈合等風險。本研究為回顧性研究，重建術中內固定物選擇存在醫生偏好，評價結果存在偏倚；而且樣本量有限、隨訪時間相對較短、缺少步態分析，相關并發癥發生情況以及遠期療效有待進一步觀察。
作者貢獻：李小亞負責文章撰寫；滕曉、林秾、嚴曉波負責實驗設計及實施；李冰皓負責數據收集整理及統計分析；葉招明對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
