引用本文： 朱躍良, 浦紹全, 夏燊, 呂乾, 趙澤雨, 陳向, 陳漢芬, 孫自力. Ilizarov 微循環重建技術在創傷后缺血性肢體創面修復中的初步應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 974-978. doi: 10.7507/1002-1892.202003044 復制
近年來，脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術用于修復糖尿病足或血栓閉塞性脈管炎引起的創面，取得了較好療效[1-2]，但其作用原理依然不明確[3]。可以肯定的是，TTT 技術中的微骨折和微刺激促進了局部血液循環，改善了肢體營養，這是糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎創面愈合的基礎。Ilizarov 技術中除了 TTT 外，還有縱向骨搬移、矯形、牽張等技術，都能明顯改善局部血液循環，被稱為“Ilizarov 微循環重建術”[4-5]。
創傷后引起的肢體缺血包括伏克曼缺血性攣縮肢體、反復慢性感染后瘢痕化肢體、創傷后馬蹄足（其實質也是小腿和足的缺血攣縮）等。這些缺血肢體皮膚一旦破潰，所形成的創面經久難愈，或者經換藥或植皮等常規方法治愈后又迅速復發。其難愈或復發的根本原因是肢體缺血環境未得到改善。由于此類肢體缺血、攣縮、瘢痕并存，很難用顯微外科移植血管的方法（血管移植或皮瓣移植需要很好的血管吻合床）或血管外科移植血管的方法（血管外科重建旁路需要流出道完整，并且血管管徑最好 1 mm 以上，管徑越粗效果越好、再堵率越低）改善。以 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術治療糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎引起的創面有效，我們設想對創傷后缺血性肢體創面的改善應該也會有效。鑒于此，2016 年 1 月—2019 年 7 月，我們使用以 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術修復 7 例創傷后缺血性肢體創面，取得較好初步應用結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 21～66 歲，平均 47.8 歲。創面形成時間 1 個月～2 年，平均 7.7 個月。創面部位：小腿 3 例，足踝部 4 例。皮膚缺損范圍為 4.0 cm×2.2 cm～12.0 cm×7.1 cm。患者具體臨床資料見表 1。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
1.2 TTT 裝置的構型改進
本組采用的裝置是在朱躍良教授的“上肢橫向搬移裝置”（專利號：ZL 2018 2 0465511.4）基礎上進一步改進構型及創新。它是由 Ilizarov 外固定配件自行組裝而成，以求整個結構的小型化、微創化。包括提壓螺母、半針、半針簡易夾和螺紋桿。不同方向旋轉提壓螺母可以提或壓截骨骨塊；半針可以直行或斜行置入脛骨；半針簡易夾連接半針，可以通過螺母左右略微調整針距。見圖 1。
圖1
構型改進后的 TTT 裝置固定于脛骨上
a：提壓螺母b：半針簡易夾與半針 c：迷你半針簡易夾與半針 d：螺紋桿
Figure1. Modified TTT fixator in the tibiaa: Screws for compression or distraction of the bone fragment b: Half pins and clamps c: Half pins and mini clamps d: Threaded rods
1.3 手術方法
術前完善各項常規檢查，取創面分泌物進行細菌培養加藥敏試驗。7 例患者均于全麻下取仰臥位。切除壞死及感染組織，至創面周圍少量滲血；依次用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面。主要采用的方法包括：① 脛骨內翻畸形矯正法。于脛骨畸形的上下段各安裝 1 個單元外固定，每個單元由 2 個洞孔環通過螺紋桿組成，通過克氏針和/或半針固定于脛骨上。2 個單元之間以螺紋桿和關節鉸鏈連接。鉸鏈的安裝以旋轉角中心（CORA）原則為標準[6]。在畸形處微創截骨后，緩慢撐開矯形。② 馬蹄內翻足矯形法。對于創傷后的馬蹄內翻足矯形，基本原則和其他原因引起的馬蹄內翻足矯形無異。按鄭學健提出的構型[7]，在脛骨處通常安裝 2 個洞孔環作為 1 個單元，為整個外固定的基石。后跟處安裝一跟骨 C 環為跟骨單元，前足安裝一半環為前足單元。各單元之間通過螺紋桿和鉸鏈連接。對內翻畸形的矯正，通過脛骨單元和跟骨單元的推拉矯正。對高弓和內翻畸形，通過跟骨單元和前足單元的推拉矯正。對馬蹄足畸形，主要通過脛骨單元和前足單元的推拉矯正。注意牽拉過程中還有可能變換構型，增減部件。③ TTT 技術：患者取仰臥位，不上止血帶，于脛骨中上段內側面作一長 3.5 cm 弧形切口。分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），預設 5.0 cm×1.5 cm 的骨窗截骨。拉鉤牽拉開兩端軟組織，用移動窗技術顯露骨窗超出切口的部分，2.0 mm 或 2.5 mm 鉆頭跳躍式點狀鉆孔（鉆花最好限深保護骨髓，2.0 mm 鉆花容易斷裂，2.5 mm 鉆花較好），孔與孔間隔 5 mm 左右，骨窗兩端上各擰入 2 枚 4 mm 單皮質螺紋型半針，間隔約 3.5 cm，剪短至距骨面 1.5 cm；然后用骨刀沿鉆孔撬動搬移骨塊，使骨窗能上下移動，注意勿損傷髓腔內的骨髓。在距骨窗近、遠端約 2 cm 的脛骨上各擰入 1 枚 4～5 mm 雙皮質螺紋型半針，組合安裝構型改進后的 TTT 裝置并固定，縫合皮下組織及皮膚，手術切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛、預防下肢深靜脈血栓形成等治療；囑患者盡早在床上行下肢活動，減少血栓形成風險；穿皮克氏針保證清潔，滲出血漬及時用生理鹽水或聚維酮碘溶液擦拭干凈，以防針道感染。
小腿和足踝畸形的外固定調整：術后 3 d 開始緩慢調節螺紋桿上的提壓螺母，推拉速度不同，通常 1 mm/d，分 3 次完成。牽拉過程中嚴密觀察患者肢體血運情況，避免發生骨筋膜室綜合征等；若患者疼痛劇烈或麻木，可減慢提壓螺母調整速度及頻率。
微創 TTT 的外固定調整：術后 3 d 開始橫向骨搬移，搬移速度為 1 mm/d，分 3 次完成。先提拉骨塊 10 d，然后同速向相反方向回壓 5 d，最后再提拉 10 d。保留外固定直至牽張成骨的新骨痂形成并堅固（一般需要 1～3 個月）。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 13 個月。7 例患者創面感染均得到控制，肉芽組織生長良好；5 例創面直接臨床愈合，2 例植皮后愈合；創面愈合時間 1～3 個月。隨訪期間所有患者創面無復發。本組 7 例中有 6 例肢體畸形，全部得到矯正。
3 典型病例
例 1 患者 1，左小腿耕犁砸傷致開放性骨折后遺留脛骨內翻畸形 20 年，伴骨折周圍皮膚變黑、硬化，2 年前出現皮膚潰瘍。于當地醫院植皮 2 次失敗，換藥 3 個月創面無縮小。入院后予以創面簡單清創，不做特殊處理。小腿脛骨內翻微創截骨，根據前述小腿矯形方法安裝 Ilizarov 環形外固定架，術后緩慢矯正內翻畸形，恢復小腿長度。畸形矯正過程中，小腿潰瘍自行迅速愈合。2 個月后畸形矯正到位，5 個月后 Ilizarov 環形外固定架已部分拆除，創面已基本愈合。8 個月后矯形結束，牽張成骨良好，創面全部愈合。術后 1 年隨訪患者創面無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 安裝 Ilizarov 外固定裝置后，矯形尚未開始；b. 畸形矯正過程中，小腿潰瘍自行愈合；c. 術后 2 個月畸形矯正到位；d. 術后 8 個月正側位 X 線片示脛骨力線恢復，牽張成骨處骨愈合；e. 術后 1 年創面無復發
Figure2. Typical case 1a. Ilizarov fixator had been fixed when the deformity correction had yet to begin; b. During the deformity correction, the chronic wound of the leg healed spontaneously; c. The deformity correction was finished at 2 months after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation, showed that the tibial line was restored and the distraction osteosynthesis was satisfactory; e. No recurrence of the wound at 1 year after operation
例 2 患者 6，交通事故致右膝和小腿開放性骨折、腘動脈損傷、骨筋膜室綜合征，伴伏克曼缺血性攣縮 5 年。發生足后跟創面 5 個月，長時間換藥和 3 次植皮均失敗。術前 CT 血管造影示血管堵塞，組合安裝構型改進后的 TTT 裝置并固定。術后 7 d 患者自述小腿明顯發熱、感覺舒適；持續 7 d 后發熱感逐漸消失。術后 2 周予以植皮，術后換藥；術后 5 周示植皮成活；術后 9 周復查，皮膚生長良好。隨訪 13 個月創面無復發。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前外觀；b. 安裝構型改進后的 TTT 裝置；c. TTT 術后 3 d X 線片；d. 術后 5 周植皮成活；e、f. 術后 9 周創面愈合良好；g. 術后 9 周拆除 TTT 裝置，X 線片示橫搬骨塊輕微隆起，愈合良好
Figure3. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Installation of modified TTT device; c. X-ray film at 3 days after TTT surgery; d. Skin grafting survived at 5 weeks after operation; e, f. The wound healed well at 9 weeks after operation; g. The TTT device was removed at 9 weeks after operation, and X-ray film showed that the distracted bone fragment was bulging and unioned
4 討論
對于創傷后缺血性肢體，教科書中無明確定義，但臨床常見。伏克曼缺血性攣縮后肢體有明確的骨筋膜室綜合征病史和典型肢體體征，比如小腿是“皮包骨”外觀、足部是馬蹄內翻等，其診斷不難。但我們觀察到有些患者并無骨筋膜室綜合征病史，只是一次陳舊骨折或軟組織挫傷就出現了缺血。此類患者共同特征是足背動脈搏動消失或減弱、創面周圍皮膚往往有瘢痕硬化和明顯變黑。此類肢體創面一旦形成，由于缺血，很難愈合。因此本研究中的 7 例患者雖然癥狀和體征不盡相同，但由于其內在的“缺血”和外在的“創面”為共同特點，我們將這些患者歸納成一種類型，稱這些創面為“創傷后缺血性肢體創面”。
對于急性創傷后創面或腫瘤切除后的創面，由于創面周圍肢體的受區血管和血供條件較好，能夠很快和覆蓋的皮瓣對接，因此皮瓣修復效果良好；但缺血性肢體（包括糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、創傷后、動脈硬化等）的創面很難為皮瓣或植皮提供健康的受區，植皮和皮瓣失敗率高。因此，植皮和皮瓣技術不適合這類缺血肢體的創面。又由于創面周圍廣泛的硬化和瘢痕組織，鄰近很難有帶蒂皮瓣的供區。即使使用軀體其他部位作為皮瓣供區進行游離皮瓣移植，也因創面周圍缺少健康的受區動、靜脈，難以顯微吻合。橋式游離皮瓣作為最復雜的皮瓣技術之一，似乎是修復此類創面唯一的辦法[8]；但該技術難度很大，也需要對側肢體有良好的血管（肢體血管疾病時，對側也無正常血管），因此實用價值有限。使用 Ilizarov 微循環重建技術治療此類創面，通過微血管再生，改善血液循環，創面可自愈或植皮后即可愈合。正是基于上述皮瓣修復創面的經驗，我們才提倡使用 Ilizarov 微循環技術修復創傷后缺血性肢體創面。和皮瓣技術相比，Ilizarov 微循環重建技術直接激發了機體的再生潛能，從治標轉而變成治本，定位更高[9]。
本研究對 TTT 技術進行了微創化操作。注意事項：① 排孔截骨后，一般鑿開長方形截骨塊的 4 個角后骨折就連續裂開，中間的骨折塊可以不打孔或少量打孔，以保證其血供。② 截骨不使用擺鋸，否則會對骨膜血供損傷較大。③ 不要在脛骨嵴處截骨，容易導致骨窗處骨折。④ 脛骨中段和遠段因靠近足部和感染區域，因此一般情況下截骨區以脛骨近段內側為優先。
1982 年，Ilizarov 已經觀察到了缺血肢體在橫向骨搬移后出現了血供改善現象，但遺憾的是當時主要為改善小腿近段外形而進行 TTT，并未考慮到對創面的修復作用[10]。之后庫爾干 Ilizarov 中心沒有在慢性肢體缺血創面上深入研究。而在我國，由于人口多、患者多，使得我們在糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的 TTT 治療技術上領先于世界其他國家。本研究的病例少，但已經顯示使用 TTT 脛骨內翻截骨矯形或單純的足踝矯形（未截骨）均可治療創傷后缺血性肢體創面。我們相信，對于燒傷后瘢痕肢體再發的創面或創傷后缺血上肢創面，此方法也應具有相同療效。因此，無論糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、創傷后缺血肢體還是其他原因引起的缺血性肢體創面，用 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術治療的原理和效果是一致的。
作者貢獻：朱躍良負責論文撰寫，完成手術；浦紹全、夏燊、呂乾、趙澤雨、陳向、陳漢芬參與手術，提供手術方案改進意見；孫自力設計科研思路、提供病例及手術隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經聯勤保障部隊第 920 醫院倫理委員會批準。
近年來，脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術用于修復糖尿病足或血栓閉塞性脈管炎引起的創面，取得了較好療效[1-2]，但其作用原理依然不明確[3]。可以肯定的是，TTT 技術中的微骨折和微刺激促進了局部血液循環，改善了肢體營養，這是糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎創面愈合的基礎。Ilizarov 技術中除了 TTT 外，還有縱向骨搬移、矯形、牽張等技術，都能明顯改善局部血液循環，被稱為“Ilizarov 微循環重建術”[4-5]。
創傷后引起的肢體缺血包括伏克曼缺血性攣縮肢體、反復慢性感染后瘢痕化肢體、創傷后馬蹄足（其實質也是小腿和足的缺血攣縮）等。這些缺血肢體皮膚一旦破潰，所形成的創面經久難愈，或者經換藥或植皮等常規方法治愈后又迅速復發。其難愈或復發的根本原因是肢體缺血環境未得到改善。由于此類肢體缺血、攣縮、瘢痕并存，很難用顯微外科移植血管的方法（血管移植或皮瓣移植需要很好的血管吻合床）或血管外科移植血管的方法（血管外科重建旁路需要流出道完整，并且血管管徑最好 1 mm 以上，管徑越粗效果越好、再堵率越低）改善。以 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術治療糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎引起的創面有效，我們設想對創傷后缺血性肢體創面的改善應該也會有效。鑒于此，2016 年 1 月—2019 年 7 月，我們使用以 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術修復 7 例創傷后缺血性肢體創面，取得較好初步應用結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 21～66 歲，平均 47.8 歲。創面形成時間 1 個月～2 年，平均 7.7 個月。創面部位：小腿 3 例，足踝部 4 例。皮膚缺損范圍為 4.0 cm×2.2 cm～12.0 cm×7.1 cm。患者具體臨床資料見表 1。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
1.2 TTT 裝置的構型改進
本組采用的裝置是在朱躍良教授的“上肢橫向搬移裝置”（專利號：ZL 2018 2 0465511.4）基礎上進一步改進構型及創新。它是由 Ilizarov 外固定配件自行組裝而成，以求整個結構的小型化、微創化。包括提壓螺母、半針、半針簡易夾和螺紋桿。不同方向旋轉提壓螺母可以提或壓截骨骨塊；半針可以直行或斜行置入脛骨；半針簡易夾連接半針，可以通過螺母左右略微調整針距。見圖 1。
圖1
構型改進后的 TTT 裝置固定于脛骨上
a：提壓螺母b：半針簡易夾與半針 c：迷你半針簡易夾與半針 d：螺紋桿
Figure1. Modified TTT fixator in the tibiaa: Screws for compression or distraction of the bone fragment b: Half pins and clamps c: Half pins and mini clamps d: Threaded rods
1.3 手術方法
術前完善各項常規檢查，取創面分泌物進行細菌培養加藥敏試驗。7 例患者均于全麻下取仰臥位。切除壞死及感染組織，至創面周圍少量滲血；依次用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面。主要采用的方法包括：① 脛骨內翻畸形矯正法。于脛骨畸形的上下段各安裝 1 個單元外固定，每個單元由 2 個洞孔環通過螺紋桿組成，通過克氏針和/或半針固定于脛骨上。2 個單元之間以螺紋桿和關節鉸鏈連接。鉸鏈的安裝以旋轉角中心（CORA）原則為標準[6]。在畸形處微創截骨后，緩慢撐開矯形。② 馬蹄內翻足矯形法。對于創傷后的馬蹄內翻足矯形，基本原則和其他原因引起的馬蹄內翻足矯形無異。按鄭學健提出的構型[7]，在脛骨處通常安裝 2 個洞孔環作為 1 個單元，為整個外固定的基石。后跟處安裝一跟骨 C 環為跟骨單元，前足安裝一半環為前足單元。各單元之間通過螺紋桿和鉸鏈連接。對內翻畸形的矯正，通過脛骨單元和跟骨單元的推拉矯正。對高弓和內翻畸形，通過跟骨單元和前足單元的推拉矯正。對馬蹄足畸形，主要通過脛骨單元和前足單元的推拉矯正。注意牽拉過程中還有可能變換構型，增減部件。③ TTT 技術：患者取仰臥位，不上止血帶，于脛骨中上段內側面作一長 3.5 cm 弧形切口。分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），預設 5.0 cm×1.5 cm 的骨窗截骨。拉鉤牽拉開兩端軟組織，用移動窗技術顯露骨窗超出切口的部分，2.0 mm 或 2.5 mm 鉆頭跳躍式點狀鉆孔（鉆花最好限深保護骨髓，2.0 mm 鉆花容易斷裂，2.5 mm 鉆花較好），孔與孔間隔 5 mm 左右，骨窗兩端上各擰入 2 枚 4 mm 單皮質螺紋型半針，間隔約 3.5 cm，剪短至距骨面 1.5 cm；然后用骨刀沿鉆孔撬動搬移骨塊，使骨窗能上下移動，注意勿損傷髓腔內的骨髓。在距骨窗近、遠端約 2 cm 的脛骨上各擰入 1 枚 4～5 mm 雙皮質螺紋型半針，組合安裝構型改進后的 TTT 裝置并固定，縫合皮下組織及皮膚，手術切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛、預防下肢深靜脈血栓形成等治療；囑患者盡早在床上行下肢活動，減少血栓形成風險；穿皮克氏針保證清潔，滲出血漬及時用生理鹽水或聚維酮碘溶液擦拭干凈，以防針道感染。
小腿和足踝畸形的外固定調整：術后 3 d 開始緩慢調節螺紋桿上的提壓螺母，推拉速度不同，通常 1 mm/d，分 3 次完成。牽拉過程中嚴密觀察患者肢體血運情況，避免發生骨筋膜室綜合征等；若患者疼痛劇烈或麻木，可減慢提壓螺母調整速度及頻率。
微創 TTT 的外固定調整：術后 3 d 開始橫向骨搬移，搬移速度為 1 mm/d，分 3 次完成。先提拉骨塊 10 d，然后同速向相反方向回壓 5 d，最后再提拉 10 d。保留外固定直至牽張成骨的新骨痂形成并堅固（一般需要 1～3 個月）。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 13 個月。7 例患者創面感染均得到控制，肉芽組織生長良好；5 例創面直接臨床愈合，2 例植皮后愈合；創面愈合時間 1～3 個月。隨訪期間所有患者創面無復發。本組 7 例中有 6 例肢體畸形，全部得到矯正。
3 典型病例
例 1 患者 1，左小腿耕犁砸傷致開放性骨折后遺留脛骨內翻畸形 20 年，伴骨折周圍皮膚變黑、硬化，2 年前出現皮膚潰瘍。于當地醫院植皮 2 次失敗，換藥 3 個月創面無縮小。入院后予以創面簡單清創，不做特殊處理。小腿脛骨內翻微創截骨，根據前述小腿矯形方法安裝 Ilizarov 環形外固定架，術后緩慢矯正內翻畸形，恢復小腿長度。畸形矯正過程中，小腿潰瘍自行迅速愈合。2 個月后畸形矯正到位，5 個月后 Ilizarov 環形外固定架已部分拆除，創面已基本愈合。8 個月后矯形結束，牽張成骨良好，創面全部愈合。術后 1 年隨訪患者創面無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 安裝 Ilizarov 外固定裝置后，矯形尚未開始；b. 畸形矯正過程中，小腿潰瘍自行愈合；c. 術后 2 個月畸形矯正到位；d. 術后 8 個月正側位 X 線片示脛骨力線恢復，牽張成骨處骨愈合；e. 術后 1 年創面無復發
Figure2. Typical case 1a. Ilizarov fixator had been fixed when the deformity correction had yet to begin; b. During the deformity correction, the chronic wound of the leg healed spontaneously; c. The deformity correction was finished at 2 months after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation, showed that the tibial line was restored and the distraction osteosynthesis was satisfactory; e. No recurrence of the wound at 1 year after operation
例 2 患者 6，交通事故致右膝和小腿開放性骨折、腘動脈損傷、骨筋膜室綜合征，伴伏克曼缺血性攣縮 5 年。發生足后跟創面 5 個月，長時間換藥和 3 次植皮均失敗。術前 CT 血管造影示血管堵塞，組合安裝構型改進后的 TTT 裝置并固定。術后 7 d 患者自述小腿明顯發熱、感覺舒適；持續 7 d 后發熱感逐漸消失。術后 2 周予以植皮，術后換藥；術后 5 周示植皮成活；術后 9 周復查，皮膚生長良好。隨訪 13 個月創面無復發。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前外觀；b. 安裝構型改進后的 TTT 裝置；c. TTT 術后 3 d X 線片；d. 術后 5 周植皮成活；e、f. 術后 9 周創面愈合良好；g. 術后 9 周拆除 TTT 裝置，X 線片示橫搬骨塊輕微隆起，愈合良好
Figure3. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Installation of modified TTT device; c. X-ray film at 3 days after TTT surgery; d. Skin grafting survived at 5 weeks after operation; e, f. The wound healed well at 9 weeks after operation; g. The TTT device was removed at 9 weeks after operation, and X-ray film showed that the distracted bone fragment was bulging and unioned
4 討論
對于創傷后缺血性肢體，教科書中無明確定義，但臨床常見。伏克曼缺血性攣縮后肢體有明確的骨筋膜室綜合征病史和典型肢體體征，比如小腿是“皮包骨”外觀、足部是馬蹄內翻等，其診斷不難。但我們觀察到有些患者并無骨筋膜室綜合征病史，只是一次陳舊骨折或軟組織挫傷就出現了缺血。此類患者共同特征是足背動脈搏動消失或減弱、創面周圍皮膚往往有瘢痕硬化和明顯變黑。此類肢體創面一旦形成，由于缺血，很難愈合。因此本研究中的 7 例患者雖然癥狀和體征不盡相同，但由于其內在的“缺血”和外在的“創面”為共同特點，我們將這些患者歸納成一種類型，稱這些創面為“創傷后缺血性肢體創面”。
對于急性創傷后創面或腫瘤切除后的創面，由于創面周圍肢體的受區血管和血供條件較好，能夠很快和覆蓋的皮瓣對接，因此皮瓣修復效果良好；但缺血性肢體（包括糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、創傷后、動脈硬化等）的創面很難為皮瓣或植皮提供健康的受區，植皮和皮瓣失敗率高。因此，植皮和皮瓣技術不適合這類缺血肢體的創面。又由于創面周圍廣泛的硬化和瘢痕組織，鄰近很難有帶蒂皮瓣的供區。即使使用軀體其他部位作為皮瓣供區進行游離皮瓣移植，也因創面周圍缺少健康的受區動、靜脈，難以顯微吻合。橋式游離皮瓣作為最復雜的皮瓣技術之一，似乎是修復此類創面唯一的辦法[8]；但該技術難度很大，也需要對側肢體有良好的血管（肢體血管疾病時，對側也無正常血管），因此實用價值有限。使用 Ilizarov 微循環重建技術治療此類創面，通過微血管再生，改善血液循環，創面可自愈或植皮后即可愈合。正是基于上述皮瓣修復創面的經驗，我們才提倡使用 Ilizarov 微循環技術修復創傷后缺血性肢體創面。和皮瓣技術相比，Ilizarov 微循環重建技術直接激發了機體的再生潛能，從治標轉而變成治本，定位更高[9]。
本研究對 TTT 技術進行了微創化操作。注意事項：① 排孔截骨后，一般鑿開長方形截骨塊的 4 個角后骨折就連續裂開，中間的骨折塊可以不打孔或少量打孔，以保證其血供。② 截骨不使用擺鋸，否則會對骨膜血供損傷較大。③ 不要在脛骨嵴處截骨，容易導致骨窗處骨折。④ 脛骨中段和遠段因靠近足部和感染區域，因此一般情況下截骨區以脛骨近段內側為優先。
1982 年，Ilizarov 已經觀察到了缺血肢體在橫向骨搬移后出現了血供改善現象，但遺憾的是當時主要為改善小腿近段外形而進行 TTT，并未考慮到對創面的修復作用[10]。之后庫爾干 Ilizarov 中心沒有在慢性肢體缺血創面上深入研究。而在我國，由于人口多、患者多，使得我們在糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的 TTT 治療技術上領先于世界其他國家。本研究的病例少，但已經顯示使用 TTT 脛骨內翻截骨矯形或單純的足踝矯形（未截骨）均可治療創傷后缺血性肢體創面。我們相信，對于燒傷后瘢痕肢體再發的創面或創傷后缺血上肢創面，此方法也應具有相同療效。因此，無論糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、創傷后缺血肢體還是其他原因引起的缺血性肢體創面，用 TTT 為代表的 Ilizarov 微循環重建技術治療的原理和效果是一致的。
作者貢獻：朱躍良負責論文撰寫，完成手術；浦紹全、夏燊、呂乾、趙澤雨、陳向、陳漢芬參與手術，提供手術方案改進意見；孫自力設計科研思路、提供病例及手術隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經聯勤保障部隊第 920 醫院倫理委員會批準。
