引用本文： 趙曉明, 劉亮, 袁啟令, 時亞明, 張銀剛. 脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 969-973. doi: 10.7507/1002-1892.201911104 復制
糖尿病足是糖尿病晚期嚴重并發癥之一[1]，若發生感染、壞疽將面臨截肢風險，嚴重時甚至會威脅患者生命。研究顯示[2-3]，全球糖尿病足患病率為 6.3%，約 25% 糖尿病患者會發生足部潰瘍，高患病率、高致殘率、高病死率特點使得糖尿病足成為外科棘手問題之一。
目前糖尿病足的治療措施主要是改善局部血運、促進創面愈合、防止感染加重等[4]，由于糖尿病患者下肢血供建立困難，目前常用的治療方法起效較緩慢，且存在較多并發癥，治療后仍難以避免后期截肢風險[5-6]。脛骨橫向骨搬移技術是由張力-應力法則發展而來的一種治療方式[7]，通過給予持續牽伸張力，促使細胞新陳代謝，加速組織再生，治療糖尿病足效果顯著，因而成為糖尿病足微循環再生技術的研究熱點[8-9]，但目前臨床研究報道較少。現對脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的研究進展進行系統綜述，以期為進一步臨床研究及應用提供參考。
1 脛骨橫向骨搬移技術歷史沿革
20 世紀中期，Ilizarov 教授提出了“張力-應力法則”，即通過對骨、血管、神經、肌肉等多種組織進行緩慢、持續、穩定牽拉，刺激組織再生，這種生長方式類似細胞分裂[10-11]，由此發展出了“Ilizarov 技術”。之后，學者們經大量動物實驗研究證實了在機械應力持續刺激下，牽拉區域微血管網活躍再生這一現象，并通過血管造影進一步證實[12]。臨床早期主要利用 Ilizarov 技術的應力牽拉促進骨組織生長作用，治療大段骨缺損、骨髓炎以及各種原因導致的下肢畸形截骨，這一階段稱之為“牽拉成骨時代”。之后，Ilizarov 技術的臨床應用一直停留在此階段（圖 1）。2000 年，我國曲龍教授在 Ilizarov 技術基礎上，對原有設備進行改良，研發出一套脛骨橫向骨搬移微血管再生手術器械，并在國內首次將其應用于下肢血栓閉塞性脈管炎的治療，將 Ilizarov 技術臨床適應證范圍進一步擴大，屬于脛骨橫向骨搬移技術中國化的開創性人物。之后，秦泗河教授將 Ilizarov 技術進一步發展完善[13]，不再局限于對骨組織的牽拉，還可以對神經、血管、皮膚等組織進行牽拉，由“牽拉成骨時代”進入“牽引組織再生時代”，該技術適應證逐漸擴大，在臨床上的應用也越來越廣泛。
圖1
Ilizarov 技術用于骨延長示意圖
Figure1.
Ilizarov technique in bone extension therapy
脛骨橫向骨搬移技術是目前國內應用較多的一項 Ilizarov 技術，通過在患肢脛骨內側截取大小合適的搬移骨段，安置橫向骨搬移外架，行骨窗往復橫向骨搬移，通過持續的應力牽引作用達到改善足部微循環、增加足部血運、促進神經功能恢復，進而促進潰瘍愈合，最終達到治療糖尿病足的目的（圖 2）。國內以花奇凱教授為代表的臨床專家，已將此技術用于治療 400 余例糖尿病足患者，其在糖尿病足微血管重建方面顯示出了巨大應用潛力[14]。
圖2
脛骨橫向骨搬移技術示意圖
Figure2.
Sketch map of the tibial transverse transport
2 脛骨橫向骨搬移技術促進組織再生機制
盡管大量研究已經證實了骨窗牽拉區域的微循環再生現象，但牽引組織再生的具體機制尚未完全清楚。目前，大多數學者達成共識的觀點是脛骨橫向骨搬移技術的牽拉應力動員了機體內某種生物因子，進而促進血管、神經等組織的再生。國外學者 Rauch 等[15]通過對兔骨組織進行牽引，發現在截骨搬移區域中心有多種血管生成因子，包括常見的 VEGF 和血管生成素等，這些血管生成因子主要出現在潛伏期和搬移階段，表達達到峰值后逐漸降低，提示脛骨橫向骨搬移過程是一個依賴于血管再生的過程。此外，Haque 等[16]研究發現在骨搬移過程中，搬移區域新骨形成是一個復雜過程，通過將牽拉的機械應力轉化為分子及生化信號，激活和調節多種細胞因子，如 BMP、細胞外基質蛋白、生長因子及 MSCs，促進骨礦化而形成新骨。而血管生成的過程則是細胞外基質相互作用的過程，在這個過程中內皮細胞激活、降解基底膜，新的細胞滲透到已生成的細胞外基質中，并按指導信號建立一個新管道，促進微循環大量再生。
3 脛骨橫向骨搬移技術的治療方法
3.1 術前注意事項
術前首先應常規行下肢動、靜脈彩超檢查及下肢動脈造影，排除膝關節以上大中動脈阻塞。其次，應控制患者血糖<10 mmol/L，同時糖尿病患者需加強營養支持治療，并在多學科協同診療下嚴密控制感染。對于入院前已形成潰瘍創面的患者，應及時對壞死組織進行徹底清創，酌情應用持續封閉式負壓引流處理創面，同時應用敏感抗生素 1 周。
3.2 手術切口的選擇及骨搬移架的安置
目前對于手術切口的選擇尚無統一標準。傳統方法是采用前內側弧形切口暴露脛骨，切口長 12～15 cm。以脛骨中下 1/3 為截骨區，用電鉆及骨刀開辟長 10～12 cm、寬 1.8～2.0 cm 的長方形搬移骨窗，在骨窗內擰入 2 枚 3 mm 搬移外固定針，在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚 4 mm 外固定針，分別用于搬移骨塊及安裝脛骨搬移外固定架[14, 17]。采用該切口可以在直視下進行截骨，手術視野清晰利于操作。但是切口過長，需要大范圍剝離及牽拉皮膚軟組織，創傷較大，容易造成皮膚軟組織血供受損、閉合困難，理論上增加了切口裂開、皮膚壞死、感染的風險，一旦患者出現大范圍皮膚壞死將是一個巨大災難。
鑒于此，歐栓機等[18]提出了經皮微創脛骨橫向骨搬移技術，采取有限的間斷前正中縱行切口顯露脛骨，術中作 3 條長約 3 cm 的縱行切口，各切口間隔 2 cm，骨搬移窗大小及固定針位置不變，術后切口相關并發癥的發生率明顯減小。隨著微創理念的深入，花奇凱教授團隊提出了改良骨搬移窗大小的微創截骨術式[19]。術中在脛骨中部內側作 2 個 2.5 cm 長的弧形切口，兩切口間隔 3 cm，將皮下組織分離，運用微創連孔截骨器結合“移動皮膚窗口”原理，制作“日”字型截骨窗，即分別在兩切口內開鑿兩個 3.5 cm×1.5 cm 的骨窗，兩骨窗間隔2 cm，在兩個骨窗內及其近、遠端分別安裝搬移針及固定針，由于骨窗面積縮小，術后患者制動時間明顯減少，截骨后骨折并發癥也明顯減少。
傳統骨窗開鑿和固定針、搬運針植入往往依靠醫生經驗來完成。精準手術操作理念引入后，劉向東等[20]將 3D 打印導板應用于脛骨橫向骨搬移技術，使術中定點和定向操作更為精確，減少了術中出血量及透視次數，縮短了手術時間，術后也取得了同樣滿意療效。
3.3 術后骨搬移方案
術后骨搬移過程是獲得理想療效的重要步驟之一，目前公認的是“手風琴”技術，即通過對骨窗進行持續反復牽拉、回推，促進組織再生，重建大量側支循環。但關于術后骨搬移速度、頻率及搬移總距離等骨搬移技術參數的臨床標準，一直存在爭議。最初 Ilizarov 的肢體延長動物實驗研究發現 1 mm/d 延長速度效果最佳[11]。李起鴻[21]及楊大威等[22]提出神經、血管與骨膜等組織對 1 mm/d 慢速延長生物學適應性強，同時在速度相同的情況下，頻率越高效果越好，每日至少分 2～4 次完成搬移。在此理論基礎上，尉志剛等[17]提出了以 1 mm/d 延長速度下，每日搬移分 8 次完成，臨床用于治療足部潰瘍獲得了顯著效果。曲龍等[23]應用脛骨橫向骨搬移技術按照 1 mm/d 延長速度治療下肢缺血性疾病，骨窗總搬移距離 22 mm，術后造影顯示肢體末端血管網再生現象顯著。
關于術后骨搬移開始時間，國內學者普遍認為術后 3～5 d 開始最合適，原因有以下四點：第一，有利于骨窗處骨膜修復、愈合；第二，脛骨前方切口處軟組織較少，若術后即刻開始搬移，張力較大，不利于愈合；第三，術后早期髓腔內壓力快速釋放，出血量較多，過早搬移不利于促進血管修復；第四，術后早期痛感明顯，建議避開術后疼痛期[9, 17]。目前，臨床主要采用花奇凱等[14]提出的骨搬移方案，即術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 3～4 次完成；2 周后復查脛骨正側位 X 線片，維持 3 d 后每天往回搬移 1 mm，過程同前；4 周后脛骨骨窗搬移回原位，繼續維持 6～8 周；復查 X 線片后拆除外固定架，整個過程持續 10～12 周。張永紅教授團隊[24]提出術后 13～15 d 開始骨搬移，其認為 VEGF 在血管生成過程中發揮著重要作用，而免疫組織化學檢測骨折愈合各階段 VEGF 含量提示 2 周時最高，因此選擇該時間段開始骨搬移，血管生成作用最顯著；同時，術后 12～15 d 皮膚切口已愈合，針道周圍炎癥消退，可在一定程度上避免感染等切口并發癥的發生。劉毅等[25]認為術后骨搬移方案因人而異，應充分考慮患者自身情況，制定個性化骨搬移方案，建議年齡大、體質弱者每天搬移 0.75 mm，皮膚張力小的患者可將搬移時間酌情延長為 3 周，皮膚張力過大者可適當縮減搬移時間，且此過程可重復。
4 脛骨橫向骨搬移技術的療效
目前，脛骨橫向骨搬移技術是避免中重度糖尿病足截肢的有效措施。花奇凱等[14]采用脛骨橫向骨搬移技術治療 40 例中重度糖尿病足患者，術后患足潰瘍均愈合，愈合時間 10～15 周，無 1 例截肢，下肢動脈造影顯示側支循環開放，足背動脈增粗清晰，血流循環加快。武黎黃英[19]應用脛骨橫向骨搬移技術治療重度糖尿病足（>Wagner 3 級）93 例，其中潰瘍面積最大達 12 cm×12 cm，部分潰瘍達骨髓腔深部，術后保肢率高達 99%（92/93）、創面愈合率為 99%（92/93），他們還發現該技術對并發的骨髓炎也有一定效果。賈中偉等[26]應用脛骨橫向骨搬移技術聯合高壓氧治療糖尿病足，患者術后疼痛減輕，踝肱指數及密歇根神經體征評分也明顯改善，潰瘍愈合明顯加快，提示該技術可促進周圍血管及周圍神經修復重建。歐栓機等[18]應用經皮微創脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足 23 例，術后足部皮溫提高，疼痛視覺模擬評分（VAS）改善，術后 1 年 Barthel 指數比術前顯著升高。
但是脛骨橫向骨搬移技術治療后也存在一些并發癥。余建平等[27]對 20 例糖尿病足患者行脛骨橫向骨搬移術，術后 6 個月 X 線片檢查發現部分患者搬移骨窗骨痂形成有限，血管造影檢查顯示患者下肢毛細血管網不密集；還有部分患者術前下肢血供尚可，但術后末梢血管狹窄甚至閉塞，導致足趾壞死，其原因尚不明確，最終轉行截肢術。術前合并嚴重基礎疾病、糖尿病病程長、高齡、身體機能差的患者，脛骨橫向骨搬移技術治療后可能并發嚴重感染，必須行截肢術，或者手術應激導致原有基礎疾病加重而最終死亡。因此，脛骨橫向骨搬移術前應對患者進行細致評估，嚴格把握適應證。
5 脛骨橫向骨搬移技術的缺陷及展望
隨著手術量的增加，研究者發現脛骨橫向骨搬移技術并非完美。有研究發現，脛骨橫向骨搬移技術僅能促使小、微動脈系統重建，在大動脈及中動脈系統重建方面尚未得到驗證[28-29]。因此，對于合并嚴重的大、中動脈閉塞癥患者，應避免單純使用該技術，術前需行下肢動脈造影進行嚴格排查。據此，趙威等[30]提出合并膝以上大、中動脈閉塞的糖尿病足患者，建議先采用介入療法，確保主干動脈供血良好；對介入治療后足部潰瘍仍長期未愈者，再行脛骨橫向骨搬移技術治療。將兩種技術結合使用，能互相配合、互補缺陷，使患者癥狀進一步改善，生活質量顯著提高。
同時，部分骨搬移患者術后出現潰瘍復發，可能是因為重建的微血管處于不穩定狀態，各種原因均可導致新生血管再次被破壞，進而影響患肢血供，所以潰瘍復發可能性相對較大。但骨搬移過程是可以重復的，因此即使潰瘍復發，可以再次進行骨搬移治療[31]。此外，脛骨橫向骨搬移技術會產生新創口，治療費用較高，同時長期外固定架固定影響穿衣，對患者心理也會產生一定影響，依從性差的患者臨床療效往往較差；同時骨窗大小選擇不合適，會增加術后脛骨骨折概率等[32]，這些均是脛骨橫向骨搬移技術需要改進的方面。有學者研究發現，在對患側進行骨搬移過程中，對側足皮溫低、血供差、疼痛等現象也得到一定程度改善[31]，稱之為“隔山打牛”現象，分析脛骨橫向骨搬移技術可能促進內分泌系統分泌某種促進血管再生的物質，因而促進對側肢體微循環重建，但具體機制尚不明確，后續需要進行一系列基礎研究。
6 小結
對于下肢嚴重缺血甚至已經形成潰瘍的糖尿病足患者，保守治療往往難以取得有效療效，脛骨橫向骨搬移技術作為一種新興的下肢微循環重建技術，治療成本相對較低，手術操作簡便、創傷小、保肢率高，臨床應用獲得了較好的效果。但是仍存在再骨折、潰瘍復發等問題，因此該技術有待進一步改善。同時，脛骨橫向骨搬移技術目前尚無統一臨床標準，采用不同技術參數治療后的療效差異仍在探索之中，這也是該技術廣泛用于臨床前需要解決的問題。
作者貢獻：趙曉明負責綜述題目構思、文章撰寫及修改；張銀剛指導綜述立題、構思及文章初稿修改；劉亮給予綜述構思建議；袁啟令、時亞明負責資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
糖尿病足是糖尿病晚期嚴重并發癥之一[1]，若發生感染、壞疽將面臨截肢風險，嚴重時甚至會威脅患者生命。研究顯示[2-3]，全球糖尿病足患病率為 6.3%，約 25% 糖尿病患者會發生足部潰瘍，高患病率、高致殘率、高病死率特點使得糖尿病足成為外科棘手問題之一。
目前糖尿病足的治療措施主要是改善局部血運、促進創面愈合、防止感染加重等[4]，由于糖尿病患者下肢血供建立困難，目前常用的治療方法起效較緩慢，且存在較多并發癥，治療后仍難以避免后期截肢風險[5-6]。脛骨橫向骨搬移技術是由張力-應力法則發展而來的一種治療方式[7]，通過給予持續牽伸張力，促使細胞新陳代謝，加速組織再生，治療糖尿病足效果顯著，因而成為糖尿病足微循環再生技術的研究熱點[8-9]，但目前臨床研究報道較少。現對脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的研究進展進行系統綜述，以期為進一步臨床研究及應用提供參考。
1 脛骨橫向骨搬移技術歷史沿革
20 世紀中期，Ilizarov 教授提出了“張力-應力法則”，即通過對骨、血管、神經、肌肉等多種組織進行緩慢、持續、穩定牽拉，刺激組織再生，這種生長方式類似細胞分裂[10-11]，由此發展出了“Ilizarov 技術”。之后，學者們經大量動物實驗研究證實了在機械應力持續刺激下，牽拉區域微血管網活躍再生這一現象，并通過血管造影進一步證實[12]。臨床早期主要利用 Ilizarov 技術的應力牽拉促進骨組織生長作用，治療大段骨缺損、骨髓炎以及各種原因導致的下肢畸形截骨，這一階段稱之為“牽拉成骨時代”。之后，Ilizarov 技術的臨床應用一直停留在此階段（圖 1）。2000 年，我國曲龍教授在 Ilizarov 技術基礎上，對原有設備進行改良，研發出一套脛骨橫向骨搬移微血管再生手術器械，并在國內首次將其應用于下肢血栓閉塞性脈管炎的治療，將 Ilizarov 技術臨床適應證范圍進一步擴大，屬于脛骨橫向骨搬移技術中國化的開創性人物。之后，秦泗河教授將 Ilizarov 技術進一步發展完善[13]，不再局限于對骨組織的牽拉，還可以對神經、血管、皮膚等組織進行牽拉，由“牽拉成骨時代”進入“牽引組織再生時代”，該技術適應證逐漸擴大，在臨床上的應用也越來越廣泛。
圖1
Ilizarov 技術用于骨延長示意圖
Figure1.
Ilizarov technique in bone extension therapy
脛骨橫向骨搬移技術是目前國內應用較多的一項 Ilizarov 技術，通過在患肢脛骨內側截取大小合適的搬移骨段，安置橫向骨搬移外架，行骨窗往復橫向骨搬移，通過持續的應力牽引作用達到改善足部微循環、增加足部血運、促進神經功能恢復，進而促進潰瘍愈合，最終達到治療糖尿病足的目的（圖 2）。國內以花奇凱教授為代表的臨床專家，已將此技術用于治療 400 余例糖尿病足患者，其在糖尿病足微血管重建方面顯示出了巨大應用潛力[14]。
圖2
脛骨橫向骨搬移技術示意圖
Figure2.
Sketch map of the tibial transverse transport
2 脛骨橫向骨搬移技術促進組織再生機制
盡管大量研究已經證實了骨窗牽拉區域的微循環再生現象，但牽引組織再生的具體機制尚未完全清楚。目前，大多數學者達成共識的觀點是脛骨橫向骨搬移技術的牽拉應力動員了機體內某種生物因子，進而促進血管、神經等組織的再生。國外學者 Rauch 等[15]通過對兔骨組織進行牽引，發現在截骨搬移區域中心有多種血管生成因子，包括常見的 VEGF 和血管生成素等，這些血管生成因子主要出現在潛伏期和搬移階段，表達達到峰值后逐漸降低，提示脛骨橫向骨搬移過程是一個依賴于血管再生的過程。此外，Haque 等[16]研究發現在骨搬移過程中，搬移區域新骨形成是一個復雜過程，通過將牽拉的機械應力轉化為分子及生化信號，激活和調節多種細胞因子，如 BMP、細胞外基質蛋白、生長因子及 MSCs，促進骨礦化而形成新骨。而血管生成的過程則是細胞外基質相互作用的過程，在這個過程中內皮細胞激活、降解基底膜，新的細胞滲透到已生成的細胞外基質中，并按指導信號建立一個新管道，促進微循環大量再生。
3 脛骨橫向骨搬移技術的治療方法
3.1 術前注意事項
術前首先應常規行下肢動、靜脈彩超檢查及下肢動脈造影，排除膝關節以上大中動脈阻塞。其次，應控制患者血糖<10 mmol/L，同時糖尿病患者需加強營養支持治療，并在多學科協同診療下嚴密控制感染。對于入院前已形成潰瘍創面的患者，應及時對壞死組織進行徹底清創，酌情應用持續封閉式負壓引流處理創面，同時應用敏感抗生素 1 周。
3.2 手術切口的選擇及骨搬移架的安置
目前對于手術切口的選擇尚無統一標準。傳統方法是采用前內側弧形切口暴露脛骨，切口長 12～15 cm。以脛骨中下 1/3 為截骨區，用電鉆及骨刀開辟長 10～12 cm、寬 1.8～2.0 cm 的長方形搬移骨窗，在骨窗內擰入 2 枚 3 mm 搬移外固定針，在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚 4 mm 外固定針，分別用于搬移骨塊及安裝脛骨搬移外固定架[14, 17]。采用該切口可以在直視下進行截骨，手術視野清晰利于操作。但是切口過長，需要大范圍剝離及牽拉皮膚軟組織，創傷較大，容易造成皮膚軟組織血供受損、閉合困難，理論上增加了切口裂開、皮膚壞死、感染的風險，一旦患者出現大范圍皮膚壞死將是一個巨大災難。
鑒于此，歐栓機等[18]提出了經皮微創脛骨橫向骨搬移技術，采取有限的間斷前正中縱行切口顯露脛骨，術中作 3 條長約 3 cm 的縱行切口，各切口間隔 2 cm，骨搬移窗大小及固定針位置不變，術后切口相關并發癥的發生率明顯減小。隨著微創理念的深入，花奇凱教授團隊提出了改良骨搬移窗大小的微創截骨術式[19]。術中在脛骨中部內側作 2 個 2.5 cm 長的弧形切口，兩切口間隔 3 cm，將皮下組織分離，運用微創連孔截骨器結合“移動皮膚窗口”原理，制作“日”字型截骨窗，即分別在兩切口內開鑿兩個 3.5 cm×1.5 cm 的骨窗，兩骨窗間隔2 cm，在兩個骨窗內及其近、遠端分別安裝搬移針及固定針，由于骨窗面積縮小，術后患者制動時間明顯減少，截骨后骨折并發癥也明顯減少。
傳統骨窗開鑿和固定針、搬運針植入往往依靠醫生經驗來完成。精準手術操作理念引入后，劉向東等[20]將 3D 打印導板應用于脛骨橫向骨搬移技術，使術中定點和定向操作更為精確，減少了術中出血量及透視次數，縮短了手術時間，術后也取得了同樣滿意療效。
3.3 術后骨搬移方案
術后骨搬移過程是獲得理想療效的重要步驟之一，目前公認的是“手風琴”技術，即通過對骨窗進行持續反復牽拉、回推，促進組織再生，重建大量側支循環。但關于術后骨搬移速度、頻率及搬移總距離等骨搬移技術參數的臨床標準，一直存在爭議。最初 Ilizarov 的肢體延長動物實驗研究發現 1 mm/d 延長速度效果最佳[11]。李起鴻[21]及楊大威等[22]提出神經、血管與骨膜等組織對 1 mm/d 慢速延長生物學適應性強，同時在速度相同的情況下，頻率越高效果越好，每日至少分 2～4 次完成搬移。在此理論基礎上，尉志剛等[17]提出了以 1 mm/d 延長速度下，每日搬移分 8 次完成，臨床用于治療足部潰瘍獲得了顯著效果。曲龍等[23]應用脛骨橫向骨搬移技術按照 1 mm/d 延長速度治療下肢缺血性疾病，骨窗總搬移距離 22 mm，術后造影顯示肢體末端血管網再生現象顯著。
關于術后骨搬移開始時間，國內學者普遍認為術后 3～5 d 開始最合適，原因有以下四點：第一，有利于骨窗處骨膜修復、愈合；第二，脛骨前方切口處軟組織較少，若術后即刻開始搬移，張力較大，不利于愈合；第三，術后早期髓腔內壓力快速釋放，出血量較多，過早搬移不利于促進血管修復；第四，術后早期痛感明顯，建議避開術后疼痛期[9, 17]。目前，臨床主要采用花奇凱等[14]提出的骨搬移方案，即術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 3～4 次完成；2 周后復查脛骨正側位 X 線片，維持 3 d 后每天往回搬移 1 mm，過程同前；4 周后脛骨骨窗搬移回原位，繼續維持 6～8 周；復查 X 線片后拆除外固定架，整個過程持續 10～12 周。張永紅教授團隊[24]提出術后 13～15 d 開始骨搬移，其認為 VEGF 在血管生成過程中發揮著重要作用，而免疫組織化學檢測骨折愈合各階段 VEGF 含量提示 2 周時最高，因此選擇該時間段開始骨搬移，血管生成作用最顯著；同時，術后 12～15 d 皮膚切口已愈合，針道周圍炎癥消退，可在一定程度上避免感染等切口并發癥的發生。劉毅等[25]認為術后骨搬移方案因人而異，應充分考慮患者自身情況，制定個性化骨搬移方案，建議年齡大、體質弱者每天搬移 0.75 mm，皮膚張力小的患者可將搬移時間酌情延長為 3 周，皮膚張力過大者可適當縮減搬移時間，且此過程可重復。
4 脛骨橫向骨搬移技術的療效
目前，脛骨橫向骨搬移技術是避免中重度糖尿病足截肢的有效措施。花奇凱等[14]采用脛骨橫向骨搬移技術治療 40 例中重度糖尿病足患者，術后患足潰瘍均愈合，愈合時間 10～15 周，無 1 例截肢，下肢動脈造影顯示側支循環開放，足背動脈增粗清晰，血流循環加快。武黎黃英[19]應用脛骨橫向骨搬移技術治療重度糖尿病足（>Wagner 3 級）93 例，其中潰瘍面積最大達 12 cm×12 cm，部分潰瘍達骨髓腔深部，術后保肢率高達 99%（92/93）、創面愈合率為 99%（92/93），他們還發現該技術對并發的骨髓炎也有一定效果。賈中偉等[26]應用脛骨橫向骨搬移技術聯合高壓氧治療糖尿病足，患者術后疼痛減輕，踝肱指數及密歇根神經體征評分也明顯改善，潰瘍愈合明顯加快，提示該技術可促進周圍血管及周圍神經修復重建。歐栓機等[18]應用經皮微創脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足 23 例，術后足部皮溫提高，疼痛視覺模擬評分（VAS）改善，術后 1 年 Barthel 指數比術前顯著升高。
但是脛骨橫向骨搬移技術治療后也存在一些并發癥。余建平等[27]對 20 例糖尿病足患者行脛骨橫向骨搬移術，術后 6 個月 X 線片檢查發現部分患者搬移骨窗骨痂形成有限，血管造影檢查顯示患者下肢毛細血管網不密集；還有部分患者術前下肢血供尚可，但術后末梢血管狹窄甚至閉塞，導致足趾壞死，其原因尚不明確，最終轉行截肢術。術前合并嚴重基礎疾病、糖尿病病程長、高齡、身體機能差的患者，脛骨橫向骨搬移技術治療后可能并發嚴重感染，必須行截肢術，或者手術應激導致原有基礎疾病加重而最終死亡。因此，脛骨橫向骨搬移術前應對患者進行細致評估，嚴格把握適應證。
5 脛骨橫向骨搬移技術的缺陷及展望
隨著手術量的增加，研究者發現脛骨橫向骨搬移技術并非完美。有研究發現，脛骨橫向骨搬移技術僅能促使小、微動脈系統重建，在大動脈及中動脈系統重建方面尚未得到驗證[28-29]。因此，對于合并嚴重的大、中動脈閉塞癥患者，應避免單純使用該技術，術前需行下肢動脈造影進行嚴格排查。據此，趙威等[30]提出合并膝以上大、中動脈閉塞的糖尿病足患者，建議先采用介入療法，確保主干動脈供血良好；對介入治療后足部潰瘍仍長期未愈者，再行脛骨橫向骨搬移技術治療。將兩種技術結合使用，能互相配合、互補缺陷，使患者癥狀進一步改善，生活質量顯著提高。
同時，部分骨搬移患者術后出現潰瘍復發，可能是因為重建的微血管處于不穩定狀態，各種原因均可導致新生血管再次被破壞，進而影響患肢血供，所以潰瘍復發可能性相對較大。但骨搬移過程是可以重復的，因此即使潰瘍復發，可以再次進行骨搬移治療[31]。此外，脛骨橫向骨搬移技術會產生新創口，治療費用較高，同時長期外固定架固定影響穿衣，對患者心理也會產生一定影響，依從性差的患者臨床療效往往較差；同時骨窗大小選擇不合適，會增加術后脛骨骨折概率等[32]，這些均是脛骨橫向骨搬移技術需要改進的方面。有學者研究發現，在對患側進行骨搬移過程中，對側足皮溫低、血供差、疼痛等現象也得到一定程度改善[31]，稱之為“隔山打牛”現象，分析脛骨橫向骨搬移技術可能促進內分泌系統分泌某種促進血管再生的物質，因而促進對側肢體微循環重建，但具體機制尚不明確，后續需要進行一系列基礎研究。
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對于下肢嚴重缺血甚至已經形成潰瘍的糖尿病足患者，保守治療往往難以取得有效療效，脛骨橫向骨搬移技術作為一種新興的下肢微循環重建技術，治療成本相對較低，手術操作簡便、創傷小、保肢率高，臨床應用獲得了較好的效果。但是仍存在再骨折、潰瘍復發等問題，因此該技術有待進一步改善。同時，脛骨橫向骨搬移技術目前尚無統一臨床標準，采用不同技術參數治療后的療效差異仍在探索之中，這也是該技術廣泛用于臨床前需要解決的問題。
作者貢獻：趙曉明負責綜述題目構思、文章撰寫及修改；張銀剛指導綜述立題、構思及文章初稿修改；劉亮給予綜述構思建議；袁啟令、時亞明負責資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
