引用本文： 劉彬, 陳偉健, 鹿亮. 經甲半月以遠弧形切口入路治療指甲根部甲下血管球瘤. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1294-1297. doi: 10.7507/1002-1892.202003035 復制
血管球瘤在臨床上是一種較為少見的良性軟組織腫瘤，約 75% 發生于手部，且以手指甲下最為常見[1-2]。手術切除是目前治療甲下血管球瘤唯一有效的方法，常用手術入路有經甲床縱切開窗入路、經甲床緣切口入路等[3]，上述方法均有各自適應證和不足。當血管球瘤位于甲根部生發基質下方時，腫瘤相對不易暴露，如操作不當易損傷甲床生發基質而導致指甲畸形。因此，如何在保證充分暴露瘤體的同時盡可能減少對甲床損傷，以期獲得良好術后效果，成為近年來研究焦點。2017 年 3 月—2019 年 10 月，我們應用經甲半月以遠弧形切口治療 16 例（16 指）指甲根部甲下血管球瘤患者，療效顯著。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 14 例；年齡 21～67 歲，平均 35.3 歲。病程 5 個月～17 年，中位病程 15 個月。左側 7 例，右側 9 例。指別：拇指 6 例，示指 3 例，中指 2 例，環指 4 例，小指 1 例。臨床表現為典型“三聯征”：間歇性劇痛、難以忍受的觸痛、疼痛的冷敏感性；疼痛部位均位于甲根部甲半月近端。所有患者術前冷敏感試驗和 Love 試驗均為陽性。1 例有患指外傷病史，1 例術前指甲畸形誤診為灰指甲治療 1 年無效。術前檢查：4 例可見甲下藍紫色或紅斑，2 例指甲畸形隆起、增厚變形，余未見明顯指甲外觀異常。所有患者術前均行高頻彩色超聲多普勒及患指正側位 X 線片檢查，高頻彩色超聲多普勒檢出符合血管球瘤表現 15 例，診斷為血管瘤 1 例；X 線片提示有骨質壓迫或指骨凹陷 3 例。
1.2 手術方法
術前根據高頻彩色超聲多普勒結果和 Love 試驗準確定位。指根神經阻滯麻醉滿意后，指根扎止血帶，游離甲上皮及兩側甲皺襞，完整拔除指甲，注意保護甲床，定位瘤體相應位置。沿瘤體所在甲半月以遠約 1 mm 處、于瘤體以遠的骨皮質上方作弧形切口，開口以稍大于瘤體最大直徑為宜。使用顯微剪小心剝離，完全掀開甲床活頁瓣，徹底暴露瘤體，見瘤體均位于甲床下，呈灰白或黃白色，包膜完整，邊界清，質地中等或偏軟。輕柔操作，將瘤體連同包膜一并完全切除，并使用小刮匙搔刮骨壓跡處，生理鹽水沖洗創面。本組切除瘤體大小為 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm～1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。原位復位甲床活頁瓣，不予以縫合，修整術前無畸形的甲板制作成甲模板（2 例術前有甲板畸形者棄用原甲板，選擇 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，調整曲度符合甲床面）；使用 10 mL 注射器針尖在甲模板中央戳 3～4 個引流孔，將甲模板近端插于甲上皮下方，覆蓋于甲床表面，縫合加壓固定；松止血帶，可見甲床血運良好，復位甲床對合良好，引流孔滲血引流通暢，無菌紗布包扎。
1.3 術后處理
術后 2～3 d 換藥 1 次，觀察甲下引流情況，如發現甲下積血引流不暢，可使用肝素鈉注射液沖洗后針頭挑開引流口；3 周后拆除縫線，去除甲模板，觀察指甲生長、疼痛程度、是否復發等情況。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，術后病理檢查均提示為甲下血管球瘤。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～26 個月，平均 15 個月。患指疼痛癥狀均消失，冷敏感試驗和 Love 試驗均為陰性；換藥期間無明顯疼痛。新生指甲平整光滑、外觀滿意，無明顯縱嵴畸形等并發癥發生；隨訪期間無 1 例復發。見圖 1。
圖1
患者，女，62 歲，右手環指疼痛伴指甲畸形 12 年
a. 術前可見環指甲板畸形，甲根部藍色斑點（箭頭）；b. 術前 X 線片示瘤體壓迫所致指骨凹陷（箭頭）；c. 術前高頻彩色超聲多普勒示局部低回聲結節，可見點狀彩色血流信號（箭頭）；d. 甲半月以遠行弧形切口（箭頭）；e. 掀起甲床瓣，完整切除瘤體，大小約 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm；f. 復位甲床瓣，選擇 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，并戳引流孔；g. 將甲模板回植覆蓋于甲床表面，縫合固定甲模板；h. 術后 1 周病理檢查提示甲下血管球瘤（HE×400）；i. 術后 16 個月見新生指甲外形與正常指甲基本相同，無明顯縱嵴畸形
Figure1. A 62-year-old female patient who has the pain of right ring finger with nail deformity for 12 yearsa. Preoperative general picture, the nail deformity and blue spot (arrow) at the root of ring finger nail was visible; b. X-ray film before operation, showed a phalangeal depression (arrow) caused by the tumor; c. The preoperative high-frequency color doppler showed local hypoechoic nodules with dotted color blood flow signals (arrow); d. The distal curved incision approach of lunula (arrow); e. The nail flap was lifted and the tumor with a size of about 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm was completely removed; f. The nail bed was reduced in situ, a nail template was made by using 5 mL syringe barrel, then poke the drainage holes; g. The self-made nail template was pressurized and fixed on the surface of the nail bed with suture; h. At 1 week after operation, the pathologic examination indicated subungual glomus tumor (HE×400); i. At 16 months after operation, the appearance of the new nails was basically the same as the normal, without obvious longitudinal ridge deformity
3 討論
1924 年 Masson 對切除的甲下腫物進行病理學描述，并正式將其命名為血管球瘤，該病可見于全身多個部位，如胃腸道、腎、肝等，但好發于手部，尤其以甲下最為常見（75%～90%）[1-2]。據國內外文獻報道顯示，血管球瘤好發于 30～50 歲女性，女性發病率 70%～88%[4-6]。本組患者平均年齡為 35.3 歲，女性發病率為 87.5%（14/16），與文獻報道相似。其典型的臨床表現為三聯征：陣發性劇痛、難以忍受的觸痛、疼痛的冷敏感性；通過上述表現，并結合 Love 試驗、Hildreth 試驗、冷敏感試驗等輔助查體，通常診斷并不困難，其中冷敏感試驗的敏感度、特異度及準確度均為 100%[7]。除上述常見檢查外，MRI、高頻彩色超聲多普勒、X 線片也有一定輔助診斷價值。MRI 因獨特的成像特點，其發現血管球瘤的準確性較高，但價格相對昂貴，對于手部血管球瘤有特殊線圈要求，作為常規診斷手段難以普及。X 線片檢查雖然診斷率不高，但可在術前明確有無骨質壓迫或破壞，對于手術有一定指導意義。因此，我們認為對于甲下血管球瘤，可常規行高頻彩色超聲多普勒及患指正側位 X 線片檢查，高頻彩色超聲多普勒價格低廉，組織分辨率高，術前評估瘤體大小和部位方便高效，可作為甲下血管球瘤的首選輔助檢查手段。而對于術后血管球瘤復發，懷疑有多處病變者，建議考慮 MRI 檢查評估。
手術切除是目前治療血管球瘤唯一有效的方法，目前切除甲下血管球瘤的手術方式主要有以下兩類：第一類是經甲床側方切口入路[8]，如 Keyser-Littler、側方骨膜下、改良甲周下入路等，但經甲床側方入路更適合于甲下邊緣區域的血管球瘤切除，當瘤體位于甲下中央或靠近甲床生發基質如甲根部區域，該入路則難以徹底暴露和切除瘤體。為克服以上問題，王培吉等[9]提出經甲床緣切口入路，該入路具有暴露徹底、切口隱蔽、瘤體部位不受限制、術后并發癥少等特點。我們認為該方法在顯微鏡下操作，將一半左右的甲床自甲床緣徹底掀開形成攜帶骨膜的甲床瓣，確實可以達到徹底暴露并切除瘤體的目的，但甲床剝離范圍大，創傷較大，相對耗時，操作不當有發生甲床壞死風險。第二類是直接經甲床入路，可選擇全甲板、半甲板、局部甲板去除開窗。徐林等[10]報道使用指甲活頁開窗，縱形切開甲床后切除瘤體；也有學者認為指甲局部開窗視野較小，不利于瘤體徹底暴露，可能導致瘤體無法徹底切除而增加復發風險[11]。為此，丁朋等[12]選擇使用甲根逆行入路，掀開上甲皮后將甲板自甲床反向剝離，掀起甲板近端暴露瘤體，縱形切開甲床切除瘤體，縫合甲床后，甲板復位，術后隨訪也取得了不錯的療效。宋江潤等[13]使用顯微外科技術切除甲下中央區域血管球瘤。上述經甲床入路，無論甲板拔除或保留，均通過直接縱形切開甲床來暴露瘤體，對位于指甲根部中央區域甲床生發基質部位的血管球瘤，如直接在瘤體表面縱形切開，必然會損傷生發基質，術后很可能出現指甲縱嵴畸形。
針對指甲根部甲下血管球瘤的切除，我們選擇了經甲半月以遠弧形切口入路。通過臨床實踐，我們總結了經該切口入路切除手術的優勢及特點：① 直接經甲床切開，瘤體暴露清晰，便于徹底切除，可顯著降低術后復發率。② 有效保護甲床的生發基質，減少因縱切甲床導致的指甲畸形并發癥。甲體近端下面有一半月形白色區域，稱為甲弧影或甲半月，此處為甲床生發基質遠端的投影，在甲半月以遠的粉紅色投影區域即甲床的不育基質[14]。甲床的生發基質是甲板主要的生育區，約 80% 甲板源于生發基質近側，而與之對接的不育基質主要起黏附并向遠端運輸甲板的功能，同時也具備微弱的生育能力。因此，無論是生發基質還是不育基質都有再生和愈合能力，但前者較后者更容易形成瘢痕[15]。故所選切口如果能夠盡可能地避開或少損傷生發基質，對減少后期新生指甲畸形至關重要，這也是我們選擇經甲半月以遠 1 mm 左右弧形切口的理論基礎。③ 該切口入路適用于甲根部尤其是甲半月近端需要保護生發基質的甲下血管球瘤。基于此，我們認為弧形切口同樣適用于分布于生發基質以遠偏中央區域的甲下血管球瘤；對于分布于甲溝與甲皺襞下方、指甲側方的瘤體，可能有一定局限性，必要時可選擇側方入路。④ 切開的甲床原位復位后無需縫合，后期無需拆線，避免了甲床修復后二次損傷瘢痕形成。⑤ 甲模板的使用可顯著減少術后換藥痛苦。以往在拔甲修復甲床后常使用凡士林覆蓋加壓包扎，但換藥時因紗布粘連導致的出血、瘢痕形成等給患者帶來極大痛苦，遠期易出現指甲不平整、畸形等情況。⑥ 甲模板回植覆蓋，不僅可避免甲上皮與甲基質接觸粘連對指甲新生的影響，為新生甲床的早期愈合提供相對濕潤的環境，同時可以為指甲生長提供光滑的曲面軌道。⑦ 對于術前有明顯甲板畸形的患者，切除瘤體后，我們選擇使用 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，取材方便，曲度可調，厚度和韌度接近原生指甲，且材質透明便于觀察甲下積血引流情況。
為取得滿意的臨床療效，我們認為有以下注意事項：① 術前對瘤體準確定位并標記。很多甲下血管球瘤很小，拔甲后甲床表面甚至無任何異常，如果術前不能很好地定位，容易導致瘤體切除不徹底或盲目尋找瘤體對甲床造成額外損傷。② 應以甲半月以遠 1 mm 左右處于瘤體以遠的骨皮質上方作弧形切口，開口以稍大于瘤體最大直徑為宜，這樣不僅可以充分暴露并切除瘤體，還可以保證甲床活頁瓣遠端復位時有很好的骨皮質支撐，避免甲床瓣復位后塌陷，為原位復位甲床且無需縫合提供解剖學保障。③ 甲模板原位復位前，務必戳引流孔，若發現引流不暢，可使用肝素水沖洗后針頭挑開引流孔，避免甲下積血感染而影響指甲生長。④ 術后 3 周應拆除固定甲模板縫線，并去除甲模板，避免甲模板擠壓新生指甲生發空間而導致指甲生長不良[16]。
綜上述，經甲半月以遠弧形切口入路治療指甲根部甲下血管球瘤，可有效保護甲床生發基質，且瘤體暴露徹底，利于瘤體徹底切除，手術時間短，可有效降低術后復發率，同時結合原甲板或注射器針筒管壁制作的甲模板回植，可有效保護甲床，防止粘連，預防術后指甲畸形，是一種有效治療方法。
作者貢獻：劉彬負責科研設計及實施、手術操作、理論支持、數據收集整理和統計分析、文章撰寫；陳偉健和鹿亮負責協助科研實施、數據收集和整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）醫學倫理委員會批準（2020-P-047）。
血管球瘤在臨床上是一種較為少見的良性軟組織腫瘤，約 75% 發生于手部，且以手指甲下最為常見[1-2]。手術切除是目前治療甲下血管球瘤唯一有效的方法，常用手術入路有經甲床縱切開窗入路、經甲床緣切口入路等[3]，上述方法均有各自適應證和不足。當血管球瘤位于甲根部生發基質下方時，腫瘤相對不易暴露，如操作不當易損傷甲床生發基質而導致指甲畸形。因此，如何在保證充分暴露瘤體的同時盡可能減少對甲床損傷，以期獲得良好術后效果，成為近年來研究焦點。2017 年 3 月—2019 年 10 月，我們應用經甲半月以遠弧形切口治療 16 例（16 指）指甲根部甲下血管球瘤患者，療效顯著。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 14 例；年齡 21～67 歲，平均 35.3 歲。病程 5 個月～17 年，中位病程 15 個月。左側 7 例，右側 9 例。指別：拇指 6 例，示指 3 例，中指 2 例，環指 4 例，小指 1 例。臨床表現為典型“三聯征”：間歇性劇痛、難以忍受的觸痛、疼痛的冷敏感性；疼痛部位均位于甲根部甲半月近端。所有患者術前冷敏感試驗和 Love 試驗均為陽性。1 例有患指外傷病史，1 例術前指甲畸形誤診為灰指甲治療 1 年無效。術前檢查：4 例可見甲下藍紫色或紅斑，2 例指甲畸形隆起、增厚變形，余未見明顯指甲外觀異常。所有患者術前均行高頻彩色超聲多普勒及患指正側位 X 線片檢查，高頻彩色超聲多普勒檢出符合血管球瘤表現 15 例，診斷為血管瘤 1 例；X 線片提示有骨質壓迫或指骨凹陷 3 例。
1.2 手術方法
術前根據高頻彩色超聲多普勒結果和 Love 試驗準確定位。指根神經阻滯麻醉滿意后，指根扎止血帶，游離甲上皮及兩側甲皺襞，完整拔除指甲，注意保護甲床，定位瘤體相應位置。沿瘤體所在甲半月以遠約 1 mm 處、于瘤體以遠的骨皮質上方作弧形切口，開口以稍大于瘤體最大直徑為宜。使用顯微剪小心剝離，完全掀開甲床活頁瓣，徹底暴露瘤體，見瘤體均位于甲床下，呈灰白或黃白色，包膜完整，邊界清，質地中等或偏軟。輕柔操作，將瘤體連同包膜一并完全切除，并使用小刮匙搔刮骨壓跡處，生理鹽水沖洗創面。本組切除瘤體大小為 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm～1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。原位復位甲床活頁瓣，不予以縫合，修整術前無畸形的甲板制作成甲模板（2 例術前有甲板畸形者棄用原甲板，選擇 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，調整曲度符合甲床面）；使用 10 mL 注射器針尖在甲模板中央戳 3～4 個引流孔，將甲模板近端插于甲上皮下方，覆蓋于甲床表面，縫合加壓固定；松止血帶，可見甲床血運良好，復位甲床對合良好，引流孔滲血引流通暢，無菌紗布包扎。
1.3 術后處理
術后 2～3 d 換藥 1 次，觀察甲下引流情況，如發現甲下積血引流不暢，可使用肝素鈉注射液沖洗后針頭挑開引流口；3 周后拆除縫線，去除甲模板，觀察指甲生長、疼痛程度、是否復發等情況。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，術后病理檢查均提示為甲下血管球瘤。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～26 個月，平均 15 個月。患指疼痛癥狀均消失，冷敏感試驗和 Love 試驗均為陰性；換藥期間無明顯疼痛。新生指甲平整光滑、外觀滿意，無明顯縱嵴畸形等并發癥發生；隨訪期間無 1 例復發。見圖 1。
圖1
患者，女，62 歲，右手環指疼痛伴指甲畸形 12 年
a. 術前可見環指甲板畸形，甲根部藍色斑點（箭頭）；b. 術前 X 線片示瘤體壓迫所致指骨凹陷（箭頭）；c. 術前高頻彩色超聲多普勒示局部低回聲結節，可見點狀彩色血流信號（箭頭）；d. 甲半月以遠行弧形切口（箭頭）；e. 掀起甲床瓣，完整切除瘤體，大小約 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm；f. 復位甲床瓣，選擇 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，并戳引流孔；g. 將甲模板回植覆蓋于甲床表面，縫合固定甲模板；h. 術后 1 周病理檢查提示甲下血管球瘤（HE×400）；i. 術后 16 個月見新生指甲外形與正常指甲基本相同，無明顯縱嵴畸形
Figure1. A 62-year-old female patient who has the pain of right ring finger with nail deformity for 12 yearsa. Preoperative general picture, the nail deformity and blue spot (arrow) at the root of ring finger nail was visible; b. X-ray film before operation, showed a phalangeal depression (arrow) caused by the tumor; c. The preoperative high-frequency color doppler showed local hypoechoic nodules with dotted color blood flow signals (arrow); d. The distal curved incision approach of lunula (arrow); e. The nail flap was lifted and the tumor with a size of about 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm was completely removed; f. The nail bed was reduced in situ, a nail template was made by using 5 mL syringe barrel, then poke the drainage holes; g. The self-made nail template was pressurized and fixed on the surface of the nail bed with suture; h. At 1 week after operation, the pathologic examination indicated subungual glomus tumor (HE×400); i. At 16 months after operation, the appearance of the new nails was basically the same as the normal, without obvious longitudinal ridge deformity
3 討論
1924 年 Masson 對切除的甲下腫物進行病理學描述，并正式將其命名為血管球瘤，該病可見于全身多個部位，如胃腸道、腎、肝等，但好發于手部，尤其以甲下最為常見（75%～90%）[1-2]。據國內外文獻報道顯示，血管球瘤好發于 30～50 歲女性，女性發病率 70%～88%[4-6]。本組患者平均年齡為 35.3 歲，女性發病率為 87.5%（14/16），與文獻報道相似。其典型的臨床表現為三聯征：陣發性劇痛、難以忍受的觸痛、疼痛的冷敏感性；通過上述表現，并結合 Love 試驗、Hildreth 試驗、冷敏感試驗等輔助查體，通常診斷并不困難，其中冷敏感試驗的敏感度、特異度及準確度均為 100%[7]。除上述常見檢查外，MRI、高頻彩色超聲多普勒、X 線片也有一定輔助診斷價值。MRI 因獨特的成像特點，其發現血管球瘤的準確性較高，但價格相對昂貴，對于手部血管球瘤有特殊線圈要求，作為常規診斷手段難以普及。X 線片檢查雖然診斷率不高，但可在術前明確有無骨質壓迫或破壞，對于手術有一定指導意義。因此，我們認為對于甲下血管球瘤，可常規行高頻彩色超聲多普勒及患指正側位 X 線片檢查，高頻彩色超聲多普勒價格低廉，組織分辨率高，術前評估瘤體大小和部位方便高效，可作為甲下血管球瘤的首選輔助檢查手段。而對于術后血管球瘤復發，懷疑有多處病變者，建議考慮 MRI 檢查評估。
手術切除是目前治療血管球瘤唯一有效的方法，目前切除甲下血管球瘤的手術方式主要有以下兩類：第一類是經甲床側方切口入路[8]，如 Keyser-Littler、側方骨膜下、改良甲周下入路等，但經甲床側方入路更適合于甲下邊緣區域的血管球瘤切除，當瘤體位于甲下中央或靠近甲床生發基質如甲根部區域，該入路則難以徹底暴露和切除瘤體。為克服以上問題，王培吉等[9]提出經甲床緣切口入路，該入路具有暴露徹底、切口隱蔽、瘤體部位不受限制、術后并發癥少等特點。我們認為該方法在顯微鏡下操作，將一半左右的甲床自甲床緣徹底掀開形成攜帶骨膜的甲床瓣，確實可以達到徹底暴露并切除瘤體的目的，但甲床剝離范圍大，創傷較大，相對耗時，操作不當有發生甲床壞死風險。第二類是直接經甲床入路，可選擇全甲板、半甲板、局部甲板去除開窗。徐林等[10]報道使用指甲活頁開窗，縱形切開甲床后切除瘤體；也有學者認為指甲局部開窗視野較小，不利于瘤體徹底暴露，可能導致瘤體無法徹底切除而增加復發風險[11]。為此，丁朋等[12]選擇使用甲根逆行入路，掀開上甲皮后將甲板自甲床反向剝離，掀起甲板近端暴露瘤體，縱形切開甲床切除瘤體，縫合甲床后，甲板復位，術后隨訪也取得了不錯的療效。宋江潤等[13]使用顯微外科技術切除甲下中央區域血管球瘤。上述經甲床入路，無論甲板拔除或保留，均通過直接縱形切開甲床來暴露瘤體，對位于指甲根部中央區域甲床生發基質部位的血管球瘤，如直接在瘤體表面縱形切開，必然會損傷生發基質，術后很可能出現指甲縱嵴畸形。
針對指甲根部甲下血管球瘤的切除，我們選擇了經甲半月以遠弧形切口入路。通過臨床實踐，我們總結了經該切口入路切除手術的優勢及特點：① 直接經甲床切開，瘤體暴露清晰，便于徹底切除，可顯著降低術后復發率。② 有效保護甲床的生發基質，減少因縱切甲床導致的指甲畸形并發癥。甲體近端下面有一半月形白色區域，稱為甲弧影或甲半月，此處為甲床生發基質遠端的投影，在甲半月以遠的粉紅色投影區域即甲床的不育基質[14]。甲床的生發基質是甲板主要的生育區，約 80% 甲板源于生發基質近側，而與之對接的不育基質主要起黏附并向遠端運輸甲板的功能，同時也具備微弱的生育能力。因此，無論是生發基質還是不育基質都有再生和愈合能力，但前者較后者更容易形成瘢痕[15]。故所選切口如果能夠盡可能地避開或少損傷生發基質，對減少后期新生指甲畸形至關重要，這也是我們選擇經甲半月以遠 1 mm 左右弧形切口的理論基礎。③ 該切口入路適用于甲根部尤其是甲半月近端需要保護生發基質的甲下血管球瘤。基于此，我們認為弧形切口同樣適用于分布于生發基質以遠偏中央區域的甲下血管球瘤；對于分布于甲溝與甲皺襞下方、指甲側方的瘤體，可能有一定局限性，必要時可選擇側方入路。④ 切開的甲床原位復位后無需縫合，后期無需拆線，避免了甲床修復后二次損傷瘢痕形成。⑤ 甲模板的使用可顯著減少術后換藥痛苦。以往在拔甲修復甲床后常使用凡士林覆蓋加壓包扎，但換藥時因紗布粘連導致的出血、瘢痕形成等給患者帶來極大痛苦，遠期易出現指甲不平整、畸形等情況。⑥ 甲模板回植覆蓋，不僅可避免甲上皮與甲基質接觸粘連對指甲新生的影響，為新生甲床的早期愈合提供相對濕潤的環境，同時可以為指甲生長提供光滑的曲面軌道。⑦ 對于術前有明顯甲板畸形的患者，切除瘤體后，我們選擇使用 5 mL 無菌注射器針筒管壁制作甲模板，取材方便，曲度可調，厚度和韌度接近原生指甲，且材質透明便于觀察甲下積血引流情況。
為取得滿意的臨床療效，我們認為有以下注意事項：① 術前對瘤體準確定位并標記。很多甲下血管球瘤很小，拔甲后甲床表面甚至無任何異常，如果術前不能很好地定位，容易導致瘤體切除不徹底或盲目尋找瘤體對甲床造成額外損傷。② 應以甲半月以遠 1 mm 左右處于瘤體以遠的骨皮質上方作弧形切口，開口以稍大于瘤體最大直徑為宜，這樣不僅可以充分暴露并切除瘤體，還可以保證甲床活頁瓣遠端復位時有很好的骨皮質支撐，避免甲床瓣復位后塌陷，為原位復位甲床且無需縫合提供解剖學保障。③ 甲模板原位復位前，務必戳引流孔，若發現引流不暢，可使用肝素水沖洗后針頭挑開引流孔，避免甲下積血感染而影響指甲生長。④ 術后 3 周應拆除固定甲模板縫線，并去除甲模板，避免甲模板擠壓新生指甲生發空間而導致指甲生長不良[16]。
綜上述，經甲半月以遠弧形切口入路治療指甲根部甲下血管球瘤，可有效保護甲床生發基質，且瘤體暴露徹底，利于瘤體徹底切除，手術時間短，可有效降低術后復發率，同時結合原甲板或注射器針筒管壁制作的甲模板回植，可有效保護甲床，防止粘連，預防術后指甲畸形，是一種有效治療方法。
作者貢獻：劉彬負責科研設計及實施、手術操作、理論支持、數據收集整理和統計分析、文章撰寫；陳偉健和鹿亮負責協助科研實施、數據收集和整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）醫學倫理委員會批準（2020-P-047）。
