引用本文： 馬云青, 張薔, 張洪. 聚丙烯網狀補片加強縫合輔助修復人工全膝關節置換術髕腱斷裂三例. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1205-1207. doi: 10.7507/1002-1892.202002127 復制
伸膝裝置破壞是罕見的人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）并發癥[1]，其中陳舊性髕腱損傷所占比例低于 1%，但會嚴重影響患者術后關節功能和假體使用壽命[2]。陳舊性髕腱斷裂重建方法較多，包括采用自體、同種異體組織和人工移植物重建等[3]，但存在遠期療效下降、免疫排斥反應和費用高等不足。2007 年 8 月—2009 年 7 月，我們收治了 3 例 TKA 術中或術后髕腱斷裂患者，經聚丙烯網狀補片加強縫合聯合自體肌腱重建后，遠期隨訪結果滿意。報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，女，58 歲。因雙膝類風濕性關節炎 10 年于 2007 年 8 月入院行雙膝 TKA。左膝術中脛骨截骨時髕骨外翻困難，強行外翻髕骨致髕腱中部部分撕裂，安裝假體試模后屈伸膝關節時髕腱斷裂。術中采用 5 號不可吸收線（ETHIBOND EXCELTM；Ethicon 公司，美國），以 Krackow 法直接縫合斷端；再將大小為 8 cm×13 cm 的聚丙烯網狀補片（Covidien 公司，美國）覆蓋于髕腱和髕骨表面，補片內外側反折包繞髕腱并加強縫合于脛骨結節至股四頭肌腱。術后長腿石膏固定膝關節于伸直位 6 周，期間行股四頭肌等張訓練和直腿抬高鍛煉；6 周后拆除石膏佩戴卡盤支具開始屈伸功能鍛煉，要求患者前 4 周膝關節屈曲達 50°，以后每周增加 5° 直至屈曲達 90°。患者獲隨訪 10.4 年，膝關節功能明顯改善，假體無松動。見表 1。
表1
患者臨床資料
例 2 患者，女，63 歲。因雙膝類風濕性關節炎 20 余年于 2008 年 4 月入院行雙膝 TKA。術中未發生髕腱斷裂，術后行常規功能鍛煉。術后 3 個月隨訪時，患者訴術后 2 個月左膝屈曲時突感疼痛、行走不穩，休息后疼痛略緩解。查體：膝關節皮溫正常、輕度腫脹，髕腱處空虛凹陷，髕腱和脛骨結節周圍輕壓痛。影像學檢查顯示髕骨高位，髕腱遠端軟組織影缺失。診斷為陳舊性髕腱斷裂。手術采用膝前正中原切口，術中見髕腱脛骨結節止點近端完全斷裂，斷端攣縮無法原位縫合，松解內、外側支持韌帶后下拉髕骨能達正常高度，故不行股直肌“Z”字延長術。于脛骨側向外側分離皮下組織至 Gerdy 結節，顯露髂脛束；于股骨外側中段另作一縱行小切口，取單股髂脛束（寬 3 cm、長 20 cm）編織縫合。分別在脛骨結節和髕骨中部鉆橫向骨隧道，髂脛束游離端先由外向內穿過髕骨隧道，然后由內向外穿過脛骨隧道，加強縫合于髕腱止點外緣。髂脛束在各隧道口處均作加強縫合，防止滑脫。髕腱斷端以 5 號不可吸收線加強縫合后，聚丙烯網狀補片環繞包裹髕腱和重建的髂脛束，邊緣鎖邊縫合，遠、近端加強縫合脛骨結節和股四頭肌肌腱。見圖 1。術后處理方法同例 1。患者獲隨訪 11 年，膝關節功能明顯改善，假體無松動。見圖 2 及表 1。
圖1
自體髂脛束聯合聚丙烯網狀補片重建陳舊性髕腱斷裂示意圖
a. 術中見髕腱斷裂；b. 游離自體髂脛束；c. 髂脛束游離端穿過髕骨和脛骨結節骨隧道；d. 游離髂脛束縫合于髕腱外側緣；e. 補片包裹縫合髕腱和重建的髂脛束；f. 手術示意圖
圖2
例 2 患者手術前后圖像
a、b. 髕腱重建術前膝關節伸屈功能；c. 術前膝關節正側位 X 線片示髕骨高位，髕腱遠端軟組織影不連續；d、e. 術后 1 年膝關節伸屈功能；f. 術后 1 年膝關節正側位 X 線片
例 3 患者，男，69 歲。因雙膝類風濕性關節炎 20 年于 2009 年 7 月入院行右膝關節 TKA。術中擺鋸造成髕腱脛骨平臺截骨水平部分損傷，給予 5 號不可吸收線縫合，囑患者 4 周內減少膝關節屈曲活動。術后 3 個月隨訪時，患者訴術后 1 個月行屈膝功能鍛煉時突感疼痛，口服止痛藥物后略緩解，術后始終采用助行器輔助行走。結合影像學檢查確診為陳舊性髕腱斷裂。重建術中見髕腱在近脛骨附著點完全斷裂，同例 2 方法取自體髂脛束重建后，于脛骨結節和髕骨鉆孔用環形鋼絲固定減張，被動活動膝關節調整鋼絲張力；再用補片覆蓋脛骨結節至股四頭肌，包繞髕腱和重建的髂脛束兩側加強縫合后，遠端以螺釘固定至脛骨結節，檢查明確被動活動膝關節屈曲至 90° 時脛骨結節附著點縫合處無明顯張力。患者獲隨訪 6.5 年，膝關節功能改善，假體無松動。見表 1。
2 討論
TKA 髕腱斷裂主要危險因素有僵直膝、膝翻修術、使用激素和全身系統疾病等[4]。術中急性髕腱斷裂與髕腱脛骨結節附著點過度松解、翻轉髕骨屈曲關節時撕裂以及擺鋸直接損傷有關。術后發生的非創傷性斷裂多為術中部分斷裂未發現或重視，術后暴力功能鍛煉導致。
重建髕腱斷裂可采用直接縫合修復以及使用合成材料或自體、同種異體肌腱移植重建。急性斷裂、髕腱無缺損和中部斷裂可采用直接斷端縫合。陳舊性髕腱斷裂會造成髕腱短縮，修復難度增加。對于年齡較輕、髕腱缺損不嚴重、因感染翻修斷裂和再次斷裂的患者，可使用自體半腱肌、髂脛束等進行重建。如果髕骨完好，跟腱-跟骨或骨-腱-骨移植的重建方式也被用于治療復雜的陳舊性髕腱斷裂[3]。與自體材料相比，同種異體材料的遠期療效會下降，出現伸肌功能減退，臨床表現為漸進性伸膝遲滯[5]。
應用補片加強固定重建髕腱斷裂的術式臨床少有報道。聚丙烯網狀補片早期用于修復腹股溝疝[6]。近年來在外科手術中的使用率有所下降，原因是網狀結構刺激成纖維細胞增殖形成軟組織粘連[7]，過度瘢痕形成會影響外科手術療效；但在髕腱斷裂修復時，瘢痕組織會增加補片與軟組織粘連，提供更持久的抗拉力。同時聚丙烯材料能夠保持較強抗拉強度并具有較低免疫排斥反應。與同種異體材料比較，聚丙烯材料不但具有更強的初始抗拉強度，而且不會出現吸收所導致的強度下降，生物力學特性更優[8]。本組患者遠期隨訪均未出現進行性伸膝遲滯，也驗證了該結論。補片輔助自體肌腱重建避免了同種異體腱-骨移植物引起的脛骨結節骨不連、骨折塊撕脫等并發癥，同時避免了傳染病的發生。雖然補片也是異體植入物，但術后感染率較異體肌腱低，具有較好的組織相容性，不會刺激皮下組織影響切口愈合[9]。
綜上述，3 例聚丙烯網狀補片加強縫合輔助重建髕腱斷裂的遠期療效滿意，具有手術操作簡便、無免疫排斥反應和抗拉強度持久等優勢。但本組僅應用 3 例，該結論有待進一步驗證。
作者貢獻：馬云青直接參與研究設計、實施，數據采集及分析，起草文章；張薔負責采集數據；張洪對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
伸膝裝置破壞是罕見的人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）并發癥[1]，其中陳舊性髕腱損傷所占比例低于 1%，但會嚴重影響患者術后關節功能和假體使用壽命[2]。陳舊性髕腱斷裂重建方法較多，包括采用自體、同種異體組織和人工移植物重建等[3]，但存在遠期療效下降、免疫排斥反應和費用高等不足。2007 年 8 月—2009 年 7 月，我們收治了 3 例 TKA 術中或術后髕腱斷裂患者，經聚丙烯網狀補片加強縫合聯合自體肌腱重建后，遠期隨訪結果滿意。報告如下。
1 病例介紹
例 1 患者，女，58 歲。因雙膝類風濕性關節炎 10 年于 2007 年 8 月入院行雙膝 TKA。左膝術中脛骨截骨時髕骨外翻困難，強行外翻髕骨致髕腱中部部分撕裂，安裝假體試模后屈伸膝關節時髕腱斷裂。術中采用 5 號不可吸收線（ETHIBOND EXCELTM；Ethicon 公司，美國），以 Krackow 法直接縫合斷端；再將大小為 8 cm×13 cm 的聚丙烯網狀補片（Covidien 公司，美國）覆蓋于髕腱和髕骨表面，補片內外側反折包繞髕腱并加強縫合于脛骨結節至股四頭肌腱。術后長腿石膏固定膝關節于伸直位 6 周，期間行股四頭肌等張訓練和直腿抬高鍛煉；6 周后拆除石膏佩戴卡盤支具開始屈伸功能鍛煉，要求患者前 4 周膝關節屈曲達 50°，以后每周增加 5° 直至屈曲達 90°。患者獲隨訪 10.4 年，膝關節功能明顯改善，假體無松動。見表 1。
表1
患者臨床資料
例 2 患者，女，63 歲。因雙膝類風濕性關節炎 20 余年于 2008 年 4 月入院行雙膝 TKA。術中未發生髕腱斷裂，術后行常規功能鍛煉。術后 3 個月隨訪時，患者訴術后 2 個月左膝屈曲時突感疼痛、行走不穩，休息后疼痛略緩解。查體：膝關節皮溫正常、輕度腫脹，髕腱處空虛凹陷，髕腱和脛骨結節周圍輕壓痛。影像學檢查顯示髕骨高位，髕腱遠端軟組織影缺失。診斷為陳舊性髕腱斷裂。手術采用膝前正中原切口，術中見髕腱脛骨結節止點近端完全斷裂，斷端攣縮無法原位縫合，松解內、外側支持韌帶后下拉髕骨能達正常高度，故不行股直肌“Z”字延長術。于脛骨側向外側分離皮下組織至 Gerdy 結節，顯露髂脛束；于股骨外側中段另作一縱行小切口，取單股髂脛束（寬 3 cm、長 20 cm）編織縫合。分別在脛骨結節和髕骨中部鉆橫向骨隧道，髂脛束游離端先由外向內穿過髕骨隧道，然后由內向外穿過脛骨隧道，加強縫合于髕腱止點外緣。髂脛束在各隧道口處均作加強縫合，防止滑脫。髕腱斷端以 5 號不可吸收線加強縫合后，聚丙烯網狀補片環繞包裹髕腱和重建的髂脛束，邊緣鎖邊縫合，遠、近端加強縫合脛骨結節和股四頭肌肌腱。見圖 1。術后處理方法同例 1。患者獲隨訪 11 年，膝關節功能明顯改善，假體無松動。見圖 2 及表 1。
圖1
自體髂脛束聯合聚丙烯網狀補片重建陳舊性髕腱斷裂示意圖
a. 術中見髕腱斷裂；b. 游離自體髂脛束；c. 髂脛束游離端穿過髕骨和脛骨結節骨隧道；d. 游離髂脛束縫合于髕腱外側緣；e. 補片包裹縫合髕腱和重建的髂脛束；f. 手術示意圖
圖2
例 2 患者手術前后圖像
a、b. 髕腱重建術前膝關節伸屈功能；c. 術前膝關節正側位 X 線片示髕骨高位，髕腱遠端軟組織影不連續；d、e. 術后 1 年膝關節伸屈功能；f. 術后 1 年膝關節正側位 X 線片
例 3 患者，男，69 歲。因雙膝類風濕性關節炎 20 年于 2009 年 7 月入院行右膝關節 TKA。術中擺鋸造成髕腱脛骨平臺截骨水平部分損傷，給予 5 號不可吸收線縫合，囑患者 4 周內減少膝關節屈曲活動。術后 3 個月隨訪時，患者訴術后 1 個月行屈膝功能鍛煉時突感疼痛，口服止痛藥物后略緩解，術后始終采用助行器輔助行走。結合影像學檢查確診為陳舊性髕腱斷裂。重建術中見髕腱在近脛骨附著點完全斷裂，同例 2 方法取自體髂脛束重建后，于脛骨結節和髕骨鉆孔用環形鋼絲固定減張，被動活動膝關節調整鋼絲張力；再用補片覆蓋脛骨結節至股四頭肌，包繞髕腱和重建的髂脛束兩側加強縫合后，遠端以螺釘固定至脛骨結節，檢查明確被動活動膝關節屈曲至 90° 時脛骨結節附著點縫合處無明顯張力。患者獲隨訪 6.5 年，膝關節功能改善，假體無松動。見表 1。
2 討論
TKA 髕腱斷裂主要危險因素有僵直膝、膝翻修術、使用激素和全身系統疾病等[4]。術中急性髕腱斷裂與髕腱脛骨結節附著點過度松解、翻轉髕骨屈曲關節時撕裂以及擺鋸直接損傷有關。術后發生的非創傷性斷裂多為術中部分斷裂未發現或重視，術后暴力功能鍛煉導致。
重建髕腱斷裂可采用直接縫合修復以及使用合成材料或自體、同種異體肌腱移植重建。急性斷裂、髕腱無缺損和中部斷裂可采用直接斷端縫合。陳舊性髕腱斷裂會造成髕腱短縮，修復難度增加。對于年齡較輕、髕腱缺損不嚴重、因感染翻修斷裂和再次斷裂的患者，可使用自體半腱肌、髂脛束等進行重建。如果髕骨完好，跟腱-跟骨或骨-腱-骨移植的重建方式也被用于治療復雜的陳舊性髕腱斷裂[3]。與自體材料相比，同種異體材料的遠期療效會下降，出現伸肌功能減退，臨床表現為漸進性伸膝遲滯[5]。
應用補片加強固定重建髕腱斷裂的術式臨床少有報道。聚丙烯網狀補片早期用于修復腹股溝疝[6]。近年來在外科手術中的使用率有所下降，原因是網狀結構刺激成纖維細胞增殖形成軟組織粘連[7]，過度瘢痕形成會影響外科手術療效；但在髕腱斷裂修復時，瘢痕組織會增加補片與軟組織粘連，提供更持久的抗拉力。同時聚丙烯材料能夠保持較強抗拉強度并具有較低免疫排斥反應。與同種異體材料比較，聚丙烯材料不但具有更強的初始抗拉強度，而且不會出現吸收所導致的強度下降，生物力學特性更優[8]。本組患者遠期隨訪均未出現進行性伸膝遲滯，也驗證了該結論。補片輔助自體肌腱重建避免了同種異體腱-骨移植物引起的脛骨結節骨不連、骨折塊撕脫等并發癥，同時避免了傳染病的發生。雖然補片也是異體植入物，但術后感染率較異體肌腱低，具有較好的組織相容性，不會刺激皮下組織影響切口愈合[9]。
綜上述，3 例聚丙烯網狀補片加強縫合輔助重建髕腱斷裂的遠期療效滿意，具有手術操作簡便、無免疫排斥反應和抗拉強度持久等優勢。但本組僅應用 3 例，該結論有待進一步驗證。
作者貢獻：馬云青直接參與研究設計、實施，數據采集及分析，起草文章；張薔負責采集數據；張洪對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
