2019年12月30日收治 1 例因急性一氧化碳中毒致右小腿骨筋膜室綜合征的 49 歲男性患者，該患者有慢性腎炎病史 10 年，1 個月前因腎功能衰竭開始透析治療，入院后急診行骨筋膜室綜合征切開減壓術。入院 2 周并發因 2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”，隨即轉入隔離病房，給予抗感染、抗病毒、祛痰、清熱解毒、床邊移動透析機床邊透析及全身營養、對癥支持治療。經過 2 周治療，患者恢復良好，精神狀態可，無發熱、咳嗽、喘氣等不適，食欲可；右下肢傷口干燥，無明顯滲出，右下肢及右足感覺、運動功能逐漸恢復。該病例少見、癥狀重、診治困難，是目前報道的首例骨科手術后并發新冠肺炎的病例。
引用本文： 楊平, 段祥林, 伍振威, 周青山, 吳星火. 骨筋膜室綜合征并發新型冠狀病毒肺炎救治一例. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 1041-1043. doi: 10.7507/1002-1892.202002044 復制
2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續發現多例因 2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院于2019年12月30日收治 1 例一氧化碳中毒致骨筋膜室綜合征患者，該患者于治療期間并發新冠肺炎，經過多學科全力救治后恢復良好。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，49 歲。因“右下肢腫脹 1 d”入院。入院檢查：患者神志清楚，生命體征平穩，急性病容，右小腿腫脹明顯，較左側明顯增粗，皮膚張力較高。1 d 前因煤氣泄漏致意識不清，于當地醫院就診，診斷為急性一氧化碳中毒；經過輸液、脫水、營養腦神經及高流量氧療處理后，患者全身癥狀明顯緩解，但右小腿腫脹持續加重，遂轉入華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院進一步治療。既往病史：慢性腎炎病史 10 年，無肝炎、結核及其他傳染病病史；1 個月前因腎功能衰竭開始透析治療。
入院后專科體檢：右小腿皮溫低、感覺減退；腫脹明顯，觸診張力較高；踝關節、足趾呈屈曲狀態，肌力 1～2 級；足背動脈搏動微弱。胸部 X 線片示雙肺野清晰，未見明顯實質性病變。生化檢查：血清肌酸激酶 8 450 U/L、乳酸脫氫酶 3 580 U/L、肌酸激酶同工酶 MB 1 001.2 ng/L，均明顯升高；腎功能不全，肌酐、尿素氮升高，腎小球濾過率降低。急診 B 超示右大腿中下段、小腿肌層增厚，回聲增強，肌紋理模糊。綜合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，診斷為右小腿骨筋膜室綜合征、一氧化碳中毒。
診斷明確后，急診行骨筋膜室切開減壓術。術中于右小腿內側和外側分別作縱行切開，長約 20 cm，探查見骨筋膜室內張力較高，其中腓腸肌、比目魚肌水腫嚴重，呈灰紅色，電刺激后輕微收縮；小腿外側肌群及前側肌群活力稍好，呈深紅色，電刺激肌肉可收縮。徹底減壓后，封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面。術后加強抗炎、消腫止痛、營養腦神經、面罩高流量持續吸純氧及對癥支持治療。術后 2 周患肢腫脹逐步減退，感覺、運動功能明顯恢復，肌力恢復至 3 級；拆除 VSD 敷料，清洗切口，凡士林紗布覆蓋，待切口干燥后，二期植皮修復創面。
入院 2 周后患者出現發熱、咳嗽、胸悶、喘氣，以午后發熱多見，體溫不超過 38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰少。1 周后病情惡化，肺部 CT 檢查示：雙肺多發斑片狀實變影及磨玻璃影，上葉為甚，沿支氣管周圍分布，部分位于胸膜下；中至大量胸腔積液，雙下肺葉節段性不張（圖 1）。生化檢查示：白細胞 11.8×109/L，增高；淋巴細胞 0.7×109/L，淋巴細胞百分比 5.9%，明顯下降；甲流/乙流（—），9 種呼吸道感染病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌血清 1 型、腺病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、流感病毒 A、流感病毒 B 和副流感病毒 1、2、3）IgM 檢測均為陰性。新冠肺炎核酸 PCR 檢測陽性，經專家組確診為新冠肺炎。患者隨即轉入協和武漢紅十字會醫院隔離病房治療，給予抗感染（莫西沙星針+頭孢他啶針）、抗病毒（阿比多爾、更昔洛韋針等）、祛痰（氨溴索）、清熱解毒（喜炎平注射液）、床邊移動透析機床邊透析及其全身營養、對癥支持治療。經過 2 周治療，患者恢復良好，精神狀態可，無發熱、咳嗽、喘氣等不適，食欲可，傷口干燥，無明顯滲出，右下肢及右足感覺、運動功能逐漸恢復（肌力 4 級）。
圖1
患者入院 21 d 肺部 CT 檢查
Figure1.
CT examination of lung at 21 days after admission
2 討論
骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期癥候群，是臨床常見的急癥，多見于前臂和小腿。骨筋膜室綜合征的致病原因分為創傷性和非創傷性，前者多見，后者臨床上少見。其治療關鍵在于早發現、早診斷、早治療，早期徹底切開筋膜減壓是治療骨筋膜室綜合征的有效方法；一旦 5P 征同時出現，提示神經肌肉已發生不可逆性損傷，發展為缺血性肌攣縮和壞疽[1-3]。切開減壓要徹底敞開受累骨筋膜室，解除室內高壓，阻斷缺血-水腫-缺血惡性循環。切開減壓后，血循環得到改善，大量壞死組織、分泌物、代謝產物和毒素等進入血液循環，可導致休克、心率不齊和急性腎功能衰竭等并發癥。血液透析可清除進入血液循環中的毒素，清除體內的代謝廢物，糾正體內代謝紊亂，改善腎功能。此外，術后配合適度的功能鍛煉，可以促進肢體功能早日恢復。
一氧化碳中毒的主要臨床表現為頭痛頭昏、四肢無力、惡心嘔吐等癥狀，嚴重者可出現意識障礙，甚至危及生命。對一氧化碳中毒的患者，首診醫生在做好急救的同時，要重點關注患者四肢感覺、運動功能及末梢血液循環、肢體疼痛、腫脹等情況，及時排查處理骨筋膜室綜合征。本例患者發生骨筋膜室綜合征的可能機制：① 一氧化碳中毒，導致橫紋肌溶解，筋膜間室內壓力增加，循環受阻，造成室內肌肉及神經缺血、缺氧；② 一氧化碳與血液中紅細胞的血紅蛋白結合形成穩定的 COHb，既不能攜帶氧，又使血氧不易釋放，加重了組織缺氧；③ 壓迫性肌肉壞死，右下肢長時間受壓會使肌肉缺血、腫脹，使筋膜室內壓力升高，形成缺血-水腫惡性循環，導致骨筋膜室綜合征的發生與進展；④ 該患者有腎功能衰竭病史，體內代謝產物和毒素的潴留，水、電解質酸堿紊亂，致使紅細胞被破壞或壽命縮短，加重組織細胞缺血、缺氧[4-5]。
新冠肺炎臨床上以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴腹瀉癥狀。肺部 CT 和呼吸道標本實時熒光定量 PCR 檢測新型冠狀病毒核酸，是目前此病的主要輔助檢查方法。新冠肺炎尚無針對性有效治療方法，其基礎治療包括對癥支持治療，維持氧、水、電解質等內環境的穩定；抗生素只對細菌有效，對病毒無效，建議慎用，只有考慮合并細菌感染時才使用抗生素；抗病毒治療主要包括 α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋等抗病毒藥物，目前沒有特效抗病毒藥物。此外，氧療也是一個很重要的手段，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療等措施。從目前臨床報道來看，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。Huang 等[6]通過對 59 例可疑患者進行臨床、影像及病原學檢查，其中 41 例確診為新冠肺炎；通過進一步分析發現，32% 患者伴有慢性基礎性疾病，且伴發合并癥的中老年患者更易感染 2019-nCoV。
當前，新冠肺炎蔓延肆虐，廣大市民居家不能外出，密閉環境中一氧化碳濃度升高，中毒會更重，故應常開窗通風，保持室內空氣流通。本例患者情況少見，癥狀重、診治困難，是目前報道的首例骨科手術后并發新冠肺炎的病例，經過積極救治獲得了較好臨床療效。由于新冠肺炎傳染性比較強，在臨床工作中醫務人員務必做好以下幾點：① 患者入院前，必須檢測體溫、肺部 CT、血常規（含 C 反應蛋白），必要時核酸檢測，篩查新冠肺炎；② 至多允許 1 名家屬陪同，家屬也必須篩查新冠肺炎；③ 無論對確診還是疑似患者都必須一視同仁，嚴格遵守消毒隔離制度，在獨立專用隔離手術室里進行手術（參照骨科氣性壞疽手術規程）；④ 手術人員必須按嚴密隔離要求穿戴防護用品，在全面防護條件下為患者實施手術；⑤ 術后妥善隔離患者，按規程嚴格處理手術器械及物品，對專用手術間進行全面消殺；⑥ 對處于病毒潛伏期的患者，術后一旦確診，應立即轉入隔離病房，原病房需做好消毒隔離，所有手術人員及密切接觸者均須隔離觀察，并進行新冠肺炎排查相關檢查。
作者貢獻：楊平負責文章撰寫；段祥林負責觀點形成；伍振威負責實驗設計、資料收集；周青山參與資料收集；吳星火負責課題設計構思、觀點形成、論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續發現多例因 2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院于2019年12月30日收治 1 例一氧化碳中毒致骨筋膜室綜合征患者，該患者于治療期間并發新冠肺炎，經過多學科全力救治后恢復良好。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，49 歲。因“右下肢腫脹 1 d”入院。入院檢查：患者神志清楚，生命體征平穩，急性病容，右小腿腫脹明顯，較左側明顯增粗，皮膚張力較高。1 d 前因煤氣泄漏致意識不清，于當地醫院就診，診斷為急性一氧化碳中毒；經過輸液、脫水、營養腦神經及高流量氧療處理后，患者全身癥狀明顯緩解，但右小腿腫脹持續加重，遂轉入華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院進一步治療。既往病史：慢性腎炎病史 10 年，無肝炎、結核及其他傳染病病史；1 個月前因腎功能衰竭開始透析治療。
入院后專科體檢：右小腿皮溫低、感覺減退；腫脹明顯，觸診張力較高；踝關節、足趾呈屈曲狀態，肌力 1～2 級；足背動脈搏動微弱。胸部 X 線片示雙肺野清晰，未見明顯實質性病變。生化檢查：血清肌酸激酶 8 450 U/L、乳酸脫氫酶 3 580 U/L、肌酸激酶同工酶 MB 1 001.2 ng/L，均明顯升高；腎功能不全，肌酐、尿素氮升高，腎小球濾過率降低。急診 B 超示右大腿中下段、小腿肌層增厚，回聲增強，肌紋理模糊。綜合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，診斷為右小腿骨筋膜室綜合征、一氧化碳中毒。
診斷明確后，急診行骨筋膜室切開減壓術。術中于右小腿內側和外側分別作縱行切開，長約 20 cm，探查見骨筋膜室內張力較高，其中腓腸肌、比目魚肌水腫嚴重，呈灰紅色，電刺激后輕微收縮；小腿外側肌群及前側肌群活力稍好，呈深紅色，電刺激肌肉可收縮。徹底減壓后，封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面。術后加強抗炎、消腫止痛、營養腦神經、面罩高流量持續吸純氧及對癥支持治療。術后 2 周患肢腫脹逐步減退，感覺、運動功能明顯恢復，肌力恢復至 3 級；拆除 VSD 敷料，清洗切口，凡士林紗布覆蓋，待切口干燥后，二期植皮修復創面。
入院 2 周后患者出現發熱、咳嗽、胸悶、喘氣，以午后發熱多見，體溫不超過 38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰少。1 周后病情惡化，肺部 CT 檢查示：雙肺多發斑片狀實變影及磨玻璃影，上葉為甚，沿支氣管周圍分布，部分位于胸膜下；中至大量胸腔積液，雙下肺葉節段性不張（圖 1）。生化檢查示：白細胞 11.8×109/L，增高；淋巴細胞 0.7×109/L，淋巴細胞百分比 5.9%，明顯下降；甲流/乙流（—），9 種呼吸道感染病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌血清 1 型、腺病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、流感病毒 A、流感病毒 B 和副流感病毒 1、2、3）IgM 檢測均為陰性。新冠肺炎核酸 PCR 檢測陽性，經專家組確診為新冠肺炎。患者隨即轉入協和武漢紅十字會醫院隔離病房治療，給予抗感染（莫西沙星針+頭孢他啶針）、抗病毒（阿比多爾、更昔洛韋針等）、祛痰（氨溴索）、清熱解毒（喜炎平注射液）、床邊移動透析機床邊透析及其全身營養、對癥支持治療。經過 2 周治療，患者恢復良好，精神狀態可，無發熱、咳嗽、喘氣等不適，食欲可，傷口干燥，無明顯滲出，右下肢及右足感覺、運動功能逐漸恢復（肌力 4 級）。
圖1
患者入院 21 d 肺部 CT 檢查
Figure1.
CT examination of lung at 21 days after admission
2 討論
骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期癥候群，是臨床常見的急癥，多見于前臂和小腿。骨筋膜室綜合征的致病原因分為創傷性和非創傷性，前者多見，后者臨床上少見。其治療關鍵在于早發現、早診斷、早治療，早期徹底切開筋膜減壓是治療骨筋膜室綜合征的有效方法；一旦 5P 征同時出現，提示神經肌肉已發生不可逆性損傷，發展為缺血性肌攣縮和壞疽[1-3]。切開減壓要徹底敞開受累骨筋膜室，解除室內高壓，阻斷缺血-水腫-缺血惡性循環。切開減壓后，血循環得到改善，大量壞死組織、分泌物、代謝產物和毒素等進入血液循環，可導致休克、心率不齊和急性腎功能衰竭等并發癥。血液透析可清除進入血液循環中的毒素，清除體內的代謝廢物，糾正體內代謝紊亂，改善腎功能。此外，術后配合適度的功能鍛煉，可以促進肢體功能早日恢復。
一氧化碳中毒的主要臨床表現為頭痛頭昏、四肢無力、惡心嘔吐等癥狀，嚴重者可出現意識障礙，甚至危及生命。對一氧化碳中毒的患者，首診醫生在做好急救的同時，要重點關注患者四肢感覺、運動功能及末梢血液循環、肢體疼痛、腫脹等情況，及時排查處理骨筋膜室綜合征。本例患者發生骨筋膜室綜合征的可能機制：① 一氧化碳中毒，導致橫紋肌溶解，筋膜間室內壓力增加，循環受阻，造成室內肌肉及神經缺血、缺氧；② 一氧化碳與血液中紅細胞的血紅蛋白結合形成穩定的 COHb，既不能攜帶氧，又使血氧不易釋放，加重了組織缺氧；③ 壓迫性肌肉壞死，右下肢長時間受壓會使肌肉缺血、腫脹，使筋膜室內壓力升高，形成缺血-水腫惡性循環，導致骨筋膜室綜合征的發生與進展；④ 該患者有腎功能衰竭病史，體內代謝產物和毒素的潴留，水、電解質酸堿紊亂，致使紅細胞被破壞或壽命縮短，加重組織細胞缺血、缺氧[4-5]。
新冠肺炎臨床上以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴腹瀉癥狀。肺部 CT 和呼吸道標本實時熒光定量 PCR 檢測新型冠狀病毒核酸，是目前此病的主要輔助檢查方法。新冠肺炎尚無針對性有效治療方法，其基礎治療包括對癥支持治療，維持氧、水、電解質等內環境的穩定；抗生素只對細菌有效，對病毒無效，建議慎用，只有考慮合并細菌感染時才使用抗生素；抗病毒治療主要包括 α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋等抗病毒藥物，目前沒有特效抗病毒藥物。此外，氧療也是一個很重要的手段，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療等措施。從目前臨床報道來看，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。Huang 等[6]通過對 59 例可疑患者進行臨床、影像及病原學檢查，其中 41 例確診為新冠肺炎；通過進一步分析發現，32% 患者伴有慢性基礎性疾病，且伴發合并癥的中老年患者更易感染 2019-nCoV。
當前，新冠肺炎蔓延肆虐，廣大市民居家不能外出，密閉環境中一氧化碳濃度升高，中毒會更重，故應常開窗通風，保持室內空氣流通。本例患者情況少見，癥狀重、診治困難，是目前報道的首例骨科手術后并發新冠肺炎的病例，經過積極救治獲得了較好臨床療效。由于新冠肺炎傳染性比較強，在臨床工作中醫務人員務必做好以下幾點：① 患者入院前，必須檢測體溫、肺部 CT、血常規（含 C 反應蛋白），必要時核酸檢測，篩查新冠肺炎；② 至多允許 1 名家屬陪同，家屬也必須篩查新冠肺炎；③ 無論對確診還是疑似患者都必須一視同仁，嚴格遵守消毒隔離制度，在獨立專用隔離手術室里進行手術（參照骨科氣性壞疽手術規程）；④ 手術人員必須按嚴密隔離要求穿戴防護用品，在全面防護條件下為患者實施手術；⑤ 術后妥善隔離患者，按規程嚴格處理手術器械及物品，對專用手術間進行全面消殺；⑥ 對處于病毒潛伏期的患者，術后一旦確診，應立即轉入隔離病房，原病房需做好消毒隔離，所有手術人員及密切接觸者均須隔離觀察，并進行新冠肺炎排查相關檢查。
作者貢獻：楊平負責文章撰寫；段祥林負責觀點形成；伍振威負責實驗設計、資料收集；周青山參與資料收集；吳星火負責課題設計構思、觀點形成、論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
