引用本文： 劉國萍, 曹奇, 唐國軍, 張潔. 經皮內鏡下 Key-Hole 技術治療旁中央型頸椎間盤突出癥. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 895-899. doi: 10.7507/1002-1892.202001007 復制
頸椎間盤突出癥是頸椎間盤退變所致，既可壓迫神經根導致頸神經根性疼痛癥狀，也可壓迫脊髓導致肢體麻木、乏力及行走不穩等髓性癥狀[1-2]。對于保守治療無效或存在明顯脊髓壓迫癥狀患者，需手術治療[3-4]。旁中央型頸椎間盤突出癥同時存在神經根和脊髓壓迫，手術處理更棘手，目前以開放內固定術治療為主[5]。該術式可對椎管及神經根管進行有效減壓，但存在創傷大、風險高以及加速鄰近節段退變等缺點。人工椎間盤置換術也可用于治療此類患者，能很好地保留運動節段，但存在內植物松動、沉降以及異位骨化等風險[6]。
隨著脊柱內鏡技術的成熟，目前經皮內鏡下 Key-Hole 技術已廣泛應用于頸神經根管減壓，并取得了滿意療效[7]。近年有學者開始嘗試將其應用于部分中央椎管減壓[8]，但尚未見用于治療同時壓迫神經根和脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥的文獻報道。2015 年 12 月—2018 年 10 月，我們收治 29 例旁中央型頸椎間盤突出癥患者，應用經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術同時對神經根管和中央椎管行擴大減壓，獲得較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 同時壓迫神經根和脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥；② 單節段病變且僅累及單側神經根；③ 以神經根性癥狀為主，且根性癥狀重于髓性癥狀；④ 為軟性髓核突出導致神經根及脊髓受壓，且硬膜囊受壓程度不超過硬膜囊矢狀徑的 1/3；⑤ 經嚴格保守治療 3 個月效果欠佳或進行性加重，嚴重影響患者日常生活及工作。
排除標準：① 椎體后方鈣化或骨化等硬性壓迫導致的頸椎病或頸椎節段失穩；② 頸后部皮膚感染及有頸后路手術史；③ 脊髓受壓嚴重伴脊髓變性或多節段神經受累；④ 存在其他系統疾病無法耐受手術者。
2015 年 12 月—2018 年 10 月，共 29 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 16 例，女 13 例；年齡 39～78 歲，平均 49.7 歲。病程 3.5～15.0 個月，平均 6.2 個月。病變節段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 9 例，C6、7 12 例，C7、T1 1 例。主要臨床表現：29 例患者均有頸肩部及上肢疼痛麻木等神經根性癥狀，且疼痛癥狀較重，嚴重影響日常生活；23 例存在肢體肌力下降，14 例存在輕度行走不穩和/或持物不穩，但不影響肢體日常功能；2 例存在大小便無力；21 例患側椎間孔擠壓試驗陽性；15 例存在深反射活躍或亢進，其中 3 例伴下肢肌張力稍增高；17 例病理征陽性，其中 Hoffmann 征陽性 13 例、Babinski 征陽性 7 例。
所有患者術前完善頸椎 X 線片（正側位+屈伸動力位）、CT、MRI 檢查。MRI 顯示頸椎間盤明顯退變、突出，均為旁中央型，同時壓迫單側神經根及脊髓；CT 顯示病變節段椎體后方少量骨贅形成或無明顯骨贅形成，且后縱韌帶無明顯骨化；X 線片顯示無明顯頸椎節段失穩。
1.3 手術方法
所有手術均在局麻下進行，患者取俯臥位，保持頸部稍過屈位。C 臂 X 線機透視下，使用穿刺針經皮膚穿刺點穿至手術節段患側椎板間隙外緣，以皮膚穿刺點為中心作一長約 8 mm 小切口，逐級擴張后，置入工作鞘管，接內鏡系統。鏡下處理相應節段椎板間隙外側緣及側塊內側軟組織，充分暴露側塊內側緣“V”點，以動力磨鉆依次將上位椎板、“V”點及下位椎板的骨質磨除，形成一“鑰匙孔”減壓窗。然后，將減壓窗向中央上、下椎板進一步擴大，相比常規內鏡下減壓窗稍向內側上、下椎板延伸，減壓窗大小根據髓核在中央椎管突出的位置和大小而定，使硬膜囊獲得有效減壓緩沖空間，暴露神經根及部分硬膜囊；先摘除椎管外側部分髓核，行神經根管擴大減壓及神經根粘連松解。最后，磨鉆磨除椎體后上緣部分骨質，進一步擴大神經根及硬膜囊緩沖空間，并給鏡下操作器械創造一定操作空間，以利于中央椎管突出髓核的摘除，降低對脊髓的干擾風險；沿椎體后上緣凹陷區向中線探查，并逐步將中央椎管突出髓核予以摘除。探查神經根明顯松弛、硬膜囊搏動滿意后，射頻電凝止血后拔除工作鞘管，縫合包扎切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規予以消腫、止痛、營養神經等對癥處理。術后 1 d 佩戴頸托下地活動，并開始康復訓練。
記錄手術時間、術中出血量、住院時間以及手術相關并發癥發生情況，其中術中出血量=總沖洗液及血液混合出量–總沖洗液入量。術前及術后 3 d、3 個月、末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估頸神經根性疼痛緩解情況，日本骨科協會（JOA）評分評估神經功能改善情況。末次隨訪時，參照 Macnab 評定標準[9]評價療效。術前及末次隨訪時攝頸椎屈伸動力位 X 線片，通過 Penning 法[10]測量頸椎活動度（range of motion，ROM），觀察手術節段是否存在頸椎失穩；頸椎失穩標準[11]：屈伸動力位 X 線片顯示矢狀面位移>3. 5 mm、角度位移>11°。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。手術前后 JOA 評分及 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；手術前后頸椎 ROM 比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 11～43 個月，平均 19.4 個月。本組手術均順利完成，無脊髓及血管損傷等嚴重并發癥發生。手術時間 67～89 min，平均 73.3 min；術中出血量 18～30 mL，平均 22.9 mL；住院時間 5～10 d，平均 7.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮下積液形成。1 例術后出現患肢觸覺減退、痛覺過敏，且疼痛較術前加重，經積極消腫、止痛及營養神經等對癥處理后，患者疼痛及感覺異常癥狀逐漸減輕，術后 3 個月時癥狀基本緩解。1 例術后出現四肢肌力下降，以上肢遠端肌力下降較為明顯，部分肌力降為 2 級，MRI 復查未見椎管內血腫，且脊髓無明顯受壓，予以高壓氧、消腫、營養神經、電針等對癥處理，半個月后患者肌力恢復至術前水平，1 個月后癥狀進一步緩解，6 個月后仍有雙下肢麻木乏力不適，但癥狀較輕微，不影響日常生活。
術后各時間點 VAS 評分均較術前明顯降低，JOA 評分較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，按照 Macnab 評定標準評價療效，獲優 11 例、良 15 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 89.7%。CT、MRI 復查顯示椎管及神經根管充分減壓。末次隨訪時，頸椎屈伸動力位 X 線片測量頸椎 ROM 為（52.01±2.68）°，與術前（51.82±2.63）° 比較，差異無統計學意義（t=1.427，P=0.165）；均未出現手術節段失穩情況。見圖 1。
表1
手術前后 VAS 評分及 JOA 評分比較（n=29，
）
Table1.
Comparison of the VAS scores and JOA scores between pre- and post-operation (n=29, 
)
圖1
患者，女，57 歲，C4、5 旁中央型頸椎間盤突出癥
a. 術前頸椎屈伸動力位 X 線片；b. 術前矢狀面 CT 示 C4、5 椎間盤向后方突出，硬膜囊受壓；c. 術前橫斷面 CT 示 C4、5 椎間盤向右后側旁中央突出，壓迫后方脊髓及右側 C5 神經根；d. 術后 3 d 三維 CT 示后方右側椎板“鑰匙孔”減壓窗；e. 術后 3 d 橫斷面 CT 示右側椎板開窗減壓滿意；f. 術后 3 個月 MRI 示 C4、5 層面椎管通暢，相應神經根及硬膜囊獲得充分減壓；g. 術后 27 個月頸椎屈伸動力位 X 線片示頸椎活動度良好
Figure1. A 57-year-old female patient with paracentral cervical disc herniation at C4, 5a. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae before operation; b. Sagittal CT before operation showed the posterior protrusion of C4、5 disc and compression of the dural sac; c. Preoperative cross-sectional CT showed that the intervertebral disc of C4, 5 protruded to the right posterior paracentral canal and compressed the posterior spinal cord and right C5 nerve root; d. The three-dimensional CT showed that the Key-Hole reduction window of right posterior lamina at 3 days after operation; e. The cross-sectional CT showed the satisfactory decompression of the fenestration of the right lamina at 3 days after operation; f. MRI showed that the spinal canal of C4, 5 was patency and the corresponding nerve root and dural sac were fully decompressed at 3 months after operation; g. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae showed the good cervical motion at 27 months after operation
3 討論
頸椎間盤突出癥以單純壓迫神經根較為多見，其次為單純壓迫脊髓，同時壓迫神經根及脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥臨床相對少見[12]。此類患者治療關鍵是對神經根及脊髓的徹底減壓。頸前路椎間盤切除減壓融合術是治療頸椎間盤突出癥的經典術式，可從前方直接徹底減壓，但存在不融合、內植物松動及相鄰節段退變加速等風險，而且還會損傷運動節段[13]。Kim 等[14]的動物實驗發現，運動節段受損后可導致鄰近節段運動代償性增加，進而加速退變。后路椎板成形術主要從后方間接減壓，不直接處理前方致壓物，但患者術后出現軸性疼痛風險較高，而且可能無法達到神經根徹底減壓，還容易因神經根向后飄移，導致神經根麻痹癥狀[15]。
近年來，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術用于治療神經根型頸椎病的相關報道越來越多，且療效確切[16]。本組患者經該術式治療，也取得了滿意療效。我們認為該術式存在以下優勢：① 創傷小、出血少、恢復快、住院時間短；② 保留了運動節段，而且不破壞頸椎節段穩定性；③ 內鏡下視野清晰且有放大效應，可明顯增加組織結構的辨識度，降低神經及血管損傷風險；④ 局麻下手術，術中患者可及時向術者反饋情況，從而降低對神經干擾的風險；⑤ 可同時對神經根管及椎管的前后方進行減壓，減壓更充分。朱旻宇等[17]及Oertel 等[18]認為經皮內鏡下頸后路手術在頸椎 ROM 保留方面明顯優于開放手術，且具有創傷小、恢復快、費用低等特點。但學習曲線長是該技術主要不足，此外對術者鏡下組織結構識別及操作技巧要求較高，需要術者積累豐富的腰椎內鏡手術操作經驗，尤其針對椎管及神經根管前方減壓[19]。
手術并發癥是評價患者術后滿意度的重要指標之一。頸后路經皮內鏡手術常見并發癥有減壓不徹底、神經根干擾、感染、硬膜囊損傷等，嚴重者還可出現脊髓損傷。神經根損傷是該術式最常見并發癥，發生率為 2.8% ～17.0%[20]。本組 1 例患者術后出現患肢觸覺減退、痛覺過敏，分析可能是術中鏡下操作時對神經根牽拉或擠壓所致，另外高頻電凝的熱損傷可能也是原因之一。另 1 例患者術后出現肢體肌力下降，分析可能是中央椎管突出髓核與硬膜囊存在粘連，術中分離及摘除髓核時對脊髓干擾造成。此外，脊髓缺血再灌注損傷也可能是原因之一。因此，減壓時術者操作一定要輕柔、細致，注意避免控制性低血壓的發生。
我們認為相比常規內鏡下 Key-Hole 技術，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術治療旁中央型頸椎間盤突出癥時應注意以下事項：① 鏡下采用磨鉆磨薄椎板后，再使用槍鉗咬除剩余椎板，可有效降低神經根及硬膜囊背側干擾風險。② 在對椎管腹側面進行直接減壓時，可使用磨鉆及椎板鉗將減壓窗向中線進一步擴大，以及適當磨除椎體后上角部分骨質，增加神經根及硬膜囊的緩沖空間后，先行神經根腹側面外側髓核摘除，再通過神經根腹側減壓后空間由外向內逐步向中央探查，最后行中央髓核摘除，從而減少對脊髓的干擾。③ 神經根與髓核組織粘連較輕者，單純摘除髓核即可，無需充分裸露神經根，可降低神經根干擾及神經根袖包膜撕裂風險。④ 在摘除中央髓核時，對于粘連嚴重者行松解時動作應盡量輕柔，宜先用鏡下鉤子將粘連帶進行分離及松解，且盡量朝腹側面分離，必要時可對髓核進行分段摘除，后方小部分粘連嚴重髓核予以保留，通過后方椎板擴大讓硬膜囊向后方膨隆獲得有效間接減壓，避免對脊髓造成干擾。⑤ 使用高頻電凝時，應精準、點踩，尤其在椎管內使用時，應將電極調小，減少對神經的熱損傷。⑥ 對于硬膜囊受壓程度超過硬膜囊矢狀徑 1/3 的患者，應謹慎選擇脊柱內鏡手術，以免發生減壓不徹底或脊髓損傷等。嚴格選擇手術適應證和積累豐富的鏡下手術操作技巧，是安全實施該手術的重要保障。
綜上述，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術不影響頸椎活動度及節段穩定性，且具有創傷小、出血少、恢復快、療效顯著等優點，能同時對神經根管及椎管前后方進行充分減壓，是治療旁中央型頸椎間盤突出癥的一種安全、有效微創術式。但是本研究僅納入單節段旁中央型頸椎間盤突出，且脊髓壓迫較輕的患者，手術適應證局限，其用于多節段且伴有嚴重脊髓受壓的旁中央型頸椎間盤突出癥的可行性及療效還需要進一步驗證。
作者貢獻：劉國萍負責文章撰寫；曹奇負責實驗設計及手術實施；唐國軍負責數據收集整理及統計分析；張潔負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南華大學醫學倫理委員會批準。
頸椎間盤突出癥是頸椎間盤退變所致，既可壓迫神經根導致頸神經根性疼痛癥狀，也可壓迫脊髓導致肢體麻木、乏力及行走不穩等髓性癥狀[1-2]。對于保守治療無效或存在明顯脊髓壓迫癥狀患者，需手術治療[3-4]。旁中央型頸椎間盤突出癥同時存在神經根和脊髓壓迫，手術處理更棘手，目前以開放內固定術治療為主[5]。該術式可對椎管及神經根管進行有效減壓，但存在創傷大、風險高以及加速鄰近節段退變等缺點。人工椎間盤置換術也可用于治療此類患者，能很好地保留運動節段，但存在內植物松動、沉降以及異位骨化等風險[6]。
隨著脊柱內鏡技術的成熟，目前經皮內鏡下 Key-Hole 技術已廣泛應用于頸神經根管減壓，并取得了滿意療效[7]。近年有學者開始嘗試將其應用于部分中央椎管減壓[8]，但尚未見用于治療同時壓迫神經根和脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥的文獻報道。2015 年 12 月—2018 年 10 月，我們收治 29 例旁中央型頸椎間盤突出癥患者，應用經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術同時對神經根管和中央椎管行擴大減壓，獲得較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 同時壓迫神經根和脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥；② 單節段病變且僅累及單側神經根；③ 以神經根性癥狀為主，且根性癥狀重于髓性癥狀；④ 為軟性髓核突出導致神經根及脊髓受壓，且硬膜囊受壓程度不超過硬膜囊矢狀徑的 1/3；⑤ 經嚴格保守治療 3 個月效果欠佳或進行性加重，嚴重影響患者日常生活及工作。
排除標準：① 椎體后方鈣化或骨化等硬性壓迫導致的頸椎病或頸椎節段失穩；② 頸后部皮膚感染及有頸后路手術史；③ 脊髓受壓嚴重伴脊髓變性或多節段神經受累；④ 存在其他系統疾病無法耐受手術者。
2015 年 12 月—2018 年 10 月，共 29 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 16 例，女 13 例；年齡 39～78 歲，平均 49.7 歲。病程 3.5～15.0 個月，平均 6.2 個月。病變節段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 9 例，C6、7 12 例，C7、T1 1 例。主要臨床表現：29 例患者均有頸肩部及上肢疼痛麻木等神經根性癥狀，且疼痛癥狀較重，嚴重影響日常生活；23 例存在肢體肌力下降，14 例存在輕度行走不穩和/或持物不穩，但不影響肢體日常功能；2 例存在大小便無力；21 例患側椎間孔擠壓試驗陽性；15 例存在深反射活躍或亢進，其中 3 例伴下肢肌張力稍增高；17 例病理征陽性，其中 Hoffmann 征陽性 13 例、Babinski 征陽性 7 例。
所有患者術前完善頸椎 X 線片（正側位+屈伸動力位）、CT、MRI 檢查。MRI 顯示頸椎間盤明顯退變、突出，均為旁中央型，同時壓迫單側神經根及脊髓；CT 顯示病變節段椎體后方少量骨贅形成或無明顯骨贅形成，且后縱韌帶無明顯骨化；X 線片顯示無明顯頸椎節段失穩。
1.3 手術方法
所有手術均在局麻下進行，患者取俯臥位，保持頸部稍過屈位。C 臂 X 線機透視下，使用穿刺針經皮膚穿刺點穿至手術節段患側椎板間隙外緣，以皮膚穿刺點為中心作一長約 8 mm 小切口，逐級擴張后，置入工作鞘管，接內鏡系統。鏡下處理相應節段椎板間隙外側緣及側塊內側軟組織，充分暴露側塊內側緣“V”點，以動力磨鉆依次將上位椎板、“V”點及下位椎板的骨質磨除，形成一“鑰匙孔”減壓窗。然后，將減壓窗向中央上、下椎板進一步擴大，相比常規內鏡下減壓窗稍向內側上、下椎板延伸，減壓窗大小根據髓核在中央椎管突出的位置和大小而定，使硬膜囊獲得有效減壓緩沖空間，暴露神經根及部分硬膜囊；先摘除椎管外側部分髓核，行神經根管擴大減壓及神經根粘連松解。最后，磨鉆磨除椎體后上緣部分骨質，進一步擴大神經根及硬膜囊緩沖空間，并給鏡下操作器械創造一定操作空間，以利于中央椎管突出髓核的摘除，降低對脊髓的干擾風險；沿椎體后上緣凹陷區向中線探查，并逐步將中央椎管突出髓核予以摘除。探查神經根明顯松弛、硬膜囊搏動滿意后，射頻電凝止血后拔除工作鞘管，縫合包扎切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規予以消腫、止痛、營養神經等對癥處理。術后 1 d 佩戴頸托下地活動，并開始康復訓練。
記錄手術時間、術中出血量、住院時間以及手術相關并發癥發生情況，其中術中出血量=總沖洗液及血液混合出量–總沖洗液入量。術前及術后 3 d、3 個月、末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估頸神經根性疼痛緩解情況，日本骨科協會（JOA）評分評估神經功能改善情況。末次隨訪時，參照 Macnab 評定標準[9]評價療效。術前及末次隨訪時攝頸椎屈伸動力位 X 線片，通過 Penning 法[10]測量頸椎活動度（range of motion，ROM），觀察手術節段是否存在頸椎失穩；頸椎失穩標準[11]：屈伸動力位 X 線片顯示矢狀面位移>3. 5 mm、角度位移>11°。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。手術前后 JOA 評分及 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；手術前后頸椎 ROM 比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 11～43 個月，平均 19.4 個月。本組手術均順利完成，無脊髓及血管損傷等嚴重并發癥發生。手術時間 67～89 min，平均 73.3 min；術中出血量 18～30 mL，平均 22.9 mL；住院時間 5～10 d，平均 7.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮下積液形成。1 例術后出現患肢觸覺減退、痛覺過敏，且疼痛較術前加重，經積極消腫、止痛及營養神經等對癥處理后，患者疼痛及感覺異常癥狀逐漸減輕，術后 3 個月時癥狀基本緩解。1 例術后出現四肢肌力下降，以上肢遠端肌力下降較為明顯，部分肌力降為 2 級，MRI 復查未見椎管內血腫，且脊髓無明顯受壓，予以高壓氧、消腫、營養神經、電針等對癥處理，半個月后患者肌力恢復至術前水平，1 個月后癥狀進一步緩解，6 個月后仍有雙下肢麻木乏力不適，但癥狀較輕微，不影響日常生活。
術后各時間點 VAS 評分均較術前明顯降低，JOA 評分較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，按照 Macnab 評定標準評價療效，獲優 11 例、良 15 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 89.7%。CT、MRI 復查顯示椎管及神經根管充分減壓。末次隨訪時，頸椎屈伸動力位 X 線片測量頸椎 ROM 為（52.01±2.68）°，與術前（51.82±2.63）° 比較，差異無統計學意義（t=1.427，P=0.165）；均未出現手術節段失穩情況。見圖 1。
表1
手術前后 VAS 評分及 JOA 評分比較（n=29，）
Table1.
Comparison of the VAS scores and JOA scores between pre- and post-operation (n=29, )
圖1
患者，女，57 歲，C4、5 旁中央型頸椎間盤突出癥
a. 術前頸椎屈伸動力位 X 線片；b. 術前矢狀面 CT 示 C4、5 椎間盤向后方突出，硬膜囊受壓；c. 術前橫斷面 CT 示 C4、5 椎間盤向右后側旁中央突出，壓迫后方脊髓及右側 C5 神經根；d. 術后 3 d 三維 CT 示后方右側椎板“鑰匙孔”減壓窗；e. 術后 3 d 橫斷面 CT 示右側椎板開窗減壓滿意；f. 術后 3 個月 MRI 示 C4、5 層面椎管通暢，相應神經根及硬膜囊獲得充分減壓；g. 術后 27 個月頸椎屈伸動力位 X 線片示頸椎活動度良好
Figure1. A 57-year-old female patient with paracentral cervical disc herniation at C4, 5a. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae before operation; b. Sagittal CT before operation showed the posterior protrusion of C4、5 disc and compression of the dural sac; c. Preoperative cross-sectional CT showed that the intervertebral disc of C4, 5 protruded to the right posterior paracentral canal and compressed the posterior spinal cord and right C5 nerve root; d. The three-dimensional CT showed that the Key-Hole reduction window of right posterior lamina at 3 days after operation; e. The cross-sectional CT showed the satisfactory decompression of the fenestration of the right lamina at 3 days after operation; f. MRI showed that the spinal canal of C4, 5 was patency and the corresponding nerve root and dural sac were fully decompressed at 3 months after operation; g. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae showed the good cervical motion at 27 months after operation
3 討論
頸椎間盤突出癥以單純壓迫神經根較為多見，其次為單純壓迫脊髓，同時壓迫神經根及脊髓的旁中央型頸椎間盤突出癥臨床相對少見[12]。此類患者治療關鍵是對神經根及脊髓的徹底減壓。頸前路椎間盤切除減壓融合術是治療頸椎間盤突出癥的經典術式，可從前方直接徹底減壓，但存在不融合、內植物松動及相鄰節段退變加速等風險，而且還會損傷運動節段[13]。Kim 等[14]的動物實驗發現，運動節段受損后可導致鄰近節段運動代償性增加，進而加速退變。后路椎板成形術主要從后方間接減壓，不直接處理前方致壓物，但患者術后出現軸性疼痛風險較高，而且可能無法達到神經根徹底減壓，還容易因神經根向后飄移，導致神經根麻痹癥狀[15]。
近年來，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術用于治療神經根型頸椎病的相關報道越來越多，且療效確切[16]。本組患者經該術式治療，也取得了滿意療效。我們認為該術式存在以下優勢：① 創傷小、出血少、恢復快、住院時間短；② 保留了運動節段，而且不破壞頸椎節段穩定性；③ 內鏡下視野清晰且有放大效應，可明顯增加組織結構的辨識度，降低神經及血管損傷風險；④ 局麻下手術，術中患者可及時向術者反饋情況，從而降低對神經干擾的風險；⑤ 可同時對神經根管及椎管的前后方進行減壓，減壓更充分。朱旻宇等[17]及Oertel 等[18]認為經皮內鏡下頸后路手術在頸椎 ROM 保留方面明顯優于開放手術，且具有創傷小、恢復快、費用低等特點。但學習曲線長是該技術主要不足，此外對術者鏡下組織結構識別及操作技巧要求較高，需要術者積累豐富的腰椎內鏡手術操作經驗，尤其針對椎管及神經根管前方減壓[19]。
手術并發癥是評價患者術后滿意度的重要指標之一。頸后路經皮內鏡手術常見并發癥有減壓不徹底、神經根干擾、感染、硬膜囊損傷等，嚴重者還可出現脊髓損傷。神經根損傷是該術式最常見并發癥，發生率為 2.8% ～17.0%[20]。本組 1 例患者術后出現患肢觸覺減退、痛覺過敏，分析可能是術中鏡下操作時對神經根牽拉或擠壓所致，另外高頻電凝的熱損傷可能也是原因之一。另 1 例患者術后出現肢體肌力下降，分析可能是中央椎管突出髓核與硬膜囊存在粘連，術中分離及摘除髓核時對脊髓干擾造成。此外，脊髓缺血再灌注損傷也可能是原因之一。因此，減壓時術者操作一定要輕柔、細致，注意避免控制性低血壓的發生。
我們認為相比常規內鏡下 Key-Hole 技術，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術治療旁中央型頸椎間盤突出癥時應注意以下事項：① 鏡下采用磨鉆磨薄椎板后，再使用槍鉗咬除剩余椎板，可有效降低神經根及硬膜囊背側干擾風險。② 在對椎管腹側面進行直接減壓時，可使用磨鉆及椎板鉗將減壓窗向中線進一步擴大，以及適當磨除椎體后上角部分骨質，增加神經根及硬膜囊的緩沖空間后，先行神經根腹側面外側髓核摘除，再通過神經根腹側減壓后空間由外向內逐步向中央探查，最后行中央髓核摘除，從而減少對脊髓的干擾。③ 神經根與髓核組織粘連較輕者，單純摘除髓核即可，無需充分裸露神經根，可降低神經根干擾及神經根袖包膜撕裂風險。④ 在摘除中央髓核時，對于粘連嚴重者行松解時動作應盡量輕柔，宜先用鏡下鉤子將粘連帶進行分離及松解，且盡量朝腹側面分離，必要時可對髓核進行分段摘除，后方小部分粘連嚴重髓核予以保留，通過后方椎板擴大讓硬膜囊向后方膨隆獲得有效間接減壓，避免對脊髓造成干擾。⑤ 使用高頻電凝時，應精準、點踩，尤其在椎管內使用時，應將電極調小，減少對神經的熱損傷。⑥ 對于硬膜囊受壓程度超過硬膜囊矢狀徑 1/3 的患者，應謹慎選擇脊柱內鏡手術，以免發生減壓不徹底或脊髓損傷等。嚴格選擇手術適應證和積累豐富的鏡下手術操作技巧，是安全實施該手術的重要保障。
綜上述，經皮內鏡下頸后路 Key-Hole 開窗減壓髓核摘除術不影響頸椎活動度及節段穩定性，且具有創傷小、出血少、恢復快、療效顯著等優點，能同時對神經根管及椎管前后方進行充分減壓，是治療旁中央型頸椎間盤突出癥的一種安全、有效微創術式。但是本研究僅納入單節段旁中央型頸椎間盤突出，且脊髓壓迫較輕的患者，手術適應證局限，其用于多節段且伴有嚴重脊髓受壓的旁中央型頸椎間盤突出癥的可行性及療效還需要進一步驗證。
作者貢獻：劉國萍負責文章撰寫；曹奇負責實驗設計及手術實施；唐國軍負責數據收集整理及統計分析；張潔負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南華大學醫學倫理委員會批準。
