引用本文： 鄧增發, 盛璞義, 徐棟梁, 傅明, 何愛珊, 廖威明, 康焱. 氨甲環酸對初次同期雙側人工全髖關節置換術的止血效果及安全性分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 889-894. doi: 10.7507/1002-1892.201911083 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療多種髖關節終末期疾病的有效治療方式[1-2]。近年研究表明，對于雙側髖關節疾病患者，同期雙側 THA（simultaneous bilateral THA，SBTHA）與單側分兩期手術相比，具有節省手術時間、降低術后并發癥發生率等優勢[3-6]，但圍術期輸血率增加[4, 6]。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成賴氨酸衍生物，通過競爭性抑制賴氨酸結合位點對纖溶酶原的作用，減少纖維蛋白的局部降解，起到抗纖溶和止血作用[7-9]。經檢索，目前有關 TXA 對 SBTHA 止血效果及安全性的研究較少。國外一項研究表明 TXA 可以降低 SBTHA 圍術期輸血率[10]，國內也僅有一項關于 TXA 在 SBTHA 中止血效果及安全性的研究報道[11]。而且，上述兩項研究尚未對 SBTHA 患者圍術期輸注懸浮紅細胞（red blood cell，RBC）和血漿量進行探討，并且相關安全性的觀察僅局限于血栓并發癥，未對切口及其他并發癥進行研究。
因此，我們回顧性分析 2010 年 1 月—2018 年 12 月行初次 SBTHA 患者臨床資料，根據圍術期是否使用 TXA 進行分組比較，進一步探討 TXA 對 SBTHA 圍術期輸血、失血以及術后并發癥等方面的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用非骨水泥型假體行初次 SBTHA 患者；② 術前凝血功能正常。排除標準：① 住院期間接受其他手術；② 合并惡性腫瘤；③ 有嚴重心肌缺血、慢性腎功能衰竭或下肢血栓史；④ 臨床資料不完整。
2010 年 1 月—2018 年 12 月，共 72 例患者符合選擇標準納入研究。其中，48 例于術前 5～10 min 靜脈滴注 TXA（15 mg/kg）（試驗組），24 例未使用 TXA（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 30 例，女 18 例；年齡 20～76 歲，平均 47.9 歲。體質量指數為（23.0±3.0）kg/m2。疾病類型：骨關節炎 5 例，股骨頭缺血性壞死 19 例，發育性髖關節發育不良 14 例，類風濕性關節炎 1 例，強直性脊柱炎 9 例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 10 例，Ⅱ級 32 例，Ⅲ級 6 例。合并內科疾病：高血壓 5 例，糖尿病 3 例，腔隙性腦梗死 2 例，系統性紅斑狼瘡 2 例。術前住院時間中位數為 3.0 d、四分位數間距為 3.0 d。術前血紅蛋白（129.6±12.9）g/L，紅細胞比容 0.389±0.037，血小板計數（240.5±57.5）×109/L。術前凝血功能指標：凝血酶原時間（11.6±0.8）s，部分凝血活酶時間（29.4±3.1）s，纖維蛋白原（3.40±0.85）g/L。
對照組：男 16 例，女 8 例；年齡 21～67 歲，平均 45.5 歲。體質量指數為（22.5±4.2）kg/m2。疾病類型：股骨頭缺血性壞死 13 例，發育性髖關節發育不良 6 例，強直性脊柱炎 5 例。ASA 分級：Ⅰ級 4 例，Ⅱ級 18 例，Ⅲ級 2 例。合并內科疾病：高血壓 2 例，糖尿病 1 例，系統性紅斑狼瘡 1 例。術前住院時間中位數為 3.0 d、四分位數間距為 3.0 d。術前血紅蛋白（134.8±13.2）g/L，紅細胞比容 0.406±0.036，血小板計數（231.5±65.9）×109/L。術前凝血功能指標：凝血酶原時間為（11.8±1.0）s，部分凝血活酶時間為（28.3±3.7）s，纖維蛋白原為（3.44±0.84）g/L。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、疾病類型、ASA 分級、合并內科疾病以及術前住院時間、血紅蛋白、紅細胞比容、血小板計數、凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
所有手術均由兩組高年資關節外科醫師完成。氣管插管全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位；試驗組在切開皮膚前 5～10 min 靜脈滴注 TXA（15 mg/kg）。沿后外側入路，作長約 15 cm 切口，逐層仔細解剖，顯露并切除后方關節囊。在小轉子上 10～15 mm 處截骨，切除殘余、攣縮的關節囊及關節盂緣，顯露髖臼骨性周緣，清除圓韌帶。然后使用髖臼銼銼除髖臼軟骨至軟骨下骨質，打入合適的髖臼假體，髖臼外展角為 40°～45°、前傾角為 10°～15°，放入高分子聚乙烯內襯。以盒式開口鑿于股骨近端髓腔開口，髓腔擴大器擴大股骨髓腔，再用髓腔成型銼擴大髓腔，前傾角為 10°～15°。以股骨頭試模測試，軟組織松緊適中，活動良好無撞擊、無脫位傾向，沖洗股骨髓腔；選用合適大小股骨假體，緩慢打入髓腔；安放選定的股骨頭假體，關節復位。沖洗切口，徹底止血，置引流管 1 根，依次關閉切口。患者更換為另一側側臥位，以相同手術步驟完成置換手術。
1.4 術后處理
兩組術后常規復查血常規、生化、凝血功能，根據情況對癥處理。術后當天患者平臥并保持患肢外展、中立、伸直位，麻醉恢復后開始踝關節背伸、跖屈及下肢肌肉等長收縮鍛煉，24～48 h 后逐漸增大患肢髖關節主、被動活動范圍。兩組患者均在術后 48 h 內常規應用二代頭孢類抗生素預防感染。術后第 2 天開始使用低分子肝素 0.4 mL （4 250 U），每天 1 次，至出院后改為口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至術后 30 d；或術后第 1 天開始口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至術后 30 d。與此同時，囑患者早期功能鍛煉，給予物理措施預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 3 天復查 X 線片，了解關節假體情況，患者可以在助行器輔助下站立和行走。如患者存在以下情況進行輸血，血紅蛋白<70 g/L 或者血紅蛋白 70～100 g/L，但患者存在頭暈、心悸、精神萎靡等貧血癥狀。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間，術后輸血例數并計算輸血率，輸注的懸浮 RBC 和血漿量；術中失血量及術后引流量，計算顯性失血量（術中失血量與術后引流量之和）；術后并發癥發生情況、術后住院時間以及總住院時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布數據采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。試驗組手術時間中位數為 208.0 min、四分位數間距為 63.0 min，對照組分別為 202.5、75.0 min，差異無統計學意義（Z=–1.046，P=0.295）。
輸血情況：術后試驗組輸血 26 例（54.2%）、對照組 21 例（87.5%），兩組輸血率差異有統計學意義（χ2=7.843，P=0.005）。試驗組輸注的懸浮 RBC 量中位數為 4.0 U、四分位數間距為 3.0 U，對照組分別為 4.0、4.0 U，差異無統計學意義（Z=?0.608，P=0.543）；試驗組輸注的血漿量中位數為 400.0 mL、四分位數間距為 150.0 mL，對照組分別為 200.0、225.0 mL，組間差異無統計學意義（Z=?0.620，P=0.535）。
失血情況：試驗組術中失血量中位數為 550 mL、四分位數間距為 500 mL，對照組分別為 600、300 mL，差異無統計學意義（Z=?1.378，P=0.168）。試驗組術后引流量為（542±269）mL，低于對照組的（710±316）mL，差異有統計學意義（t=2.346，P=0.022）。試驗組顯性失血量中位數為 1 050 mL、四分位數間距為 575 mL，低于對照組的 1 270、485 mL，差異有統計學意義（Z=–2.403，P=0.016）。
術后并發癥：試驗組出現 1 例（2.08%）切口周圍皮膚張力性水皰、1 例（2.08%）一側下肢麻木及肌力減退、1 例（2.08%）腔隙性腦梗死，對照組出現 1 例（4.17%）切口周圍皮膚瘀斑、1 例（4.17%）雙側下肢麻木及肌力減退；兩組術后均未出現肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。兩組切口周圍皮膚張力性水皰（P=1.000）、皮膚瘀斑（P=0.333）、下肢麻木及肌力減退（P=1.000）、腔隙性腦梗死（P=1.000）發生率比較，差異均無統計意義。其中，切口周圍皮膚張力性水皰患者，經口服消腫藥物、注射器針頭刺破水皰后美必康敷料換藥等處理后愈合；切口周圍皮膚瘀斑患者，經暫停使用抗凝藥物、加強踝關節活動度及下肢肌肉等長收縮鍛煉等處理后，瘀斑逐漸消失；下肢麻木及肌力減退患者，考慮為術中坐骨神經損傷，給予甲鈷胺等營養神經藥物對癥處理后，癥狀逐漸消失；腔隙性腦梗死患者給予抗凝、營養神經藥物等對癥處理后，癥狀逐漸好轉，出院后于神經內科隨訪。
術后住院時間及總住院時間：試驗組術后住院時間中位數為 9.0 d、四分位數間距為 7.0 d，對照組分別為 9.0、5.0 d，差異無統計學意義（Z=?1.444，P=0.885）。試驗組總住院時間中位數為 13.0 d、四分位數間距為 9.0 d，對照組分別為 13.0、8.0 d，差異無統計學意義（Z=?0.030，P=0.976）。
3 討論
對于累及雙側髖關節疾病需行 THA 的患者，選擇同期或分期手術是研究熱點。大量研究證實，SBTHA 具有縮短住院時間[6, 12]、降低肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生率、減少呼吸系統并發癥[13]等優勢。然而，SBTHA 的最大問題是增加圍術期輸血率[10]，而輸血會帶來感染、免疫反應、相關急性肺損傷、相關敗血癥、溶血反應和腎臟損害等一系列問題[14]，進而增加患者住院期間花費[15]。本研究通過分析 SBTHA 術中使用與未使用 TXA 相關指標，發現 TXA 不僅可以降低圍術期輸血率，還能降低術后引流量及圍術期顯性失血量，具有明顯止血效果。此外，使用 TXA 不會增加切口周圍皮膚瘀斑等切口相關并發癥，也未增加肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成風險，不會延長患者住院時間，具有一定安全性。
3.1 止血效果分析
研究表明，單側 THA 中使用 TXA 可以降低輸血率[16-18]，減少血液丟失[19]，具有明顯止血效果。Cao 等[10]進行了一項同期雙側人工全膝關節置換術（simultaneous bilateral total knee arthroplasty，SBTKA）與 SBTHA 輸血率影響因素的多中心研究，發現 TXA 可降低 SBTHA 與 SBTKA 圍術期輸血率。Wu 等[20]研究發現相比單獨使用 TXA，TXA 聯合促紅細胞生成素可以降低輸血率以及提高術后血紅蛋白水平，但該研究未分析 TXA 對 SBTHA 輸血率以及失血量等的影響。郭家慶等[21]進行了一項臨床對照研究，其中 40 例 SBTHA 患者在切皮前 10 min 靜脈滴注 TXA 1 g，余 40 例不使用 TXA，結果顯示使用 TXA 可以有效降低輸血率，減少術后總失血量。顧建明等[22]的研究發現，術前靜脈給予 TXA、手術結束后在關節腔內局部給予 TXA，患者輸血率、術后總引流量明顯減少，但是對術中失血量無明顯影響。本研究中，試驗組輸血率為 54.2%， 明顯低于對照組的 87.5%，與既往國內外研究結論一致。但是，不同研究報道的輸血率存在差異，可能與 TXA 使用方式及劑量有關[18]，需要進一步探討。
在失血方面，本研究表明 TXA 對術中失血無明顯影響，可以減少術后引流量、顯性失血量，但是未對隱性失血量進行研究，是本研究不足之處。Boyle 等[23]研究發現在單側 THA 中，使用 TXA 的患者平均僅需輸血 0.1 U，而未使用 TXA 的患者平均需輸血 0.41 U，差異具有統計學意義（P<0.001）。岳辰等[11]研究發現 TXA 組人均輸血量為 0.68 U，明顯低于對照組的 1.23 U。張權等[24]進行了一項回顧性研究，結果顯示關節腔內使用 TXA 組患者輸血量較未使用組患者明顯減少。本研究發現兩組輸注的懸浮 RBC 及血漿量差異均無統計學意義，而且輸血量較大，與以往研究結果[11, 24]不一致。我們分析與兩側手術致使失血較多，術后雙側切口引流量較大，以及適當放寬輸血指征有關。
3.2 安全性分析
一項薈萃分析表明[13]，與分期 THA 相比，SBTHA 可以減少下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及呼吸系統并發癥的發生率，在心血管系統與消化系統并發癥、術后髖關節脫位及感染發生率方面差異無統計學意義，開展 SBTHA 并未增加并發癥的發生。關于切口并發癥，既往研究主要集中于單側 THA。Benoni 等[25]對單側 THA 中使用 TXA 效果進行了一項隨機、雙盲研究，發現術后第 3 天試驗組（切皮前靜脈滴注 10 mg/kg TXA）患者，其切口血腫及滲液程度與對照組相似。本研究中，試驗組術后出現 1 例一側切口周圍皮膚張力性水皰，對照組出現 1 例一側切口周圍皮膚瘀斑，兩組均未出現切口感染、血腫等并發癥，兩組切口并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。這一研究結果與 TXA 在單側 THA 應用未增加切口并發癥結果[26]相似。此外，試驗組出現 1 例一側下肢麻木及肌力減退，對照組 1 例出現雙側下肢麻木及肌力減退，考慮可能與術中損傷坐骨神經有關，給予營養神經藥物等對癥支持治療后，麻木感逐漸消失，肌力逐漸恢復正常。
預防關節置換術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的發生，一直是關節外科醫師關注的重點問題。國內相關研究表明，SBTHA 圍術期使用 TXA 后均未發現肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成，僅偶有肌間靜脈血栓形成[11, 21-22, 24]。本研究兩組均無上述并發癥發生。但本研究術后未常規行雙下肢動靜脈彩超檢查，TXA 對肌間靜脈血栓形成發生率有無影響需要進一步研究。
3.3 住院時間
岳辰等[11]的研究顯示，TXA 組術后住院時間為 7.2 d，未使用 TXA 組為 8.1 d，差異無統計學意義（P<0.05）。本研究兩組術后住院時間差異也無統計學意義，提示 SBTHA 中使用 TXA 不會延長術后住院時間。但 Mufarrih 等[27]研究發現 SBTKA 中使用 TXA 后，患者需特殊護理時間平均達 7 d，而未使用 TXA 患者僅為 2 d，差異有統計學意義（P<0.05），同時使用 TXA 組患者術后住院時間延長，而本研究兩組除術后住院時間外，術前住院時間和住院總時間差異均無統計學意義，分析 TXA 在 SBTHA 與 SBTKA 中的影響可能不同，有待進一步明確。
3.4 局限性
① 本研究為回顧性研究，結果存在一定偏倚；② 本研究缺少出院后患者血液指標及并發癥發生情況的觀測分析；③ 缺少術后患者髖關節功能評價，TXA 使用對圍術期功能康復的影響有待進一步完善；④ 本研究根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，術后采取物理措施或者抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成[28]，但是術后未常規進行雙下肢動靜脈彩超及肺部檢查，對肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生率需要進一步研究。
綜上述，SBTHA 中使用 TXA 可以降低輸血率及失血量，具有良好的止血效果，而且不增加切口并發癥、凝血相關并發癥及住院時間，具有一定安全性。
作者貢獻：鄧增發負責實驗設計、數據收集整理及分析、起草文章；盛璞義、徐棟梁、傅明、何愛珊、廖威明負責實驗實施；盛璞義及徐棟梁負責數據收集整理；傅明、何愛珊及廖威明負責數據統計分析；康焱負責實驗設計及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會批準（倫審[2019]185號）。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療多種髖關節終末期疾病的有效治療方式[1-2]。近年研究表明，對于雙側髖關節疾病患者，同期雙側 THA（simultaneous bilateral THA，SBTHA）與單側分兩期手術相比，具有節省手術時間、降低術后并發癥發生率等優勢[3-6]，但圍術期輸血率增加[4, 6]。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成賴氨酸衍生物，通過競爭性抑制賴氨酸結合位點對纖溶酶原的作用，減少纖維蛋白的局部降解，起到抗纖溶和止血作用[7-9]。經檢索，目前有關 TXA 對 SBTHA 止血效果及安全性的研究較少。國外一項研究表明 TXA 可以降低 SBTHA 圍術期輸血率[10]，國內也僅有一項關于 TXA 在 SBTHA 中止血效果及安全性的研究報道[11]。而且，上述兩項研究尚未對 SBTHA 患者圍術期輸注懸浮紅細胞（red blood cell，RBC）和血漿量進行探討，并且相關安全性的觀察僅局限于血栓并發癥，未對切口及其他并發癥進行研究。
因此，我們回顧性分析 2010 年 1 月—2018 年 12 月行初次 SBTHA 患者臨床資料，根據圍術期是否使用 TXA 進行分組比較，進一步探討 TXA 對 SBTHA 圍術期輸血、失血以及術后并發癥等方面的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用非骨水泥型假體行初次 SBTHA 患者；② 術前凝血功能正常。排除標準：① 住院期間接受其他手術；② 合并惡性腫瘤；③ 有嚴重心肌缺血、慢性腎功能衰竭或下肢血栓史；④ 臨床資料不完整。
2010 年 1 月—2018 年 12 月，共 72 例患者符合選擇標準納入研究。其中，48 例于術前 5～10 min 靜脈滴注 TXA（15 mg/kg）（試驗組），24 例未使用 TXA（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 30 例，女 18 例；年齡 20～76 歲，平均 47.9 歲。體質量指數為（23.0±3.0）kg/m2。疾病類型：骨關節炎 5 例，股骨頭缺血性壞死 19 例，發育性髖關節發育不良 14 例，類風濕性關節炎 1 例，強直性脊柱炎 9 例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 10 例，Ⅱ級 32 例，Ⅲ級 6 例。合并內科疾病：高血壓 5 例，糖尿病 3 例，腔隙性腦梗死 2 例，系統性紅斑狼瘡 2 例。術前住院時間中位數為 3.0 d、四分位數間距為 3.0 d。術前血紅蛋白（129.6±12.9）g/L，紅細胞比容 0.389±0.037，血小板計數（240.5±57.5）×109/L。術前凝血功能指標：凝血酶原時間（11.6±0.8）s，部分凝血活酶時間（29.4±3.1）s，纖維蛋白原（3.40±0.85）g/L。
對照組：男 16 例，女 8 例；年齡 21～67 歲，平均 45.5 歲。體質量指數為（22.5±4.2）kg/m2。疾病類型：股骨頭缺血性壞死 13 例，發育性髖關節發育不良 6 例，強直性脊柱炎 5 例。ASA 分級：Ⅰ級 4 例，Ⅱ級 18 例，Ⅲ級 2 例。合并內科疾病：高血壓 2 例，糖尿病 1 例，系統性紅斑狼瘡 1 例。術前住院時間中位數為 3.0 d、四分位數間距為 3.0 d。術前血紅蛋白（134.8±13.2）g/L，紅細胞比容 0.406±0.036，血小板計數（231.5±65.9）×109/L。術前凝血功能指標：凝血酶原時間為（11.8±1.0）s，部分凝血活酶時間為（28.3±3.7）s，纖維蛋白原為（3.44±0.84）g/L。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、疾病類型、ASA 分級、合并內科疾病以及術前住院時間、血紅蛋白、紅細胞比容、血小板計數、凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
所有手術均由兩組高年資關節外科醫師完成。氣管插管全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位；試驗組在切開皮膚前 5～10 min 靜脈滴注 TXA（15 mg/kg）。沿后外側入路，作長約 15 cm 切口，逐層仔細解剖，顯露并切除后方關節囊。在小轉子上 10～15 mm 處截骨，切除殘余、攣縮的關節囊及關節盂緣，顯露髖臼骨性周緣，清除圓韌帶。然后使用髖臼銼銼除髖臼軟骨至軟骨下骨質，打入合適的髖臼假體，髖臼外展角為 40°～45°、前傾角為 10°～15°，放入高分子聚乙烯內襯。以盒式開口鑿于股骨近端髓腔開口，髓腔擴大器擴大股骨髓腔，再用髓腔成型銼擴大髓腔，前傾角為 10°～15°。以股骨頭試模測試，軟組織松緊適中，活動良好無撞擊、無脫位傾向，沖洗股骨髓腔；選用合適大小股骨假體，緩慢打入髓腔；安放選定的股骨頭假體，關節復位。沖洗切口，徹底止血，置引流管 1 根，依次關閉切口。患者更換為另一側側臥位，以相同手術步驟完成置換手術。
1.4 術后處理
兩組術后常規復查血常規、生化、凝血功能，根據情況對癥處理。術后當天患者平臥并保持患肢外展、中立、伸直位，麻醉恢復后開始踝關節背伸、跖屈及下肢肌肉等長收縮鍛煉，24～48 h 后逐漸增大患肢髖關節主、被動活動范圍。兩組患者均在術后 48 h 內常規應用二代頭孢類抗生素預防感染。術后第 2 天開始使用低分子肝素 0.4 mL （4 250 U），每天 1 次，至出院后改為口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至術后 30 d；或術后第 1 天開始口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至術后 30 d。與此同時，囑患者早期功能鍛煉，給予物理措施預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 3 天復查 X 線片，了解關節假體情況，患者可以在助行器輔助下站立和行走。如患者存在以下情況進行輸血，血紅蛋白<70 g/L 或者血紅蛋白 70～100 g/L，但患者存在頭暈、心悸、精神萎靡等貧血癥狀。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間，術后輸血例數并計算輸血率，輸注的懸浮 RBC 和血漿量；術中失血量及術后引流量，計算顯性失血量（術中失血量與術后引流量之和）；術后并發癥發生情況、術后住院時間以及總住院時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布數據采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。試驗組手術時間中位數為 208.0 min、四分位數間距為 63.0 min，對照組分別為 202.5、75.0 min，差異無統計學意義（Z=–1.046，P=0.295）。
輸血情況：術后試驗組輸血 26 例（54.2%）、對照組 21 例（87.5%），兩組輸血率差異有統計學意義（χ2=7.843，P=0.005）。試驗組輸注的懸浮 RBC 量中位數為 4.0 U、四分位數間距為 3.0 U，對照組分別為 4.0、4.0 U，差異無統計學意義（Z=?0.608，P=0.543）；試驗組輸注的血漿量中位數為 400.0 mL、四分位數間距為 150.0 mL，對照組分別為 200.0、225.0 mL，組間差異無統計學意義（Z=?0.620，P=0.535）。
失血情況：試驗組術中失血量中位數為 550 mL、四分位數間距為 500 mL，對照組分別為 600、300 mL，差異無統計學意義（Z=?1.378，P=0.168）。試驗組術后引流量為（542±269）mL，低于對照組的（710±316）mL，差異有統計學意義（t=2.346，P=0.022）。試驗組顯性失血量中位數為 1 050 mL、四分位數間距為 575 mL，低于對照組的 1 270、485 mL，差異有統計學意義（Z=–2.403，P=0.016）。
術后并發癥：試驗組出現 1 例（2.08%）切口周圍皮膚張力性水皰、1 例（2.08%）一側下肢麻木及肌力減退、1 例（2.08%）腔隙性腦梗死，對照組出現 1 例（4.17%）切口周圍皮膚瘀斑、1 例（4.17%）雙側下肢麻木及肌力減退；兩組術后均未出現肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。兩組切口周圍皮膚張力性水皰（P=1.000）、皮膚瘀斑（P=0.333）、下肢麻木及肌力減退（P=1.000）、腔隙性腦梗死（P=1.000）發生率比較，差異均無統計意義。其中，切口周圍皮膚張力性水皰患者，經口服消腫藥物、注射器針頭刺破水皰后美必康敷料換藥等處理后愈合；切口周圍皮膚瘀斑患者，經暫停使用抗凝藥物、加強踝關節活動度及下肢肌肉等長收縮鍛煉等處理后，瘀斑逐漸消失；下肢麻木及肌力減退患者，考慮為術中坐骨神經損傷，給予甲鈷胺等營養神經藥物對癥處理后，癥狀逐漸消失；腔隙性腦梗死患者給予抗凝、營養神經藥物等對癥處理后，癥狀逐漸好轉，出院后于神經內科隨訪。
術后住院時間及總住院時間：試驗組術后住院時間中位數為 9.0 d、四分位數間距為 7.0 d，對照組分別為 9.0、5.0 d，差異無統計學意義（Z=?1.444，P=0.885）。試驗組總住院時間中位數為 13.0 d、四分位數間距為 9.0 d，對照組分別為 13.0、8.0 d，差異無統計學意義（Z=?0.030，P=0.976）。
3 討論
對于累及雙側髖關節疾病需行 THA 的患者，選擇同期或分期手術是研究熱點。大量研究證實，SBTHA 具有縮短住院時間[6, 12]、降低肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生率、減少呼吸系統并發癥[13]等優勢。然而，SBTHA 的最大問題是增加圍術期輸血率[10]，而輸血會帶來感染、免疫反應、相關急性肺損傷、相關敗血癥、溶血反應和腎臟損害等一系列問題[14]，進而增加患者住院期間花費[15]。本研究通過分析 SBTHA 術中使用與未使用 TXA 相關指標，發現 TXA 不僅可以降低圍術期輸血率，還能降低術后引流量及圍術期顯性失血量，具有明顯止血效果。此外，使用 TXA 不會增加切口周圍皮膚瘀斑等切口相關并發癥，也未增加肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成風險，不會延長患者住院時間，具有一定安全性。
3.1 止血效果分析
研究表明，單側 THA 中使用 TXA 可以降低輸血率[16-18]，減少血液丟失[19]，具有明顯止血效果。Cao 等[10]進行了一項同期雙側人工全膝關節置換術（simultaneous bilateral total knee arthroplasty，SBTKA）與 SBTHA 輸血率影響因素的多中心研究，發現 TXA 可降低 SBTHA 與 SBTKA 圍術期輸血率。Wu 等[20]研究發現相比單獨使用 TXA，TXA 聯合促紅細胞生成素可以降低輸血率以及提高術后血紅蛋白水平，但該研究未分析 TXA 對 SBTHA 輸血率以及失血量等的影響。郭家慶等[21]進行了一項臨床對照研究，其中 40 例 SBTHA 患者在切皮前 10 min 靜脈滴注 TXA 1 g，余 40 例不使用 TXA，結果顯示使用 TXA 可以有效降低輸血率，減少術后總失血量。顧建明等[22]的研究發現，術前靜脈給予 TXA、手術結束后在關節腔內局部給予 TXA，患者輸血率、術后總引流量明顯減少，但是對術中失血量無明顯影響。本研究中，試驗組輸血率為 54.2%， 明顯低于對照組的 87.5%，與既往國內外研究結論一致。但是，不同研究報道的輸血率存在差異，可能與 TXA 使用方式及劑量有關[18]，需要進一步探討。
在失血方面，本研究表明 TXA 對術中失血無明顯影響，可以減少術后引流量、顯性失血量，但是未對隱性失血量進行研究，是本研究不足之處。Boyle 等[23]研究發現在單側 THA 中，使用 TXA 的患者平均僅需輸血 0.1 U，而未使用 TXA 的患者平均需輸血 0.41 U，差異具有統計學意義（P<0.001）。岳辰等[11]研究發現 TXA 組人均輸血量為 0.68 U，明顯低于對照組的 1.23 U。張權等[24]進行了一項回顧性研究，結果顯示關節腔內使用 TXA 組患者輸血量較未使用組患者明顯減少。本研究發現兩組輸注的懸浮 RBC 及血漿量差異均無統計學意義，而且輸血量較大，與以往研究結果[11, 24]不一致。我們分析與兩側手術致使失血較多，術后雙側切口引流量較大，以及適當放寬輸血指征有關。
3.2 安全性分析
一項薈萃分析表明[13]，與分期 THA 相比，SBTHA 可以減少下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及呼吸系統并發癥的發生率，在心血管系統與消化系統并發癥、術后髖關節脫位及感染發生率方面差異無統計學意義，開展 SBTHA 并未增加并發癥的發生。關于切口并發癥，既往研究主要集中于單側 THA。Benoni 等[25]對單側 THA 中使用 TXA 效果進行了一項隨機、雙盲研究，發現術后第 3 天試驗組（切皮前靜脈滴注 10 mg/kg TXA）患者，其切口血腫及滲液程度與對照組相似。本研究中，試驗組術后出現 1 例一側切口周圍皮膚張力性水皰，對照組出現 1 例一側切口周圍皮膚瘀斑，兩組均未出現切口感染、血腫等并發癥，兩組切口并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。這一研究結果與 TXA 在單側 THA 應用未增加切口并發癥結果[26]相似。此外，試驗組出現 1 例一側下肢麻木及肌力減退，對照組 1 例出現雙側下肢麻木及肌力減退，考慮可能與術中損傷坐骨神經有關，給予營養神經藥物等對癥支持治療后，麻木感逐漸消失，肌力逐漸恢復正常。
預防關節置換術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的發生，一直是關節外科醫師關注的重點問題。國內相關研究表明，SBTHA 圍術期使用 TXA 后均未發現肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成，僅偶有肌間靜脈血栓形成[11, 21-22, 24]。本研究兩組均無上述并發癥發生。但本研究術后未常規行雙下肢動靜脈彩超檢查，TXA 對肌間靜脈血栓形成發生率有無影響需要進一步研究。
3.3 住院時間
岳辰等[11]的研究顯示，TXA 組術后住院時間為 7.2 d，未使用 TXA 組為 8.1 d，差異無統計學意義（P<0.05）。本研究兩組術后住院時間差異也無統計學意義，提示 SBTHA 中使用 TXA 不會延長術后住院時間。但 Mufarrih 等[27]研究發現 SBTKA 中使用 TXA 后，患者需特殊護理時間平均達 7 d，而未使用 TXA 患者僅為 2 d，差異有統計學意義（P<0.05），同時使用 TXA 組患者術后住院時間延長，而本研究兩組除術后住院時間外，術前住院時間和住院總時間差異均無統計學意義，分析 TXA 在 SBTHA 與 SBTKA 中的影響可能不同，有待進一步明確。
3.4 局限性
① 本研究為回顧性研究，結果存在一定偏倚；② 本研究缺少出院后患者血液指標及并發癥發生情況的觀測分析；③ 缺少術后患者髖關節功能評價，TXA 使用對圍術期功能康復的影響有待進一步完善；④ 本研究根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，術后采取物理措施或者抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成[28]，但是術后未常規進行雙下肢動靜脈彩超及肺部檢查，對肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生率需要進一步研究。
綜上述，SBTHA 中使用 TXA 可以降低輸血率及失血量，具有良好的止血效果，而且不增加切口并發癥、凝血相關并發癥及住院時間，具有一定安全性。
作者貢獻：鄧增發負責實驗設計、數據收集整理及分析、起草文章；盛璞義、徐棟梁、傅明、何愛珊、廖威明負責實驗實施；盛璞義及徐棟梁負責數據收集整理；傅明、何愛珊及廖威明負責數據統計分析；康焱負責實驗設計及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會批準（倫審[2019]185號）。