引用本文： 張玉城, 李海, 魏在榮, 鄧呈亮, 金文虎, 劉志遠, 周健, 張子陽, 李書俊, 聶開瑜. 股淺動脈低位穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 1071-1072. doi: 10.7507/1002-1892.201911155 復制
1983 年 Baek[1]首次報道了基于股淺動脈的筋膜皮瓣，之后因股內側區作為皮瓣供區切取面積有限以及穿支血管解剖不穩定等因素，臨床股淺動脈穿支皮瓣應用較少。近年隨著對大腿內側解剖研究深入及顯微外科技術的發展，該皮瓣應用逐漸增多。前期我們采用游離股淺動脈三角穿支皮瓣成功修復四肢創面[2]，發現大腿遠端股淺動脈有較恒定粗大穿支，且為肌間隔穿支，利用該穿支切取穿支皮瓣手術相對簡便。2017 年 9 月—2019 年 2 月，我們采用股淺動脈低位穿支皮瓣修復 10 例四肢皮膚軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 3 例；年齡 26～57 歲，平均 35 歲。惡性纖維組織細胞瘤切除術后 1 例。交通事故傷 9 例，受傷至入院時間為 2～6 h，平均 2.5 h；入院后急診清創，損傷肌腱縫合于周圍軟組織待二期修復；清創后行封閉式負壓引流或生物敷料覆蓋，待 3～5 d 創面清潔后行二期皮瓣修復手術。軟組織缺損部位：上肢 4 例，足踝部 3 例，膝關節周圍 3 例。軟組織缺損范圍為 5 cm×5 cm～16 cm×6 cm。合并肌腱損傷 2 例，單純肌腱外露 4 例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻后，患者取仰臥位。在腹股溝韌帶股動脈搏動點與股骨內側髁作一連線，用便攜式超聲多普勒血流探測儀在該連線周圍探查股淺動脈穿支穿出點并標記。按照創面形狀及大小，設計股淺動脈低位穿支皮瓣，其中帶蒂皮瓣為偏心設計，瓣部盡量位于近心端；游離皮瓣穿支可位于皮瓣中央，如果皮瓣較長，瓣部也主要位于近心端。首先，作皮瓣前側切口，在股內側肌表面解剖、剝離，進而在縫匠肌前外緣找到收肌管及股動脈，將縫匠肌拉向后內側，找到股淺動脈低位穿支和膝降動脈；沿深筋膜下向后分離，沿血管神經束向遠側解剖。然后，作皮瓣遠側及后內側切口，在深筋膜下掀起皮瓣。將皮瓣完全掀起，切取攜帶隱靜脈及隱神經的股淺動脈低位穿支皮瓣。本組采用帶蒂移位修復 3 例、游離移植修復 7 例。皮瓣切取范圍為 7 cm×5 cm～18 cm×7 cm。皮瓣游離后縫合于受區，股淺動脈穿支與橈動脈或足背動脈行端側吻合。供區均直接拉攏縫合。術后常規行抗感染、擴容、持續吸氧等對癥治療，嚴密觀察皮瓣血運。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～13 個月，平均 10 個月。皮瓣外形良好、質地柔軟，無瘢痕攣縮畸形等情況。患者行走正常，供區髖、膝關節功能未見異常。見圖 1。
圖1
患者，女，26 歲，右前臂外側及手背軟組織缺損伴肌腱外露
a. 術前創面外觀； b. 術前皮瓣設計；c. 術后即刻外觀；d. 術后8 個月外觀
3 討論
3.1 股淺動脈低位穿支皮瓣解剖基礎
股淺動脈延續于股動脈，長度為 25～35 cm，口徑為 4～6 mm，經收肌管移行為腘動脈。El-Hadi 等[3]通過三維分析將股淺動脈分為股三角區域、大腿內側中部區域和大腿內側末端區域三部分。股淺動脈低位穿支位于大腿內側末端的后 1/3 區域，從縫匠肌外側穿出，是股淺動脈最長的穿支，長度為 6～8 cm，口徑為 1.2～1.5 mm，存在一定變異[4]。
3.2 股淺動脈低位穿支皮瓣優缺點
股前內側穿支皮瓣是臨床常用的大腿皮瓣，但存在穿支位置和口徑變異、靠近敏感區、可能遺留瘢痕畸形以及下肢功能障礙等并發癥[5-6]。本組采用股淺動脈低位穿支皮瓣成功修復四肢皮膚軟組織缺損，我們認為與股前內側穿支皮瓣相比，該皮瓣具有以下優點：① 股淺動脈主干和穿支解剖位置較恒定，采用超聲多普勒血流探測儀結合縫匠肌位置即可找到低位穿支，而且股淺動脈低位穿支一般是肌間隔穿支，皮瓣切取相對簡便；② 穿支口徑較為恒定，血供良好，靜脈回流充分；③ 供區位置隱蔽，距敏感區較遠，皮瓣切取后也不會導致大腿及膝關節功能障礙；④ 皮瓣質地柔軟、彈性好，可根據受區創面來調整皮瓣的形態。但該皮瓣也存在不足：① 穿支口徑小，對術者顯微外科技術要求高；② 較難切取分葉皮瓣，為達到供區直接關閉，切取皮瓣寬度有限，不能修復較寬缺損；③ 大腿內側可能遺留線狀瘢痕。
3.3 股淺動脈穿支皮瓣手術注意事項
① 術前常規應用超聲多普勒血流探測儀探查并標記股動脈、股淺動脈及其穿支走行，以便選擇血管蒂；② 皮瓣范圍大于創面 1～2 cm；③ 設計皮瓣時需結合受區情況，例如瘢痕對髖、膝關節功能的影響、供區瘢痕位置及寬度等；④ 切取皮瓣時注意保護血管、神經，尤其是股內側區皮神經，盡量攜帶并吻合皮神經，以恢復穿支皮瓣保護性感覺[7]；⑤ 股淺動脈低位穿支口徑較小，術后需嚴格“三抗”治療，觀察皮瓣血運情況。
作者貢獻：張玉城負責撰寫文章；李海、劉志遠、周健、張子陽、李書俊參與手術；魏在榮負責手術及論文總體審閱；鄧呈亮、金文虎、聶開瑜對部分論文內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
1983 年 Baek[1]首次報道了基于股淺動脈的筋膜皮瓣，之后因股內側區作為皮瓣供區切取面積有限以及穿支血管解剖不穩定等因素，臨床股淺動脈穿支皮瓣應用較少。近年隨著對大腿內側解剖研究深入及顯微外科技術的發展，該皮瓣應用逐漸增多。前期我們采用游離股淺動脈三角穿支皮瓣成功修復四肢創面[2]，發現大腿遠端股淺動脈有較恒定粗大穿支，且為肌間隔穿支，利用該穿支切取穿支皮瓣手術相對簡便。2017 年 9 月—2019 年 2 月，我們采用股淺動脈低位穿支皮瓣修復 10 例四肢皮膚軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 3 例；年齡 26～57 歲，平均 35 歲。惡性纖維組織細胞瘤切除術后 1 例。交通事故傷 9 例，受傷至入院時間為 2～6 h，平均 2.5 h；入院后急診清創，損傷肌腱縫合于周圍軟組織待二期修復；清創后行封閉式負壓引流或生物敷料覆蓋，待 3～5 d 創面清潔后行二期皮瓣修復手術。軟組織缺損部位：上肢 4 例，足踝部 3 例，膝關節周圍 3 例。軟組織缺損范圍為 5 cm×5 cm～16 cm×6 cm。合并肌腱損傷 2 例，單純肌腱外露 4 例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻后，患者取仰臥位。在腹股溝韌帶股動脈搏動點與股骨內側髁作一連線，用便攜式超聲多普勒血流探測儀在該連線周圍探查股淺動脈穿支穿出點并標記。按照創面形狀及大小，設計股淺動脈低位穿支皮瓣，其中帶蒂皮瓣為偏心設計，瓣部盡量位于近心端；游離皮瓣穿支可位于皮瓣中央，如果皮瓣較長，瓣部也主要位于近心端。首先，作皮瓣前側切口，在股內側肌表面解剖、剝離，進而在縫匠肌前外緣找到收肌管及股動脈，將縫匠肌拉向后內側，找到股淺動脈低位穿支和膝降動脈；沿深筋膜下向后分離，沿血管神經束向遠側解剖。然后，作皮瓣遠側及后內側切口，在深筋膜下掀起皮瓣。將皮瓣完全掀起，切取攜帶隱靜脈及隱神經的股淺動脈低位穿支皮瓣。本組采用帶蒂移位修復 3 例、游離移植修復 7 例。皮瓣切取范圍為 7 cm×5 cm～18 cm×7 cm。皮瓣游離后縫合于受區，股淺動脈穿支與橈動脈或足背動脈行端側吻合。供區均直接拉攏縫合。術后常規行抗感染、擴容、持續吸氧等對癥治療，嚴密觀察皮瓣血運。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～13 個月，平均 10 個月。皮瓣外形良好、質地柔軟，無瘢痕攣縮畸形等情況。患者行走正常，供區髖、膝關節功能未見異常。見圖 1。
圖1
患者，女，26 歲，右前臂外側及手背軟組織缺損伴肌腱外露
a. 術前創面外觀； b. 術前皮瓣設計；c. 術后即刻外觀；d. 術后8 個月外觀
3 討論
3.1 股淺動脈低位穿支皮瓣解剖基礎
股淺動脈延續于股動脈，長度為 25～35 cm，口徑為 4～6 mm，經收肌管移行為腘動脈。El-Hadi 等[3]通過三維分析將股淺動脈分為股三角區域、大腿內側中部區域和大腿內側末端區域三部分。股淺動脈低位穿支位于大腿內側末端的后 1/3 區域，從縫匠肌外側穿出，是股淺動脈最長的穿支，長度為 6～8 cm，口徑為 1.2～1.5 mm，存在一定變異[4]。
3.2 股淺動脈低位穿支皮瓣優缺點
股前內側穿支皮瓣是臨床常用的大腿皮瓣，但存在穿支位置和口徑變異、靠近敏感區、可能遺留瘢痕畸形以及下肢功能障礙等并發癥[5-6]。本組采用股淺動脈低位穿支皮瓣成功修復四肢皮膚軟組織缺損，我們認為與股前內側穿支皮瓣相比，該皮瓣具有以下優點：① 股淺動脈主干和穿支解剖位置較恒定，采用超聲多普勒血流探測儀結合縫匠肌位置即可找到低位穿支，而且股淺動脈低位穿支一般是肌間隔穿支，皮瓣切取相對簡便；② 穿支口徑較為恒定，血供良好，靜脈回流充分；③ 供區位置隱蔽，距敏感區較遠，皮瓣切取后也不會導致大腿及膝關節功能障礙；④ 皮瓣質地柔軟、彈性好，可根據受區創面來調整皮瓣的形態。但該皮瓣也存在不足：① 穿支口徑小，對術者顯微外科技術要求高；② 較難切取分葉皮瓣，為達到供區直接關閉，切取皮瓣寬度有限，不能修復較寬缺損；③ 大腿內側可能遺留線狀瘢痕。
3.3 股淺動脈穿支皮瓣手術注意事項
① 術前常規應用超聲多普勒血流探測儀探查并標記股動脈、股淺動脈及其穿支走行，以便選擇血管蒂；② 皮瓣范圍大于創面 1～2 cm；③ 設計皮瓣時需結合受區情況，例如瘢痕對髖、膝關節功能的影響、供區瘢痕位置及寬度等；④ 切取皮瓣時注意保護血管、神經，尤其是股內側區皮神經，盡量攜帶并吻合皮神經，以恢復穿支皮瓣保護性感覺[7]；⑤ 股淺動脈低位穿支口徑較小，術后需嚴格“三抗”治療，觀察皮瓣血運情況。
作者貢獻：張玉城負責撰寫文章；李海、劉志遠、周健、張子陽、李書俊參與手術；魏在榮負責手術及論文總體審閱；鄧呈亮、金文虎、聶開瑜對部分論文內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
