引用本文： 姚曉克, 伍玲娜, 李建華, 黃文剛, 王崇文, 顧祖超, 王躍. 掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位內固定治療橈骨極遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 809-813. doi: 10.7507/1002-1892.201911108 復制
Orbay 等[1]將橈骨遠端橫向嵴稱為“分水嶺”，其在尺側緣和橈側緣分別距離關節面約 2 mm 和 10～15 mm。臨床將發生在“分水嶺”以遠的骨折定義為橈骨極遠端骨折，是一類較少見的橈骨遠端骨折類型[2]。橈骨極遠端骨折線緊靠遠端關節面，常伴有關節面粉碎、壓縮和腕關節不穩，保守治療后常遺留腕部疼痛、關節炎及關節僵硬等嚴重并發癥，很難達到理想療效[3-4]。目前對于此類骨折以手術治療為主，常用固定方法包括關節遠端掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定、外固定支架結合微創克氏針有限內固定、AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定，以及腕關節鏡輔助下復位固定等，各種固定方法均有利弊[5-9]。有研究報道，掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定對緊靠關節面的骨折更有優勢，固定牢固可靠[10-11]。但是橈骨極遠端骨折多伴有關節面粉碎、壓縮，很難通過常規撬撥方式達到滿意復位。如何實現滿意復位、可靠固定及早期功能鍛煉，是橈骨極遠端骨折治療的難題。2014 年 7 月—2018 年 7 月，我們結合橈骨極遠端骨折特點及三柱理論，采用掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位技術治療 15 例橈骨極遠端骨折患者，橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角等均得到理想復位和維持，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 9 例；年齡 30～66 歲，平均 56.6 歲。左側 6 例，右側 9 例。致傷原因：高處墜落傷 2 例，摔傷 13 例。均為新鮮閉合性損傷。入院時存在腕部腫痛、活動受限、壓痛、畸形、骨擦感等臨床表現。所有患者均行 X 線片及 CT 檢查，必要時行 MRI 檢查進一步明確診斷。影像學檢查提示，15 例均存在橈骨極遠端骨折，按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準：23C1 型 8 例，23C2 型 7 例；15 例均存在中間柱、橈側柱骨折，8 例伴有尺側柱損傷。合并尺骨莖突骨折 7 例、下尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）不穩定 2 例；伴對側上肢骨折 4 例、脊柱骨折 1 例、顱腦損傷 2 例。合并高血壓病 3 例，2 型糖尿病 2 例，骨質疏松癥 5 例。受傷至手術時間 6～9 d，平均 7.3 d。
1.2 手術方法
入院后給予手法復位、石膏托臨時固定，待 5～7 d 后腕關節腫脹消退、皮膚出現皺褶，擇期手術。手術在全麻聯合臂叢阻滯麻醉下進行，上臂應用止血帶。采用常規 Henry 入路顯露橈骨遠端骨折端，從骨折線插入骨膜剝離器或小骨刀至背側骨皮質撬撥復位，同時持續牽引下腕關節極度掌屈，通過肌腱牽張作用復位背側骨塊。本組 3 例骨折遠端粉碎、壓縮較嚴重者以舟月關節面為模板，應用頂棒經骨折線頂推遠端骨折塊，以解除壓縮、復位遠端骨折塊，實現關節面平整復位。初步復位后放置斜 T 型鎖定鋼板，將遠端排釘經鋼板植于軟骨下骨固定骨折遠端，下壓鋼板貼附于橈骨骨干來糾正橈骨遠端背側壓縮導致的背向成角畸形及短縮，實現杠桿復位。橈側骨折處理后，根據術前影像學檢查提示及術中應力試驗評估 DRUJ 損傷情況，本組 2 例 DRUJ 不穩定者采用經皮克氏針將其固定于旋后位，其中 1 例同時存在尺骨莖突骨折，將其復位后用微型螺釘固定；5 例 DRUJ 穩定且尺骨莖突骨折移位不明顯者，給予腕關節功能位石膏固定；1 例 DRUJ 穩定，但尺骨莖突骨折移位明顯者，輔助克氏針撬撥復位后腕關節石膏固定。盡量原位縫合旋前方肌。C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意、內固定可靠后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染、七葉皂苷鈉消腫，腫脹嚴重者加用甘露醇，口服或靜脈給予止痛藥物。術后 24 h 內手術切口冷敷，之后改為紅外線理療，并酌情換藥，2 周后拆線。
根據橈骨極遠端骨折固定后穩定性以及合并損傷情況，制定術后鍛煉計劃。本組 7 例單純橈骨極遠端骨折固定牢靠者，以及 2 例伴 DRUJ 不穩定經皮克氏針固定者，術后第 2 天開始手腕關節功能鍛煉；6 例 DRUJ 穩定伴尺骨莖突骨折行石膏固定者，4 周后開始功能訓練。8～12 周后逐漸開始持重功能康復鍛煉，恢復正常工作及生活。
1.4 療效評價指標
手術前后攝 X 線片，測量橈骨高度、掌傾角、尺偏角，觀察骨折愈合情況，有無內固定失效及骨折再移位。采用 Cooney 評分評價腕關節功能，包括總分以及疼痛、功能、活動度、握力各項評分，并根據總分分為優、良、可、差 4 個等級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14.6 個月。X 線片復查示骨折均達骨性愈合，愈合時間 5～10 個月，平均 8.2 個月；無內固定失效、骨折再移位等情況發生。末次隨訪時，橈骨高度、掌傾角、尺偏角均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患者術后腕關節功能恢復良好，均恢復正常生活和工作。末次隨訪時，Cooney 評分中各項評分（疼痛、功能、活動度、握力）及總分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優 11 例、良 3 例、可 1 例，優良率達 93%。見表 2 及圖 1。術后 12～24 個月共 8 例取出內固定物，內固定物取出后無再骨折發生。
表1
手術前后影像學指標比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of imaging indicators between pre- and post-operation (n=15, 
)
圖1
患者，男，56 歲，右橈骨極遠端骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e～h. 術后 1 d 正側位 X 線片和 CT 平掃示骨折解剖復位、固定良好；i、j. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合；k、l. 術后 1 年腕關節功能恢復良好
Figure1. A 56-year-old male patient with the extreme distal radius fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; e-h. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed the good anatomical reduction and fixation of fracture at 1 day after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture union at 1 year after operation; k, l. The wrist function recovered well at 1 year after operation
表2
手術前后患者腕關節功能 Cooney 評分比較（n=15，
）
Table2.
Comparison of Cooney scores between pre- and post-operation (n=15, 
)
3 討論
3.1 橈骨極遠端骨折損傷機制
橈骨極遠端骨折大多為摔倒時手撐地，橈骨遠端關節面與腕骨直接撞擊造成。患者摔倒時姿勢不同，所導致的骨折復雜程度及特點也不同[12]。橈骨極遠端骨折不僅造成橈骨高度、掌傾角、尺偏角改變和關節面臺階征，而且常合并 DRUJ 損傷、尺骨莖突骨折[13]。1996 年 Rikli 等[14]根據受力因素將尺橈骨遠端描述成 3 個柱形結構。橈側柱由舟骨窩和橈骨莖突組成，雖然承受負荷較小，但是是腕關節重要的穩定結構；中間柱由月骨窩和乙狀切跡組成，中間柱承擔 50% 以上負荷，常出現關節面壓縮骨折，而且乙狀切跡損傷往往會造成 DRUJ 不穩，因此中間柱復位固定是腕關節功能恢復的關鍵[15]；尺側柱的主要結構是尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體，是腕關節的旋轉柱，承受約 20% 負荷，在治療橈骨遠端骨折時，保證尺側柱穩定對于恢復前臂旋轉非常重要。本組 15 例患者橈骨極遠端骨折均為摔傷所致，傷后橈骨高度、掌傾角、尺偏角及橈骨遠端關節面均有不同程度改變；15 例均存在中間柱、橈側柱骨折，8 例伴有尺側柱損傷。
3.2 橈骨極遠端骨折治療選擇
橈骨極遠端骨折手術治療旨在減小關節面臺階，減輕關節面軟骨磨損和退行性變，恢復橈骨高度和關節面角度以及橈腕關節和 DRUJ 的穩定性，使橈腕關節和 DRUJ 恢復正常的動力學和運動學；通過可靠固定維持復位直至骨折愈合，恢復手指、腕關節及前臂功能，達活動時無痛目的[16-17]。目前用于橈骨極遠端骨折的各種固定方法均有利弊。外固定支架結合微創克氏針有限內固定術后容易出現復位丟失情況，一方面不能堅強固定骨折端，無法有效維持壓縮復位的關節面、橈骨高度及掌傾角，不利于術后早期腕關節功能鍛煉；另一方面外固定支架針道需日常護理，否則術后易出現針道感染等情況[18-19]。與外固定支架結合微創克氏針有限內固定相比，關節遠端掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定和 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定具有固定牢靠，有利于患者早期功能鍛煉，術后腕關節功能恢復良好等優點[20-21]。但是，我們認為橈骨極遠端骨折多伴有關節面粉碎、壓縮，無論采用切開復位鋼板內固定，還是外固定支架結合微創克氏針有限內固定，均很難通過常規撬撥方式達到滿意復位。因此，如何實現橈骨遠端滿意復位、可靠固定及早期功能鍛煉，是橈骨極遠端骨折治療的難題。
本組采用掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位內固定，一方面通過自身的杠桿效應實現橈骨遠端關節面滿意復位，恢復橈骨高度和掌傾角；另一方面通過緊靠關節面的鎖定鋼板排釘支撐，確保關節面得到有效穩定支撐固定，避免早期活動造成的關節面塌陷、橈骨高度和掌傾角丟失及內固定移位，為患者早期功能鍛煉奠定基礎。末次隨訪時，本組患者橈骨高度明顯恢復，掌傾角和尺偏角較術前明顯增加，腕關節 Cooney 評分均較術前明顯提高。
3.3 治療體會
選擇掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位內固定治療橈骨極遠端骨折，主要是根據三柱理論及骨折特點進行考慮。橈側柱和中間柱承擔大部分負荷，其關節面粉碎和壓縮是治療重點和難點，橈骨高度、掌傾角和尺偏角也需要恢復[22]。本組術后影像學結果顯示，橈骨遠端關節面恢復平整，橈骨高度明顯恢復，掌傾角和尺偏角較術前明顯增加，提示該方法可有效復位固定橈骨極遠端橈側柱和中間柱骨折。通過本組治療，我們總結了以下注意事項：① 術中排釘放置需緊貼軟骨下骨，螺釘長度選擇以其至背側皮質為宜；在下壓鋼板實現排釘杠桿復位前，需要根據掌傾角改變程度大致評估需要增加的角度。② Orbay 等[23]研究表明，橈骨遠端背側皮質較薄，而關節面下軟骨下骨較為致密，是骨折遠端最堅強的結構，因此鋼板應貼近橈骨遠端，使遠端螺釘固定于軟骨下骨以增強內固定牢固性，特別是老年骨質疏松患者。③ 中間柱良好固定關系著 DRUJ 穩定性，中間柱的乙狀切跡變寬或移位會導致 DRUJ 不穩定以及退行性關節炎的發生，因此術中乙狀切跡的探查和復位必不可少[11]。④ 橈側柱及中間柱復位固定后，應在旋前位、中立位和旋后位進行應力試驗，檢查 DRUJ 穩定性，尤其是術前影像學檢查提示橈骨短縮>5 mm、尺骨莖突基底骨折、DRUJ 間隙增寬、DRUJ 脫位等，很可能存在 DRUJ 關節囊、三角纖維軟骨復合體撕裂，更易造成 DRUJ 不穩[24]。因此，術中應根據尺骨莖突骨折特點和 DRUJ 損傷情況確定處理方案[2]。
針對本組合并 DRUJ 損傷和尺骨莖突骨折的情況，我們采用了不同處理方案。DRUJ 不穩定者采用經皮克氏針將其固定于旋后位，若同時存在尺骨莖突骨折，為了增加 DRUJ 穩定性，將其復位后用微型螺釘或克氏針張力帶固定；DRUJ 穩定且尺骨莖突骨折移位不明顯者，給予腕關節功能位石膏固定 4 周；DRUJ 穩定但尺骨莖突骨折移位明顯者，輔助克氏針撬拔復位后石膏固定 4 周。內固定完成后應盡量縫合修復旋前方肌，一方面可以保留前臂旋前功能和穩定 DRUJ，另一方面可以避免鋼板、螺釘與肌腱神經接觸，以免發生肌腱神經激惹、斷裂等并發癥[25-26]。
綜上述，對于橈骨極遠端骨折，掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘可以利用自身的杠桿效應使骨折達滿意復位，并有效維持復位效果，允許腕關節及早進行功能鍛煉，獲得較滿意臨床療效。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施，起草文章；伍玲娜、黃文剛、王崇文負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019年NT第003號）。
Orbay 等[1]將橈骨遠端橫向嵴稱為“分水嶺”，其在尺側緣和橈側緣分別距離關節面約 2 mm 和 10～15 mm。臨床將發生在“分水嶺”以遠的骨折定義為橈骨極遠端骨折，是一類較少見的橈骨遠端骨折類型[2]。橈骨極遠端骨折線緊靠遠端關節面，常伴有關節面粉碎、壓縮和腕關節不穩，保守治療后常遺留腕部疼痛、關節炎及關節僵硬等嚴重并發癥，很難達到理想療效[3-4]。目前對于此類骨折以手術治療為主，常用固定方法包括關節遠端掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定、外固定支架結合微創克氏針有限內固定、AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定，以及腕關節鏡輔助下復位固定等，各種固定方法均有利弊[5-9]。有研究報道，掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定對緊靠關節面的骨折更有優勢，固定牢固可靠[10-11]。但是橈骨極遠端骨折多伴有關節面粉碎、壓縮，很難通過常規撬撥方式達到滿意復位。如何實現滿意復位、可靠固定及早期功能鍛煉，是橈骨極遠端骨折治療的難題。2014 年 7 月—2018 年 7 月，我們結合橈骨極遠端骨折特點及三柱理論，采用掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位技術治療 15 例橈骨極遠端骨折患者，橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角等均得到理想復位和維持，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 9 例；年齡 30～66 歲，平均 56.6 歲。左側 6 例，右側 9 例。致傷原因：高處墜落傷 2 例，摔傷 13 例。均為新鮮閉合性損傷。入院時存在腕部腫痛、活動受限、壓痛、畸形、骨擦感等臨床表現。所有患者均行 X 線片及 CT 檢查，必要時行 MRI 檢查進一步明確診斷。影像學檢查提示，15 例均存在橈骨極遠端骨折，按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準：23C1 型 8 例，23C2 型 7 例；15 例均存在中間柱、橈側柱骨折，8 例伴有尺側柱損傷。合并尺骨莖突骨折 7 例、下尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）不穩定 2 例；伴對側上肢骨折 4 例、脊柱骨折 1 例、顱腦損傷 2 例。合并高血壓病 3 例，2 型糖尿病 2 例，骨質疏松癥 5 例。受傷至手術時間 6～9 d，平均 7.3 d。
1.2 手術方法
入院后給予手法復位、石膏托臨時固定，待 5～7 d 后腕關節腫脹消退、皮膚出現皺褶，擇期手術。手術在全麻聯合臂叢阻滯麻醉下進行，上臂應用止血帶。采用常規 Henry 入路顯露橈骨遠端骨折端，從骨折線插入骨膜剝離器或小骨刀至背側骨皮質撬撥復位，同時持續牽引下腕關節極度掌屈，通過肌腱牽張作用復位背側骨塊。本組 3 例骨折遠端粉碎、壓縮較嚴重者以舟月關節面為模板，應用頂棒經骨折線頂推遠端骨折塊，以解除壓縮、復位遠端骨折塊，實現關節面平整復位。初步復位后放置斜 T 型鎖定鋼板，將遠端排釘經鋼板植于軟骨下骨固定骨折遠端，下壓鋼板貼附于橈骨骨干來糾正橈骨遠端背側壓縮導致的背向成角畸形及短縮，實現杠桿復位。橈側骨折處理后，根據術前影像學檢查提示及術中應力試驗評估 DRUJ 損傷情況，本組 2 例 DRUJ 不穩定者采用經皮克氏針將其固定于旋后位，其中 1 例同時存在尺骨莖突骨折，將其復位后用微型螺釘固定；5 例 DRUJ 穩定且尺骨莖突骨折移位不明顯者，給予腕關節功能位石膏固定；1 例 DRUJ 穩定，但尺骨莖突骨折移位明顯者，輔助克氏針撬撥復位后腕關節石膏固定。盡量原位縫合旋前方肌。C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意、內固定可靠后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染、七葉皂苷鈉消腫，腫脹嚴重者加用甘露醇，口服或靜脈給予止痛藥物。術后 24 h 內手術切口冷敷，之后改為紅外線理療，并酌情換藥，2 周后拆線。
根據橈骨極遠端骨折固定后穩定性以及合并損傷情況，制定術后鍛煉計劃。本組 7 例單純橈骨極遠端骨折固定牢靠者，以及 2 例伴 DRUJ 不穩定經皮克氏針固定者，術后第 2 天開始手腕關節功能鍛煉；6 例 DRUJ 穩定伴尺骨莖突骨折行石膏固定者，4 周后開始功能訓練。8～12 周后逐漸開始持重功能康復鍛煉，恢復正常工作及生活。
1.4 療效評價指標
手術前后攝 X 線片，測量橈骨高度、掌傾角、尺偏角，觀察骨折愈合情況，有無內固定失效及骨折再移位。采用 Cooney 評分評價腕關節功能，包括總分以及疼痛、功能、活動度、握力各項評分，并根據總分分為優、良、可、差 4 個等級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14.6 個月。X 線片復查示骨折均達骨性愈合，愈合時間 5～10 個月，平均 8.2 個月；無內固定失效、骨折再移位等情況發生。末次隨訪時，橈骨高度、掌傾角、尺偏角均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患者術后腕關節功能恢復良好，均恢復正常生活和工作。末次隨訪時，Cooney 評分中各項評分（疼痛、功能、活動度、握力）及總分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優 11 例、良 3 例、可 1 例，優良率達 93%。見表 2 及圖 1。術后 12～24 個月共 8 例取出內固定物，內固定物取出后無再骨折發生。
表1
手術前后影像學指標比較（n=15，）
Table1.
Comparison of imaging indicators between pre- and post-operation (n=15, )
圖1
患者，男，56 歲，右橈骨極遠端骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e～h. 術后 1 d 正側位 X 線片和 CT 平掃示骨折解剖復位、固定良好；i、j. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合；k、l. 術后 1 年腕關節功能恢復良好
Figure1. A 56-year-old male patient with the extreme distal radius fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; e-h. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed the good anatomical reduction and fixation of fracture at 1 day after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture union at 1 year after operation; k, l. The wrist function recovered well at 1 year after operation
表2
手術前后患者腕關節功能 Cooney 評分比較（n=15，）
Table2.
Comparison of Cooney scores between pre- and post-operation (n=15, )
3 討論
3.1 橈骨極遠端骨折損傷機制
橈骨極遠端骨折大多為摔倒時手撐地，橈骨遠端關節面與腕骨直接撞擊造成。患者摔倒時姿勢不同，所導致的骨折復雜程度及特點也不同[12]。橈骨極遠端骨折不僅造成橈骨高度、掌傾角、尺偏角改變和關節面臺階征，而且常合并 DRUJ 損傷、尺骨莖突骨折[13]。1996 年 Rikli 等[14]根據受力因素將尺橈骨遠端描述成 3 個柱形結構。橈側柱由舟骨窩和橈骨莖突組成，雖然承受負荷較小，但是是腕關節重要的穩定結構；中間柱由月骨窩和乙狀切跡組成，中間柱承擔 50% 以上負荷，常出現關節面壓縮骨折，而且乙狀切跡損傷往往會造成 DRUJ 不穩，因此中間柱復位固定是腕關節功能恢復的關鍵[15]；尺側柱的主要結構是尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體，是腕關節的旋轉柱，承受約 20% 負荷，在治療橈骨遠端骨折時，保證尺側柱穩定對于恢復前臂旋轉非常重要。本組 15 例患者橈骨極遠端骨折均為摔傷所致，傷后橈骨高度、掌傾角、尺偏角及橈骨遠端關節面均有不同程度改變；15 例均存在中間柱、橈側柱骨折，8 例伴有尺側柱損傷。
3.2 橈骨極遠端骨折治療選擇
橈骨極遠端骨折手術治療旨在減小關節面臺階，減輕關節面軟骨磨損和退行性變，恢復橈骨高度和關節面角度以及橈腕關節和 DRUJ 的穩定性，使橈腕關節和 DRUJ 恢復正常的動力學和運動學；通過可靠固定維持復位直至骨折愈合，恢復手指、腕關節及前臂功能，達活動時無痛目的[16-17]。目前用于橈骨極遠端骨折的各種固定方法均有利弊。外固定支架結合微創克氏針有限內固定術后容易出現復位丟失情況，一方面不能堅強固定骨折端，無法有效維持壓縮復位的關節面、橈骨高度及掌傾角，不利于術后早期腕關節功能鍛煉；另一方面外固定支架針道需日常護理，否則術后易出現針道感染等情況[18-19]。與外固定支架結合微創克氏針有限內固定相比，關節遠端掌側斜 T 型鎖定鋼板內固定和 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定具有固定牢靠，有利于患者早期功能鍛煉，術后腕關節功能恢復良好等優點[20-21]。但是，我們認為橈骨極遠端骨折多伴有關節面粉碎、壓縮，無論采用切開復位鋼板內固定，還是外固定支架結合微創克氏針有限內固定，均很難通過常規撬撥方式達到滿意復位。因此，如何實現橈骨遠端滿意復位、可靠固定及早期功能鍛煉，是橈骨極遠端骨折治療的難題。
本組采用掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位內固定，一方面通過自身的杠桿效應實現橈骨遠端關節面滿意復位，恢復橈骨高度和掌傾角；另一方面通過緊靠關節面的鎖定鋼板排釘支撐，確保關節面得到有效穩定支撐固定，避免早期活動造成的關節面塌陷、橈骨高度和掌傾角丟失及內固定移位，為患者早期功能鍛煉奠定基礎。末次隨訪時，本組患者橈骨高度明顯恢復，掌傾角和尺偏角較術前明顯增加，腕關節 Cooney 評分均較術前明顯提高。
3.3 治療體會
選擇掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘杠桿復位內固定治療橈骨極遠端骨折，主要是根據三柱理論及骨折特點進行考慮。橈側柱和中間柱承擔大部分負荷，其關節面粉碎和壓縮是治療重點和難點，橈骨高度、掌傾角和尺偏角也需要恢復[22]。本組術后影像學結果顯示，橈骨遠端關節面恢復平整，橈骨高度明顯恢復，掌傾角和尺偏角較術前明顯增加，提示該方法可有效復位固定橈骨極遠端橈側柱和中間柱骨折。通過本組治療，我們總結了以下注意事項：① 術中排釘放置需緊貼軟骨下骨，螺釘長度選擇以其至背側皮質為宜；在下壓鋼板實現排釘杠桿復位前，需要根據掌傾角改變程度大致評估需要增加的角度。② Orbay 等[23]研究表明，橈骨遠端背側皮質較薄，而關節面下軟骨下骨較為致密，是骨折遠端最堅強的結構，因此鋼板應貼近橈骨遠端，使遠端螺釘固定于軟骨下骨以增強內固定牢固性，特別是老年骨質疏松患者。③ 中間柱良好固定關系著 DRUJ 穩定性，中間柱的乙狀切跡變寬或移位會導致 DRUJ 不穩定以及退行性關節炎的發生，因此術中乙狀切跡的探查和復位必不可少[11]。④ 橈側柱及中間柱復位固定后，應在旋前位、中立位和旋后位進行應力試驗，檢查 DRUJ 穩定性，尤其是術前影像學檢查提示橈骨短縮>5 mm、尺骨莖突基底骨折、DRUJ 間隙增寬、DRUJ 脫位等，很可能存在 DRUJ 關節囊、三角纖維軟骨復合體撕裂，更易造成 DRUJ 不穩[24]。因此，術中應根據尺骨莖突骨折特點和 DRUJ 損傷情況確定處理方案[2]。
針對本組合并 DRUJ 損傷和尺骨莖突骨折的情況，我們采用了不同處理方案。DRUJ 不穩定者采用經皮克氏針將其固定于旋后位，若同時存在尺骨莖突骨折，為了增加 DRUJ 穩定性，將其復位后用微型螺釘或克氏針張力帶固定；DRUJ 穩定且尺骨莖突骨折移位不明顯者，給予腕關節功能位石膏固定 4 周；DRUJ 穩定但尺骨莖突骨折移位明顯者，輔助克氏針撬拔復位后石膏固定 4 周。內固定完成后應盡量縫合修復旋前方肌，一方面可以保留前臂旋前功能和穩定 DRUJ，另一方面可以避免鋼板、螺釘與肌腱神經接觸，以免發生肌腱神經激惹、斷裂等并發癥[25-26]。
綜上述，對于橈骨極遠端骨折，掌側斜 T 型鎖定鋼板排釘可以利用自身的杠桿效應使骨折達滿意復位，并有效維持復位效果，允許腕關節及早進行功能鍛煉，獲得較滿意臨床療效。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施，起草文章；伍玲娜、黃文剛、王崇文負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019年NT第003號）。
