引用本文： 周健輝, 麥烙棋, 汪丁一, 王騰彬, 冷樹立, 王夫平. 攜帶跖背動脈皮瓣的長條形踇甲皮瓣修復手指套狀缺損. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 939-940. doi: 10.7507/1002-1892.201911096 復制
手指套狀缺損修復重建是臨床難題，目前主要采用游離踇甲皮瓣修復，傷指外形和功能均獲得較好恢復，但供區會遺留大面積踇趾軟組織缺損，常需額外切取皮瓣修復供區，產生第 2 供區損傷，對足外觀及行走功能均有一定影響，從皮瓣經濟學分析不是最佳選擇[1]。為進一步減少踇趾供區損傷，2016 年 8 月—2019 年 5 月我們應用攜帶跖背動脈皮瓣的長條形踇甲皮瓣修復 8 例（8 指）手指套狀缺損，踇趾供區無需額外皮瓣修復，簡化了手術操作。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 18～45 歲，平均 28 歲。均為機器壓傷致手指皮膚軟組織套狀缺損，其中拇指 2 例、示指 4 例、中指 2 例；中節中段以遠缺損 5 例、近節遠段以遠缺損 3 例；均無骨及肌腱損傷。受傷至入院時間 45 min～3 h，平均 1.5 h。入院后均一期清創，待 3～5 d 創面相對穩定后行皮瓣修復。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉+蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下手術。① 受區準備：探查傷指兩側指固有動脈、神經、靜脈并標記，克氏針固定指間關節。② 組織瓣設計：將傷指分成掌、背側兩個面，背側面以踇甲皮瓣修復剪取樣布，掌側面以跖背動脈皮瓣修復剪取樣布，然后將兩個樣布組合成一個長條形組織瓣。根據樣布大小、形狀及指甲位置在踇趾背側進行設計。③ 組織瓣切取及修復：沿設計線在踇趾腓側作切口，分離皮下組織，暴露趾底動脈及神經，切取踇甲皮瓣；在近端繼續分離至可見跖背動脈，切取跖背動脈皮瓣。皮瓣切取過程中保留合適大小的皮下靜脈，自足底深支前離斷跖背動脈。本組皮瓣切取范圍為 7.5 cm×1.9 cm~10.5 cm×2.7 cm。通過首尾吻合方法折疊組織瓣后瓦合修復傷指創面。折疊后形成“貓耳”[2]樣凸起，在凸起中央部位縱向切開，向兩側切取局部帶真皮下血管網的超薄皮瓣[3]，扭轉皮瓣后縫合解決凸起問題。將跖背動脈與指動脈吻合、皮下靜脈與指背靜脈吻合，趾底神經及皮神經分別與兩側指神經吻合。④ 供區修復：順延切取跖背動脈皮瓣的切口取少量全厚皮片，修復趾甲切取后創面，其余切口均直接縫合。術后常規抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運的變化。
2 結果
術后受區組織瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者術后 1 周均可下地行走并開始功能鍛煉。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。受區組織瓣色澤、彈性、外觀接近正常手指，指甲生長良好、外形完整。指腹感覺達 S36 例、S4 2 例；兩點辨別覺為 6～10 mm，平均 8 mm。供區保留了足趾長度及飽滿度，趾底皮膚良好，步態無異常。見圖 1。
圖1
患者，男，21 歲，右示指中節中段以遠皮膚缺損
a. 術前傷指外觀；b、c. 術前組織瓣設計并切取；d. 術中組織瓣折疊后形成 “貓耳”樣凸起；e、f. “貓耳”樣凸起行超薄皮瓣轉位處理后；g. 足部供區植皮修復并縫合后；h、i. 術后 6 個月手指外觀；j. 術后6 個月足部供區外觀
3 討論
隨著顯微外科技術的發展，人們已經不滿足于創面修復，對于皮瓣供區也提出隱蔽、損傷小、避免第 2 供區等需求。唐舉玉等[4-5]提出化寬度為長度修復創面的理念，通過分葉穿支皮瓣修復寬大創面，避免產生第 2 供區損傷。通過臨床應用，我們認為與游離踇甲皮瓣相比，攜帶跖背動脈皮瓣的長條形踇甲皮瓣通過折疊處理后修復手指套狀缺損具有以下優點：① 傷指功能和外形接近正常手指，指甲生長正常；② 供區創面只需小面積植皮修復后直接縫合；③ 對踇趾損傷小，可以保留趾底皮膚完整性；④ 避免產生第 2 供區；⑤ 只需切取 1 個組織瓣，吻合 1 組血管，簡化了手術操作。
手術注意事項：① 術前設計要精確，必要時可以參照正常手指周徑進行樣布裁剪，嚴格遵循“缺什么補什么、缺多少補多少”原則，縮小供區缺損，盡可能直接縫合供區。② 由于皮瓣折疊后存在血管蒂偏向遠端可能，不便于與近端血管吻合，因此術中可適當游離血管蒂，使其不受皮瓣影響而順利與近端血管吻合，但需注意保護進入皮瓣的穿支血管。③ 由于足背部皮瓣軟組織松弛，本組皮瓣折疊后未發現血運明顯障礙表現。但“貓耳”樣凸起處理需謹慎，嚴格遵循超薄皮瓣的切取原則，以保證組織瓣的血供。另外折疊后如出現臃腫，可在顯微鏡下減容處理再縫合皮膚，以免壓迫而影響血運。④ 組織瓣趾背動脈管徑與受區動脈管徑較匹配，但組織瓣中靜脈管徑多較粗，建議選擇管徑較小的靜脈便于吻合。⑤ 如果遇到跖背動脈Ⅲ型，可切取部分足背動脈和保留部分足底深支，然后通過折疊將趾底動脈和足底深支吻合，保證組織瓣血運。⑥ 組織瓣中的感覺神經較豐富，注意充分保留皮神經以利于感覺功能恢復。
作者貢獻：周健輝參與實驗設計與實施、數據收集整理、文章撰寫；麥烙棋、汪丁一、王騰彬、冷樹立參與實驗實施、數據收集；王夫平對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會批準。
手指套狀缺損修復重建是臨床難題，目前主要采用游離踇甲皮瓣修復，傷指外形和功能均獲得較好恢復，但供區會遺留大面積踇趾軟組織缺損，常需額外切取皮瓣修復供區，產生第 2 供區損傷，對足外觀及行走功能均有一定影響，從皮瓣經濟學分析不是最佳選擇[1]。為進一步減少踇趾供區損傷，2016 年 8 月—2019 年 5 月我們應用攜帶跖背動脈皮瓣的長條形踇甲皮瓣修復 8 例（8 指）手指套狀缺損，踇趾供區無需額外皮瓣修復，簡化了手術操作。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 18～45 歲，平均 28 歲。均為機器壓傷致手指皮膚軟組織套狀缺損，其中拇指 2 例、示指 4 例、中指 2 例；中節中段以遠缺損 5 例、近節遠段以遠缺損 3 例；均無骨及肌腱損傷。受傷至入院時間 45 min～3 h，平均 1.5 h。入院后均一期清創，待 3～5 d 創面相對穩定后行皮瓣修復。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉+蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下手術。① 受區準備：探查傷指兩側指固有動脈、神經、靜脈并標記，克氏針固定指間關節。② 組織瓣設計：將傷指分成掌、背側兩個面，背側面以踇甲皮瓣修復剪取樣布，掌側面以跖背動脈皮瓣修復剪取樣布，然后將兩個樣布組合成一個長條形組織瓣。根據樣布大小、形狀及指甲位置在踇趾背側進行設計。③ 組織瓣切取及修復：沿設計線在踇趾腓側作切口，分離皮下組織，暴露趾底動脈及神經，切取踇甲皮瓣；在近端繼續分離至可見跖背動脈，切取跖背動脈皮瓣。皮瓣切取過程中保留合適大小的皮下靜脈，自足底深支前離斷跖背動脈。本組皮瓣切取范圍為 7.5 cm×1.9 cm~10.5 cm×2.7 cm。通過首尾吻合方法折疊組織瓣后瓦合修復傷指創面。折疊后形成“貓耳”[2]樣凸起，在凸起中央部位縱向切開，向兩側切取局部帶真皮下血管網的超薄皮瓣[3]，扭轉皮瓣后縫合解決凸起問題。將跖背動脈與指動脈吻合、皮下靜脈與指背靜脈吻合，趾底神經及皮神經分別與兩側指神經吻合。④ 供區修復：順延切取跖背動脈皮瓣的切口取少量全厚皮片，修復趾甲切取后創面，其余切口均直接縫合。術后常規抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運的變化。
2 結果
術后受區組織瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者術后 1 周均可下地行走并開始功能鍛煉。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。受區組織瓣色澤、彈性、外觀接近正常手指，指甲生長良好、外形完整。指腹感覺達 S36 例、S4 2 例；兩點辨別覺為 6～10 mm，平均 8 mm。供區保留了足趾長度及飽滿度，趾底皮膚良好，步態無異常。見圖 1。
圖1
患者，男，21 歲，右示指中節中段以遠皮膚缺損
a. 術前傷指外觀；b、c. 術前組織瓣設計并切取；d. 術中組織瓣折疊后形成 “貓耳”樣凸起；e、f. “貓耳”樣凸起行超薄皮瓣轉位處理后；g. 足部供區植皮修復并縫合后；h、i. 術后 6 個月手指外觀；j. 術后6 個月足部供區外觀
3 討論
隨著顯微外科技術的發展，人們已經不滿足于創面修復，對于皮瓣供區也提出隱蔽、損傷小、避免第 2 供區等需求。唐舉玉等[4-5]提出化寬度為長度修復創面的理念，通過分葉穿支皮瓣修復寬大創面，避免產生第 2 供區損傷。通過臨床應用，我們認為與游離踇甲皮瓣相比，攜帶跖背動脈皮瓣的長條形踇甲皮瓣通過折疊處理后修復手指套狀缺損具有以下優點：① 傷指功能和外形接近正常手指，指甲生長正常；② 供區創面只需小面積植皮修復后直接縫合；③ 對踇趾損傷小，可以保留趾底皮膚完整性；④ 避免產生第 2 供區；⑤ 只需切取 1 個組織瓣，吻合 1 組血管，簡化了手術操作。
手術注意事項：① 術前設計要精確，必要時可以參照正常手指周徑進行樣布裁剪，嚴格遵循“缺什么補什么、缺多少補多少”原則，縮小供區缺損，盡可能直接縫合供區。② 由于皮瓣折疊后存在血管蒂偏向遠端可能，不便于與近端血管吻合，因此術中可適當游離血管蒂，使其不受皮瓣影響而順利與近端血管吻合，但需注意保護進入皮瓣的穿支血管。③ 由于足背部皮瓣軟組織松弛，本組皮瓣折疊后未發現血運明顯障礙表現。但“貓耳”樣凸起處理需謹慎，嚴格遵循超薄皮瓣的切取原則，以保證組織瓣的血供。另外折疊后如出現臃腫，可在顯微鏡下減容處理再縫合皮膚，以免壓迫而影響血運。④ 組織瓣趾背動脈管徑與受區動脈管徑較匹配，但組織瓣中靜脈管徑多較粗，建議選擇管徑較小的靜脈便于吻合。⑤ 如果遇到跖背動脈Ⅲ型，可切取部分足背動脈和保留部分足底深支，然后通過折疊將趾底動脈和足底深支吻合，保證組織瓣血運。⑥ 組織瓣中的感覺神經較豐富，注意充分保留皮神經以利于感覺功能恢復。
作者貢獻：周健輝參與實驗設計與實施、數據收集整理、文章撰寫；麥烙棋、汪丁一、王騰彬、冷樹立參與實驗實施、數據收集；王夫平對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會批準。
