引用本文： 張陽, 劉嘉鋒. 利用耳甲腔型小耳畸形殘耳皮瓣及軟骨改善再造耳顱耳溝效果觀察. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 915-918. doi: 10.7507/1002-1892.201911092 復制
小耳畸形是常見的先天性疾病[1]，良好的再造耳不僅可恢復患兒的耳外觀，而且可糾正其心理發育障礙。全耳再造術是治療小耳畸形的主要方法，目前較為成熟的有分期非擴張法全耳再造[2-4]及擴張法全耳再造[5-8]等。全擴張法全耳再造術作為擴張法的一種，因擴張獲得的皮膚可以覆蓋整個支架，無需另取皮片游離移植，不僅避免了皮片壞死及其后期攣縮導致的再造耳變形，術區瘢痕也明顯減少，外觀明顯改善[5, 7-8]。但擴張區上部由于皮膚較厚及擴張器重力下墜等原因，往往擴張不充分，擴張后皮膚仍較厚，導致再造耳上部顱耳溝較淺，且再造耳廓上部的支架外展度不足，與對側耳廓不對稱仍較明顯。我們在三期再造耳修整時，采用上部殘耳皮瓣覆蓋并加深上部顱耳溝，同時采用帶組織蒂的殘耳軟骨組織瓣增加再造耳上部支架的高度，使得再造耳外觀明顯改善。2012 年 1 月—2017 年 1 月，襄陽市中心醫院采用上述方法治療的 150 例先天性耳甲腔型小耳畸形患者。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 92 例，女 58 例；年齡 6.5～35.0 歲，平均 11.1 歲。左側 42 例，右側 96 例，雙側 12 例。均為先天性耳甲腔型小耳畸形，均為首次手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 一、二期手術
采用單個大容量擴張器全擴張法全耳再造術[8]。擴張器埋置范圍：前側緊鄰殘耳組織的后側邊緣，最低點以殘耳耳垂的最低點水平為界，約 10 cm×7 cm 大小。在耳后帶毛發區域，分離層面位于頭皮與淺筋膜之間；而在耳后無毛發區域，分離層面則位于淺筋膜與骨膜之間；再于交界處水平切開淺筋膜，形成腔隙后置入擴張器。本組擴張器容量均為 150 mL，注水量為（172±11）mL。擴張器注水及靜養同常規擴張法（1 周 2 次，共 10 次，注水結束后靜養 2 個月）。二期再造時從原切口切開，取出擴張器，形成囊袋狀皮瓣備用。取 2～3 根肋軟骨，雕刻塑形成三維立體支架，經切口將其植入擴張囊腔內，放置 1 根引流管后，調整并固定支架，縫合切口。
1.2.2 三期再造耳修整
患者于術后 6～12 個月行三期再造耳修整。① 耳垂轉位：在殘耳垂下部設計一倒 V 形切口，與再造耳耳輪下部邊緣的輔助切口相連，形成一“Z”字；切開殘耳垂，形成蒂在下方的殘耳垂瓣并剖開，其前外側切口緣及后內側切口緣分別與再造耳耳輪下端切口兩切緣縫合，使得殘耳垂轉位至再造耳耳垂部位。② 上部顱耳溝松解：在上部淺顯的顱耳溝近頭皮一側作弧形切口，充分保留上部支架底部覆蓋的筋膜組織厚度，松解粘連，加深顱耳溝，形成顱耳溝創面。③ 上部殘耳皮瓣形成及轉位：根據顱耳溝創面大小，在殘耳上部設計一 U 形切口，其蒂部位于修整后再造耳的輪屏切跡處，切開皮膚，在殘耳軟骨表面分離形成皮瓣備用。④ 帶蒂殘耳軟骨復合組織轉移：在軟骨支架上部底面分離形成一腔隙；切開殘耳軟骨耳甲腔前側的連接，在顱骨膜表面掀起殘耳軟骨復合組織，形成蒂在支架底部的帶蒂復合殘耳軟骨瓣，適當修整后填塞入支架底部腔隙內，可吸收線縫合固定；將上部殘耳皮瓣向顱耳溝創面推行縫合固定，以覆蓋顱耳溝創面，耳甲腔區皮瓣邊緣適當修整后縫合，以覆蓋創面，包扎。
1.3 術后處理
術后不放置引流管，耳甲腔區及顱耳溝區以凡士林紗布填塞塑形。術后 7 d 打開外包扎敷料，拆除大部分縫合線，切口張力較大部位可保留數針，待術后 10 d 予以二次拆除。切口愈合后，外用抑制瘢痕增生藥物，以減輕瘢痕增生。
2 結果
術后拆線時 1 例 8 歲患兒皮瓣遠端出現直徑約 0.5 cm 的表皮水皰，經換藥 2 周后愈合，其余患者皮瓣均成活良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9.6 個月。患者再造耳上部顱耳溝均明顯加深，再造耳支架高度不同程度增加，雙耳對稱性佳，耳甲腔未見明顯攣縮變小，再造耳外觀滿意。再造耳上部表面毛發明顯減少，耳周發際線上移。
3 典型病例
患兒 男，11 歲。因“雙側耳廓畸形 11 年”入院。采用經殘耳邊緣縱向切口，雙平面雙耳后埋置 150 mL 擴張器超量擴張法擴張；二期取自體肋軟骨行全擴張法全耳再造術，術后 6 個月行三期再造耳修整術。術前發現上部顱耳溝淺顯，再造耳廓上部存在部分毛發。術中松解上部顱耳溝后，采用蒂在輪屏切跡上部殘耳皮瓣推行縫合覆蓋顱耳溝創面。術后 6 個月隨訪皮瓣成活良好，顱耳溝加深，再造耳表面幾乎無毛發，外觀滿意。見圖 1。
圖1
典型病例三期手術前后
a. 右耳術前；b. 左耳術前；c、d. 左耳術前切口設計；e. 左耳術后即刻；f. 右耳術后 10 d；g. 左耳術后 10 d；h. 右耳術后 6 個月；i. 左耳術后 6 個月
Figure1. The typical case before and after the third-stage operationa. Right ear before operation; b. Left ear before operation; c, d. Notch design of left ear before operation; e. Left ear at immediate after operation; f. Right ear at 10 days after operation; g. Left ear at 10 days after operation; h. Right ear at 6 months after operation; i. Left ear at 6 months after operation
4 討論
正常耳廓是表面凹凸有致、三維立體的菲薄而又有彈性的體表器官[9]，再造外觀和正常側盡可能接近的耳廓，是整形外科追求的目標[2, 10]。常規擴張法全耳再造術后再造耳外觀明顯改善，但擴張的皮膚量不足，仍需游離皮片移植，而皮片攣縮導致顱耳溝變淺、支架變形，外觀不滿意[6]。雖然全擴張法再造的耳廓外觀明顯改善[5, 7-8]，但術后部分再造耳上部顱耳溝仍較淺，再造耳廓上部的支架外展度仍不足。
耳后乳突區皮膚自下而上逐漸變厚，全擴張法全耳再造術需要將耳后帶毛發的較厚頭皮進行擴張，用于覆蓋再造耳支架上部，同時形成顱耳溝。該部分皮膚在擴張期間雖有一定程度變薄，但擴張器取出后皮膚回縮，厚度會有恢復，顱耳溝會因此變得狹窄。其次，因全擴張法采用體積較大的擴張器并行超量擴張，擴張器因重力原因會明顯下墜，擴張區上部用于覆蓋顱耳溝區的皮膚往往擴張不充分而較厚。此外，因耳甲腔型小耳畸形上部受到殘耳組織阻擋，雖然在一期放置擴張器時會適當去除上部部分多余殘耳軟骨，但是因形狀限制，擴張器往往難以放置到殘耳上前方，該處皮膚得不到充分擴張也是顱耳溝變淺的原因之一。
有學者[11]在二期全耳再造時，在顱耳溝區皮膚短缺部位作“Z”字改型或 V-Y 推行，以增加顱耳溝區皮膚量，加深顱耳溝。但是該方法可能造成皮瓣密閉性不足，影響術后負壓吸引。此外，若同時行耳垂轉位，可能影響皮瓣血運。顱耳溝區松解后植皮也可在一定程度上加深顱耳溝，但存在后期因皮片攣縮導致顱耳溝再次攣縮變窄的可能，而且移植的皮片較菲薄而不耐磨，對于佩戴眼鏡的患者，可能因摩擦發生局部皮膚破潰。孟慶璋等[12]在一期手術時將雕刻剩余的軟骨塊埋回胸部供軟骨區皮下；二期手術時取出并墊植于軟骨支架深面，再以耳后局部顳淺筋膜瓣覆蓋；最后，所有創面以全厚或中厚皮片植皮。但該法仍無法解決皮片后期攣縮導致的顱耳溝變淺問題。
我們將殘耳上部的多余皮膚形成一帶蒂皮瓣，經轉移后縫合于顱耳溝創面，不僅無需在身體其他部位另取皮片，造成新的創傷和瘢痕，而且皮瓣成活后較皮片厚實而耐磨，不易因摩擦而破潰；再則，雖然采用光子或激光脫毛[13-15]可以去除大部分多余的毛發，但是對于部分脫毛效果欠佳導致再造耳顱耳溝殘留毛發的患者，無毛發的殘耳皮瓣插入后，耳廓上部表面帶毛發的區域面積明顯減少，而且耳周的發際線也可上移到正常高度。
良好的支架雕刻技術[16-17]可使再造耳支架外觀接近正常側，然而因上述原因，可導致支架上部因覆蓋的皮膚回縮而受壓變形。多數患者經顱耳溝皮膚切開松解及皮瓣轉移后，支架上部得以舒展，其外展度會較前有明顯改善，顱耳溝可達與正常側基本對稱的效果；少數仍存在軟骨支架高度不足，或者對側耳廓較為外展的患者，僅解決皮膚量不足仍難以獲得滿意效果。本組我們將帶蒂殘耳軟骨復合組織瓣插入 12 例再造耳支架上部深面，縫合固定后增加支架高度，同時增加再造耳外展度，在加深擴大耳甲腔同時，合理利用殘耳組織，進一步改善再造耳顱耳溝外觀[18]，起到一舉多得作用。
術中若上部殘耳皮瓣長寬比例超出正常比例，可將皮瓣遠端修薄成全厚皮片，再打包包扎，避免皮瓣遠端部分壞死。因此，在松解顱耳溝時需保證支架背面有足夠厚度的顳淺筋膜覆蓋。在殘耳軟骨復合組織填充于支架底面時，注意軟骨塊的大小應合適，而且需牢靠固定，以免軟骨塊移位到耳甲腔或顱耳溝，造成局部不平整。如出現顱耳溝嚴重變淺，或對側耳廓過于外展、殘耳皮瓣不足以完全覆蓋顱耳溝創面時，需提前評估，并于再造耳上極作一“Z”字改型，先形成一三角形皮瓣轉移覆蓋支架背面部分創面，再轉移殘耳皮瓣修復。
綜上述，將耳甲腔型小耳畸形的殘耳組織進行合理分配并加以利用，不僅可加深顱耳溝，而且可增加再造耳廓上部的外展度，再造耳廓與對側的對稱性得到明顯改善。此外，因采用局部皮瓣轉移而非游離植皮，術后皮瓣攣縮明顯較皮片輕，顱耳溝的再次攣縮變形明顯減少。而且，皮瓣的耐磨性明顯好于皮片，對于需要佩戴眼鏡的患者，顱耳溝區采用皮瓣轉移后因摩擦而導致潰瘍的概率大大減小。因皮瓣轉移時其蒂部上方可能出現“貓耳”，且由于皮瓣長寬比例的限制，導致其無法即刻修整，可能需要術后 3 個月后再次修整，增加了手術次數及費用，是該方法不足之處。
作者貢獻：張陽直接參與病例收集、手術實施、數據收集整理統計分析，起草文章；劉嘉鋒負責手術方法設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經襄陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（2010-079）。
小耳畸形是常見的先天性疾病[1]，良好的再造耳不僅可恢復患兒的耳外觀，而且可糾正其心理發育障礙。全耳再造術是治療小耳畸形的主要方法，目前較為成熟的有分期非擴張法全耳再造[2-4]及擴張法全耳再造[5-8]等。全擴張法全耳再造術作為擴張法的一種，因擴張獲得的皮膚可以覆蓋整個支架，無需另取皮片游離移植，不僅避免了皮片壞死及其后期攣縮導致的再造耳變形，術區瘢痕也明顯減少，外觀明顯改善[5, 7-8]。但擴張區上部由于皮膚較厚及擴張器重力下墜等原因，往往擴張不充分，擴張后皮膚仍較厚，導致再造耳上部顱耳溝較淺，且再造耳廓上部的支架外展度不足，與對側耳廓不對稱仍較明顯。我們在三期再造耳修整時，采用上部殘耳皮瓣覆蓋并加深上部顱耳溝，同時采用帶組織蒂的殘耳軟骨組織瓣增加再造耳上部支架的高度，使得再造耳外觀明顯改善。2012 年 1 月—2017 年 1 月，襄陽市中心醫院采用上述方法治療的 150 例先天性耳甲腔型小耳畸形患者。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 92 例，女 58 例；年齡 6.5～35.0 歲，平均 11.1 歲。左側 42 例，右側 96 例，雙側 12 例。均為先天性耳甲腔型小耳畸形，均為首次手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 一、二期手術
采用單個大容量擴張器全擴張法全耳再造術[8]。擴張器埋置范圍：前側緊鄰殘耳組織的后側邊緣，最低點以殘耳耳垂的最低點水平為界，約 10 cm×7 cm 大小。在耳后帶毛發區域，分離層面位于頭皮與淺筋膜之間；而在耳后無毛發區域，分離層面則位于淺筋膜與骨膜之間；再于交界處水平切開淺筋膜，形成腔隙后置入擴張器。本組擴張器容量均為 150 mL，注水量為（172±11）mL。擴張器注水及靜養同常規擴張法（1 周 2 次，共 10 次，注水結束后靜養 2 個月）。二期再造時從原切口切開，取出擴張器，形成囊袋狀皮瓣備用。取 2～3 根肋軟骨，雕刻塑形成三維立體支架，經切口將其植入擴張囊腔內，放置 1 根引流管后，調整并固定支架，縫合切口。
1.2.2 三期再造耳修整
患者于術后 6～12 個月行三期再造耳修整。① 耳垂轉位：在殘耳垂下部設計一倒 V 形切口，與再造耳耳輪下部邊緣的輔助切口相連，形成一“Z”字；切開殘耳垂，形成蒂在下方的殘耳垂瓣并剖開，其前外側切口緣及后內側切口緣分別與再造耳耳輪下端切口兩切緣縫合，使得殘耳垂轉位至再造耳耳垂部位。② 上部顱耳溝松解：在上部淺顯的顱耳溝近頭皮一側作弧形切口，充分保留上部支架底部覆蓋的筋膜組織厚度，松解粘連，加深顱耳溝，形成顱耳溝創面。③ 上部殘耳皮瓣形成及轉位：根據顱耳溝創面大小，在殘耳上部設計一 U 形切口，其蒂部位于修整后再造耳的輪屏切跡處，切開皮膚，在殘耳軟骨表面分離形成皮瓣備用。④ 帶蒂殘耳軟骨復合組織轉移：在軟骨支架上部底面分離形成一腔隙；切開殘耳軟骨耳甲腔前側的連接，在顱骨膜表面掀起殘耳軟骨復合組織，形成蒂在支架底部的帶蒂復合殘耳軟骨瓣，適當修整后填塞入支架底部腔隙內，可吸收線縫合固定；將上部殘耳皮瓣向顱耳溝創面推行縫合固定，以覆蓋顱耳溝創面，耳甲腔區皮瓣邊緣適當修整后縫合，以覆蓋創面，包扎。
1.3 術后處理
術后不放置引流管，耳甲腔區及顱耳溝區以凡士林紗布填塞塑形。術后 7 d 打開外包扎敷料，拆除大部分縫合線，切口張力較大部位可保留數針，待術后 10 d 予以二次拆除。切口愈合后，外用抑制瘢痕增生藥物，以減輕瘢痕增生。
2 結果
術后拆線時 1 例 8 歲患兒皮瓣遠端出現直徑約 0.5 cm 的表皮水皰，經換藥 2 周后愈合，其余患者皮瓣均成活良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9.6 個月。患者再造耳上部顱耳溝均明顯加深，再造耳支架高度不同程度增加，雙耳對稱性佳，耳甲腔未見明顯攣縮變小，再造耳外觀滿意。再造耳上部表面毛發明顯減少，耳周發際線上移。
3 典型病例
患兒 男，11 歲。因“雙側耳廓畸形 11 年”入院。采用經殘耳邊緣縱向切口，雙平面雙耳后埋置 150 mL 擴張器超量擴張法擴張；二期取自體肋軟骨行全擴張法全耳再造術，術后 6 個月行三期再造耳修整術。術前發現上部顱耳溝淺顯，再造耳廓上部存在部分毛發。術中松解上部顱耳溝后，采用蒂在輪屏切跡上部殘耳皮瓣推行縫合覆蓋顱耳溝創面。術后 6 個月隨訪皮瓣成活良好，顱耳溝加深，再造耳表面幾乎無毛發，外觀滿意。見圖 1。
圖1
典型病例三期手術前后
a. 右耳術前；b. 左耳術前；c、d. 左耳術前切口設計；e. 左耳術后即刻；f. 右耳術后 10 d；g. 左耳術后 10 d；h. 右耳術后 6 個月；i. 左耳術后 6 個月
Figure1. The typical case before and after the third-stage operationa. Right ear before operation; b. Left ear before operation; c, d. Notch design of left ear before operation; e. Left ear at immediate after operation; f. Right ear at 10 days after operation; g. Left ear at 10 days after operation; h. Right ear at 6 months after operation; i. Left ear at 6 months after operation
4 討論
正常耳廓是表面凹凸有致、三維立體的菲薄而又有彈性的體表器官[9]，再造外觀和正常側盡可能接近的耳廓，是整形外科追求的目標[2, 10]。常規擴張法全耳再造術后再造耳外觀明顯改善，但擴張的皮膚量不足，仍需游離皮片移植，而皮片攣縮導致顱耳溝變淺、支架變形，外觀不滿意[6]。雖然全擴張法再造的耳廓外觀明顯改善[5, 7-8]，但術后部分再造耳上部顱耳溝仍較淺，再造耳廓上部的支架外展度仍不足。
耳后乳突區皮膚自下而上逐漸變厚，全擴張法全耳再造術需要將耳后帶毛發的較厚頭皮進行擴張，用于覆蓋再造耳支架上部，同時形成顱耳溝。該部分皮膚在擴張期間雖有一定程度變薄，但擴張器取出后皮膚回縮，厚度會有恢復，顱耳溝會因此變得狹窄。其次，因全擴張法采用體積較大的擴張器并行超量擴張，擴張器因重力原因會明顯下墜，擴張區上部用于覆蓋顱耳溝區的皮膚往往擴張不充分而較厚。此外，因耳甲腔型小耳畸形上部受到殘耳組織阻擋，雖然在一期放置擴張器時會適當去除上部部分多余殘耳軟骨，但是因形狀限制，擴張器往往難以放置到殘耳上前方，該處皮膚得不到充分擴張也是顱耳溝變淺的原因之一。
有學者[11]在二期全耳再造時，在顱耳溝區皮膚短缺部位作“Z”字改型或 V-Y 推行，以增加顱耳溝區皮膚量，加深顱耳溝。但是該方法可能造成皮瓣密閉性不足，影響術后負壓吸引。此外，若同時行耳垂轉位，可能影響皮瓣血運。顱耳溝區松解后植皮也可在一定程度上加深顱耳溝，但存在后期因皮片攣縮導致顱耳溝再次攣縮變窄的可能，而且移植的皮片較菲薄而不耐磨，對于佩戴眼鏡的患者，可能因摩擦發生局部皮膚破潰。孟慶璋等[12]在一期手術時將雕刻剩余的軟骨塊埋回胸部供軟骨區皮下；二期手術時取出并墊植于軟骨支架深面，再以耳后局部顳淺筋膜瓣覆蓋；最后，所有創面以全厚或中厚皮片植皮。但該法仍無法解決皮片后期攣縮導致的顱耳溝變淺問題。
我們將殘耳上部的多余皮膚形成一帶蒂皮瓣，經轉移后縫合于顱耳溝創面，不僅無需在身體其他部位另取皮片，造成新的創傷和瘢痕，而且皮瓣成活后較皮片厚實而耐磨，不易因摩擦而破潰；再則，雖然采用光子或激光脫毛[13-15]可以去除大部分多余的毛發，但是對于部分脫毛效果欠佳導致再造耳顱耳溝殘留毛發的患者，無毛發的殘耳皮瓣插入后，耳廓上部表面帶毛發的區域面積明顯減少，而且耳周的發際線也可上移到正常高度。
良好的支架雕刻技術[16-17]可使再造耳支架外觀接近正常側，然而因上述原因，可導致支架上部因覆蓋的皮膚回縮而受壓變形。多數患者經顱耳溝皮膚切開松解及皮瓣轉移后，支架上部得以舒展，其外展度會較前有明顯改善，顱耳溝可達與正常側基本對稱的效果；少數仍存在軟骨支架高度不足，或者對側耳廓較為外展的患者，僅解決皮膚量不足仍難以獲得滿意效果。本組我們將帶蒂殘耳軟骨復合組織瓣插入 12 例再造耳支架上部深面，縫合固定后增加支架高度，同時增加再造耳外展度，在加深擴大耳甲腔同時，合理利用殘耳組織，進一步改善再造耳顱耳溝外觀[18]，起到一舉多得作用。
術中若上部殘耳皮瓣長寬比例超出正常比例，可將皮瓣遠端修薄成全厚皮片，再打包包扎，避免皮瓣遠端部分壞死。因此，在松解顱耳溝時需保證支架背面有足夠厚度的顳淺筋膜覆蓋。在殘耳軟骨復合組織填充于支架底面時，注意軟骨塊的大小應合適，而且需牢靠固定，以免軟骨塊移位到耳甲腔或顱耳溝，造成局部不平整。如出現顱耳溝嚴重變淺，或對側耳廓過于外展、殘耳皮瓣不足以完全覆蓋顱耳溝創面時，需提前評估，并于再造耳上極作一“Z”字改型，先形成一三角形皮瓣轉移覆蓋支架背面部分創面，再轉移殘耳皮瓣修復。
綜上述，將耳甲腔型小耳畸形的殘耳組織進行合理分配并加以利用，不僅可加深顱耳溝，而且可增加再造耳廓上部的外展度，再造耳廓與對側的對稱性得到明顯改善。此外，因采用局部皮瓣轉移而非游離植皮，術后皮瓣攣縮明顯較皮片輕，顱耳溝的再次攣縮變形明顯減少。而且，皮瓣的耐磨性明顯好于皮片，對于需要佩戴眼鏡的患者，顱耳溝區采用皮瓣轉移后因摩擦而導致潰瘍的概率大大減小。因皮瓣轉移時其蒂部上方可能出現“貓耳”，且由于皮瓣長寬比例的限制，導致其無法即刻修整，可能需要術后 3 個月后再次修整，增加了手術次數及費用，是該方法不足之處。
作者貢獻：張陽直接參與病例收集、手術實施、數據收集整理統計分析，起草文章；劉嘉鋒負責手術方法設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經襄陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（2010-079）。
