引用本文： 楊進, 王玉, 孔清泉. 腰椎側方椎管狹窄分型在全內鏡減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 415-421. doi: 10.7507/1002-1892.201911001 復制
社會老齡化使腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）成為老年群體中最常見的脊柱手術疾病[1-2]。安全、有效并微創地實施高齡患者 LSS 外科治療，一直是醫生和患者所追求的目標。老年患者常伴有更多合并癥以及生理機能下降，從而增加手術風險[3-4]；另一方面，手術的創傷程度也是術后并發癥的高危因素[5-6]。
對不伴有腰椎不穩定的老年 LSS 患者，單純減壓以緩解其主要癥狀（下肢疼痛、行走困難）更為合理。隨著手術技術的發展，腰椎減壓術從開放減壓逐步發展到通道下減壓，再到經皮全內鏡下減壓[7]，減壓技術越來越微創。但微創并不等同于有效和安全，通道和內鏡技術的視野有限、操作空間狹小，術者若不具備良好的操作技術及術前精準診斷，可能伴隨比開放手術更高的失敗率。因此，精準診斷是安全、有效實施微創治療的基礎。精準診斷來源于對 LSS 病理解剖和影像表現的深入理解[8]，從而為微創手術治療奠定基礎。鑒于此，我們針對 LSS 的微創治療提出了腰椎側方椎管狹窄分型（classification of lateral region of the lumbar spinal canal，CLLSC）[9]，旨在更精準地定位狹窄部位，為內鏡減壓手術提供指導。既往研究已證明在一般群體中，應用 CLLSC 分型指導內鏡減壓治療 LSS 的安全性和有效性[9]；但老年患者往往比青壯年存在更多、更重的退變、畸形及合并癥，這種分型是否同樣適用或有效尚不可知。因此，本研究回顧性分析在 CLLSC 分型指導下，采用經皮內鏡椎間孔入路減壓（full endoscopic transforaminal decom-pression，FETD）治療的老年 LSS 患者臨床資料，評價該分型的安全性、有效性和可靠性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 退變性 LSS，Schizas 分級[10]B、C 級；② 保守治療 3 個月無效；③ 年齡≥70 歲；④ Lenke-Silva 退變性脊柱側凸分級 Ⅰ～Ⅱ 級[11]；⑤ 行 FETD 治療；⑥ 有完整臨床和影像資料。排除標準：① 病變節段不穩定，且腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）>3 分；② 狹窄節段合并 Meyerding Ⅱ 度以上滑脫；③ 狹窄節段有手術史；④ 合并脊柱感染或腫瘤；⑤ 合并嚴重代謝性疾病（如糖尿病的嚴重下肢神經病變）。2015 年 6 月—2017 年 7 月共 63 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 37 例，女 26 例；中位年齡 76 歲［四分位數間距（interquartile range，IQR），73～80 歲］。中位病程 55 個月（IQR，16～120 個月）。體質量（59.08±10.71）kg。手術節段：單節段 54 例，雙節段 9 例；其中 L2、3 2 例，L3、4 11 例，L4、5 44 例，L5、S1 15 例。單側狹窄 57 例，雙側狹窄 6 例。LSS 根據 Schizas 分級：B 級 17 例，C 級 46 例。退變性腰椎滑脫 9 例，滑脫程度按 Meyerding 分型，Ⅰ 度 7 例，Ⅱ 度 2 例；退變性腰椎側凸 18 例。合并高血壓病 22 例，糖尿病 16 例，骨質疏松癥 18 例。6 例有髖部骨折及手術史。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級[12]：1 級 11 例，2 級 40 例，3 級 12 例。
1.3 術前評估
除常規影像學評估外，所有患者接受術前 CLLSC 分型[9]評估。CLLSC 分型：1 區，盤黃間隙；2 區，骨性側隱窩上部；3 區，骨性側隱窩下部；4 區，椎間孔內側區；5 區，椎間孔區。對于多發部位狹窄的患者，可按以下方式進行描述，如盤黃間隙和椎間孔區狹窄記錄為“1+5 區”，進行統計分析時對不同類型分別賦值。對于退變嚴重、常規術前影像學檢查不能準確評估責任節段患者（本組 13 例），術前行選擇性神經根阻滯，判斷受累節段和受累神經根，然后對責任節段進行 CLLSC 分型。
1.4 手術方法
患者取俯臥位，腹部懸空，均采用局麻+基礎麻醉下經癥狀側椎間孔入路；透視定位手術節段，根據患者體型和手術節段選擇水平旁開（13±2）cm、目標間隙水平線頭側 2～5 cm 位置處作為穿刺點，確定穿刺路徑。選用 18 G 穿刺針穿刺，C 臂 X 線機透視確定穿刺針到達靶向區域后，采用 0.5% 利多卡因行椎間孔、關節突周圍及穿刺路徑浸潤麻醉，行約 8 mm 長皮膚切口，依次置入工作導管、環鋸，通過 1～2 次成形分別對椎間孔及骨性側隱窩區域有效擴大。置入內鏡，采用雙擊射頻電極有效止血后，使用椎板咬骨鉗、籃鉗、多角度髓核鉗以及鏡下動力磨鉆逐步去除增生肥厚的骨性及韌帶結構，充分顯露擴大狹窄區域。減壓滿意標準是受累神經根腹、背側無壓迫，內外側推移無阻擋。良好鏡下止血后，退出工作通道，皮內縫合關閉切口[9, 13]。
1.5 術后處理
術后常規使用地塞米松抗炎、彌可保營養神經，不使用抗生素。術后第 2 天查看患者無特殊后，囑患者佩戴腰圍下床活動。常規復查術后正側位及動力位 X 線片，并行腰椎 CT 三維重建，一般于術后 48 h 內離院。
1.6 評價指標
① 術前 CLLSC 分型一致性觀察：由 2 名脊柱外科醫生（高年資和低年資脊柱外科醫生各 1 名）和 1 名影像診斷醫生，術前隨機選擇 3 個時間點各自進行 3 次分型評價（共計 9 次評價），對術前狹窄區域進行認定，如分型結果相符者達到或高于 5 次，則認為此結果是此部位的 CLLSC 具體分型；若未達上述標準，由 3 名觀察者商議決定。
② 術前與術后 CLLSC 分型匹配度：主刀醫師根據術中情況對患者再次進行狹窄區域評定，并與術前 CLLSC 分型評價結果進行比對，分為完全符合、部分符合（達到符合分型中的至少 1 個分型區域）、不符合。
③ 術前及術后 1 d、3 個月、6 個月、1 年、2 年隨訪時，采用 VAS 評分評價腰痛及腿痛改善情況，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者活動功能變化；患者采用改良 Macnab 量表對手術效果進行自我評價。
1.7 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。連續且正態分布數據以均數±標準差表示，非正態連續數據采用 IQR 表示，各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；采用組內相關系數（intra-class correlation coefficients，ICC）來檢測觀察者內部（同一觀察者的 3 次分型結果間比較）和觀察者間（3 個觀察者的評價結果間比較）的信度。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，中位手術時間 75 min（IQR，65～85 min），中位住院時間 48 h（IQR，48～72 h），中位下床活動時間 24 h（IQR，24～24 h）。63 例均獲隨訪，中位隨訪時間 18 個月（IQR，13～20 個月）。基于術前 CLLSC 分型共有 72 個狹窄區，分布于 1 區 16 個，2 區 6 個，3 區 3 個，4 區 2 個，5 區 7 個，1+2 區 34 個，3+4 區 2 個，4+5 區 2 個。 4 例（6.3%）患者發生圍術期并發癥。2 例術中出現硬膜囊撕裂，其中 1 例出現術中頸項部疼痛，于術后 5 h 發展為譫妄，經過改善腦微循環、鎮靜后，第 2 天癥狀完全消失；1 例出現術前癥狀部位麻木明顯加重，考慮為術中椎間孔成形時神經根擠壓所致，給予口服彌可保營養神經治療，3 個月后癥狀恢復至術前。1 例男性患者術后發生尿潴留，行導尿術。
術后各時間點腿痛 VAS 評分及 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除 ODI 評分術后 1 d 與末次隨訪間比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余術后各時間點間比較腿痛 VAS 評分及 ODI 評分差異均無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點下腰痛 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時根據改良 Macnab 量表評價，優 19 例、良 37 例、可 6 例、差 1 例，優良率 88.9%。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點臨床評分比較（n=63，
）
Table1.
Comparison of clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=63, 
)
圖1
患者，男，80 歲，多節段 LSS（術前神經根阻滯提示癥狀節段主要為 L4、5），行雙側 FETD 手術
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 MRI 及 CT，根據 CLLSC 分型，L4、5 為 1+2 區（紅箭頭）；c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d. 術后 1 d MRI 及 CT 示減壓效果滿意（綠箭頭），癥狀改善滿意
Figure1. An 80-year-old male patient with multisegmental LSS (L4, 5 segments of symptoms indicated by preoperative nerve root block), underwent bilateral FETDsa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Preoperative MRI and CT, according to CLLSC classification, stenosis of L4, 5 located at 1+2 areas (red arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d. MRI and CT at 1 day after operation, showed satisfactory decompression effect (green arrow) and satisfactory symptom improvement
一致性分析發現，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的組內一致性，平均 ICC 為 0.78；也具有較強的組間一致性，平均 ICC 為 0.73。見表 2。術后主刀醫師進行的分區與術前 CLLSC 分型結果進行比對，完全符合 53 個（73.6%），部分符合 15 個（20.8%），不符合 4 個（5.6%）。
表2
CLLSC 分型一致性結果
Table2.
CLLSC typing consistency results
3 討論
3.1 CLLSC 分型在老年患者 LSS 診療中的應用價值
在老年人群中，手術微創化和加速康復需求更為迫切。全脊柱內鏡減壓治療退變性 LSS 已從技術上為老年人減少手術創傷提供了可能[9, 14-16]，但如何更為精準地進行術前診斷和手術干預，還需要更細化和精準的診斷標準。
文獻報道，中央管的狹窄程度與患者癥狀無明顯關系或關系緊密度較低[17-19]。由此我們推測，腰椎側方椎管的狹窄可能是患者腰腿痛癥狀的主要原因。但目前針對腰椎側方椎管的描述和定義不一，可能與對此區域狹窄的解剖特點和病理機制認識不足有關。目前，對盤黃間隙和骨性側隱窩概念的理解是比較一致的，爭議較大的是神經根管的定義[20-23]。神經根分硬膜囊內段和囊外段，神經根從硬膜囊發出后在椎管內行走過程中，任何區域的壓迫均可引起神經根癥狀。因此，術前明確神經根致壓部位和致壓因素相當重要，特別是在內鏡減壓手術中，因為其有限的視野和極其狹小的可調操作范圍，將成為影響患者手術方案決策和術后療效的關鍵因素。
CLLSC 分型基于目前相對一致的盤黃間隙、骨性側隱窩以及椎間孔等解剖定義，并將其細化，單區狹窄單獨診斷，也可多區狹窄形成復合診斷，以提高定位診斷價值、指導手術（特別是內鏡減壓手術）、便于記錄和交流。但這種分型在老年患者 LSS 的應用尚需進一步驗證其適用性。
3.2 CLLSC 分型在老年 LSS 中診斷的一致性
評價分型方法的重要標準之一就是看其是否具有較好的可重復性或一致性。本研究顯示，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的觀察者內一致性，平均 ICC 為 0.78（0.73～0.84），以及較強的觀察者間一致性，平均 ICC 為 0.73（0.67～0.84）。該結果低于 CLLSC 分型在一般人群中的一致性（0.93）[9]，其原因可能是老年人往往合并更為嚴重的脊柱退變，本研究中退變性脊柱側凸發生率為 28.6%（18/63），退變性腰椎滑脫發生率為 14.3%（9/63），這在一定程度上影響了對結果的判斷。
與其他 LSS 分類比較，CLLSC 分型的觀察者內一致性低于神經根沉降征（0.87～1），高于 Schizas 等[10]的腰椎管形態學分級（0.65）；觀察者間一致性高于神經根沉降征（0.62～0.69）和腰椎管形態學分級（0.67）[24-25]。與其他常用分型比較，本研究的觀察者內一致性略低于 AO Spine 的胸腰椎創傷分型系統（0.85），高于 AO Spine 的下頸椎分型系統（0.75）；觀察者間一致性略高于 AO Spine 的胸腰椎創傷分型系統（0.72），高于 AO Spine 的下頸椎分型系統（0.65）[26]。因此我們認為，CLLSC 分型具有良好的可重復性，即使在老年人群中仍然具有較強的信度。并且與主刀醫師的術后評價進行比較，完全符合率達 73.6%（53/72），部分符合 20.8%（15/72），不符合率 5.6%（4/72），從另一個方面再次證明了 CLLSC 分型的效能。
3.3 CLLSC 分型指導老年 LSS 內鏡治療的效果
根據改良 Macnab 評價標準，本組優良率達 88.9%，優于既往報道的 56%～80% 滿意率[13]。與術前比較，術后 1 d、3 個月、6 個月及末次隨訪時，腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均得到了明顯改善。這些指標反映減壓后即刻效果以及功能改善的有效維持。手術前后下腰痛 VAS 評分差異無統計學意義，反映出 FETD 沒有對腰椎的穩定性帶來明顯影響。結合術后腰椎動力位 X 線片未見明顯的減壓節段不穩定以及改良 Macnab 評分結果也證實，FETD 沒有對腰椎的穩定性造成明顯影響。與使用顯微鏡單純減壓治療老年 LSS 比較，我們的研究結果更具優勢[27]。在內鏡治療 LSS 方面，本研究臨床效果也優于相似研究，甚至不亞于一些在普通人群的治療效果[13]。在手術并發癥方面，盡管本組老年患者有較多合并癥，但通過術前良好調控，結合術前精準診斷和手術規劃、術中精準微創操作[28]，本組圍術期并發癥發生率（6.3%）明顯低于既往報道的 10.8%～52%[13]，體現了 CLLSC 分型在指導老年 LSS 內鏡治療的安全性。
綜上述，CLLSC 分型在老年 LSS 診斷中具有較高的信度，結合 FETD 手術可以達到精準診斷、微創精確的手術干預，安全、有效和術后恢復快的臨床療效。但本研究是回顧性研究，無法排除一些偏倚因素，并且樣本量偏小，還需要大樣本、前瞻性研究進一步明確。在 CLLSC 分型的具體應用中，我們發現其存在一些不足，如對于不同部位其狹窄的定義尚需進一步明確，對于高發的 CLLSC 1+2 區能否進一步細化等問題，都有待于進一步研究和完善。
作者貢獻：孔清泉負責研究設計及實施，并對文章整體作批評性審閱；楊進、王玉負責數據收集整理及統計分析；楊進負責文章起草撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準（2018 年審-315 號）。
社會老齡化使腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）成為老年群體中最常見的脊柱手術疾病[1-2]。安全、有效并微創地實施高齡患者 LSS 外科治療，一直是醫生和患者所追求的目標。老年患者常伴有更多合并癥以及生理機能下降，從而增加手術風險[3-4]；另一方面，手術的創傷程度也是術后并發癥的高危因素[5-6]。
對不伴有腰椎不穩定的老年 LSS 患者，單純減壓以緩解其主要癥狀（下肢疼痛、行走困難）更為合理。隨著手術技術的發展，腰椎減壓術從開放減壓逐步發展到通道下減壓，再到經皮全內鏡下減壓[7]，減壓技術越來越微創。但微創并不等同于有效和安全，通道和內鏡技術的視野有限、操作空間狹小，術者若不具備良好的操作技術及術前精準診斷，可能伴隨比開放手術更高的失敗率。因此，精準診斷是安全、有效實施微創治療的基礎。精準診斷來源于對 LSS 病理解剖和影像表現的深入理解[8]，從而為微創手術治療奠定基礎。鑒于此，我們針對 LSS 的微創治療提出了腰椎側方椎管狹窄分型（classification of lateral region of the lumbar spinal canal，CLLSC）[9]，旨在更精準地定位狹窄部位，為內鏡減壓手術提供指導。既往研究已證明在一般群體中，應用 CLLSC 分型指導內鏡減壓治療 LSS 的安全性和有效性[9]；但老年患者往往比青壯年存在更多、更重的退變、畸形及合并癥，這種分型是否同樣適用或有效尚不可知。因此，本研究回顧性分析在 CLLSC 分型指導下，采用經皮內鏡椎間孔入路減壓（full endoscopic transforaminal decom-pression，FETD）治療的老年 LSS 患者臨床資料，評價該分型的安全性、有效性和可靠性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 退變性 LSS，Schizas 分級[10]B、C 級；② 保守治療 3 個月無效；③ 年齡≥70 歲；④ Lenke-Silva 退變性脊柱側凸分級 Ⅰ～Ⅱ 級[11]；⑤ 行 FETD 治療；⑥ 有完整臨床和影像資料。排除標準：① 病變節段不穩定，且腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）>3 分；② 狹窄節段合并 Meyerding Ⅱ 度以上滑脫；③ 狹窄節段有手術史；④ 合并脊柱感染或腫瘤；⑤ 合并嚴重代謝性疾病（如糖尿病的嚴重下肢神經病變）。2015 年 6 月—2017 年 7 月共 63 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 37 例，女 26 例；中位年齡 76 歲［四分位數間距（interquartile range，IQR），73～80 歲］。中位病程 55 個月（IQR，16～120 個月）。體質量（59.08±10.71）kg。手術節段：單節段 54 例，雙節段 9 例；其中 L2、3 2 例，L3、4 11 例，L4、5 44 例，L5、S1 15 例。單側狹窄 57 例，雙側狹窄 6 例。LSS 根據 Schizas 分級：B 級 17 例，C 級 46 例。退變性腰椎滑脫 9 例，滑脫程度按 Meyerding 分型，Ⅰ 度 7 例，Ⅱ 度 2 例；退變性腰椎側凸 18 例。合并高血壓病 22 例，糖尿病 16 例，骨質疏松癥 18 例。6 例有髖部骨折及手術史。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級[12]：1 級 11 例，2 級 40 例，3 級 12 例。
1.3 術前評估
除常規影像學評估外，所有患者接受術前 CLLSC 分型[9]評估。CLLSC 分型：1 區，盤黃間隙；2 區，骨性側隱窩上部；3 區，骨性側隱窩下部；4 區，椎間孔內側區；5 區，椎間孔區。對于多發部位狹窄的患者，可按以下方式進行描述，如盤黃間隙和椎間孔區狹窄記錄為“1+5 區”，進行統計分析時對不同類型分別賦值。對于退變嚴重、常規術前影像學檢查不能準確評估責任節段患者（本組 13 例），術前行選擇性神經根阻滯，判斷受累節段和受累神經根，然后對責任節段進行 CLLSC 分型。
1.4 手術方法
患者取俯臥位，腹部懸空，均采用局麻+基礎麻醉下經癥狀側椎間孔入路；透視定位手術節段，根據患者體型和手術節段選擇水平旁開（13±2）cm、目標間隙水平線頭側 2～5 cm 位置處作為穿刺點，確定穿刺路徑。選用 18 G 穿刺針穿刺，C 臂 X 線機透視確定穿刺針到達靶向區域后，采用 0.5% 利多卡因行椎間孔、關節突周圍及穿刺路徑浸潤麻醉，行約 8 mm 長皮膚切口，依次置入工作導管、環鋸，通過 1～2 次成形分別對椎間孔及骨性側隱窩區域有效擴大。置入內鏡，采用雙擊射頻電極有效止血后，使用椎板咬骨鉗、籃鉗、多角度髓核鉗以及鏡下動力磨鉆逐步去除增生肥厚的骨性及韌帶結構，充分顯露擴大狹窄區域。減壓滿意標準是受累神經根腹、背側無壓迫，內外側推移無阻擋。良好鏡下止血后，退出工作通道，皮內縫合關閉切口[9, 13]。
1.5 術后處理
術后常規使用地塞米松抗炎、彌可保營養神經，不使用抗生素。術后第 2 天查看患者無特殊后，囑患者佩戴腰圍下床活動。常規復查術后正側位及動力位 X 線片，并行腰椎 CT 三維重建，一般于術后 48 h 內離院。
1.6 評價指標
① 術前 CLLSC 分型一致性觀察：由 2 名脊柱外科醫生（高年資和低年資脊柱外科醫生各 1 名）和 1 名影像診斷醫生，術前隨機選擇 3 個時間點各自進行 3 次分型評價（共計 9 次評價），對術前狹窄區域進行認定，如分型結果相符者達到或高于 5 次，則認為此結果是此部位的 CLLSC 具體分型；若未達上述標準，由 3 名觀察者商議決定。
② 術前與術后 CLLSC 分型匹配度：主刀醫師根據術中情況對患者再次進行狹窄區域評定，并與術前 CLLSC 分型評價結果進行比對，分為完全符合、部分符合（達到符合分型中的至少 1 個分型區域）、不符合。
③ 術前及術后 1 d、3 個月、6 個月、1 年、2 年隨訪時，采用 VAS 評分評價腰痛及腿痛改善情況，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者活動功能變化；患者采用改良 Macnab 量表對手術效果進行自我評價。
1.7 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。連續且正態分布數據以均數±標準差表示，非正態連續數據采用 IQR 表示，各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；采用組內相關系數（intra-class correlation coefficients，ICC）來檢測觀察者內部（同一觀察者的 3 次分型結果間比較）和觀察者間（3 個觀察者的評價結果間比較）的信度。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，中位手術時間 75 min（IQR，65～85 min），中位住院時間 48 h（IQR，48～72 h），中位下床活動時間 24 h（IQR，24～24 h）。63 例均獲隨訪，中位隨訪時間 18 個月（IQR，13～20 個月）。基于術前 CLLSC 分型共有 72 個狹窄區，分布于 1 區 16 個，2 區 6 個，3 區 3 個，4 區 2 個，5 區 7 個，1+2 區 34 個，3+4 區 2 個，4+5 區 2 個。 4 例（6.3%）患者發生圍術期并發癥。2 例術中出現硬膜囊撕裂，其中 1 例出現術中頸項部疼痛，于術后 5 h 發展為譫妄，經過改善腦微循環、鎮靜后，第 2 天癥狀完全消失；1 例出現術前癥狀部位麻木明顯加重，考慮為術中椎間孔成形時神經根擠壓所致，給予口服彌可保營養神經治療，3 個月后癥狀恢復至術前。1 例男性患者術后發生尿潴留，行導尿術。
術后各時間點腿痛 VAS 評分及 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除 ODI 評分術后 1 d 與末次隨訪間比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余術后各時間點間比較腿痛 VAS 評分及 ODI 評分差異均無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點下腰痛 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時根據改良 Macnab 量表評價，優 19 例、良 37 例、可 6 例、差 1 例，優良率 88.9%。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點臨床評分比較（n=63，）
Table1.
Comparison of clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=63, )
圖1
患者，男，80 歲，多節段 LSS（術前神經根阻滯提示癥狀節段主要為 L4、5），行雙側 FETD 手術
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 MRI 及 CT，根據 CLLSC 分型，L4、5 為 1+2 區（紅箭頭）；c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d. 術后 1 d MRI 及 CT 示減壓效果滿意（綠箭頭），癥狀改善滿意
Figure1. An 80-year-old male patient with multisegmental LSS (L4, 5 segments of symptoms indicated by preoperative nerve root block), underwent bilateral FETDsa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Preoperative MRI and CT, according to CLLSC classification, stenosis of L4, 5 located at 1+2 areas (red arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d. MRI and CT at 1 day after operation, showed satisfactory decompression effect (green arrow) and satisfactory symptom improvement
一致性分析發現，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的組內一致性，平均 ICC 為 0.78；也具有較強的組間一致性，平均 ICC 為 0.73。見表 2。術后主刀醫師進行的分區與術前 CLLSC 分型結果進行比對，完全符合 53 個（73.6%），部分符合 15 個（20.8%），不符合 4 個（5.6%）。
表2
CLLSC 分型一致性結果
Table2.
CLLSC typing consistency results
3 討論
3.1 CLLSC 分型在老年患者 LSS 診療中的應用價值
在老年人群中，手術微創化和加速康復需求更為迫切。全脊柱內鏡減壓治療退變性 LSS 已從技術上為老年人減少手術創傷提供了可能[9, 14-16]，但如何更為精準地進行術前診斷和手術干預，還需要更細化和精準的診斷標準。
文獻報道，中央管的狹窄程度與患者癥狀無明顯關系或關系緊密度較低[17-19]。由此我們推測，腰椎側方椎管的狹窄可能是患者腰腿痛癥狀的主要原因。但目前針對腰椎側方椎管的描述和定義不一，可能與對此區域狹窄的解剖特點和病理機制認識不足有關。目前，對盤黃間隙和骨性側隱窩概念的理解是比較一致的，爭議較大的是神經根管的定義[20-23]。神經根分硬膜囊內段和囊外段，神經根從硬膜囊發出后在椎管內行走過程中，任何區域的壓迫均可引起神經根癥狀。因此，術前明確神經根致壓部位和致壓因素相當重要，特別是在內鏡減壓手術中，因為其有限的視野和極其狹小的可調操作范圍，將成為影響患者手術方案決策和術后療效的關鍵因素。
CLLSC 分型基于目前相對一致的盤黃間隙、骨性側隱窩以及椎間孔等解剖定義，并將其細化，單區狹窄單獨診斷，也可多區狹窄形成復合診斷，以提高定位診斷價值、指導手術（特別是內鏡減壓手術）、便于記錄和交流。但這種分型在老年患者 LSS 的應用尚需進一步驗證其適用性。
3.2 CLLSC 分型在老年 LSS 中診斷的一致性
評價分型方法的重要標準之一就是看其是否具有較好的可重復性或一致性。本研究顯示，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的觀察者內一致性，平均 ICC 為 0.78（0.73～0.84），以及較強的觀察者間一致性，平均 ICC 為 0.73（0.67～0.84）。該結果低于 CLLSC 分型在一般人群中的一致性（0.93）[9]，其原因可能是老年人往往合并更為嚴重的脊柱退變，本研究中退變性脊柱側凸發生率為 28.6%（18/63），退變性腰椎滑脫發生率為 14.3%（9/63），這在一定程度上影響了對結果的判斷。
與其他 LSS 分類比較，CLLSC 分型的觀察者內一致性低于神經根沉降征（0.87～1），高于 Schizas 等[10]的腰椎管形態學分級（0.65）；觀察者間一致性高于神經根沉降征（0.62～0.69）和腰椎管形態學分級（0.67）[24-25]。與其他常用分型比較，本研究的觀察者內一致性略低于 AO Spine 的胸腰椎創傷分型系統（0.85），高于 AO Spine 的下頸椎分型系統（0.75）；觀察者間一致性略高于 AO Spine 的胸腰椎創傷分型系統（0.72），高于 AO Spine 的下頸椎分型系統（0.65）[26]。因此我們認為，CLLSC 分型具有良好的可重復性，即使在老年人群中仍然具有較強的信度。并且與主刀醫師的術后評價進行比較，完全符合率達 73.6%（53/72），部分符合 20.8%（15/72），不符合率 5.6%（4/72），從另一個方面再次證明了 CLLSC 分型的效能。
3.3 CLLSC 分型指導老年 LSS 內鏡治療的效果
根據改良 Macnab 評價標準，本組優良率達 88.9%，優于既往報道的 56%～80% 滿意率[13]。與術前比較，術后 1 d、3 個月、6 個月及末次隨訪時，腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均得到了明顯改善。這些指標反映減壓后即刻效果以及功能改善的有效維持。手術前后下腰痛 VAS 評分差異無統計學意義，反映出 FETD 沒有對腰椎的穩定性帶來明顯影響。結合術后腰椎動力位 X 線片未見明顯的減壓節段不穩定以及改良 Macnab 評分結果也證實，FETD 沒有對腰椎的穩定性造成明顯影響。與使用顯微鏡單純減壓治療老年 LSS 比較，我們的研究結果更具優勢[27]。在內鏡治療 LSS 方面，本研究臨床效果也優于相似研究，甚至不亞于一些在普通人群的治療效果[13]。在手術并發癥方面，盡管本組老年患者有較多合并癥，但通過術前良好調控，結合術前精準診斷和手術規劃、術中精準微創操作[28]，本組圍術期并發癥發生率（6.3%）明顯低于既往報道的 10.8%～52%[13]，體現了 CLLSC 分型在指導老年 LSS 內鏡治療的安全性。
綜上述，CLLSC 分型在老年 LSS 診斷中具有較高的信度，結合 FETD 手術可以達到精準診斷、微創精確的手術干預，安全、有效和術后恢復快的臨床療效。但本研究是回顧性研究，無法排除一些偏倚因素，并且樣本量偏小，還需要大樣本、前瞻性研究進一步明確。在 CLLSC 分型的具體應用中，我們發現其存在一些不足，如對于不同部位其狹窄的定義尚需進一步明確，對于高發的 CLLSC 1+2 區能否進一步細化等問題，都有待于進一步研究和完善。
作者貢獻：孔清泉負責研究設計及實施，并對文章整體作批評性審閱；楊進、王玉負責數據收集整理及統計分析；楊進負責文章起草撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準（2018 年審-315 號）。
