引用本文： 敬鵬, 鄒家瓊, 趙丹, 楊金鳳, 馮松林, 王城. 基于中線對稱原則矯治隱匿陰莖的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 505-508. doi: 10.7507/1002-1892.201909106 復制
隱匿陰莖指陰莖外觀短小，而陰莖體發育正常，陰莖埋藏于恥骨前皮下組織內的一種疾病[1]。非勃起狀態時，隱匿陰莖外形呈鳥嘴樣，陰莖正常形態消失。隱匿陰莖手術矯正方式較多，常用術式包括 Shiraki 手術、Devine 手術、Johnstons 手術及 Brisson 手術[2-5]，以及上述術式的各種改良方法[6-8]。但這些術式術中均不能充分顯露隱匿的陰莖體，特別是重度隱匿陰莖，無法兼顧陰莖外觀與陰莖體顯露的需求。2016 年 1 月—2018 年 9 月我們基于中線對稱原則，采用包皮腹側中線對稱吻合方式矯治隱匿陰莖 18 例，術后陰莖外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡 3～12 歲，平均 8.3 歲。查體：陰莖短小，外觀呈鳥嘴樣；陰莖體無法顯露或顯露極差，向恥骨聯合推擠包皮可顯露陰莖體，放松后即恢復原狀；陰莖海綿體發育達到同齡正常兒童平均水平。本組均排除以下情況的患兒：① 埋藏陰莖：由于肥胖引起恥骨前脂肪堆積，從而導致陰莖體顯露不佳，但推擠包皮可顯露龜頭；② 蹼狀陰莖：表現為陰莖背側皮膚附著正常，而陰莖腹側表現為陰莖陰囊融合，查體可見陰莖陰囊交界蹼狀相連；③ 小陰莖：表現為陰莖海綿體較同齡兒童發育差，但是皮膚附著無異常；④ 有包皮手術史，包皮環切后形成纖維瘢痕狹窄環者。
1.2 手術方法
采用基礎麻醉加背根神經阻滯麻醉。于陰莖腹側縱行切開包皮，上至包皮內板距離冠狀溝 0.5～1.0 cm，切開包皮狹窄環；下至陰莖陰囊交界部。顯露龜頭及尿道口后植入硅膠尿管，并以 5-0 絲線作龜頭牽引；在冠狀溝下 0.5～1.0 cm 處行包皮環形切開，充分脫套包皮至陰莖根部。用不可吸收縫線在截石位陰莖 10 點、2 點處，將陰莖根部白膜與包皮真皮層進行固定；牽直陰莖海綿體后，在背側與陰莖冠狀溝下 0.5～1.0 cm 處橫行切開包皮內板，背側中線縱行對稱切開游離包皮，形成兩個帶蒂瓣，注意保護背淺血管深支，轉移游離包皮皮瓣拼接重建包皮；若術中發現腹側包皮系帶短縮，則進行倒 V 形切口重建延長包皮系帶；于陰莖腹側中線修剪拼接后包皮皮瓣的多余組織并無張力吻合；成型后包皮與冠狀溝處內板吻合。術畢，彈力繃帶加壓包扎切口。
1.3 術后處理
術后 3 d 拆除加壓包扎敷料并拔除尿管，觀察龜頭顏色、陰莖及陰囊有無腫脹、淤血，包皮皮瓣血供情況。術后 5～7 d 出院。術后 2 周及 3 個月時隨訪復查。
2 結果
本組手術時間 47～54 min，平均 50 min。患兒術后均獲隨訪 3 個月。術后龜頭無出血、壞死，包皮皮瓣無感染、缺血壞死發生。術后 3 d 拆除彈力繃帶后，18 例均出現不同程度包皮水腫，以腹側為重，無術后血腫出現。術后 2 周，5 例包皮水腫未消退；所有患兒均無包皮皮瓣缺血壞死表現，均未出現術區感染及尿路感染癥狀。術后 3 個月包皮水腫均消退，未出現增生性瘢痕；患兒陰莖體顯露良好，無陰莖體退縮，家屬對陰莖外觀滿意；包皮及陰囊皮膚無臃腫。見圖1。
圖1
患兒，男，5 歲，隱匿陰莖
a. 術前陰莖外觀；b. 術前牽拉包皮可見包皮與陰莖根部無附著；c. 術中完全脫套包皮后，在背側中線縱行切開皮瓣；d. 矯治術后即刻陰莖外觀；e. 術后 2 周陰莖外觀；f. 術后 3 個月陰莖外觀
Figure1. A 5-year-old boy with concealed penisa. Preoperative penile appearance; b. No adhesion between prepuce and root of penis after pulling the prepuce before operation; c. The prepuce was completely removed and the flap was cut longitudinally at the dorsal midline position; d. Appearance of the penis immediately after correction; e. Appearance of penis at 2 weeks after operation; f. Appearance of penis at 3 months after operation
3 討論
據統計，我國隱匿陰莖發病率約為 0.67%[9]，其發病機制及病因尚未明確。有研究顯示隱匿陰莖與陰莖肉膜發育異常以及陰莖皮膚與陰莖體附著不良、懸韌帶附著位置異常等有關[10]。臨床診斷的隱匿陰莖患者中，部分是肥胖導致的后天獲得性隱匿陰莖，這類隱匿陰莖通常無明顯解剖學改變，通過減肥后陰莖外觀常能得到改善[11]。除上述獲得性隱匿陰莖外，其余患者需通過手術矯治，解決陰莖體顯露不良問題[12]。目前，國內外隱匿陰莖矯治術式較多，療效尚存在許多爭議。但是無論何種術式均需遵循以下原則[13-14]：① 充分顯露陰莖體；② 真皮層和肉膜必須與深部筋膜固定；③ 重建陰莖陰囊角；④ 重建包皮覆蓋陰莖體；⑤ 充分解除狹窄環，松解異常筋膜附著。通過充分顯露陰莖體并無張力包皮覆蓋達到矯正隱匿陰莖的目的。
我們在臨床查體時發現，正常包皮腹側中線常見明顯融合線，若包皮腹側中線偏移，常合并陰莖扭轉。為此，為使重建后陰莖外觀更接近正常，本組均采用了包皮腹側中線對稱吻合方式矯治隱匿陰莖。該術式除充分遵循隱匿陰莖矯治術式共同原則外，還嚴格遵循中線對稱原則，將陰莖腹側吻合口置于包皮腹側中線，術后陰莖腹側外觀更接近正常。
通過本組手術的實施，我們總結了以下手術注意事項。① 首先在腹側作縱切口并切開包皮內外板交界部狹窄環，而不是首先考慮完全暴露龜頭、尿道口，以利于最大限度保留包皮，減少因暴力分離包皮帶來的損傷。② 術中應充分脫套，將陰莖體與包皮間影響陰莖體顯露的纖維索帶充分游離。③ 術中我們觀察到本組患兒均存在不同程度包皮系帶短縮，與王榮等[15]的發現一致。我們采用倒 V 形切口重建延長腹側包皮系帶，通過系帶成型有效減少了陰莖頭彎曲的風險，同時也降低了術后包皮系帶出現臃腫的概率。④ 用不可吸收縫線在截石位陰莖 10 點、2 點處，將陰莖根部白膜與包膜真皮層固定，縫合時需避免損傷血管和神經，并保證進針點對稱。⑤ 吻合成型包皮時先固定背側，重建陰莖陰囊角后，再按中線對稱原則并依據腹側包皮缺損面積決定皮瓣保留量。通過邊吻合邊裁剪，有效避免皮瓣不足或保留過多的問題，使術后包皮外觀更好。⑥ 包皮血管的解剖特點是陰莖背淺動脈在陰莖近、中 1/3 段分出一級分支，在此基礎上各級血管分支呈扇形分布于陰莖皮膚和包皮。陰莖背淺動脈分支和背動脈穿支在陰莖中、遠段皮膚和包皮形成豐富的血管網[16-17]。本組包皮皮瓣在背淺血管淺層與深層間進行游離，由于游離集中在遠端的包皮血管網部分，血供豐富，并且手術游離較少，因此皮瓣不易出現缺血壞死。⑦ 在背側游離包皮皮瓣后，保留足夠長度的背側包皮，對皮瓣中線剪裁后與鄰近包皮拼接，有效修復包皮狹窄環處的包皮缺損；最后再作腹側中線處的包皮吻合。
術后隨訪顯示雖然部分患兒早期有明顯腹側包皮水腫現象，但 3 個月后陰莖外觀恢復良好，未出現包皮水腫、瘢痕化等并發癥。目前針對隱匿陰莖的遠期愈合情況，尚無明確療效評定標準，我們認為可參考陳海琛等[8]提出的隱匿陰莖術后遠期恢復良好的評價標準，同時還應滿足完全解除陰莖頭束縛，不限制陰莖發育[18]。但本組患兒僅隨訪 3 個月，遠期療效尚需進一步觀察。
綜上述，基于中線對稱原則進行包皮吻合矯治隱匿陰莖近期療效確切，并且術后陰莖腹側吻合口更接近正常包皮外觀，陰莖外觀恢復良好。但該術式對術者手術操作要求較高，在熟練掌握陰莖解剖及手術技巧前提下，可將其作為矯治隱匿陰莖的優選術式，特別是對于重度隱匿陰莖患兒。
作者貢獻：敬鵬負責實驗設計及實施、文章撰寫；鄒家瓊負責數據統計分析；趙丹、楊金鳳、馮松林、王城負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準。
隱匿陰莖指陰莖外觀短小，而陰莖體發育正常，陰莖埋藏于恥骨前皮下組織內的一種疾病[1]。非勃起狀態時，隱匿陰莖外形呈鳥嘴樣，陰莖正常形態消失。隱匿陰莖手術矯正方式較多，常用術式包括 Shiraki 手術、Devine 手術、Johnstons 手術及 Brisson 手術[2-5]，以及上述術式的各種改良方法[6-8]。但這些術式術中均不能充分顯露隱匿的陰莖體，特別是重度隱匿陰莖，無法兼顧陰莖外觀與陰莖體顯露的需求。2016 年 1 月—2018 年 9 月我們基于中線對稱原則，采用包皮腹側中線對稱吻合方式矯治隱匿陰莖 18 例，術后陰莖外觀恢復滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡 3～12 歲，平均 8.3 歲。查體：陰莖短小，外觀呈鳥嘴樣；陰莖體無法顯露或顯露極差，向恥骨聯合推擠包皮可顯露陰莖體，放松后即恢復原狀；陰莖海綿體發育達到同齡正常兒童平均水平。本組均排除以下情況的患兒：① 埋藏陰莖：由于肥胖引起恥骨前脂肪堆積，從而導致陰莖體顯露不佳，但推擠包皮可顯露龜頭；② 蹼狀陰莖：表現為陰莖背側皮膚附著正常，而陰莖腹側表現為陰莖陰囊融合，查體可見陰莖陰囊交界蹼狀相連；③ 小陰莖：表現為陰莖海綿體較同齡兒童發育差，但是皮膚附著無異常；④ 有包皮手術史，包皮環切后形成纖維瘢痕狹窄環者。
1.2 手術方法
采用基礎麻醉加背根神經阻滯麻醉。于陰莖腹側縱行切開包皮，上至包皮內板距離冠狀溝 0.5～1.0 cm，切開包皮狹窄環；下至陰莖陰囊交界部。顯露龜頭及尿道口后植入硅膠尿管，并以 5-0 絲線作龜頭牽引；在冠狀溝下 0.5～1.0 cm 處行包皮環形切開，充分脫套包皮至陰莖根部。用不可吸收縫線在截石位陰莖 10 點、2 點處，將陰莖根部白膜與包皮真皮層進行固定；牽直陰莖海綿體后，在背側與陰莖冠狀溝下 0.5～1.0 cm 處橫行切開包皮內板，背側中線縱行對稱切開游離包皮，形成兩個帶蒂瓣，注意保護背淺血管深支，轉移游離包皮皮瓣拼接重建包皮；若術中發現腹側包皮系帶短縮，則進行倒 V 形切口重建延長包皮系帶；于陰莖腹側中線修剪拼接后包皮皮瓣的多余組織并無張力吻合；成型后包皮與冠狀溝處內板吻合。術畢，彈力繃帶加壓包扎切口。
1.3 術后處理
術后 3 d 拆除加壓包扎敷料并拔除尿管，觀察龜頭顏色、陰莖及陰囊有無腫脹、淤血，包皮皮瓣血供情況。術后 5～7 d 出院。術后 2 周及 3 個月時隨訪復查。
2 結果
本組手術時間 47～54 min，平均 50 min。患兒術后均獲隨訪 3 個月。術后龜頭無出血、壞死，包皮皮瓣無感染、缺血壞死發生。術后 3 d 拆除彈力繃帶后，18 例均出現不同程度包皮水腫，以腹側為重，無術后血腫出現。術后 2 周，5 例包皮水腫未消退；所有患兒均無包皮皮瓣缺血壞死表現，均未出現術區感染及尿路感染癥狀。術后 3 個月包皮水腫均消退，未出現增生性瘢痕；患兒陰莖體顯露良好，無陰莖體退縮，家屬對陰莖外觀滿意；包皮及陰囊皮膚無臃腫。見圖1。
圖1
患兒，男，5 歲，隱匿陰莖
a. 術前陰莖外觀；b. 術前牽拉包皮可見包皮與陰莖根部無附著；c. 術中完全脫套包皮后，在背側中線縱行切開皮瓣；d. 矯治術后即刻陰莖外觀；e. 術后 2 周陰莖外觀；f. 術后 3 個月陰莖外觀
Figure1. A 5-year-old boy with concealed penisa. Preoperative penile appearance; b. No adhesion between prepuce and root of penis after pulling the prepuce before operation; c. The prepuce was completely removed and the flap was cut longitudinally at the dorsal midline position; d. Appearance of the penis immediately after correction; e. Appearance of penis at 2 weeks after operation; f. Appearance of penis at 3 months after operation
3 討論
據統計，我國隱匿陰莖發病率約為 0.67%[9]，其發病機制及病因尚未明確。有研究顯示隱匿陰莖與陰莖肉膜發育異常以及陰莖皮膚與陰莖體附著不良、懸韌帶附著位置異常等有關[10]。臨床診斷的隱匿陰莖患者中，部分是肥胖導致的后天獲得性隱匿陰莖，這類隱匿陰莖通常無明顯解剖學改變，通過減肥后陰莖外觀常能得到改善[11]。除上述獲得性隱匿陰莖外，其余患者需通過手術矯治，解決陰莖體顯露不良問題[12]。目前，國內外隱匿陰莖矯治術式較多，療效尚存在許多爭議。但是無論何種術式均需遵循以下原則[13-14]：① 充分顯露陰莖體；② 真皮層和肉膜必須與深部筋膜固定；③ 重建陰莖陰囊角；④ 重建包皮覆蓋陰莖體；⑤ 充分解除狹窄環，松解異常筋膜附著。通過充分顯露陰莖體并無張力包皮覆蓋達到矯正隱匿陰莖的目的。
我們在臨床查體時發現，正常包皮腹側中線常見明顯融合線，若包皮腹側中線偏移，常合并陰莖扭轉。為此，為使重建后陰莖外觀更接近正常，本組均采用了包皮腹側中線對稱吻合方式矯治隱匿陰莖。該術式除充分遵循隱匿陰莖矯治術式共同原則外，還嚴格遵循中線對稱原則，將陰莖腹側吻合口置于包皮腹側中線，術后陰莖腹側外觀更接近正常。
通過本組手術的實施，我們總結了以下手術注意事項。① 首先在腹側作縱切口并切開包皮內外板交界部狹窄環，而不是首先考慮完全暴露龜頭、尿道口，以利于最大限度保留包皮，減少因暴力分離包皮帶來的損傷。② 術中應充分脫套，將陰莖體與包皮間影響陰莖體顯露的纖維索帶充分游離。③ 術中我們觀察到本組患兒均存在不同程度包皮系帶短縮，與王榮等[15]的發現一致。我們采用倒 V 形切口重建延長腹側包皮系帶，通過系帶成型有效減少了陰莖頭彎曲的風險，同時也降低了術后包皮系帶出現臃腫的概率。④ 用不可吸收縫線在截石位陰莖 10 點、2 點處，將陰莖根部白膜與包膜真皮層固定，縫合時需避免損傷血管和神經，并保證進針點對稱。⑤ 吻合成型包皮時先固定背側，重建陰莖陰囊角后，再按中線對稱原則并依據腹側包皮缺損面積決定皮瓣保留量。通過邊吻合邊裁剪，有效避免皮瓣不足或保留過多的問題，使術后包皮外觀更好。⑥ 包皮血管的解剖特點是陰莖背淺動脈在陰莖近、中 1/3 段分出一級分支，在此基礎上各級血管分支呈扇形分布于陰莖皮膚和包皮。陰莖背淺動脈分支和背動脈穿支在陰莖中、遠段皮膚和包皮形成豐富的血管網[16-17]。本組包皮皮瓣在背淺血管淺層與深層間進行游離，由于游離集中在遠端的包皮血管網部分，血供豐富，并且手術游離較少，因此皮瓣不易出現缺血壞死。⑦ 在背側游離包皮皮瓣后，保留足夠長度的背側包皮，對皮瓣中線剪裁后與鄰近包皮拼接，有效修復包皮狹窄環處的包皮缺損；最后再作腹側中線處的包皮吻合。
術后隨訪顯示雖然部分患兒早期有明顯腹側包皮水腫現象，但 3 個月后陰莖外觀恢復良好，未出現包皮水腫、瘢痕化等并發癥。目前針對隱匿陰莖的遠期愈合情況，尚無明確療效評定標準，我們認為可參考陳海琛等[8]提出的隱匿陰莖術后遠期恢復良好的評價標準，同時還應滿足完全解除陰莖頭束縛，不限制陰莖發育[18]。但本組患兒僅隨訪 3 個月，遠期療效尚需進一步觀察。
綜上述，基于中線對稱原則進行包皮吻合矯治隱匿陰莖近期療效確切，并且術后陰莖腹側吻合口更接近正常包皮外觀，陰莖外觀恢復良好。但該術式對術者手術操作要求較高，在熟練掌握陰莖解剖及手術技巧前提下，可將其作為矯治隱匿陰莖的優選術式，特別是對于重度隱匿陰莖患兒。
作者貢獻：敬鵬負責實驗設計及實施、文章撰寫；鄒家瓊負責數據統計分析；趙丹、楊金鳳、馮松林、王城負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準。
