引用本文： 馬敬龍, 陽富春. 成人慢性骨髓炎的臨床診斷和治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 651-655. doi: 10.7507/1002-1892.201909032 復制
慢性骨髓炎是一種慢性骨組織感染性疾病，它可以造成骨及周圍軟組織壞死。慢性骨髓炎是開放性骨折、內固定手術、糖尿病足和血源性骨感染的常見并發癥[1]，也可由急性骨髓炎治療不徹底致使感染持續存在演變而來。其好發部位主要為脛骨和股骨[2]，非洲人好發部位為趾骨。該病通常伴有死骨形成或者骨重塑，常需要外科處理。慢性骨髓炎診斷主要依靠臨床表現、實驗室和影像學檢查，但在疾病早期臨床表現很隱秘，實驗室指標缺乏特異性和敏感性，影像學檢查無明顯感染征象，很難引起人們重視，致使該病早期發現并治療的機會降低[3]。該病治療周期長、過程復雜，復發和致殘風險高，對外科醫生具有很大挑戰[4-5]。本文通過查閱文獻，對成人慢性骨髓炎的臨床診斷和治療進展作一綜述。
1 臨床診斷
慢性骨髓炎的診斷常基于臨床、實驗室和影像學檢查，既往的疾病史、外傷史和手術史對慢性骨髓炎的診斷也很有幫助。
1.1 臨床和實驗室檢查
慢性骨髓炎患者臨床表現變化較大并且很隱秘，因此對于開放性骨折后出現萎縮性骨不連，或者閉合性骨折后行內固定治療的患者，均應警惕慢性骨髓炎的發生。臨床上最常見的癥狀是局部疼痛、紅腫和竇道形成，但是發熱很少見。實驗室檢查發現白細胞計數正常，而紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）會升高[6]。對于下肢慢性潰瘍患者，當血小板計數>350×109/L 時，應高度懷疑慢性骨髓炎的發生[7]。Jiang 等[8]通過回顧性研究發現，聯合 TNF-α、ESR、IL-6、CRP、降鈣素原診斷四肢慢性骨髓炎的可靠性高。致病菌的鑒別可協助醫師明確診斷和選擇合適的抗生素方案。骨髓炎中最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌；院內感染或者長期應用抗生素引起的骨髓炎，最常見致病菌為腸桿菌科和銅綠假單胞菌；菌血癥患者最常見的致病菌為沙門菌屬和肺炎鏈球菌。感染 HIV 者最常見致病菌是漢塞巴爾通體[9]。但在臨床實踐中病原學結果為陰性的概率較大，為增加培養陽性率，取材感染的骨組織作培養時應停用抗生素至少 1～2 周，并輔以合適的培養方式，包括需氧菌、厭氧菌、真菌和分枝桿菌的培養，必要時可延長培養時間至 14 d。為防止活檢骨組織被雜菌污染，體外穿刺活檢時應避開患者的潰瘍和竇道部位。在植入物相關的慢性骨髓炎病灶部位取標本時，應該至少在植入物周圍 5 個部位取標本，才能保證取材的準確性[10]。
1.2 影像學檢查
影像學檢查能協助慢性骨髓炎的診斷，超聲檢查在診斷軟組織膿腫以及引導穿刺針進行骨膜下穿刺活檢中具有一定優勢[3]。X 線片是一種診斷慢性骨髓炎的常規手段，特征性影像包括非特異性骨膜反應、骨質溶解、髓內致密死骨片、反應骨形成或骨包殼。CT 能確定骨破壞范圍、協助活檢并為制定手術計劃提供依據。MRI 能發現膿腫、竇道和軟組織受累，可以將骨髓炎發現時間提前 3～5 d，靈敏度和特異性超過 90%。核醫學 PET 和影像學 CT 結合能獲得組織的代謝和解剖圖像，幫助區分骨組織和軟組織感染范圍，對慢性骨髓炎患者的術前計劃制訂和管理是一種有效的技術手段[11]。核醫學的三相锝-99 掃描對骨代謝增快具有很高的靈敏度，可以將骨髓炎的發現再次提前；白細胞閃爍掃描術對感染具有特異性，能夠檢測出炎癥區域。將上述兩種方式結合起來能夠提高骨髓炎診斷的特異性和靈敏度。無菌性炎癥和感染性炎癥通過傳統影像學方法如 X 線片、CT、PET 等很難鑒別[12]，但以 IL-13α2 受體為標志物的探針 MRI 影像學系統和以抗脂磷壁酸單克隆抗體作為探針的 PET 影像學系統可以加以區分[12-13]。拉曼光譜可以作為一種非侵入性操作，在分子水平檢查，將慢性骨髓炎診斷提前；但由于拉曼光譜的穿透性較差，限制了其在臨床上的應用[14]。
2 全身治療
2.1 抗生素的使用
全身性抗生素的使用是治療慢性骨髓炎的一項重要方式，正確做法是根據病原學檢查結果使用敏感抗生素，但培養結果陰性時也可以經驗性使用抗生素。通常推薦使用時間為 4～6 周，療程不足易導致骨髓炎復發。絕大多數抗生素首選靜脈給藥，但對于復方新諾明及氟喹諾酮，口服治療慢性骨髓炎的療效更好；同時研究發現利福平與其他抗生素聯合使用可提高治療效果；體外超聲波對系統抗生素的使用具有協同作用[15-16]。由于病灶部位軟組織瘢痕形成和骨的硬化導致血液供應不足，即使血液中的抗生素濃度很高，也很難到達病灶部位發揮作用[17]。并且大劑量和長期使用抗生素會導致全身性副作用以及產生耐藥菌[18]。Fantoni 等[19]通過文獻復習，總結了金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌及腸道革蘭陰性菌等幾種常見致病菌口服及靜脈使用抗生素的劑量及療程。
2.2 細菌免疫療法
金黃色葡萄球菌被認為是引起慢性骨髓炎最常見的致病菌，尤以Ⅴ型和Ⅷ型金黃色葡萄球菌株占比最大（98%）[20-21]。有研究發現其對宿主的作用形式主要分為兩個方面：一方面增強對宿主免疫系統的抵抗力；另一方面引發宿主的過敏反應，這將逐漸損害機體的抵抗力。因此可以使用細菌的莢膜抗原對人體進行細菌免疫療法，其作用機制在于降低金黃色葡萄球菌的過敏反應，抑制細菌蛋白對免疫系統的作用，同時刺激人體免疫系統[20]，這一方法類似于脫敏治療。上述方法經 Fosco 等[22]在 154 例臨床研究中驗證，并未發現諸如過敏性休克、喉頭水腫以及其他與細菌免疫療法直接相關的嚴重副反應，而且取得了不錯的治療效果，可以作為一種慢性骨髓炎的治療方案。
2.3 生活方式干預及全身情況改善
慢性骨髓炎患者由于局部感染、炎癥刺激，創面一般難以愈合。故患者應杜絕一切影響傷口愈合的因素，包括吸煙、飲酒、熬夜、過度勞累、服用激素類藥物等。營養不良或者肥胖也可影響傷口愈合，因此應加強營養控制。存在基礎疾病包括糖尿病和血管性疾病的患者，應該積極治療。慢性骨髓炎的治療是一個漫長而復雜的過程，醫護人員應該做好患者思想工作，減輕他們的心理負擔，使患者能積極配合醫生的治療，爭取早日根治疾病。
3 局部治療
3.1 創面護理
對于皮膚表面已經出現破潰、波及范圍較小的創面，可給予定期規范的創面護理，促進創面愈合。護理方法通常包括切除壞死組織，雙氧水清洗傷口，使用含銀離子敷料、水凝膠、吸收棉、合成泡沫片等覆蓋創面。局部使用生長因子、富血小板血漿能促進創面愈合。配合高壓氧、電磁療法和間歇氣壓壓縮等治療方法可提高其治療效果。換藥時可定期對創面進行測量，包括創面的長度、寬度和深度，以及基底的破壞情況、有無竇道和隧道形成等，以評估創面愈合情況[23]。
3.2 局部清創
慢性骨髓炎因為有細菌滋生在感染灶，并且抗生素很難滲透進入感染灶，治療較急性骨髓炎更難。因此局部清創顯得尤為重要，Attinger 等[24]建議治療上要行過度外科清創，清除所有阻止抗生素滲透的傷口周圍纖維化和缺血骨組織及軟組織。在創面清創中，利用臭氧強氧化及快速殺菌作用，可以消滅更多致病菌，同時刺激肉芽組織生長[25]。
為減少組織缺血壞死，應從原切口入路逐層打開病灶，如果切口部位因多次手術造成瘢痕較多，設計局部清創切口時應與瘢痕組織形成直角，這樣能將組織缺血的風險降至最低。骨組織周圍纖維化瘢痕和增厚或纖維化的骨膜都應切除，但是骨膜的剝離僅限于要切除的皮質骨部分，因為骨質的存活與骨膜密切相關。因此，骨組織同一部位的外骨膜剝離和髓腔清理不能同時進行，建議間隔 6～8 周進行，否則很容易造成醫源性骨組織壞死。切除質地堅硬但已失去活性的皮質骨時，可以使用電動切割裝置，切割范圍以骨組織出現點狀哈氏出血，即所謂的“紅辣椒征”為宜。在切割的同時不斷噴注生理鹽水，以防骨組織過熱壞死。當病變局限于髓腔時，不宜剖開骨皮質，“鉸刀-沖洗-吸引”系統具有損傷小、清理髓腔徹底的優點，用于清創可以最大限度清除感染灶[26]。當病變區域位于干骺端時，由于病變髓腔擴大，單純擴髓清理很難達到徹底清創的目的，可以在病變處皮質骨上開 1 個長橢圓形小窗，用于直接清創；小窗一般寬 7～10 mm、長 3～9 cm，延長小窗時應減小寬度。清創后若骨周徑 30% 以上的皮質骨被清除，應該行外固定維持骨的結構穩定[27-28]。
清創后若創面感染輕、組織缺損小，可一期縫合，通過游離皮下組織行無張力縫合，縫合線選擇單絲尼龍線，避免使用可吸收線或編織線，因為前者存在炎癥反應，后者有利于病原微生物的定植。若感染較嚴重不適合一期縫合，可予以封閉式負壓引流，排出創面滲出物（從血管溢出并滲入組織的液體、細胞和細胞廢物），并通過縮小創腔和刺激肉芽組織生長促進創面愈合。
3.3 空腔的消除
清創后由于不能保證感染已被完全清除，因此不宜進行一期植骨，但對于清創留下的骨缺損空腔仍需要嚴格消除，臨床上通過植入生物材料來達到這一目的。生物材料包括不可降解材料［如聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）］和可降解材料（如凝膠、硫酸鈣、磷酸鈣、羥基磷灰石和生物活性玻璃 S53P4 等）。PMMA 可以負載抗生素并提供穩定的機械支持，同時產生假膜，可以促進骨痂生長（Masquelet 技術），但其釋放的藥物濃度較低，達不到很好的殺菌抑菌效果，可與硫酸鈣聯合使用彌補這一缺陷[29]。羥基磷灰石具有骨傳導作用，硫酸鈣可以負載抗生素，兩者聯合使用可以達到很好的治療效果，同時不需要二次手術清除植入物[30]。凝膠與磷酸鈣聯合使用，使得植入物具有同骨組織相似的結構，負載抗生素后可以消滅致病菌，同時為新生的骨組織創造條件[31]。生物活性玻璃 S53P4 是一種骨組織替代物，具有抗菌活性和骨傳導作用，當骨缺損較大時，還可與自體骨混合植入空腔，達到加速骨痂生長的目的[32-33]。
3.4 穩定的固定
在傳統治療慢性骨髓炎方式中，維持骨結構穩定有內固定和外固定兩種方式，這兩種方式各有利弊。研究表明[34]骨缺損<4 cm 時，內、外固定預后沒有差異，但使用內固定方式的患者日常生活活動能力更高，焦慮程度更低。因此骨缺損<4 cm 的患者應使用內固定維持骨結構穩定，骨缺損>4 cm 的患者骨結構表現出高度不穩，應使用外固定方式。外固定方式最常用的是 Ilizarov 技術，但該技術學習曲線長，可以改用單邊外固定支架[35-36]。并且研究發現[37]單邊外固定支架聯合內固定治療骨缺損較大的骨髓炎患者，可明顯縮短外固定時間，術后畸形愈合及釘道感染等并發癥也明顯降低。
3.5 軟組織覆蓋
近 30 年的調查研究發現，慢性骨髓炎組織清創后，在有軟組織缺損的部位覆蓋帶有血管的組織，可以使慢性骨髓炎復發率從 30% 下降至 10%～15%，肌瓣有更多血液供應，因此能增加抗生素釋放，增強吞噬細胞活性，提高細菌清除率，并且提供更有效的免疫反應，甚至在修復早期能加速骨愈合。盡管臨床證據和實驗室數據已經證明了肌瓣在治療慢性骨髓炎的價值，但使用肌瓣覆蓋缺損部位后，再次整形修復很困難，同時肌瓣切取部位會出現凹陷，影響供區美觀和功能。而穿支皮瓣可塑性強，不影響二次整形修復，與肌瓣相比減少了局部出現干燥和濕疹的概率。同時由于穿支皮瓣超顯微技術的應用，使得操作對供區損害更小，對移植部位的要求更低[38]。Hong 等[39]通過對使用穿支皮瓣治療的 120 例慢性骨髓炎患者（其中脛骨 103 例、腓骨 1 例、跟骨 16 例）回顧性研究發現，2 年隨訪初次根治率為 91.6%，二次根治率為 98.3%。這一結果與肌瓣治療慢性骨髓炎軟組織缺損的研究結果相同，證明穿支皮瓣和肌瓣在治療慢性骨髓炎軟組織缺損方面具有相同療效。鑒于穿支皮瓣對供區影響小，對移植部位要求低，可塑性強，且并發癥少，對于慢性骨髓炎軟組織缺損修復首選穿支皮瓣。
4 合理選擇治療方案
慢性骨髓炎的 Cierny-Mader 分類系統是目前普遍接受的分類標準，但是其對 C 型宿主的界定具有主觀性，是建立在外科醫生技術水平上，而 C 型宿主的鑒別決定了患者的治療方案是保守、根治還是替代治療。因此 Cierny 等[40]制定了改良 Cierny-Mader 分類系統，該分類系統用更加具體的指標對宿主類型進行評定，具有更加客觀和實用的特點。改良 Cierny-Mader 分類系統中，C 型宿主被定義為具有 1 個主要危險因素或 3 個及以上次要危險因素的患者，A 型宿主被定義為沒有危險因素，B 型宿主介于兩者之間，這樣對于宿主的劃分就有客觀依據。未出現結構不穩的 C 型宿主，以及微小損傷、無死骨形成、無結構不穩的 A 型或 B 型宿主，采用保守治療（甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑 800 mg/160 mg 每日 2 次，利福平 600 mg 每日 1 次）；伴有結構不穩的 C 型宿主采取替代治療，包括截肢、長期外固定配合抗生素治療；其余 A、B 型宿主采用根治治療，包括清創、死腔的管理、骨組織及軟組織的重建和抗生素的運用。Marais 等[41]通過對 109 例成人慢性骨髓炎患者（超過 84% 的患者病灶位于下肢）進行上述方案治療，觀察期為 12 個月，治療成功定義為：根治治療方案患者感染被完全清除，無臨床感染證據；保守治療方案患者感染得到控制，不影響患者日常生活。結果顯示，A、B、C 型宿主成功率分別為 97.5%、93.3%、84.3%；從治療方案上看，根治治療方案成功率為 93.5%，保守治療方案為 87.2%，替代治療方案為 87.5%。根據改良 Cierny-Mader 分類系統為患者選擇合適的治療方案，可以減少不當治療引起的痛苦，降低治療風險，減輕患者經濟負擔，提高保肢率。
5 小結與展望
慢性骨髓炎的診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查。存在慢性骨髓炎發生危險因素或發生過急性骨髓炎的患者，都應警惕慢性骨髓炎的發生。對于慢性骨髓炎，單純抗生素治療效果欠佳，需結合外科治療。但宿主因素和解剖因素的影響，對外科治療提出了較大挑戰。未來慢性骨髓炎的治療將從宿主因素和解剖因素兩個方面著手，加之各種內外科技術手段的進步，成人下肢慢性骨髓炎治療將取得滿意的效果。
作者貢獻：馬敬龍負責文章構思及設計，資料收集及文章撰寫；陽富春負責文章選題、指導論文寫作及文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
慢性骨髓炎是一種慢性骨組織感染性疾病，它可以造成骨及周圍軟組織壞死。慢性骨髓炎是開放性骨折、內固定手術、糖尿病足和血源性骨感染的常見并發癥[1]，也可由急性骨髓炎治療不徹底致使感染持續存在演變而來。其好發部位主要為脛骨和股骨[2]，非洲人好發部位為趾骨。該病通常伴有死骨形成或者骨重塑，常需要外科處理。慢性骨髓炎診斷主要依靠臨床表現、實驗室和影像學檢查，但在疾病早期臨床表現很隱秘，實驗室指標缺乏特異性和敏感性，影像學檢查無明顯感染征象，很難引起人們重視，致使該病早期發現并治療的機會降低[3]。該病治療周期長、過程復雜，復發和致殘風險高，對外科醫生具有很大挑戰[4-5]。本文通過查閱文獻，對成人慢性骨髓炎的臨床診斷和治療進展作一綜述。
1 臨床診斷
慢性骨髓炎的診斷常基于臨床、實驗室和影像學檢查，既往的疾病史、外傷史和手術史對慢性骨髓炎的診斷也很有幫助。
1.1 臨床和實驗室檢查
慢性骨髓炎患者臨床表現變化較大并且很隱秘，因此對于開放性骨折后出現萎縮性骨不連，或者閉合性骨折后行內固定治療的患者，均應警惕慢性骨髓炎的發生。臨床上最常見的癥狀是局部疼痛、紅腫和竇道形成，但是發熱很少見。實驗室檢查發現白細胞計數正常，而紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）會升高[6]。對于下肢慢性潰瘍患者，當血小板計數>350×109/L 時，應高度懷疑慢性骨髓炎的發生[7]。Jiang 等[8]通過回顧性研究發現，聯合 TNF-α、ESR、IL-6、CRP、降鈣素原診斷四肢慢性骨髓炎的可靠性高。致病菌的鑒別可協助醫師明確診斷和選擇合適的抗生素方案。骨髓炎中最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌；院內感染或者長期應用抗生素引起的骨髓炎，最常見致病菌為腸桿菌科和銅綠假單胞菌；菌血癥患者最常見的致病菌為沙門菌屬和肺炎鏈球菌。感染 HIV 者最常見致病菌是漢塞巴爾通體[9]。但在臨床實踐中病原學結果為陰性的概率較大，為增加培養陽性率，取材感染的骨組織作培養時應停用抗生素至少 1～2 周，并輔以合適的培養方式，包括需氧菌、厭氧菌、真菌和分枝桿菌的培養，必要時可延長培養時間至 14 d。為防止活檢骨組織被雜菌污染，體外穿刺活檢時應避開患者的潰瘍和竇道部位。在植入物相關的慢性骨髓炎病灶部位取標本時，應該至少在植入物周圍 5 個部位取標本，才能保證取材的準確性[10]。
1.2 影像學檢查
影像學檢查能協助慢性骨髓炎的診斷，超聲檢查在診斷軟組織膿腫以及引導穿刺針進行骨膜下穿刺活檢中具有一定優勢[3]。X 線片是一種診斷慢性骨髓炎的常規手段，特征性影像包括非特異性骨膜反應、骨質溶解、髓內致密死骨片、反應骨形成或骨包殼。CT 能確定骨破壞范圍、協助活檢并為制定手術計劃提供依據。MRI 能發現膿腫、竇道和軟組織受累，可以將骨髓炎發現時間提前 3～5 d，靈敏度和特異性超過 90%。核醫學 PET 和影像學 CT 結合能獲得組織的代謝和解剖圖像，幫助區分骨組織和軟組織感染范圍，對慢性骨髓炎患者的術前計劃制訂和管理是一種有效的技術手段[11]。核醫學的三相锝-99 掃描對骨代謝增快具有很高的靈敏度，可以將骨髓炎的發現再次提前；白細胞閃爍掃描術對感染具有特異性，能夠檢測出炎癥區域。將上述兩種方式結合起來能夠提高骨髓炎診斷的特異性和靈敏度。無菌性炎癥和感染性炎癥通過傳統影像學方法如 X 線片、CT、PET 等很難鑒別[12]，但以 IL-13α2 受體為標志物的探針 MRI 影像學系統和以抗脂磷壁酸單克隆抗體作為探針的 PET 影像學系統可以加以區分[12-13]。拉曼光譜可以作為一種非侵入性操作，在分子水平檢查，將慢性骨髓炎診斷提前；但由于拉曼光譜的穿透性較差，限制了其在臨床上的應用[14]。
2 全身治療
2.1 抗生素的使用
全身性抗生素的使用是治療慢性骨髓炎的一項重要方式，正確做法是根據病原學檢查結果使用敏感抗生素，但培養結果陰性時也可以經驗性使用抗生素。通常推薦使用時間為 4～6 周，療程不足易導致骨髓炎復發。絕大多數抗生素首選靜脈給藥，但對于復方新諾明及氟喹諾酮，口服治療慢性骨髓炎的療效更好；同時研究發現利福平與其他抗生素聯合使用可提高治療效果；體外超聲波對系統抗生素的使用具有協同作用[15-16]。由于病灶部位軟組織瘢痕形成和骨的硬化導致血液供應不足，即使血液中的抗生素濃度很高，也很難到達病灶部位發揮作用[17]。并且大劑量和長期使用抗生素會導致全身性副作用以及產生耐藥菌[18]。Fantoni 等[19]通過文獻復習，總結了金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌及腸道革蘭陰性菌等幾種常見致病菌口服及靜脈使用抗生素的劑量及療程。
2.2 細菌免疫療法
金黃色葡萄球菌被認為是引起慢性骨髓炎最常見的致病菌，尤以Ⅴ型和Ⅷ型金黃色葡萄球菌株占比最大（98%）[20-21]。有研究發現其對宿主的作用形式主要分為兩個方面：一方面增強對宿主免疫系統的抵抗力；另一方面引發宿主的過敏反應，這將逐漸損害機體的抵抗力。因此可以使用細菌的莢膜抗原對人體進行細菌免疫療法，其作用機制在于降低金黃色葡萄球菌的過敏反應，抑制細菌蛋白對免疫系統的作用，同時刺激人體免疫系統[20]，這一方法類似于脫敏治療。上述方法經 Fosco 等[22]在 154 例臨床研究中驗證，并未發現諸如過敏性休克、喉頭水腫以及其他與細菌免疫療法直接相關的嚴重副反應，而且取得了不錯的治療效果，可以作為一種慢性骨髓炎的治療方案。
2.3 生活方式干預及全身情況改善
慢性骨髓炎患者由于局部感染、炎癥刺激，創面一般難以愈合。故患者應杜絕一切影響傷口愈合的因素，包括吸煙、飲酒、熬夜、過度勞累、服用激素類藥物等。營養不良或者肥胖也可影響傷口愈合，因此應加強營養控制。存在基礎疾病包括糖尿病和血管性疾病的患者，應該積極治療。慢性骨髓炎的治療是一個漫長而復雜的過程，醫護人員應該做好患者思想工作，減輕他們的心理負擔，使患者能積極配合醫生的治療，爭取早日根治疾病。
3 局部治療
3.1 創面護理
對于皮膚表面已經出現破潰、波及范圍較小的創面，可給予定期規范的創面護理，促進創面愈合。護理方法通常包括切除壞死組織，雙氧水清洗傷口，使用含銀離子敷料、水凝膠、吸收棉、合成泡沫片等覆蓋創面。局部使用生長因子、富血小板血漿能促進創面愈合。配合高壓氧、電磁療法和間歇氣壓壓縮等治療方法可提高其治療效果。換藥時可定期對創面進行測量，包括創面的長度、寬度和深度，以及基底的破壞情況、有無竇道和隧道形成等，以評估創面愈合情況[23]。
3.2 局部清創
慢性骨髓炎因為有細菌滋生在感染灶，并且抗生素很難滲透進入感染灶，治療較急性骨髓炎更難。因此局部清創顯得尤為重要，Attinger 等[24]建議治療上要行過度外科清創，清除所有阻止抗生素滲透的傷口周圍纖維化和缺血骨組織及軟組織。在創面清創中，利用臭氧強氧化及快速殺菌作用，可以消滅更多致病菌，同時刺激肉芽組織生長[25]。
為減少組織缺血壞死，應從原切口入路逐層打開病灶，如果切口部位因多次手術造成瘢痕較多，設計局部清創切口時應與瘢痕組織形成直角，這樣能將組織缺血的風險降至最低。骨組織周圍纖維化瘢痕和增厚或纖維化的骨膜都應切除，但是骨膜的剝離僅限于要切除的皮質骨部分，因為骨質的存活與骨膜密切相關。因此，骨組織同一部位的外骨膜剝離和髓腔清理不能同時進行，建議間隔 6～8 周進行，否則很容易造成醫源性骨組織壞死。切除質地堅硬但已失去活性的皮質骨時，可以使用電動切割裝置，切割范圍以骨組織出現點狀哈氏出血，即所謂的“紅辣椒征”為宜。在切割的同時不斷噴注生理鹽水，以防骨組織過熱壞死。當病變局限于髓腔時，不宜剖開骨皮質，“鉸刀-沖洗-吸引”系統具有損傷小、清理髓腔徹底的優點，用于清創可以最大限度清除感染灶[26]。當病變區域位于干骺端時，由于病變髓腔擴大，單純擴髓清理很難達到徹底清創的目的，可以在病變處皮質骨上開 1 個長橢圓形小窗，用于直接清創；小窗一般寬 7～10 mm、長 3～9 cm，延長小窗時應減小寬度。清創后若骨周徑 30% 以上的皮質骨被清除，應該行外固定維持骨的結構穩定[27-28]。
清創后若創面感染輕、組織缺損小，可一期縫合，通過游離皮下組織行無張力縫合，縫合線選擇單絲尼龍線，避免使用可吸收線或編織線，因為前者存在炎癥反應，后者有利于病原微生物的定植。若感染較嚴重不適合一期縫合，可予以封閉式負壓引流，排出創面滲出物（從血管溢出并滲入組織的液體、細胞和細胞廢物），并通過縮小創腔和刺激肉芽組織生長促進創面愈合。
3.3 空腔的消除
清創后由于不能保證感染已被完全清除，因此不宜進行一期植骨，但對于清創留下的骨缺損空腔仍需要嚴格消除，臨床上通過植入生物材料來達到這一目的。生物材料包括不可降解材料［如聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）］和可降解材料（如凝膠、硫酸鈣、磷酸鈣、羥基磷灰石和生物活性玻璃 S53P4 等）。PMMA 可以負載抗生素并提供穩定的機械支持，同時產生假膜，可以促進骨痂生長（Masquelet 技術），但其釋放的藥物濃度較低，達不到很好的殺菌抑菌效果，可與硫酸鈣聯合使用彌補這一缺陷[29]。羥基磷灰石具有骨傳導作用，硫酸鈣可以負載抗生素，兩者聯合使用可以達到很好的治療效果，同時不需要二次手術清除植入物[30]。凝膠與磷酸鈣聯合使用，使得植入物具有同骨組織相似的結構，負載抗生素后可以消滅致病菌，同時為新生的骨組織創造條件[31]。生物活性玻璃 S53P4 是一種骨組織替代物，具有抗菌活性和骨傳導作用，當骨缺損較大時，還可與自體骨混合植入空腔，達到加速骨痂生長的目的[32-33]。
3.4 穩定的固定
在傳統治療慢性骨髓炎方式中，維持骨結構穩定有內固定和外固定兩種方式，這兩種方式各有利弊。研究表明[34]骨缺損<4 cm 時，內、外固定預后沒有差異，但使用內固定方式的患者日常生活活動能力更高，焦慮程度更低。因此骨缺損<4 cm 的患者應使用內固定維持骨結構穩定，骨缺損>4 cm 的患者骨結構表現出高度不穩，應使用外固定方式。外固定方式最常用的是 Ilizarov 技術，但該技術學習曲線長，可以改用單邊外固定支架[35-36]。并且研究發現[37]單邊外固定支架聯合內固定治療骨缺損較大的骨髓炎患者，可明顯縮短外固定時間，術后畸形愈合及釘道感染等并發癥也明顯降低。
3.5 軟組織覆蓋
近 30 年的調查研究發現，慢性骨髓炎組織清創后，在有軟組織缺損的部位覆蓋帶有血管的組織，可以使慢性骨髓炎復發率從 30% 下降至 10%～15%，肌瓣有更多血液供應，因此能增加抗生素釋放，增強吞噬細胞活性，提高細菌清除率，并且提供更有效的免疫反應，甚至在修復早期能加速骨愈合。盡管臨床證據和實驗室數據已經證明了肌瓣在治療慢性骨髓炎的價值，但使用肌瓣覆蓋缺損部位后，再次整形修復很困難，同時肌瓣切取部位會出現凹陷，影響供區美觀和功能。而穿支皮瓣可塑性強，不影響二次整形修復，與肌瓣相比減少了局部出現干燥和濕疹的概率。同時由于穿支皮瓣超顯微技術的應用，使得操作對供區損害更小，對移植部位的要求更低[38]。Hong 等[39]通過對使用穿支皮瓣治療的 120 例慢性骨髓炎患者（其中脛骨 103 例、腓骨 1 例、跟骨 16 例）回顧性研究發現，2 年隨訪初次根治率為 91.6%，二次根治率為 98.3%。這一結果與肌瓣治療慢性骨髓炎軟組織缺損的研究結果相同，證明穿支皮瓣和肌瓣在治療慢性骨髓炎軟組織缺損方面具有相同療效。鑒于穿支皮瓣對供區影響小，對移植部位要求低，可塑性強，且并發癥少，對于慢性骨髓炎軟組織缺損修復首選穿支皮瓣。
4 合理選擇治療方案
慢性骨髓炎的 Cierny-Mader 分類系統是目前普遍接受的分類標準，但是其對 C 型宿主的界定具有主觀性，是建立在外科醫生技術水平上，而 C 型宿主的鑒別決定了患者的治療方案是保守、根治還是替代治療。因此 Cierny 等[40]制定了改良 Cierny-Mader 分類系統，該分類系統用更加具體的指標對宿主類型進行評定，具有更加客觀和實用的特點。改良 Cierny-Mader 分類系統中，C 型宿主被定義為具有 1 個主要危險因素或 3 個及以上次要危險因素的患者，A 型宿主被定義為沒有危險因素，B 型宿主介于兩者之間，這樣對于宿主的劃分就有客觀依據。未出現結構不穩的 C 型宿主，以及微小損傷、無死骨形成、無結構不穩的 A 型或 B 型宿主，采用保守治療（甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑 800 mg/160 mg 每日 2 次，利福平 600 mg 每日 1 次）；伴有結構不穩的 C 型宿主采取替代治療，包括截肢、長期外固定配合抗生素治療；其余 A、B 型宿主采用根治治療，包括清創、死腔的管理、骨組織及軟組織的重建和抗生素的運用。Marais 等[41]通過對 109 例成人慢性骨髓炎患者（超過 84% 的患者病灶位于下肢）進行上述方案治療，觀察期為 12 個月，治療成功定義為：根治治療方案患者感染被完全清除，無臨床感染證據；保守治療方案患者感染得到控制，不影響患者日常生活。結果顯示，A、B、C 型宿主成功率分別為 97.5%、93.3%、84.3%；從治療方案上看，根治治療方案成功率為 93.5%，保守治療方案為 87.2%，替代治療方案為 87.5%。根據改良 Cierny-Mader 分類系統為患者選擇合適的治療方案，可以減少不當治療引起的痛苦，降低治療風險，減輕患者經濟負擔，提高保肢率。
5 小結與展望
慢性骨髓炎的診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查。存在慢性骨髓炎發生危險因素或發生過急性骨髓炎的患者，都應警惕慢性骨髓炎的發生。對于慢性骨髓炎，單純抗生素治療效果欠佳，需結合外科治療。但宿主因素和解剖因素的影響，對外科治療提出了較大挑戰。未來慢性骨髓炎的治療將從宿主因素和解剖因素兩個方面著手，加之各種內外科技術手段的進步，成人下肢慢性骨髓炎治療將取得滿意的效果。
作者貢獻：馬敬龍負責文章構思及設計，資料收集及文章撰寫；陽富春負責文章選題、指導論文寫作及文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。