引用本文： 許育健, 徐永清, 羅浩天, 何曉清, 張旭林, 趙萬秋, 吳歡, 袁禮波. 基于數字化技術的豌豆骨血供及帶蒂移位治療月骨缺血性壞死可行性的解剖研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 596-601. doi: 10.7507/1002-1892.201907128 復制
對于晚期月骨缺血性壞死（Kienb?ck 病）伴腕關節塌陷、疼痛及活動受限患者，臨床治療難點是恢復月骨形態和腕骨結構。傳統近排腕骨切除術或壞死月骨摘除腕骨局限融合術治療，雖然能顯著緩解患者腕關節疼痛，但對腕關節功能影響較大。1971 年 Beck 首次提出了帶蒂豌豆骨移位代替壞死月骨的設想[1]。1982 年，Saffar 詳細描述了帶蒂豌豆骨移位治療 Kienb?ck 病的技術，該術式不僅能緩解患者腕關節疼痛，亦保留了正常腕關節生理結構[2]。豌豆骨周圍可供選擇的血管蒂較多，包括尺動脈干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支等，目前臨床多采用帶尺動脈腕部分支血管蒂豌豆骨移位代替壞死月骨。但不同血管蒂存在解剖差異，有關該差異對療效的影響研究較少。為此，我們通過 Micro-CT 結合 Mimics 軟件建立豌豆骨三維數字化模型，觀察豌豆骨形態及其周圍和內部的血供分布特點，為帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病提供解剖學依據。
1 材料與方法
1.1 實驗標本及主要試劑、儀器
12 具成人新鮮腕關節標本，由昆明醫科大學解剖學教研室提供。左側 6 具，右側 6 具。納入標本均無腕關節外傷史、腕骨解剖變異、腫瘤及骨折、脫位、塌陷等情況。
明膠（西安悅來醫藥科技公司）、氧化鉛（天津市風船化學試劑科技有限公司），取 5 g 明膠與 100 g 氧化鉛溶于 100 mL 40℃ 蒸餾水中，攪拌均勻待其完全溶解后，濾網過濾并置入 40℃ 水浴保存。Micro-CT（PerkinElmer 公司，美國）；Mimics20.0 軟件（Materialise 公司，比利時）。
1.2 實驗方法
1.2.1 標本解剖及灌注
將 12 具腕關節標本在室溫下解凍，解剖并識別尺動脈、橈動脈，順序給予 50 mL 肝素鈉、甲醛、肝素鈉灌洗，直至流出清亮液體。每具標本分別從尺動脈、橈動脈插入灌注導管針并結扎固定，標本置于 37℃ 水浴箱中，用恒壓灌注裝置（17.33～18.67 kPa）注入明膠-氧化鉛造影劑，灌注過程持續 20 min，2 h 后再補充灌注 1 次，通過指尖橫切口明膠-氧化鉛造影劑流出情況確定灌注充分性。灌注完成后結扎動脈，置于 4℃ 冷藏 24 h，確保紅色氧化鉛造影劑充分凝固沉積，再用 10% 甲醛固定 48 h。將固定后的腕關節標本置于 C 臂 X 線機，觀察灌注效果和腕關節血管網基本結構。
1.2.2 腕關節三維圖像構建及觀測
將 12 具標本分別于橈腕關節和掌腕關節處離斷，保留完整腕骨標本。采用 Micro-CT 連續掃描，掃描參數：電壓 90 kV、電流 160 μA、層厚 0.4 mm、掃描分辨率 50 μm、掃描時間 120 s。共獲取 150 層數據，以 Dicom 格式導入 Mimics20.0 軟件，對豌豆骨及其血供分布以及月骨進行三維重建。
于三維重建圖像觀察豌豆骨及月骨形態，測量二者縱徑、橫徑及厚度（圖 1）；觀察豌豆骨周圍血供分布；測量豌豆骨移位時可選擇的血管蒂（尺動脈干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支）相關解剖參數，包括血管蒂起始處外徑以及血管蒂分別至豌豆骨、月骨距離；觀察豌豆骨近端、遠端、橈側及尺側滋養孔分布情況，記錄滋養孔數量、直徑。
圖1
豌豆骨與月骨解剖參數測量示意圖
a. 月骨；b. 豌豆骨
Figure1. Diagram of measurement of anatomic parameters of pisiform and lunatea. Lunate; b. Pisiform
1.3 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，豌豆骨及月骨解剖參數比較采用獨立樣本 t 檢驗；血管蒂與滋養孔解剖參數組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 豌豆骨及月骨解剖參數測量
豌豆骨縱徑、橫徑及厚度分別為（12.3±1.8）、（9.1±1.7）、（9.7±1.3）mm，月骨分別為（16.8±1.5）、（13.2±1.3）、（10.4±1.4）mm。其中，豌豆骨厚度與月骨比較，差異無統計學意義（t=1.269，P=0.109）；而縱徑及橫徑均小于月骨，差異有統計學意義（t=6.653，P=0.000；t=6.265，P=0.000）。
2.2 豌豆骨血供分布及血管蒂解剖參數測量
Micro-CT 掃描結果顯示，除豆三角關節面無滋養血管外，豌豆骨尺、橈側和遠、近端表面均有滋養血管。豌豆骨及關節囊周圍密集的滋養血管環與骨內滋養血管網相吻合，構建了豌豆骨周圍及骨內豐富的血供系統（圖 2）。豌豆骨血管蒂分布及其帶蒂移位三維模型見圖 3。
圖2
豌豆骨血供分布
a. Micro-CT 掃描豌豆骨血供（紅箭頭） 從左至右分別為冠狀位、軸位、矢狀位；b. 三維重建圖像掌面觀
Figure2. Distribution of pisiform blood supplya. Pisiform blood supply (red arrow) by Micro-CT scanning From left to right for coronal, axial, and sagittal positions, respectively; b. Palmar view of 3D reconstruction images
圖3
豌豆骨血管蒂及其帶蒂移位三維重建圖像
a. 豌豆骨血管蒂分布；b. 帶血管蒂豌豆骨移位示意圖
Figure3. 3D reconstruction images of vascular pedicle of pisiform and its pedicled metastasisa. Distribution pattern of different vascular pedicles of pisiform; b. Schematic diagram of pisiform transposition with vascular pedicles
豌豆骨各血管蒂測量結果顯示，血管蒂起始處外徑：掌深支返支顯著小于腕上皮支、腕上皮支降支，差異有統計學意義（P<0.05）；其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
血管蒂至豌豆骨距離：尺動脈干分支與掌深支返支比較、腕上皮支與腕上皮支降支比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余組間差異均有統計學意義（P<0.05）。
血管蒂至月骨距離：尺動脈干分支與掌深支返支比較、腕上皮支與腕上皮支降支比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
豌豆骨各血管蒂解剖測量結果（n=12，
，mm）
Table1.
Measurements of anatomic parameters of the pisiform pedicles (n=12, 
, mm)
2.3 豌豆骨滋養孔觀測
豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側 4 個面均有滋養孔，骨外血管通過滋養孔進入骨內，在骨內形成豐富血管吻合（圖 4）。豌豆骨近端滋養孔數量與遠端差異有統計學意義（P<0.05），與其余部位滋養孔數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側滋養孔直徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側滋養孔數量及直徑比較（n=12，
）
Table2.
Comparison of the number and diameter of nutrient foramina at the proximal, distal, radial, and ulnar sides of pisiform (n=12, 
)
圖4
左手豌豆骨滋養血管分布三維重建圖像
a. 掌側；b. 背側
Figure4. 3D reconstruction images of nutrient vessels distribution of the pisiform (left hand)a. Volar side; b. Dorsal side
3 討論
3.1 豌豆骨血供分布
Ishii 等[3]對豌豆骨周圍血供進行解剖研究，發現尺動脈主干分支于豌豆骨橈側發出滋養動脈進入骨內，腕上皮支及其降支于豌豆骨尺側和近端發出滋養動脈進入骨內，掌深支返支于豌豆骨遠端沿豆鉤韌帶進入骨內，這些動脈弓在豌豆骨周圍形成一個血管環。此外，滋養血管通過豌豆骨周圍軟組織進入骨內后，也形成豐富的血管網。豌豆骨及關節囊周圍密集的滋養血管環與骨內滋養血管網相吻合，構成了豌豆骨周圍及骨內豐富的血供系統。Saffar[4]采用血管灌注顯影技術進行研究，發現滋養血管從近端血管蒂發出，在豌豆骨外周形成立體的吻合網，但該技術不能顯示滋養孔分布和骨內血供。
本研究結果顯示，所有豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側均有直徑不等的滋養孔，其中近端和尺側的滋養血管較遠端和橈側密集，提示豌豆骨血供來源于近端和尺側動脈網，以近端供血為主，主要來自腕上皮支及其降支的滋養血管分布。豌豆骨內主干滋養血管以近端為主，并與來自遠端、橈側及尺側的滋養血管在骨內形成吻合，沿主干發出末梢分支向骨周圍區域供血。因此，術中切取豌豆骨時應盡量減少近端、尺側軟組織剝離，避免損傷血管蒂滋養血管。
3.2 帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病
傳統觀點認為因豌豆骨解剖形態與月骨有明顯差異，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病后不能完全匹配橈腕關節面，術后易發生腕關節進行性塌陷和舟骨旋轉脫位，不能獲得理想療效。但也有研究結果提示，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病可行。例如，Daecke 等[5]對 21 例經帶蒂豌豆骨移位治療的 Lichtman Ⅲ、Ⅳ期 Kienb?ck 病患者進行了 10 年隨訪，結果顯示除 10 例（47.6%）患者出現持續性腕關節炎外，所有患者關節疼痛和功能均明顯改善。Tan 等[6]對 11 例經帶蒂豌豆骨移位治療的晚期 Kienb?ck 病患者進行為期 15～26 年的隨訪，影像學檢查顯示所有患者均有不同程度豌豆骨萎縮和退化，但是患者術后關節疼痛和功能均改善明顯，遠期療效滿意。
為進一步獲得滿意療效，學者們在豌豆骨血供解剖研究基礎上，對帶蒂豌豆骨移位術式進行了改良。吳強等[7]設計保留月骨軟骨殼的帶蒂豌豆骨移位重建月骨血運，彌補了豌豆骨和月骨解剖形態上的差異，臨床效果較滿意。劉有余等[8]報道將以腕上皮支降支為蒂的豌豆骨向橈側翻轉 90°，以豆三角關節面匹配頭月關節面。本研究顯示，豌豆骨血供以近端尺動脈腕上皮支為主；豌豆骨近端滋養孔明顯多于遠端。因此切除壞死月骨后，可通過保留豌豆骨近端血管蒂，并將豌豆骨內側翻轉 90° 填塞至橈月關節面處，實現豌豆骨帶血管蒂移位。同時，腕上皮支至月骨距離約 40 mm，血管蒂較長，有利于豌豆骨移位，是較理想的血管蒂之一。
本研究豌豆骨與月骨解剖參數測量顯示，豌豆骨縱徑為（12.3±1.8）mm，與月骨橫徑（13.2±1.3）mm 相似，并且豌豆骨厚度與月骨間差異無統計學意義，因此，月骨切除后將豌豆骨縱向旋轉 90° 后移位填塞橈月窩，能夠替代月骨支撐橈腕關節面，同時豌豆骨移位時保留蒂部軟組織可以更好地填塞其間隙。腕上皮支及其降支與豌豆骨距離均為 40 mm 左右，與其至月骨距離相似；而尺動脈干分支及掌深支返支與豌豆骨、月骨距離差異較大，不宜作為血管蒂。
3.3 數字化技術在腕骨解剖學研究中的應用
隨著 Micro-CT、Micro-MR 等顯微成像技術的出現，結合數字化技術對骨滋養血管分布及結構的臨床解剖學研究越來越多[9-10]。Micro-CT 能夠顯示微米級骨內滋養血管，通過數字化技術還能建立骨內血供三維可視化模型，能更立體直觀顯示微血管結構及分布情況，為研究腕骨缺血性壞死的血供機制奠定了基礎[11]。van Alphen 等[12]采用 Micro-CT 觀測月骨內滋養血管分布情況，研究月骨缺血性壞死與骨內滋養動脈損傷的關系。Kadar 等[13]通過 Micro-CT 掃描頭狀骨內血供系統，結合數字化技術分析頭狀骨缺血性壞死發生率以及與骨折間的關系。王鼎予等[14]使用 Micro-CT 對鉤骨內微小動脈進行三維重建，探討鉤骨缺血性壞死可能的發生機制。Xiao 等[15]報道利用數字化顯微成像技術可清晰顯示月骨周圍血供分布，為探討月骨缺血性壞死的解剖學機制提供依據。但本研究受實驗條件所限，Micro-CT 掃描層厚設定為 0.4 mm，因此只能顯示骨內主干滋養血管分支，對于更微小的末梢分支顯影不足。
Micro-MR 對軟組織成像較清晰，能顯示腕骨周圍韌帶內血供分布，是研究韌帶及軟組織損傷與腕骨缺血性壞死解剖學關系的較好方法。雖然目前尚無 Micro-MR 用于腕關節韌帶解剖研究的報道，但是因為腕骨缺血性壞死與其周圍韌帶損傷有密切關系，因此 Micro-MR 在腕關節韌帶研究中具有較大的潛在應用價值。
綜上述，基于豌豆骨解剖學基礎，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病可行。豌豆骨近端及尺側滋養血管豐富，因此術中游離豌豆骨時應盡量避免過多剝離其近端和尺側軟組織，以減小對豌豆骨血供的影響。此外，尺動脈腕上皮支及其降支長度適宜，宜選擇其作為血管蒂。但本研究采用的血管灌注方法存在一定不足，如灌注時速率和壓力控制不穩定，可能導致骨內微小血管破裂或造影劑充盈不佳，影響后期顯影及測量結果。另外，實驗標本有限，不能對骨內與骨外血供進行詳細解剖學分類，均有待后期實驗完善。
作者貢獻：徐永清提出實驗構思和設想，對文章的知識性內容作批評性審閱；許育健直接參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；羅浩天負責數據的三維重建；張旭林負責部分實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析；何曉清、趙萬秋、吳歡、袁禮波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院醫學倫理委員會批準。
對于晚期月骨缺血性壞死（Kienb?ck 病）伴腕關節塌陷、疼痛及活動受限患者，臨床治療難點是恢復月骨形態和腕骨結構。傳統近排腕骨切除術或壞死月骨摘除腕骨局限融合術治療，雖然能顯著緩解患者腕關節疼痛，但對腕關節功能影響較大。1971 年 Beck 首次提出了帶蒂豌豆骨移位代替壞死月骨的設想[1]。1982 年，Saffar 詳細描述了帶蒂豌豆骨移位治療 Kienb?ck 病的技術，該術式不僅能緩解患者腕關節疼痛，亦保留了正常腕關節生理結構[2]。豌豆骨周圍可供選擇的血管蒂較多，包括尺動脈干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支等，目前臨床多采用帶尺動脈腕部分支血管蒂豌豆骨移位代替壞死月骨。但不同血管蒂存在解剖差異，有關該差異對療效的影響研究較少。為此，我們通過 Micro-CT 結合 Mimics 軟件建立豌豆骨三維數字化模型，觀察豌豆骨形態及其周圍和內部的血供分布特點，為帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病提供解剖學依據。
1 材料與方法
1.1 實驗標本及主要試劑、儀器
12 具成人新鮮腕關節標本，由昆明醫科大學解剖學教研室提供。左側 6 具，右側 6 具。納入標本均無腕關節外傷史、腕骨解剖變異、腫瘤及骨折、脫位、塌陷等情況。
明膠（西安悅來醫藥科技公司）、氧化鉛（天津市風船化學試劑科技有限公司），取 5 g 明膠與 100 g 氧化鉛溶于 100 mL 40℃ 蒸餾水中，攪拌均勻待其完全溶解后，濾網過濾并置入 40℃ 水浴保存。Micro-CT（PerkinElmer 公司，美國）；Mimics20.0 軟件（Materialise 公司，比利時）。
1.2 實驗方法
1.2.1 標本解剖及灌注
將 12 具腕關節標本在室溫下解凍，解剖并識別尺動脈、橈動脈，順序給予 50 mL 肝素鈉、甲醛、肝素鈉灌洗，直至流出清亮液體。每具標本分別從尺動脈、橈動脈插入灌注導管針并結扎固定，標本置于 37℃ 水浴箱中，用恒壓灌注裝置（17.33～18.67 kPa）注入明膠-氧化鉛造影劑，灌注過程持續 20 min，2 h 后再補充灌注 1 次，通過指尖橫切口明膠-氧化鉛造影劑流出情況確定灌注充分性。灌注完成后結扎動脈，置于 4℃ 冷藏 24 h，確保紅色氧化鉛造影劑充分凝固沉積，再用 10% 甲醛固定 48 h。將固定后的腕關節標本置于 C 臂 X 線機，觀察灌注效果和腕關節血管網基本結構。
1.2.2 腕關節三維圖像構建及觀測
將 12 具標本分別于橈腕關節和掌腕關節處離斷，保留完整腕骨標本。采用 Micro-CT 連續掃描，掃描參數：電壓 90 kV、電流 160 μA、層厚 0.4 mm、掃描分辨率 50 μm、掃描時間 120 s。共獲取 150 層數據，以 Dicom 格式導入 Mimics20.0 軟件，對豌豆骨及其血供分布以及月骨進行三維重建。
于三維重建圖像觀察豌豆骨及月骨形態，測量二者縱徑、橫徑及厚度（圖 1）；觀察豌豆骨周圍血供分布；測量豌豆骨移位時可選擇的血管蒂（尺動脈干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支）相關解剖參數，包括血管蒂起始處外徑以及血管蒂分別至豌豆骨、月骨距離；觀察豌豆骨近端、遠端、橈側及尺側滋養孔分布情況，記錄滋養孔數量、直徑。
圖1
豌豆骨與月骨解剖參數測量示意圖
a. 月骨；b. 豌豆骨
Figure1. Diagram of measurement of anatomic parameters of pisiform and lunatea. Lunate; b. Pisiform
1.3 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，豌豆骨及月骨解剖參數比較采用獨立樣本 t 檢驗；血管蒂與滋養孔解剖參數組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 豌豆骨及月骨解剖參數測量
豌豆骨縱徑、橫徑及厚度分別為（12.3±1.8）、（9.1±1.7）、（9.7±1.3）mm，月骨分別為（16.8±1.5）、（13.2±1.3）、（10.4±1.4）mm。其中，豌豆骨厚度與月骨比較，差異無統計學意義（t=1.269，P=0.109）；而縱徑及橫徑均小于月骨，差異有統計學意義（t=6.653，P=0.000；t=6.265，P=0.000）。
2.2 豌豆骨血供分布及血管蒂解剖參數測量
Micro-CT 掃描結果顯示，除豆三角關節面無滋養血管外，豌豆骨尺、橈側和遠、近端表面均有滋養血管。豌豆骨及關節囊周圍密集的滋養血管環與骨內滋養血管網相吻合，構建了豌豆骨周圍及骨內豐富的血供系統（圖 2）。豌豆骨血管蒂分布及其帶蒂移位三維模型見圖 3。
圖2
豌豆骨血供分布
a. Micro-CT 掃描豌豆骨血供（紅箭頭） 從左至右分別為冠狀位、軸位、矢狀位；b. 三維重建圖像掌面觀
Figure2. Distribution of pisiform blood supplya. Pisiform blood supply (red arrow) by Micro-CT scanning From left to right for coronal, axial, and sagittal positions, respectively; b. Palmar view of 3D reconstruction images
圖3
豌豆骨血管蒂及其帶蒂移位三維重建圖像
a. 豌豆骨血管蒂分布；b. 帶血管蒂豌豆骨移位示意圖
Figure3. 3D reconstruction images of vascular pedicle of pisiform and its pedicled metastasisa. Distribution pattern of different vascular pedicles of pisiform; b. Schematic diagram of pisiform transposition with vascular pedicles
豌豆骨各血管蒂測量結果顯示，血管蒂起始處外徑：掌深支返支顯著小于腕上皮支、腕上皮支降支，差異有統計學意義（P<0.05）；其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
血管蒂至豌豆骨距離：尺動脈干分支與掌深支返支比較、腕上皮支與腕上皮支降支比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余組間差異均有統計學意義（P<0.05）。
血管蒂至月骨距離：尺動脈干分支與掌深支返支比較、腕上皮支與腕上皮支降支比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
豌豆骨各血管蒂解剖測量結果（n=12，，mm）
Table1.
Measurements of anatomic parameters of the pisiform pedicles (n=12, , mm)
2.3 豌豆骨滋養孔觀測
豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側 4 個面均有滋養孔，骨外血管通過滋養孔進入骨內，在骨內形成豐富血管吻合（圖 4）。豌豆骨近端滋養孔數量與遠端差異有統計學意義（P<0.05），與其余部位滋養孔數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側滋養孔直徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側滋養孔數量及直徑比較（n=12，）
Table2.
Comparison of the number and diameter of nutrient foramina at the proximal, distal, radial, and ulnar sides of pisiform (n=12, )
圖4
左手豌豆骨滋養血管分布三維重建圖像
a. 掌側；b. 背側
Figure4. 3D reconstruction images of nutrient vessels distribution of the pisiform (left hand)a. Volar side; b. Dorsal side
3 討論
3.1 豌豆骨血供分布
Ishii 等[3]對豌豆骨周圍血供進行解剖研究，發現尺動脈主干分支于豌豆骨橈側發出滋養動脈進入骨內，腕上皮支及其降支于豌豆骨尺側和近端發出滋養動脈進入骨內，掌深支返支于豌豆骨遠端沿豆鉤韌帶進入骨內，這些動脈弓在豌豆骨周圍形成一個血管環。此外，滋養血管通過豌豆骨周圍軟組織進入骨內后，也形成豐富的血管網。豌豆骨及關節囊周圍密集的滋養血管環與骨內滋養血管網相吻合，構成了豌豆骨周圍及骨內豐富的血供系統。Saffar[4]采用血管灌注顯影技術進行研究，發現滋養血管從近端血管蒂發出，在豌豆骨外周形成立體的吻合網，但該技術不能顯示滋養孔分布和骨內血供。
本研究結果顯示，所有豌豆骨近端、遠端、橈側和尺側均有直徑不等的滋養孔，其中近端和尺側的滋養血管較遠端和橈側密集，提示豌豆骨血供來源于近端和尺側動脈網，以近端供血為主，主要來自腕上皮支及其降支的滋養血管分布。豌豆骨內主干滋養血管以近端為主，并與來自遠端、橈側及尺側的滋養血管在骨內形成吻合，沿主干發出末梢分支向骨周圍區域供血。因此，術中切取豌豆骨時應盡量減少近端、尺側軟組織剝離，避免損傷血管蒂滋養血管。
3.2 帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病
傳統觀點認為因豌豆骨解剖形態與月骨有明顯差異，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病后不能完全匹配橈腕關節面，術后易發生腕關節進行性塌陷和舟骨旋轉脫位，不能獲得理想療效。但也有研究結果提示，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病可行。例如，Daecke 等[5]對 21 例經帶蒂豌豆骨移位治療的 Lichtman Ⅲ、Ⅳ期 Kienb?ck 病患者進行了 10 年隨訪，結果顯示除 10 例（47.6%）患者出現持續性腕關節炎外，所有患者關節疼痛和功能均明顯改善。Tan 等[6]對 11 例經帶蒂豌豆骨移位治療的晚期 Kienb?ck 病患者進行為期 15～26 年的隨訪，影像學檢查顯示所有患者均有不同程度豌豆骨萎縮和退化，但是患者術后關節疼痛和功能均改善明顯，遠期療效滿意。
為進一步獲得滿意療效，學者們在豌豆骨血供解剖研究基礎上，對帶蒂豌豆骨移位術式進行了改良。吳強等[7]設計保留月骨軟骨殼的帶蒂豌豆骨移位重建月骨血運，彌補了豌豆骨和月骨解剖形態上的差異，臨床效果較滿意。劉有余等[8]報道將以腕上皮支降支為蒂的豌豆骨向橈側翻轉 90°，以豆三角關節面匹配頭月關節面。本研究顯示，豌豆骨血供以近端尺動脈腕上皮支為主；豌豆骨近端滋養孔明顯多于遠端。因此切除壞死月骨后，可通過保留豌豆骨近端血管蒂，并將豌豆骨內側翻轉 90° 填塞至橈月關節面處，實現豌豆骨帶血管蒂移位。同時，腕上皮支至月骨距離約 40 mm，血管蒂較長，有利于豌豆骨移位，是較理想的血管蒂之一。
本研究豌豆骨與月骨解剖參數測量顯示，豌豆骨縱徑為（12.3±1.8）mm，與月骨橫徑（13.2±1.3）mm 相似，并且豌豆骨厚度與月骨間差異無統計學意義，因此，月骨切除后將豌豆骨縱向旋轉 90° 后移位填塞橈月窩，能夠替代月骨支撐橈腕關節面，同時豌豆骨移位時保留蒂部軟組織可以更好地填塞其間隙。腕上皮支及其降支與豌豆骨距離均為 40 mm 左右，與其至月骨距離相似；而尺動脈干分支及掌深支返支與豌豆骨、月骨距離差異較大，不宜作為血管蒂。
3.3 數字化技術在腕骨解剖學研究中的應用
隨著 Micro-CT、Micro-MR 等顯微成像技術的出現，結合數字化技術對骨滋養血管分布及結構的臨床解剖學研究越來越多[9-10]。Micro-CT 能夠顯示微米級骨內滋養血管，通過數字化技術還能建立骨內血供三維可視化模型，能更立體直觀顯示微血管結構及分布情況，為研究腕骨缺血性壞死的血供機制奠定了基礎[11]。van Alphen 等[12]采用 Micro-CT 觀測月骨內滋養血管分布情況，研究月骨缺血性壞死與骨內滋養動脈損傷的關系。Kadar 等[13]通過 Micro-CT 掃描頭狀骨內血供系統，結合數字化技術分析頭狀骨缺血性壞死發生率以及與骨折間的關系。王鼎予等[14]使用 Micro-CT 對鉤骨內微小動脈進行三維重建，探討鉤骨缺血性壞死可能的發生機制。Xiao 等[15]報道利用數字化顯微成像技術可清晰顯示月骨周圍血供分布，為探討月骨缺血性壞死的解剖學機制提供依據。但本研究受實驗條件所限，Micro-CT 掃描層厚設定為 0.4 mm，因此只能顯示骨內主干滋養血管分支，對于更微小的末梢分支顯影不足。
Micro-MR 對軟組織成像較清晰，能顯示腕骨周圍韌帶內血供分布，是研究韌帶及軟組織損傷與腕骨缺血性壞死解剖學關系的較好方法。雖然目前尚無 Micro-MR 用于腕關節韌帶解剖研究的報道，但是因為腕骨缺血性壞死與其周圍韌帶損傷有密切關系，因此 Micro-MR 在腕關節韌帶研究中具有較大的潛在應用價值。
綜上述，基于豌豆骨解剖學基礎，帶蒂豌豆骨移位治療晚期 Kienb?ck 病可行。豌豆骨近端及尺側滋養血管豐富，因此術中游離豌豆骨時應盡量避免過多剝離其近端和尺側軟組織，以減小對豌豆骨血供的影響。此外，尺動脈腕上皮支及其降支長度適宜，宜選擇其作為血管蒂。但本研究采用的血管灌注方法存在一定不足，如灌注時速率和壓力控制不穩定，可能導致骨內微小血管破裂或造影劑充盈不佳，影響后期顯影及測量結果。另外，實驗標本有限，不能對骨內與骨外血供進行詳細解剖學分類，均有待后期實驗完善。
作者貢獻：徐永清提出實驗構思和設想，對文章的知識性內容作批評性審閱；許育健直接參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；羅浩天負責數據的三維重建；張旭林負責部分實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析；何曉清、趙萬秋、吳歡、袁禮波對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院醫學倫理委員會批準。
