引用本文： 宋猛, 張正, 閆理想, 劉丹平. 關節鏡下微骨折術聯合自體骨軟骨移植治療膝關節股骨髁大面積軟骨損傷. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 330-334. doi: 10.7507/1002-1892.201907048 復制
關節軟骨損傷臨床常見[1]，由于關節軟骨無血管及軟骨細胞低分裂屬性，軟骨損傷后自我再生修復能力有限[2]。目前，臨床治療膝關節軟骨損傷的術式較多，主要分為修復技術及再生技術兩種。其中，修復技術包括軟骨下骨鉆孔術、微骨折術、自體同源基質誘導軟骨再生；再生技術包括自體骨軟骨移植（osteochondral autologous transplantation，OAT）、自體軟骨細胞移植、基質誘導自體軟骨細胞移植和軟骨組織工程[3]。對于大面積（>2 cm2）膝關節軟骨損傷，特別是損傷面積超過 4 cm2時，理想治療方法是自體軟骨細胞移植或基質誘導自體軟骨細胞移植。但上述方法對軟骨細胞培養條件要求較高、需兩次手術且費用高，所以國內僅有少數醫院開展[4-17]。
微骨折術和 OAT 也是臨床常用的治療軟骨損傷術式，其分別為骨髓刺激術和軟骨移植的代表術式[18]。其中，微骨折術適用于面積<2 cm2者[6]，OAT 也僅適用于面積<4 cm2者。如將兩種術式聯合使用有望擴大修復范圍，特別是面積在 4～6 cm2之間的軟骨損傷。同時，這兩種術式具有操作簡便、只需一次手術等優勢。2016 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用微骨折術聯合 OAT 治療 22 例股骨髁大面積軟骨損傷患者。現回顧分析患者臨床資料，總結療效以及治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 20～60 歲；② 單側膝關節股骨內、外側髁負重區軟骨損傷；③ 軟骨損傷面積為 4～6 cm2；④ 軟骨損傷根據國際軟骨修復協會（ICRS）分級標準為Ⅲ～Ⅳ級；⑤ 采用關節鏡下 OAT 聯合微骨折術治療；⑥ 術后隨訪時間不少于 2 年。排除標準：① 膝關節骨關節炎或類風濕性關節炎；② 合并膝關節周圍骨折；③ 伴交叉韌帶或側副韌帶損傷。
本組男 16 例，女 6 例；年齡 22～60 歲，平均 38.6 歲。左膝 10 例，右膝 12 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，運動損傷 14 例。病程 1～6 個月，平均 3.4 個月。股骨內側髁損傷 15 例，外側髁損傷 7 例；軟骨損傷面積 4～6 cm2，平均 4.98 cm2。軟骨損傷 ICRS 分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 13 例。伴半月板損傷 18 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.36±1.25）分，Lysholm 評分為（36.00±7.77）分。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成，術中使用相同的關節鏡、自體骨軟骨移植器械和直徑 1 mm 的微骨折錐。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。取膝關節前內側及前外側入路，首先行關節鏡探查，確定軟骨缺損位置并根據 ICRS 分級明確損傷等級，用射頻裝置清理腫脹的滑膜和剝脫的軟骨碎片；再用關節鏡下測量尺測量缺損長、寬，計算缺損面積。
首先行骨軟骨移植，預估需移植骨軟骨柱數量及直徑。OAT 中骨軟骨柱移植原則為面積盡量大（直徑不超過 1 cm）、數量盡量少，確保移植后剩余缺損面積不超過 2 cm2。本組移植骨軟骨柱 2～4 枚，平均 2.86 枚；骨軟骨柱直徑 8～10 mm，平均 8.86 mm；高 10～15 mm，平均 13.22 mm。從同側膝關節非負重區取骨軟骨柱，以股骨髁間窩外上側軟骨區為主。將骨軟骨取出器垂直于供區軟骨面，順時針緩慢鉆入，深度 10～15 mm；再逆時針旋轉，完全取出骨軟骨柱。用套筒和打孔器沿軟骨缺損長軸邊緣連續取出相同尺寸骨柱，形成和骨軟骨柱尺寸匹配的骨洞；然后用套筒將骨軟骨柱打入骨洞內，骨軟骨柱表面與周圍正常軟骨面基本齊平即可；再將取出的骨柱回植入供區骨洞。最后，剩余軟骨缺損行微骨折術。關節鏡下將微骨折錐垂直于基底面從缺損邊緣開始均勻打孔，兩孔間隔約 5 mm，入錐深度約 4 mm，見血液和脂肪組織流出停止。見圖 1。
圖1
手術示意圖
灰色區域代表軟骨缺損面積，白色區域表示骨軟骨柱移植后的軟骨面，紅色圓點表示微骨折術制備的微孔
Figure1. Operation diagramThe gray area represented the cartilage defect, the white area represented the cartilage surface after OAT, and the red dots represented the micropores prepared by microfracture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節采用彈力繃帶加壓包扎，并適當抬高患肢促進靜脈回流減少腫脹，切口 14 d 拆線。采用可調節膝關節限位矯形器固定膝關節于伸直位；3 周后拆除支具，開始在非負重狀態下活動膝關節，從伸膝 0° 逐漸增加活動度，第 4 周達屈膝 120°；第 5 周開始每 3～4 天活動 1 次，避免關節粘連和僵硬；第 6 周患肢開始負重，從自身體質量的 30% 開始逐漸增加，第 8 周時達完全負重。
采用 VAS 評分評價患者緩慢步行時膝關節疼痛程度[19]，Lysholm 評分評價膝關節功能[20]；術后 2 年復查 MRI，觀察軟骨缺損區修復情況。
1.4 統計學方法
采用 R 語言 3.6.0 版本進行統計分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未發生出血、切口感染等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～3 年，平均 2.3 年。患者膝關節疼痛明顯緩解，術后 2 年時 VAS 評分為（1.27±0.94）分，較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=16.595，P=0.000）。膝關節功能也顯著改善，術后 2 年時 Lysholm 評分為（77.82±6.21）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=21.895，P=0.000）。術后 2 年，MRI 顯示軟骨缺損區由透明軟骨和纖維軟骨填充，厚度基本與周圍軟骨一致；骨軟骨柱骨質信號和周圍骨質基本一致；微骨折術誘導產生的纖維軟骨與周圍組織結合牢固并保持在位。
3 典型病例
患者 男，51 歲。因右膝關節腫痛伴活動受限 1 年余就診。患者 1 年前因跑步摔倒扭傷右膝關節，發生膝關節腫痛、行走時疼痛加重，休息后不緩解，于當地醫院行膝關節 MRI 及 X 線片檢查未見明顯異常，經理療、藥物等對癥治療后癥狀稍緩解。2 個月前下樓時滑倒導致右膝關節腫脹加重，行走時疼痛明顯，于我院就診。入院后 MRI 檢查右膝關節股骨內側髁軟骨損傷，伴半月板損傷。VAS 評分為 7 分，Lysholm 評分為 39 分。于關節鏡下行右膝關節 OAT 聯合微骨折術。關節鏡下見軟骨缺損位于負重區，全層軟骨剝脫伴軟骨下骨暴露，屬于 ICRS Ⅳ級，基底部有少量散在纖維軟骨修復；軟骨損傷面積為 4.14 cm2。術中移植 2 枚直徑 8.5 mm、高 15 mm 的骨軟骨柱，剩余區域采用微骨折術，打孔深約 4 mm。術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 2 年，VAS 評分為 2 分，Lysholm 評分為 72 分。MRI 顯示 2 個骨軟骨柱仍在股骨內側髁軟骨缺損區，骨軟骨柱骨質信號與周圍骨質基本一致；微骨折術誘導產生的纖維軟骨與骨軟骨柱、周圍軟骨結合緊密。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前 MRI；b. 關節鏡下見軟骨缺損；c. 術中取骨軟骨柱；d. 術中取出的骨軟骨柱；e. 關節鏡下骨軟骨柱修復并微骨折術打孔后 黑色箭頭示移植后骨軟骨柱，藍色箭頭示微骨折術制備的微孔；f. 術后 2 年 MRI
Figure2. A typical casea. Preoperative MRI; b. Cartilage defect under arthroscopy; c. Extracted the osteochondral columns; d. Osteochondral columns removed intraoperatively; e. After arthroscopic osteochondral columns repair and microfracture Black arrow indicated the osteochondral columns after transplantation, blue arrow indicated the micropores prepared by microfracture; f. MRI at 2 years after operation
4 討論
膝關節局灶性、全層軟骨及骨軟骨損傷如不進行外科干預，可能會發展為骨關節炎等慢性膝關節疾病，最終需行人工單髁或全膝關節置換術[21-22]。因此，膝關節軟骨損傷的治療旨在預防軟骨進一步缺失及避免關節置換[23]。但是目前對于軟骨損傷的手術時機和術式選擇尚無統一標準，一般認為損傷達 ICRS Ⅲ級或Ⅳ級時即可手術[18]。
微骨折術聯合 OAT 治療股骨髁軟骨損傷時，建議先完成 OAT 再進行微骨折術，首先盡可能多用透明軟骨修復軟骨損傷，遺留小面積區域采用微骨折術常規打孔處理。如先行微骨折術，后續關節鏡下操作時微孔流出的 BMSCs 以及血小板等促纖維軟骨形成因子會因等滲液流動而流失過多，可能會嚴重影響“超級凝塊”的形成，從而導致纖維軟骨填充不良。術前需準確預估骨軟骨柱數量及直徑，我們的體會是如果軟骨缺損面積為 4.0～4.5 cm2，直徑 10 mm 的骨軟骨柱可選擇 2～4 枚。但由于隨著骨軟骨柱數量的增加，供區并發癥發生風險也會提高[21]，我們更推薦采用 2 枚骨軟骨柱。術中將 2 枚骨軟骨柱沿缺損邊緣連續放置，盡量使透明軟骨聚集在一起，此時可修復約 2 cm2的軟骨缺損，剩余區域采用微骨折術處理。如軟骨損傷面積為 4.5～6.0 cm2，相應增加骨軟骨柱數量即可。值得注意的是，骨軟骨柱直徑盡量大（不超過 10 mm）、越少越好，以避免柱與柱之間的軟骨面上形成鵝卵石樣纖維組織[12]。此外，術中在行鈣化軟骨刮除和周緣修整時，注意勿損傷已移植的骨軟骨柱。
本組患者術后經平均 2.3 年隨訪，膝關節疼痛明顯緩解、功能顯著改善，VAS 評分及 Lysholm 評分均明顯優于術前，差異有統計學意義。術后 2 年，MRI 顯示軟骨缺損區由透明軟骨和纖維軟骨填充，骨軟骨柱骨質與周圍骨質基本一致，微骨折術誘導產生的纖維軟骨與周圍組織結合牢固并保持在位。通過本組治療，我們認為該聯合術式優勢主要有以下方面：① 一次手術即可完成；② 能夠減少移植骨軟骨柱數量，減少對供區正常軟骨的破壞，降低了供區并發癥發生概率；③ 確保軟骨缺損部位有一定比例透明軟骨填充，為微骨折術應用奠定了基礎；④ 治療費用相對低廉。
綜上述，OAT 聯合微骨折術治療膝關節股骨髁軟骨大面積損傷，特別是損傷面積為 4～6 cm2者，可獲得較好的早期療效。但本組病例較少，隨訪時間有限，遠期療效有待擴大樣本量進一步觀察。另外，本組主要采用 Lysholm 評分及 VAS 評分進行主觀評價，后續需要增加更多 MRI 以及二次關節鏡復查客觀評價療效。
作者貢獻：宋猛參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，撰寫文章；張正參與實驗設計及實施；閆理想參與部分數據收集整理；劉丹平對文章知識性內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經錦州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準。
關節軟骨損傷臨床常見[1]，由于關節軟骨無血管及軟骨細胞低分裂屬性，軟骨損傷后自我再生修復能力有限[2]。目前，臨床治療膝關節軟骨損傷的術式較多，主要分為修復技術及再生技術兩種。其中，修復技術包括軟骨下骨鉆孔術、微骨折術、自體同源基質誘導軟骨再生；再生技術包括自體骨軟骨移植（osteochondral autologous transplantation，OAT）、自體軟骨細胞移植、基質誘導自體軟骨細胞移植和軟骨組織工程[3]。對于大面積（>2 cm2）膝關節軟骨損傷，特別是損傷面積超過 4 cm2時，理想治療方法是自體軟骨細胞移植或基質誘導自體軟骨細胞移植。但上述方法對軟骨細胞培養條件要求較高、需兩次手術且費用高，所以國內僅有少數醫院開展[4-17]。
微骨折術和 OAT 也是臨床常用的治療軟骨損傷術式，其分別為骨髓刺激術和軟骨移植的代表術式[18]。其中，微骨折術適用于面積<2 cm2者[6]，OAT 也僅適用于面積<4 cm2者。如將兩種術式聯合使用有望擴大修復范圍，特別是面積在 4～6 cm2之間的軟骨損傷。同時，這兩種術式具有操作簡便、只需一次手術等優勢。2016 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用微骨折術聯合 OAT 治療 22 例股骨髁大面積軟骨損傷患者。現回顧分析患者臨床資料，總結療效以及治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 20～60 歲；② 單側膝關節股骨內、外側髁負重區軟骨損傷；③ 軟骨損傷面積為 4～6 cm2；④ 軟骨損傷根據國際軟骨修復協會（ICRS）分級標準為Ⅲ～Ⅳ級；⑤ 采用關節鏡下 OAT 聯合微骨折術治療；⑥ 術后隨訪時間不少于 2 年。排除標準：① 膝關節骨關節炎或類風濕性關節炎；② 合并膝關節周圍骨折；③ 伴交叉韌帶或側副韌帶損傷。
本組男 16 例，女 6 例；年齡 22～60 歲，平均 38.6 歲。左膝 10 例，右膝 12 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，運動損傷 14 例。病程 1～6 個月，平均 3.4 個月。股骨內側髁損傷 15 例，外側髁損傷 7 例；軟骨損傷面積 4～6 cm2，平均 4.98 cm2。軟骨損傷 ICRS 分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 13 例。伴半月板損傷 18 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.36±1.25）分，Lysholm 評分為（36.00±7.77）分。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成，術中使用相同的關節鏡、自體骨軟骨移植器械和直徑 1 mm 的微骨折錐。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。取膝關節前內側及前外側入路，首先行關節鏡探查，確定軟骨缺損位置并根據 ICRS 分級明確損傷等級，用射頻裝置清理腫脹的滑膜和剝脫的軟骨碎片；再用關節鏡下測量尺測量缺損長、寬，計算缺損面積。
首先行骨軟骨移植，預估需移植骨軟骨柱數量及直徑。OAT 中骨軟骨柱移植原則為面積盡量大（直徑不超過 1 cm）、數量盡量少，確保移植后剩余缺損面積不超過 2 cm2。本組移植骨軟骨柱 2～4 枚，平均 2.86 枚；骨軟骨柱直徑 8～10 mm，平均 8.86 mm；高 10～15 mm，平均 13.22 mm。從同側膝關節非負重區取骨軟骨柱，以股骨髁間窩外上側軟骨區為主。將骨軟骨取出器垂直于供區軟骨面，順時針緩慢鉆入，深度 10～15 mm；再逆時針旋轉，完全取出骨軟骨柱。用套筒和打孔器沿軟骨缺損長軸邊緣連續取出相同尺寸骨柱，形成和骨軟骨柱尺寸匹配的骨洞；然后用套筒將骨軟骨柱打入骨洞內，骨軟骨柱表面與周圍正常軟骨面基本齊平即可；再將取出的骨柱回植入供區骨洞。最后，剩余軟骨缺損行微骨折術。關節鏡下將微骨折錐垂直于基底面從缺損邊緣開始均勻打孔，兩孔間隔約 5 mm，入錐深度約 4 mm，見血液和脂肪組織流出停止。見圖 1。
圖1
手術示意圖
灰色區域代表軟骨缺損面積，白色區域表示骨軟骨柱移植后的軟骨面，紅色圓點表示微骨折術制備的微孔
Figure1. Operation diagramThe gray area represented the cartilage defect, the white area represented the cartilage surface after OAT, and the red dots represented the micropores prepared by microfracture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節采用彈力繃帶加壓包扎，并適當抬高患肢促進靜脈回流減少腫脹，切口 14 d 拆線。采用可調節膝關節限位矯形器固定膝關節于伸直位；3 周后拆除支具，開始在非負重狀態下活動膝關節，從伸膝 0° 逐漸增加活動度，第 4 周達屈膝 120°；第 5 周開始每 3～4 天活動 1 次，避免關節粘連和僵硬；第 6 周患肢開始負重，從自身體質量的 30% 開始逐漸增加，第 8 周時達完全負重。
采用 VAS 評分評價患者緩慢步行時膝關節疼痛程度[19]，Lysholm 評分評價膝關節功能[20]；術后 2 年復查 MRI，觀察軟骨缺損區修復情況。
1.4 統計學方法
采用 R 語言 3.6.0 版本進行統計分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未發生出血、切口感染等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～3 年，平均 2.3 年。患者膝關節疼痛明顯緩解，術后 2 年時 VAS 評分為（1.27±0.94）分，較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=16.595，P=0.000）。膝關節功能也顯著改善，術后 2 年時 Lysholm 評分為（77.82±6.21）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=21.895，P=0.000）。術后 2 年，MRI 顯示軟骨缺損區由透明軟骨和纖維軟骨填充，厚度基本與周圍軟骨一致；骨軟骨柱骨質信號和周圍骨質基本一致；微骨折術誘導產生的纖維軟骨與周圍組織結合牢固并保持在位。
3 典型病例
患者 男，51 歲。因右膝關節腫痛伴活動受限 1 年余就診。患者 1 年前因跑步摔倒扭傷右膝關節，發生膝關節腫痛、行走時疼痛加重，休息后不緩解，于當地醫院行膝關節 MRI 及 X 線片檢查未見明顯異常，經理療、藥物等對癥治療后癥狀稍緩解。2 個月前下樓時滑倒導致右膝關節腫脹加重，行走時疼痛明顯，于我院就診。入院后 MRI 檢查右膝關節股骨內側髁軟骨損傷，伴半月板損傷。VAS 評分為 7 分，Lysholm 評分為 39 分。于關節鏡下行右膝關節 OAT 聯合微骨折術。關節鏡下見軟骨缺損位于負重區，全層軟骨剝脫伴軟骨下骨暴露，屬于 ICRS Ⅳ級，基底部有少量散在纖維軟骨修復；軟骨損傷面積為 4.14 cm2。術中移植 2 枚直徑 8.5 mm、高 15 mm 的骨軟骨柱，剩余區域采用微骨折術，打孔深約 4 mm。術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 2 年，VAS 評分為 2 分，Lysholm 評分為 72 分。MRI 顯示 2 個骨軟骨柱仍在股骨內側髁軟骨缺損區，骨軟骨柱骨質信號與周圍骨質基本一致；微骨折術誘導產生的纖維軟骨與骨軟骨柱、周圍軟骨結合緊密。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前 MRI；b. 關節鏡下見軟骨缺損；c. 術中取骨軟骨柱；d. 術中取出的骨軟骨柱；e. 關節鏡下骨軟骨柱修復并微骨折術打孔后 黑色箭頭示移植后骨軟骨柱，藍色箭頭示微骨折術制備的微孔；f. 術后 2 年 MRI
Figure2. A typical casea. Preoperative MRI; b. Cartilage defect under arthroscopy; c. Extracted the osteochondral columns; d. Osteochondral columns removed intraoperatively; e. After arthroscopic osteochondral columns repair and microfracture Black arrow indicated the osteochondral columns after transplantation, blue arrow indicated the micropores prepared by microfracture; f. MRI at 2 years after operation
4 討論
膝關節局灶性、全層軟骨及骨軟骨損傷如不進行外科干預，可能會發展為骨關節炎等慢性膝關節疾病，最終需行人工單髁或全膝關節置換術[21-22]。因此，膝關節軟骨損傷的治療旨在預防軟骨進一步缺失及避免關節置換[23]。但是目前對于軟骨損傷的手術時機和術式選擇尚無統一標準，一般認為損傷達 ICRS Ⅲ級或Ⅳ級時即可手術[18]。
微骨折術聯合 OAT 治療股骨髁軟骨損傷時，建議先完成 OAT 再進行微骨折術，首先盡可能多用透明軟骨修復軟骨損傷，遺留小面積區域采用微骨折術常規打孔處理。如先行微骨折術，后續關節鏡下操作時微孔流出的 BMSCs 以及血小板等促纖維軟骨形成因子會因等滲液流動而流失過多，可能會嚴重影響“超級凝塊”的形成，從而導致纖維軟骨填充不良。術前需準確預估骨軟骨柱數量及直徑，我們的體會是如果軟骨缺損面積為 4.0～4.5 cm2，直徑 10 mm 的骨軟骨柱可選擇 2～4 枚。但由于隨著骨軟骨柱數量的增加，供區并發癥發生風險也會提高[21]，我們更推薦采用 2 枚骨軟骨柱。術中將 2 枚骨軟骨柱沿缺損邊緣連續放置，盡量使透明軟骨聚集在一起，此時可修復約 2 cm2的軟骨缺損，剩余區域采用微骨折術處理。如軟骨損傷面積為 4.5～6.0 cm2，相應增加骨軟骨柱數量即可。值得注意的是，骨軟骨柱直徑盡量大（不超過 10 mm）、越少越好，以避免柱與柱之間的軟骨面上形成鵝卵石樣纖維組織[12]。此外，術中在行鈣化軟骨刮除和周緣修整時，注意勿損傷已移植的骨軟骨柱。
本組患者術后經平均 2.3 年隨訪，膝關節疼痛明顯緩解、功能顯著改善，VAS 評分及 Lysholm 評分均明顯優于術前，差異有統計學意義。術后 2 年，MRI 顯示軟骨缺損區由透明軟骨和纖維軟骨填充，骨軟骨柱骨質與周圍骨質基本一致，微骨折術誘導產生的纖維軟骨與周圍組織結合牢固并保持在位。通過本組治療，我們認為該聯合術式優勢主要有以下方面：① 一次手術即可完成；② 能夠減少移植骨軟骨柱數量，減少對供區正常軟骨的破壞，降低了供區并發癥發生概率；③ 確保軟骨缺損部位有一定比例透明軟骨填充，為微骨折術應用奠定了基礎；④ 治療費用相對低廉。
綜上述，OAT 聯合微骨折術治療膝關節股骨髁軟骨大面積損傷，特別是損傷面積為 4～6 cm2者，可獲得較好的早期療效。但本組病例較少，隨訪時間有限，遠期療效有待擴大樣本量進一步觀察。另外，本組主要采用 Lysholm 評分及 VAS 評分進行主觀評價，后續需要增加更多 MRI 以及二次關節鏡復查客觀評價療效。
作者貢獻：宋猛參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，撰寫文章；張正參與實驗設計及實施；閆理想參與部分數據收集整理；劉丹平對文章知識性內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經錦州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準。
