引用本文： 李迪斐, 孫雅妮, 黃軼剛, 胡三蓮. 多模式鎮痛在游離腓骨移植治療青壯年股骨頭壞死中的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 579-584. doi: 10.7507/1002-1892.201907023 復制
在股骨頭壞死保髖治療方法中，吻合血管的游離腓骨移植術具有較高成功率，可有效阻止病情進展，避免或推遲患者行人工全髖關節置換術的時間[1]。但由于該手術時間較長、創傷較大，包含小腿腓骨外側及大腿股骨外側兩處切口，大部分患者術后會感到中、重度疼痛，甚至引發慢性疼痛。這種疼痛不僅在圍術期給患者生理、心理帶來一系列負面影響，還會在一定程度上降低手術療效[2-3]。因此，如能有效預防及控制圍術期疼痛，對于降低術后并發癥發生風險、減輕患者痛苦、提高手術成功率具有重要意義[4-5]。
目前，臨床常用的術后鎮痛方法包括患者自控式鎮痛泵、持續硬膜外鎮痛等，均獲得一定療效，但仍存在風險和不足，如硬膜外出血、股四頭肌肌力降低等。近年來隨著對疼痛認識的深入，多模式鎮痛（multimodal analgesia，MA）逐漸在臨床推廣[6]。MA 是以小劑量、多種藥物、多途徑給藥實施鎮痛[7-8]，可在提高鎮痛效率的同時，降低傳統鎮痛模式所帶來的相關不良反應[9]。目前，MA 已廣泛用于多種骨關節骨折內固定及置換術中。但對于游離腓骨移植治療股骨頭壞死術后鎮痛的研究較少，尚無統一方案。為此，我們設計了前瞻性隨機對照研究，觀察 MA 用于初次單側游離腓骨移植術后鎮痛的有效性和安全性，以及對患者術后康復訓練的影響，以期為 MA 在手術治療股骨頭壞死中的應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～50 歲；② 具有明確激素使用病史，符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》中激素性股骨頭壞死的診斷標準[10]；③ 股骨頭壞死根據國際骨微循環研究協會（ARCO）分期標準為 Ⅱ 期或 Ⅲ A 期[11-12]。
排除標準：① 存在選擇性環氧化酶 2 抑制劑（塞來昔布）或其他鎮痛藥物使用禁忌證；② 合并心肺功能明顯不全、腦血管疾病、神經傳導阻礙疾病、心理疾病；③ 重度肝腎功能不全；④ 不能配合完成調查者。
2016 年 2 月—12 月，共 112 例股骨頭壞死患者需行初次單側游離腓骨移植術治療。其中 60 例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將患者隨機分為 MA 組及對照組，每組 30 例。對患者和數據收集者實施雙盲。
1.2 一般資料
MA 組：男 19 例，女 11 例；年齡 20～48 歲，平均 32.7 歲。體質量指數（25.4±3.4）kg/m2。左髖 12 例，右髖 18 例。病程 3～16 個月，平均 4.3 個月。股骨頭壞死 ARCO 分期：Ⅱ 期 16 例，ⅢA 期 14 例。
對照組：男 23 例，女 7 例；年齡 21～43 歲，平均 32.6 歲。體質量指數（25.3±3.9）kg/m2。左髖 14 例，右髖 16 例。病程 2～14 個月，平均 3.8 個月。股骨頭壞死 ARCO 分期：Ⅱ 期 18 例，ⅢA 期 12 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、側別、股骨頭壞死病程及分期，以及術前髖關節靜息及活動狀態下疼痛視覺模擬評分（VAS）、髖關節屈曲及外展活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~4。
表1
兩組患者手術前后髖關節靜息狀態下 VAS 評分比較（n=30，
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative VAS scores under quiescent state between the two groups (n=30, 
)
表2
兩組患者手術前后髖關節活動狀態下 VAS 評分比較（n=30，
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative VAS scores under active state between the two groups (n=30, 
)
表3
兩組患者手術前后髖關節屈曲活動度比較（n=30，
，°）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip flexion between the two groups (n=30, 
, °)
表4
兩組患者手術前后髖關節外展活動度比較（n=30，
，°）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip abduction between the two groups (n=30, 
, °)
1.3 圍術期鎮痛方案
所有患者入院后均進行術前疼痛宣教及 VAS 評分量表培訓。MA 組術前 2 d 開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）；術中腓骨固定于骨槽并吻合動、靜脈后，在髖關節周圍關節囊以及髖關節、小腿外側周圍肌肉、深筋膜等部位注射 80 mL 含 0.1 mg 腎上腺素的羅哌卡因（2.5 g/L）。術后返回病房后即予以切口周圍冰敷 24 h，術后第 1 天開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）直至出院。對照組術前、術中均不作鎮痛處理，術后 48 h 內使用靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵藥物為羅哌卡因 100 μg、腎上腺素 100 mg，采用生理鹽水稀釋至 100 mL；最大劑量為 5 mL，單次給藥量 0.5 mL/次，速度為 2 mL/h。此外，兩組術后根據患者身體狀況及 VAS 評分>6 分時，給予肌肉注射曲馬多 50 mg。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，首先取小腿中上段外側入路，沿腓骨肌與比目魚肌間隙顯露，截取長 7～9 cm 的帶血管蒂自體腓骨。然后，采用髖關節前側入路，即傳統 Smith-Peterson 入路遠側部，起自髂前上棘內下方 1.5 cm，沿股骨長軸朝向髕骨外側緣，于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙顯露髖關節[13]。按照常規方法行股骨頭壞死病灶清除及自體腓骨移植。于小腿處置入引流條、髖部放置負壓引流后，逐層關閉切口[14]。術后 2 d 拆除引流條，引流量<10 mL 時拆除負壓引流。
1.5 療效評價指標
① 疼痛指標：術后 2、4、6、24、48 h 及出院時記錄患者髖關節靜息狀態下 VAS 評分，以及術后 24、48 h 和出院時髖關節主動活動狀態下 VAS 評分。② 關節活動度：術后 1、2、3 d 及出院時，應用關節角度測量器測量術側髖關節屈曲和外展活動度。③ 不良反應：記錄患者術后 2 h 血壓及心率，是否使用曲馬多，以及與鎮痛相關的不良反應發生情況，由醫師評估患者出現的不良反應是否與鎮痛藥物有關。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無血栓、感染和神經損傷等手術相關早期并發癥發生。術后 MA 組 4 例（13.3%）使用曲馬多鎮痛，低于對照組的 11 例（36.7%），但差異無統計學意義（χ2=4.356，P=0.072）。MA 組和對照組住院時間分別為（5.9±1.3）、（6.3±1.1） d，兩組比較差異無統計學意義（t=–1.295，P=0.200）。
2.1 髖關節疼痛評分比較
兩組患者靜息狀態下疼痛均于術后 6 h 時最嚴重，之后隨時間延長疼痛逐漸緩解。其中，MA 組術后 6、24 h 時靜息狀態下 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
兩組患者活動狀態下疼痛均隨時間延長逐漸緩解。其中，MA 組術后 48 h 及出院時活動狀態下 VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 h 兩組差異無統計學意義（t=1.322，P=0.191）。見表 2。
2.2 髖關節活動度比較
術后 2、3 d 兩組髖關節屈曲活動度差異無統計學意義（P>0.05），但術后 1 d 及出院時 MA 組患者髖關節屈曲活動度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。而 MA 組術后 1、2、3 d 及出院時髖關節外展活動度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
2.3 術后不良反應比較
MA 組及對照組患者術后血壓分別為（80.5±7.4）、（78.4±7.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率分別為（82.3±11.5）、（85.2±8.4）次/min；兩組比較差異均無統計學意義（t=1.078，P=0.285；t=–1.117，P=0.269）。所有患者均未出現肝、腎功能損害，未發生靜脈血栓栓塞癥、應激性潰瘍、深部感染、皮膚瘙癢、昏迷等與鎮痛藥物相關的圍術期并發癥。
3 討論
疼痛作為第五生命體征已受到越來越多的關注，也是擬行手術患者最關心的問題之一[15-16]。游離腓骨移植術為青壯年股骨頭壞死患者提供了緩解疼痛、重建關節功能的可能[17-18]。但幾乎所有患者術后均面臨手術相關的急性疼痛，一定程度上影響了術后康復鍛煉[19-20]。而髖關節活動度及肌肉力量的恢復完全依賴于患者的術后關節鍛煉。游離腓骨移植術后，部分患者在髖關節靜息及活動狀態下均感到劇烈疼痛[21]，功能鍛煉時髖關節的活動和反射性的股四頭肌痙攣會進一步增加疼痛程度，導致患者在早期康復的黃金時間拒絕進行鍛煉。同時由于臥床時間延長，也增加了下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，甚至影響后期階段性功能鍛煉。因此，游離腓骨移植術后高效、安全的鎮痛措施可以促進患者早期康復，降低圍術期并發癥發生率，提高臨床療效[22]。
游離腓骨移植術治療股骨頭壞死時的鎮痛模式，國內外尚缺乏統一標準。目前仍廣泛依賴以阿片類麻醉藥物為基礎的術后疼痛控制，存在惡心嘔吐、胃腸功能障礙等不良反應。而 MA 為該手術的術后鎮痛提供了一種新方法。現階段已有 MA 在人工全髖關節置換術及髖部骨折手術中的應用報道。在人工全髖關節置換術中使用 MA 可以有效緩解術后疼痛，減少患者對阿片類藥物的需求，利于患者早期康復，同時未增加嚴重并發癥的發生率[2, 23-24]。髖部骨折手術中應用 MA 后，患者術后早期 VAS 評分低于傳統鎮痛模式患者，術后早期功能恢復也更好[25-26]。在既往研究采用的 MA 模式基礎上，本研究結合游離腓骨移植術特殊性，制定了更完善的鎮痛方案，包括超前鎮痛、術中切口周圍局麻藥物浸潤鎮痛以及術后切口冰敷。術后 VAS 評分及髖關節屈曲、外展活動度比較顯示，本研究采用的 MA 鎮痛方案安全、有效。對照組術后使用曲馬多患者多于 MA 組，提示 MA 可降低曲馬多使用率，從而降低與使用阿片類藥物相關的胃腸道反應等并發癥發生風險[23]。但本研究中，兩組患者術后曲馬多使用率差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，因此該結論還需進一步研究證實。
本研究中的 MA 鎮痛方案使用了最常見的非甾體類抗炎藥塞來昔布以及羅哌卡因聯合腎上腺素的局麻藥物浸潤組合。炎癥也是創傷后疼痛機制之一，在阻斷神經信號傳導的同時，還需控制局部炎癥反應才可達到有效鎮痛。而塞來昔布作為選擇性環氧化酶 2 抑制劑，既可起到消炎止痛效果，還可減少胃腸道不良反應[23]。MA 組從術前 2 d 開始每天口服 400 mg 塞來昔布，相對于以往研究中較為常見的術前 1 d 開始口服 400 mg 塞來昔布，延長了超前鎮痛時間。但超前鎮痛中塞來昔布劑量與作用時間對鎮痛效果以及患者術后不良反應的影響，還需進一步研究證實。局麻藥物切口浸潤可以通過藥物滲透作用逐漸起效，阻滯或減少外周傷害刺激的傳入，降低患者對疼痛的感知，從而達到鎮痛效果，并且不會通過血液循環影響中樞神經系統。游離腓骨移植術中在髖部切口縫合前，于髖關節周圍關節囊、髖關節、小腿外側周圍肌肉、深筋膜等部位進行局部浸潤麻醉，操作簡便，不會明顯延長手術時間。
綜上述，游離腓骨移植治療股骨頭壞死時，采用超前鎮痛、術中切口周圍局麻藥物浸潤鎮痛、術后切口冰敷的 MA 方案可以獲得滿意的鎮痛效果，減少了患者阿片類藥物使用量，且操作簡單安全。但本研究納入病例較少，觀察時間有限，缺乏患者遠期功能鍛煉及髖關節活動度的隨訪結果。此外，MA 組鎮痛藥物均采用固定劑量，不同劑量超前鎮痛與術中浸潤麻醉對術后鎮痛的影響，有待進一步明確。
作者貢獻：李迪斐、黃軼剛、胡三蓮參與實驗設計及實施；李迪斐、孫雅妮參與數據收集整理及統計分析；李迪斐、黃軼剛參與文章撰寫；孫雅妮、胡三蓮對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2013-45）。
在股骨頭壞死保髖治療方法中，吻合血管的游離腓骨移植術具有較高成功率，可有效阻止病情進展，避免或推遲患者行人工全髖關節置換術的時間[1]。但由于該手術時間較長、創傷較大，包含小腿腓骨外側及大腿股骨外側兩處切口，大部分患者術后會感到中、重度疼痛，甚至引發慢性疼痛。這種疼痛不僅在圍術期給患者生理、心理帶來一系列負面影響，還會在一定程度上降低手術療效[2-3]。因此，如能有效預防及控制圍術期疼痛，對于降低術后并發癥發生風險、減輕患者痛苦、提高手術成功率具有重要意義[4-5]。
目前，臨床常用的術后鎮痛方法包括患者自控式鎮痛泵、持續硬膜外鎮痛等，均獲得一定療效，但仍存在風險和不足，如硬膜外出血、股四頭肌肌力降低等。近年來隨著對疼痛認識的深入，多模式鎮痛（multimodal analgesia，MA）逐漸在臨床推廣[6]。MA 是以小劑量、多種藥物、多途徑給藥實施鎮痛[7-8]，可在提高鎮痛效率的同時，降低傳統鎮痛模式所帶來的相關不良反應[9]。目前，MA 已廣泛用于多種骨關節骨折內固定及置換術中。但對于游離腓骨移植治療股骨頭壞死術后鎮痛的研究較少，尚無統一方案。為此，我們設計了前瞻性隨機對照研究，觀察 MA 用于初次單側游離腓骨移植術后鎮痛的有效性和安全性，以及對患者術后康復訓練的影響，以期為 MA 在手術治療股骨頭壞死中的應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～50 歲；② 具有明確激素使用病史，符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》中激素性股骨頭壞死的診斷標準[10]；③ 股骨頭壞死根據國際骨微循環研究協會（ARCO）分期標準為 Ⅱ 期或 Ⅲ A 期[11-12]。
排除標準：① 存在選擇性環氧化酶 2 抑制劑（塞來昔布）或其他鎮痛藥物使用禁忌證；② 合并心肺功能明顯不全、腦血管疾病、神經傳導阻礙疾病、心理疾病；③ 重度肝腎功能不全；④ 不能配合完成調查者。
2016 年 2 月—12 月，共 112 例股骨頭壞死患者需行初次單側游離腓骨移植術治療。其中 60 例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將患者隨機分為 MA 組及對照組，每組 30 例。對患者和數據收集者實施雙盲。
1.2 一般資料
MA 組：男 19 例，女 11 例；年齡 20～48 歲，平均 32.7 歲。體質量指數（25.4±3.4）kg/m2。左髖 12 例，右髖 18 例。病程 3～16 個月，平均 4.3 個月。股骨頭壞死 ARCO 分期：Ⅱ 期 16 例，ⅢA 期 14 例。
對照組：男 23 例，女 7 例；年齡 21～43 歲，平均 32.6 歲。體質量指數（25.3±3.9）kg/m2。左髖 14 例，右髖 16 例。病程 2～14 個月，平均 3.8 個月。股骨頭壞死 ARCO 分期：Ⅱ 期 18 例，ⅢA 期 12 例。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、側別、股骨頭壞死病程及分期，以及術前髖關節靜息及活動狀態下疼痛視覺模擬評分（VAS）、髖關節屈曲及外展活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~4。
表1
兩組患者手術前后髖關節靜息狀態下 VAS 評分比較（n=30，）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative VAS scores under quiescent state between the two groups (n=30, )
表2
兩組患者手術前后髖關節活動狀態下 VAS 評分比較（n=30，）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative VAS scores under active state between the two groups (n=30, )
表3
兩組患者手術前后髖關節屈曲活動度比較（n=30，，°）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip flexion between the two groups (n=30, , °)
表4
兩組患者手術前后髖關節外展活動度比較（n=30，，°）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip abduction between the two groups (n=30, , °)
1.3 圍術期鎮痛方案
所有患者入院后均進行術前疼痛宣教及 VAS 評分量表培訓。MA 組術前 2 d 開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）；術中腓骨固定于骨槽并吻合動、靜脈后，在髖關節周圍關節囊以及髖關節、小腿外側周圍肌肉、深筋膜等部位注射 80 mL 含 0.1 mg 腎上腺素的羅哌卡因（2.5 g/L）。術后返回病房后即予以切口周圍冰敷 24 h，術后第 1 天開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）直至出院。對照組術前、術中均不作鎮痛處理，術后 48 h 內使用靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵藥物為羅哌卡因 100 μg、腎上腺素 100 mg，采用生理鹽水稀釋至 100 mL；最大劑量為 5 mL，單次給藥量 0.5 mL/次，速度為 2 mL/h。此外，兩組術后根據患者身體狀況及 VAS 評分>6 分時，給予肌肉注射曲馬多 50 mg。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，首先取小腿中上段外側入路，沿腓骨肌與比目魚肌間隙顯露，截取長 7～9 cm 的帶血管蒂自體腓骨。然后，采用髖關節前側入路，即傳統 Smith-Peterson 入路遠側部，起自髂前上棘內下方 1.5 cm，沿股骨長軸朝向髕骨外側緣，于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙顯露髖關節[13]。按照常規方法行股骨頭壞死病灶清除及自體腓骨移植。于小腿處置入引流條、髖部放置負壓引流后，逐層關閉切口[14]。術后 2 d 拆除引流條，引流量<10 mL 時拆除負壓引流。
1.5 療效評價指標
① 疼痛指標：術后 2、4、6、24、48 h 及出院時記錄患者髖關節靜息狀態下 VAS 評分，以及術后 24、48 h 和出院時髖關節主動活動狀態下 VAS 評分。② 關節活動度：術后 1、2、3 d 及出院時，應用關節角度測量器測量術側髖關節屈曲和外展活動度。③ 不良反應：記錄患者術后 2 h 血壓及心率，是否使用曲馬多，以及與鎮痛相關的不良反應發生情況，由醫師評估患者出現的不良反應是否與鎮痛藥物有關。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無血栓、感染和神經損傷等手術相關早期并發癥發生。術后 MA 組 4 例（13.3%）使用曲馬多鎮痛，低于對照組的 11 例（36.7%），但差異無統計學意義（χ2=4.356，P=0.072）。MA 組和對照組住院時間分別為（5.9±1.3）、（6.3±1.1） d，兩組比較差異無統計學意義（t=–1.295，P=0.200）。
2.1 髖關節疼痛評分比較
兩組患者靜息狀態下疼痛均于術后 6 h 時最嚴重，之后隨時間延長疼痛逐漸緩解。其中，MA 組術后 6、24 h 時靜息狀態下 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
兩組患者活動狀態下疼痛均隨時間延長逐漸緩解。其中，MA 組術后 48 h 及出院時活動狀態下 VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 h 兩組差異無統計學意義（t=1.322，P=0.191）。見表 2。
2.2 髖關節活動度比較
術后 2、3 d 兩組髖關節屈曲活動度差異無統計學意義（P>0.05），但術后 1 d 及出院時 MA 組患者髖關節屈曲活動度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。而 MA 組術后 1、2、3 d 及出院時髖關節外展活動度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
2.3 術后不良反應比較
MA 組及對照組患者術后血壓分別為（80.5±7.4）、（78.4±7.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率分別為（82.3±11.5）、（85.2±8.4）次/min；兩組比較差異均無統計學意義（t=1.078，P=0.285；t=–1.117，P=0.269）。所有患者均未出現肝、腎功能損害，未發生靜脈血栓栓塞癥、應激性潰瘍、深部感染、皮膚瘙癢、昏迷等與鎮痛藥物相關的圍術期并發癥。
3 討論
疼痛作為第五生命體征已受到越來越多的關注，也是擬行手術患者最關心的問題之一[15-16]。游離腓骨移植術為青壯年股骨頭壞死患者提供了緩解疼痛、重建關節功能的可能[17-18]。但幾乎所有患者術后均面臨手術相關的急性疼痛，一定程度上影響了術后康復鍛煉[19-20]。而髖關節活動度及肌肉力量的恢復完全依賴于患者的術后關節鍛煉。游離腓骨移植術后，部分患者在髖關節靜息及活動狀態下均感到劇烈疼痛[21]，功能鍛煉時髖關節的活動和反射性的股四頭肌痙攣會進一步增加疼痛程度，導致患者在早期康復的黃金時間拒絕進行鍛煉。同時由于臥床時間延長，也增加了下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，甚至影響后期階段性功能鍛煉。因此，游離腓骨移植術后高效、安全的鎮痛措施可以促進患者早期康復，降低圍術期并發癥發生率，提高臨床療效[22]。
游離腓骨移植術治療股骨頭壞死時的鎮痛模式，國內外尚缺乏統一標準。目前仍廣泛依賴以阿片類麻醉藥物為基礎的術后疼痛控制，存在惡心嘔吐、胃腸功能障礙等不良反應。而 MA 為該手術的術后鎮痛提供了一種新方法。現階段已有 MA 在人工全髖關節置換術及髖部骨折手術中的應用報道。在人工全髖關節置換術中使用 MA 可以有效緩解術后疼痛，減少患者對阿片類藥物的需求，利于患者早期康復，同時未增加嚴重并發癥的發生率[2, 23-24]。髖部骨折手術中應用 MA 后，患者術后早期 VAS 評分低于傳統鎮痛模式患者，術后早期功能恢復也更好[25-26]。在既往研究采用的 MA 模式基礎上，本研究結合游離腓骨移植術特殊性，制定了更完善的鎮痛方案，包括超前鎮痛、術中切口周圍局麻藥物浸潤鎮痛以及術后切口冰敷。術后 VAS 評分及髖關節屈曲、外展活動度比較顯示，本研究采用的 MA 鎮痛方案安全、有效。對照組術后使用曲馬多患者多于 MA 組，提示 MA 可降低曲馬多使用率，從而降低與使用阿片類藥物相關的胃腸道反應等并發癥發生風險[23]。但本研究中，兩組患者術后曲馬多使用率差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，因此該結論還需進一步研究證實。
本研究中的 MA 鎮痛方案使用了最常見的非甾體類抗炎藥塞來昔布以及羅哌卡因聯合腎上腺素的局麻藥物浸潤組合。炎癥也是創傷后疼痛機制之一，在阻斷神經信號傳導的同時，還需控制局部炎癥反應才可達到有效鎮痛。而塞來昔布作為選擇性環氧化酶 2 抑制劑，既可起到消炎止痛效果，還可減少胃腸道不良反應[23]。MA 組從術前 2 d 開始每天口服 400 mg 塞來昔布，相對于以往研究中較為常見的術前 1 d 開始口服 400 mg 塞來昔布，延長了超前鎮痛時間。但超前鎮痛中塞來昔布劑量與作用時間對鎮痛效果以及患者術后不良反應的影響，還需進一步研究證實。局麻藥物切口浸潤可以通過藥物滲透作用逐漸起效，阻滯或減少外周傷害刺激的傳入，降低患者對疼痛的感知，從而達到鎮痛效果，并且不會通過血液循環影響中樞神經系統。游離腓骨移植術中在髖部切口縫合前，于髖關節周圍關節囊、髖關節、小腿外側周圍肌肉、深筋膜等部位進行局部浸潤麻醉，操作簡便，不會明顯延長手術時間。
綜上述，游離腓骨移植治療股骨頭壞死時，采用超前鎮痛、術中切口周圍局麻藥物浸潤鎮痛、術后切口冰敷的 MA 方案可以獲得滿意的鎮痛效果，減少了患者阿片類藥物使用量，且操作簡單安全。但本研究納入病例較少，觀察時間有限，缺乏患者遠期功能鍛煉及髖關節活動度的隨訪結果。此外，MA 組鎮痛藥物均采用固定劑量，不同劑量超前鎮痛與術中浸潤麻醉對術后鎮痛的影響，有待進一步明確。
作者貢獻：李迪斐、黃軼剛、胡三蓮參與實驗設計及實施；李迪斐、孫雅妮參與數據收集整理及統計分析；李迪斐、黃軼剛參與文章撰寫；孫雅妮、胡三蓮對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2013-45）。
