引用本文： 芮云峰, 魯攀攀, 李滎娟, 代廣春, 馬彬彬, 鄒繼紅, 陳輝, 王宸. 老年股骨轉子間骨折患者術后死亡危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1538-1542. doi: 10.7507/1002-1892.201906079 復制
股骨轉子間骨折是老年人常見骨折類型，隨著人口老齡化進程，老年股骨轉子間骨折患者日益增加[1]，約占老年髖部骨折患者的 44.1%[2]，且平均年齡高于股骨頸骨折患者[3-4]。老年股骨轉子間骨折采取以手術為主的綜合治療，雖然手術理念和技術不斷發展，但由于高齡、常合并多種內科疾病、身體機能代償能力下降等原因，患者死亡率仍較高。Fox 等[4]的研究結果顯示，65 歲以上股骨轉子間骨折患者術后 6 個月和 1 年死亡率分別為 13.8%、17.5%。Kesmezacar 等[3]研究報道，65 歲以上股骨轉子間骨折患者術后 1 個月和 1 年死亡率分別為 16.1%、26.8%，年齡和手術延遲是術后死亡危險因素。孫奇等[5]研究報道老年股骨轉子間骨折患者術后 1 年死亡率為 16.0%，年齡、性別、合并內科疾病、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、骨折至手術時間以及住院時間是患者術后 1 年死亡的獨立危險因素。但上述研究納入的患者手術方式不同，包括內固定和關節置換等，對研究結果有影響。為此，我們針對接受股骨近端交鎖髓內釘固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，分析術后死亡危險因素，為圍術期管理和改善臨床預后提供參考。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 結合病史、體格檢查及影像學檢查診斷為股骨轉子間骨折；③ 隨訪資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 開放性、多發性或陳舊性骨折；③ 伴嚴重免疫缺陷、肝臟疾病或血液疾病等。
以 2014 年 1 月—2015 年 12 月東南大學附屬中大醫院收治，并采用股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的股骨轉子間骨折患者作為研究對象，其中 135 例符合選擇標準納入研究，患者臨床資料詳見表 1。
表1
老年股骨轉子間骨折患者術后死亡危險因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過電子病歷系統收集患者臨床資料，主要包括性別、年齡、入院至手術時間、合并內科疾病（高血壓、腦梗死、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、帕金森病、肺部感染）[6]，以及入院時血紅蛋白、白蛋白、總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）。將白蛋白及 TLC 作為評估患者營養狀況的指標，兩者均低于正常參考范圍（白蛋白<35 g/L，TLC<1 500/mL）為營養不良[7]。
術后對患者隨訪 2 年，將死亡作為隨訪終點，記錄患者生存情況。
1.2.2 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2檢驗。對性別、年齡（<80 歲及≥80 歲）、入院至手術時間（≤48 h 及>48 h）、合并內科疾病（高血壓、腦梗死、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、帕金森病、肺部感染）及數量（≤2 種或>2 種），及入院時血紅蛋白（<120 g/L 及≥120 g/L）、白蛋白（<35 g/L 及≥35 g/L）、TLC（<1 500/mL 及≥1 500/mL）、營養狀況進行單因素分析，篩查內固定術后患者死亡影響因素；然后采用 Cox 比例風險模型對患者死亡危險因素進行多因素分析。生存曲線采用 Kaplan-Meier 分析。取雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
內固定術后 2 年內共 27 例（20.0%）患者死亡，其中 16 例（11.9%）于術后 1 年內死亡。見圖 1。單因素分析顯示，對于股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，年齡、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、合并內科疾病數量、入院時血紅蛋白及白蛋白水平是患者術后死亡的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，年齡（≥80 歲）、合并 2 種以上內科疾病和入院時白蛋白<35 g/L 是患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
圖1
老年股骨轉子間骨折患者生存曲線
Figure1.
Survival curve of the elder patients with intertrochanteric fractures
表2
老年股骨轉子間骨折患者術后死亡危險因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
3 討論
本研究結果顯示，老年股骨轉子間骨折患者多為女性，分析與老年女性絕經后骨質疏松發病率高于男性有關[8]。孫奇等[5]報道 1 854 例 65 歲以上股骨轉子間骨折患者接受人工股骨頭置換或內固定術后 1 年死亡率為 16.0%。張宇等[9]研究報道 161 例 60 歲以上股骨轉子間骨折患者股骨近端髓內釘治療后 1 年死亡率為 12.4%。本研究經股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，術后 1 年死亡率為 11.9%，2 年死亡率為 20.0%。
研究表明，年齡和術前合并內科疾病是患者術后死亡主要危險因素[5, 10-11]。老年人各組織器官功能逐漸退化，身體機能、生理儲備能力及免疫力均下降，常合并多種內科疾病，對骨折創傷應激和手術耐受能力差，發生股骨轉子間骨折后治療難度增加，進而影響臨床預后。隨著年齡增長和合并疾病數量增加，股骨轉子間骨折患者術后死亡率也隨之升高[12]。本研究多因素分析顯示，年齡≥80 歲及合并 2 種以上內科疾病是老年股骨轉子間骨折術后死亡的危險因素，提示我們應重視高齡患者，加強圍術期管理，進行多學科綜合評估和全面優化，保障安全手術治療，改善臨床預后。
血紅蛋白是反映貧血狀況的重要指標。Kovar 等[13]和 Fowler 等[14]研究報道，入院時低血紅蛋白明顯增加術后死亡風險，術前貧血與術后死亡率增加顯著相關。股骨轉子間骨折為囊外骨折，其解剖學特點導致骨折處失血較多，術中出血會導致貧血或程度加重。如果忽略了股骨轉子間骨折隱性失血問題，在老年患者心臟儲備能力下降基礎上，有可能并發缺血性心臟病，嚴重者發生心肌梗死，甚至死亡[15]。因此，我們應重視老年股骨轉子間骨折患者的血紅蛋白水平，盡早發現貧血狀況，及時調整治療方案，積極采取輸血等有效措施糾正貧血，以降低術后死亡風險。本研究中，單因素分析顯示血紅蛋白<120 g/L 患者術后死亡率顯著高于血紅蛋白≥120 g/L 患者，但多因素分析顯示術后死亡率與血紅蛋白水平之間無明顯關系，分析可能與本研究為單中心研究且樣本量小有關。
白蛋白和 TLC 是評估老年髖部骨折患者營養狀態的常用指標，且與患者死亡率有關[7, 16]。Lu 等[17]研究結果顯示，入院時低白蛋白和低 TLC 是老年股骨轉子間骨折術后死亡的獨立危險因素，上述兩指標可用來預測術后 1 年死亡風險。張宇等[9]研究報道白蛋白<35 g/L 的患者術后死亡率高于白蛋白≥35 g/L 患者，術前低白蛋白是老年股骨轉子間骨折患者死亡的顯著危險因素。Bhaskar 等[18]研究報道，隨著 TLC 減小，髖部骨折患者死亡率上升。本研究結果顯示，低白蛋白患者術后死亡率較高，入院時白蛋白<35 g/L 是老年股骨轉子間骨折患者術后死亡的獨立危險因素。
關于老年髖部骨折手術時機，越來越多的研究證據支持應盡早手術治療，入院后 48 h 內手術效果更好，可以減輕患者疼痛、減少并發癥發生、縮短住院時間、降低術后死亡率，而術前等待時間延長會增加患者死亡率[19-22]。但也有文獻報道身體狀況是影響手術時機的重要因素，延遲手術的患者大多年齡較大、合并疾病多、身體條件較差，故術后并發癥發生率及死亡率高[23]。既往研究大多是對患者術后早期死亡率的研究，較少針對術后 5 年以上或長期死亡率。而王曉偉等[24]研究報道手術時機對老年髖部骨折患者長期死亡率無顯著影響。患者骨折類型決定了損傷程度，也可能影響術后恢復情況。Cornwall 等[25]研究結果顯示穩定型和不穩定型股骨轉子間骨折患者院內和術后 6 個月死亡率未見顯著差異。而戴兵等[26]研究報道不穩定型老年股骨轉子間骨折患者術后 12 個月死亡率高于穩定型股骨轉子間骨折患者。本研究結果顯示早期手術對老年股骨轉子間骨折患者術后 2 年死亡率無顯著影響，這可能與研究對象的選擇、樣本量和入院后 48 h 內手術患者較少有關。
綜上述，老年股骨轉子間骨折患者術后死亡率高，年齡≥80 歲、合并 2 種以上內科疾病和術前白蛋白<35 g/L 是患者術后死亡獨立危險因素。因此，針對老年股骨轉子間骨折患者，尤其是高齡和合并內科疾病較多患者，需綜合評估圍術期風險，加強圍術期管理，以改善臨床預后。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，在相關因素資料收集方面存在一定局限，需進一步進行多中心、大樣本、涵蓋較全面相關因素的前瞻性研究分析。
作者貢獻：芮云峰參與實驗設計、實施以及文章撰寫、審閱；魯攀攀參與實驗設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；李滎娟參與實驗實施、統計分析；代廣春、馬彬彬參與實驗實施、數據收集整理；鄒繼紅、陳輝、王宸參與實驗實施、文章審閱。
利益沖突：本文所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經東南大學附屬中大醫院臨床研究倫理委員會批準。
股骨轉子間骨折是老年人常見骨折類型，隨著人口老齡化進程，老年股骨轉子間骨折患者日益增加[1]，約占老年髖部骨折患者的 44.1%[2]，且平均年齡高于股骨頸骨折患者[3-4]。老年股骨轉子間骨折采取以手術為主的綜合治療，雖然手術理念和技術不斷發展，但由于高齡、常合并多種內科疾病、身體機能代償能力下降等原因，患者死亡率仍較高。Fox 等[4]的研究結果顯示，65 歲以上股骨轉子間骨折患者術后 6 個月和 1 年死亡率分別為 13.8%、17.5%。Kesmezacar 等[3]研究報道，65 歲以上股骨轉子間骨折患者術后 1 個月和 1 年死亡率分別為 16.1%、26.8%，年齡和手術延遲是術后死亡危險因素。孫奇等[5]研究報道老年股骨轉子間骨折患者術后 1 年死亡率為 16.0%，年齡、性別、合并內科疾病、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、骨折至手術時間以及住院時間是患者術后 1 年死亡的獨立危險因素。但上述研究納入的患者手術方式不同，包括內固定和關節置換等，對研究結果有影響。為此，我們針對接受股骨近端交鎖髓內釘固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，分析術后死亡危險因素，為圍術期管理和改善臨床預后提供參考。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 結合病史、體格檢查及影像學檢查診斷為股骨轉子間骨折；③ 隨訪資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 開放性、多發性或陳舊性骨折；③ 伴嚴重免疫缺陷、肝臟疾病或血液疾病等。
以 2014 年 1 月—2015 年 12 月東南大學附屬中大醫院收治，并采用股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的股骨轉子間骨折患者作為研究對象，其中 135 例符合選擇標準納入研究，患者臨床資料詳見表 1。
表1
老年股骨轉子間骨折患者術后死亡危險因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過電子病歷系統收集患者臨床資料，主要包括性別、年齡、入院至手術時間、合并內科疾病（高血壓、腦梗死、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、帕金森病、肺部感染）[6]，以及入院時血紅蛋白、白蛋白、總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）。將白蛋白及 TLC 作為評估患者營養狀況的指標，兩者均低于正常參考范圍（白蛋白<35 g/L，TLC<1 500/mL）為營養不良[7]。
術后對患者隨訪 2 年，將死亡作為隨訪終點，記錄患者生存情況。
1.2.2 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2檢驗。對性別、年齡（<80 歲及≥80 歲）、入院至手術時間（≤48 h 及>48 h）、合并內科疾病（高血壓、腦梗死、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、帕金森病、肺部感染）及數量（≤2 種或>2 種），及入院時血紅蛋白（<120 g/L 及≥120 g/L）、白蛋白（<35 g/L 及≥35 g/L）、TLC（<1 500/mL 及≥1 500/mL）、營養狀況進行單因素分析，篩查內固定術后患者死亡影響因素；然后采用 Cox 比例風險模型對患者死亡危險因素進行多因素分析。生存曲線采用 Kaplan-Meier 分析。取雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
內固定術后 2 年內共 27 例（20.0%）患者死亡，其中 16 例（11.9%）于術后 1 年內死亡。見圖 1。單因素分析顯示，對于股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，年齡、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、合并內科疾病數量、入院時血紅蛋白及白蛋白水平是患者術后死亡的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，年齡（≥80 歲）、合并 2 種以上內科疾病和入院時白蛋白<35 g/L 是患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
圖1
老年股骨轉子間骨折患者生存曲線
Figure1.
Survival curve of the elder patients with intertrochanteric fractures
表2
老年股骨轉子間骨折患者術后死亡危險因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
3 討論
本研究結果顯示，老年股骨轉子間骨折患者多為女性，分析與老年女性絕經后骨質疏松發病率高于男性有關[8]。孫奇等[5]報道 1 854 例 65 歲以上股骨轉子間骨折患者接受人工股骨頭置換或內固定術后 1 年死亡率為 16.0%。張宇等[9]研究報道 161 例 60 歲以上股骨轉子間骨折患者股骨近端髓內釘治療后 1 年死亡率為 12.4%。本研究經股骨近端交鎖髓內釘內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者，術后 1 年死亡率為 11.9%，2 年死亡率為 20.0%。
研究表明，年齡和術前合并內科疾病是患者術后死亡主要危險因素[5, 10-11]。老年人各組織器官功能逐漸退化，身體機能、生理儲備能力及免疫力均下降，常合并多種內科疾病，對骨折創傷應激和手術耐受能力差，發生股骨轉子間骨折后治療難度增加，進而影響臨床預后。隨著年齡增長和合并疾病數量增加，股骨轉子間骨折患者術后死亡率也隨之升高[12]。本研究多因素分析顯示，年齡≥80 歲及合并 2 種以上內科疾病是老年股骨轉子間骨折術后死亡的危險因素，提示我們應重視高齡患者，加強圍術期管理，進行多學科綜合評估和全面優化，保障安全手術治療，改善臨床預后。
血紅蛋白是反映貧血狀況的重要指標。Kovar 等[13]和 Fowler 等[14]研究報道，入院時低血紅蛋白明顯增加術后死亡風險，術前貧血與術后死亡率增加顯著相關。股骨轉子間骨折為囊外骨折，其解剖學特點導致骨折處失血較多，術中出血會導致貧血或程度加重。如果忽略了股骨轉子間骨折隱性失血問題，在老年患者心臟儲備能力下降基礎上，有可能并發缺血性心臟病，嚴重者發生心肌梗死，甚至死亡[15]。因此，我們應重視老年股骨轉子間骨折患者的血紅蛋白水平，盡早發現貧血狀況，及時調整治療方案，積極采取輸血等有效措施糾正貧血，以降低術后死亡風險。本研究中，單因素分析顯示血紅蛋白<120 g/L 患者術后死亡率顯著高于血紅蛋白≥120 g/L 患者，但多因素分析顯示術后死亡率與血紅蛋白水平之間無明顯關系，分析可能與本研究為單中心研究且樣本量小有關。
白蛋白和 TLC 是評估老年髖部骨折患者營養狀態的常用指標，且與患者死亡率有關[7, 16]。Lu 等[17]研究結果顯示，入院時低白蛋白和低 TLC 是老年股骨轉子間骨折術后死亡的獨立危險因素，上述兩指標可用來預測術后 1 年死亡風險。張宇等[9]研究報道白蛋白<35 g/L 的患者術后死亡率高于白蛋白≥35 g/L 患者，術前低白蛋白是老年股骨轉子間骨折患者死亡的顯著危險因素。Bhaskar 等[18]研究報道，隨著 TLC 減小，髖部骨折患者死亡率上升。本研究結果顯示，低白蛋白患者術后死亡率較高，入院時白蛋白<35 g/L 是老年股骨轉子間骨折患者術后死亡的獨立危險因素。
關于老年髖部骨折手術時機，越來越多的研究證據支持應盡早手術治療，入院后 48 h 內手術效果更好，可以減輕患者疼痛、減少并發癥發生、縮短住院時間、降低術后死亡率，而術前等待時間延長會增加患者死亡率[19-22]。但也有文獻報道身體狀況是影響手術時機的重要因素，延遲手術的患者大多年齡較大、合并疾病多、身體條件較差，故術后并發癥發生率及死亡率高[23]。既往研究大多是對患者術后早期死亡率的研究，較少針對術后 5 年以上或長期死亡率。而王曉偉等[24]研究報道手術時機對老年髖部骨折患者長期死亡率無顯著影響。患者骨折類型決定了損傷程度，也可能影響術后恢復情況。Cornwall 等[25]研究結果顯示穩定型和不穩定型股骨轉子間骨折患者院內和術后 6 個月死亡率未見顯著差異。而戴兵等[26]研究報道不穩定型老年股骨轉子間骨折患者術后 12 個月死亡率高于穩定型股骨轉子間骨折患者。本研究結果顯示早期手術對老年股骨轉子間骨折患者術后 2 年死亡率無顯著影響，這可能與研究對象的選擇、樣本量和入院后 48 h 內手術患者較少有關。
綜上述，老年股骨轉子間骨折患者術后死亡率高，年齡≥80 歲、合并 2 種以上內科疾病和術前白蛋白<35 g/L 是患者術后死亡獨立危險因素。因此，針對老年股骨轉子間骨折患者，尤其是高齡和合并內科疾病較多患者，需綜合評估圍術期風險，加強圍術期管理，以改善臨床預后。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，在相關因素資料收集方面存在一定局限，需進一步進行多中心、大樣本、涵蓋較全面相關因素的前瞻性研究分析。
作者貢獻：芮云峰參與實驗設計、實施以及文章撰寫、審閱；魯攀攀參與實驗設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；李滎娟參與實驗實施、統計分析；代廣春、馬彬彬參與實驗實施、數據收集整理；鄒繼紅、陳輝、王宸參與實驗實施、文章審閱。
利益沖突：本文所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經東南大學附屬中大醫院臨床研究倫理委員會批準。
