引用本文： 吳昊, 吳漢華, 賀茂林. 瘤段骨巴氏法滅活回植術治療四肢原發性惡性骨腫瘤. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1532-1537. doi: 10.7507/1002-1892.201811053 復制
20 世紀 70 年代以來，隨著新輔助化療、放療的出現，影像學技術的進步，外科技術的提高，新型材料科學的發展，惡性骨腫瘤患者保肢術后長期生存率、局部復發率、遠處轉移率與截肢手術相比已無顯著差別，而且還有更好的肢體功能和生活質量。因此，保肢手術已成為目前治療肢體惡性骨腫瘤的主要術式[1-3]。惡性骨腫瘤保肢手術有兩個關鍵步驟，即廣泛完整切除腫瘤組織以及修復重建軟組織、骨組織缺損。目前大段骨組織缺損重建方式較多，主要包括機械學重建（如腫瘤假體置換術[4]）、生物學重建（如大段同種異體骨移植術[5]、瘤段骨切除滅活回植術[6-10]等）以及復合重建[11]。其中瘤段骨切除滅活回植術應用廣泛，常用滅活方式有巴氏法滅活[9-10]、液氮滅活[6]、體外射線滅活[6]、乙醇滅活[7]、高溫滅活[8]等。研究表明，巴氏法滅活瘤段骨后，骨組織中 BMP 和成骨細胞保留較多，有利于滅活骨再生修復，減少生物學重建相關并發癥發生[12-13]。2012 年 2 月—2016 年 6 月，我們采用瘤段骨巴氏法滅活回植術治療 13 例四肢原發性惡性骨腫瘤患者，現總結患者臨床資料，探討該方法用于原發性惡性骨腫瘤的適應證及預后。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 病灶位于四肢長骨骨干、干骺端；②MRI 示腫瘤未侵犯主要血管、神經、骺板；③ 無遠處轉移病灶的原發性惡性骨腫瘤；④ 成骨性、混合型骨腫瘤，累及范圍不超過 1/2 骨皮質的溶骨性骨腫瘤；⑤ 患者預期生存期較長，術后保持良好的肢體功能；⑥ 患者及家屬要求行保肢手術。
本組男 8 例，女 5 例；年齡 11～27 歲，平均 17.4 歲。左側 6 例，右側 7 例。腫瘤位于肱骨中上段 2 例，股骨中上段 2 例，股骨中下段 6 例，脛骨中上段 2 例，脛骨中段 1 例。Enneking 分期[14]：ⅠB 期 3 例，ⅡA 期 5 例，ⅡB 期 5 例。所有患者術前行病灶穿刺活檢或局部病灶切除標本的石蠟切片明確病理診斷，其中骨肉瘤 11 例、軟骨肉瘤 2 例。病程 3～8 個月，平均 4.8 個月。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者行胸部 X 線片、胸部 CT、全身核素骨掃描，排除肺部、骨轉移；行患肢正側位 X 線片、CT、MRI 檢查，評估腫瘤部位、累及范圍及與周圍軟組織結構（特別是血管神經束）的關系，確定腫瘤切除邊界。骨肉瘤患者行 2 個周期新輔助化療，阿霉素+順鉑+異環磷酰胺+大劑量甲氨蝶呤，化療結束 3 周內行保肢手術。軟骨肉瘤患者不行放、化療。術前 30 min 靜脈滴注抗生素。
1.2.2 手術方法
① 廣泛切除瘤段骨：根據術前 MRI 檢查結果及手術切除腫瘤邊緣評估標準[14]，對各部位腫瘤進行瘤段廣泛切除達安全邊界，術前活檢瘢痕同腫瘤灶一并切除。截骨邊緣距離腫瘤邊緣>3 cm，截骨面呈楔形，術中保持無瘤技術原則、保護未閉合骺板。本組瘤段骨長度為 8～16 cm，平均 12.5 cm。② 瘤段骨滅活：清除瘤段骨表面骨膜、軟組織及髓腔內軟組織，徹底刮除腫瘤組織，瘤腔擴大至正常骨質。將瘤段骨完全浸入恒溫 65℃ 的生理鹽水加熱 30 min。③ 滅活瘤段骨回植及內固定：更換無菌手術器械及無菌操作臺，用生理鹽水徹底清洗術區，待滅活瘤段骨在室溫生理鹽水中冷卻后，原位回植、復位，以鋼板螺釘內固定。徹底止血、沖洗，留置引流管，縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶包扎患肢 1～2 d，局部冰敷，減少滲血。靜脈滴注抗生素 2～3 d，待 24 h 引流量<50 mL 時拔出引流管。術后石膏固定患肢 8～12 周，之后改佩戴支具，待 X 線片示截骨端骨痂形成后開始活動周圍關節，下肢患者待截骨端愈合后開始完全負重行走。
術后第 1～3 年每 3 個月隨訪 1 次、第 4～6 年每 6 個月隨訪 1 次，攝患肢 X 線片評估宿主骨、滅活骨、腫瘤局部復發等情況，懷疑局部復發、遠處轉移時行 CT、MRI、骨掃描等檢查。采用腫瘤細胞壞死率評估骨肉瘤患者的新輔助化療效果，>90% 表明化療效果良好，并據此結果調整術后化療方案[15]。根據肌肉骨骼腫瘤學會評分系統（MSTS-93）評估患肢功能[14]。
2 結果
本組手術時間 150～240 min，平均 194.6 min；術中出血量 100～800 mL，平均 427.7 mL；術后 48 h 引流量為 190～405 mL，平均 304.2 mL。11 例骨肉瘤患者中，9 例腫瘤細胞壞死率>90%，2 例<90%。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 26～79 個月，平均 50.5 個月。11 例患者無瘤生存；2 例分別于術后 9 個月脛骨上段前方和術后 18 個月股骨下段后方局部軟組織復發，腫瘤體積分別為 8 cm×7 cm×6 cm 和 10 cm×8 cm×8 cm，予以截肢手術；局部復發率 15.4%，保肢率 84.6%。其中 1 例患者截肢術后 22 個月出現肺部轉移，6 個月后死亡。所有患者均無骨吸收、短縮、內固定障礙并發癥發生。4 例患者截骨端不愈合，其中肱骨干、股骨干骺端、股骨干、脛骨干各 1 例；其中 3 例以自體髂骨植骨后順利愈合，1 例保守治療觀察。本組干骺端截骨端骨痂出現時間 6～10 個月，平均 8.2 個月，骨痂出現率 91.6%（11/12）；骨干截骨端骨痂出現時間 6～14 個月，平均 10.4 個月，骨痂出現率 75%（9/12）；1 例術后 9 個月復發截肢患者未納入計算。干骺端截骨端愈合時間 10～15 個月，平均 12.6 個月，愈合率 90.9%（10/11）；骨干截骨端愈合時間 12～21 個月，平均 17.0 個月，愈合率 72.7%（8/11）；截骨端總愈合率 81.8%（18/22）；術后 2 例復發截肢患者未納入計算。1 例患者（7.7%）出現滅活骨骨折，予以石膏固定后順利愈合。1 例患者（7.7%）術后 13 個月出現切口裂開并感染，予以腓腸肌內側肌皮瓣修復軟組織缺損后愈合良好。末次隨訪時，患肢功能 MSTS-93 評分為 21～28 分，平均 25.3 分。見圖 1、2。
圖1
患者，女，27 歲，左肱骨中上段軟骨肉瘤
a. 術前 MRI；b. 術前 X 線片；c. 術中完整切除瘤段骨；d. 術中滅活的瘤段骨；e. 術中瘤段骨回植并固定；f. 術后 2 d X 線片示截骨線清晰可見；g. 術后 35 個月 X 線片示截骨端完全愈合
Figure1. A 27-year-old female patient with chondrosarcoma in the left mid-upper humerusa. Preoperative MRI; b. Preoperative X-ray film; c. An en bloc of tumor-bearing bone during operation; d. The pasteurized tumor-bearing bone; e. The tumor-bearing bone was replanted and fixed with plate and screws; f. X-ray film at 2 days after operation showed that the osteotomy line was apparently visible; g. X-ray film at 35 months after operation showed the complete healing of osteotomy ends
圖2
患兒，女，14 歲，右脛骨中上段骨肉瘤
a. 術前 MRI；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 4 d X 線片示截骨線清晰可見；d. 術后9 個月正側位 X 線片示干骺端截骨線模糊，骨干截骨線清晰可見；e. 術后 15 個月 CT 示干骺端截骨線消失，骨干截骨線清晰可見，骨不連形成；f、g. 術后 15、17 個月 X 線片示干骺端截骨線消失，骨干截骨線清晰可見，假關節形成；h、i. 術后 21 個月 CT 和 X 線片示干骺端截骨端愈合，骨干截骨端未愈合；j、k. 術后 30、34 個月正側位 X 線片示干骺端截骨端完全愈合，骨干截骨線仍可見
Figure2. A 14-year-old girl with osteosarcoma in the right mid-upper tibiaa. Preoperative MRI; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. X-ray film at 4 days after operation showed that osteotomy lines were apparently visible; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation showed the obscured metaphyseal osteotomy line and the clear diaphyseal osteotomy line; e. CT at 15 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy line disappeared and bone nonunion occurred at diaphyseal osteotomy; f, g. X-ray films at 15 and 17 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy healed and the diaphyseal osteotomy line was still clear; h, i. X-ray film and CT at 21 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy healed and the diaphyseal osteotomy line was clear; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 30 and 34 months after operation showed that the metaphyseal junction healed and the diaphyseal osteotomy line obviously existed
3 討論
原發性惡性骨腫瘤最常見于兒童、青少年四肢長骨的干骺端[4, 16]。腫瘤假體置換術是臨床常用的原發性惡性骨腫瘤保肢手術，但部分患兒骨髓腔較小，沒有合適的人工假體，常常犧牲毗鄰的關節，同時假體無菌性松動、磨損、斷裂，雙側肢體不等長等遠期并發癥發生率較高，說明非生物學材料遠期不能與宿主骨及軟組織完美結合[4]。生物學重建可避免上述問題，是理想的保肢術式，與同種異體骨、腫瘤假體相比，滅活瘤段骨保留了瘤段骨的再生能力和機械力學性能，恢復了原骨干的連續性和完整性，更符合解剖構造，可避免傳染性疾病和免疫排斥反應，并且易獲得、花費較少等[9-10, 17-21]。
BMP 等生物活性分子與滅活骨再生密切相關，60～65℃ 加熱 30 min 條件下，BMP 生物活性能大部分保存[22-23]。基礎研究表明，巴氏法滅活的瘤段骨具有最佳的血管再生和新骨形成能力[12]，這與臨床研究滅活瘤段骨的新生血管和新骨形成過程相符[24]。巴氏法能徹底殺滅腫瘤骨中的惡性腫瘤細胞[25-26]，但骨膠原和骨小梁結構較完整保留，因此腫瘤骨的生物力學性能可得到良好保存[25]。有學者進行了一項動物實驗，將體外射線、巴氏法、高壓蒸汽、生理鹽水分別滅活的脛骨原位回植，影像學和大體病理標本觀察證實體外射線組和巴氏法組的脛骨截骨端愈合率相當，組織病理學觀察證實巴氏法組移植骨中的成骨細胞和骨髓組織比例最高，遠期再生潛力更具優勢，提示巴氏法最適合滅活瘤段骨重建大段骨組織缺損[27]。另一項動物實驗中采用 60、100、20℃ 生理鹽水分別處理股骨 30、5、10 min 后原位回植，結果發現隨著時間延長，滅活的股骨機械強度先減弱后逐漸恢復，60℃ 組的股骨機械強度與 20℃ 組變化趨勢一致，無統計學意義；100℃ 組的股骨機械強度恢復差，與其他組比較差異有統計學意義，提示巴氏法滅活股骨在生物力學恢復過程中有優勢[13]。
截骨端不愈合、骨吸收、骨折、感染是瘤段骨滅活回植術常見并發癥，嚴重者可導致手術失敗[9-10, 17-19]。有研究發現骨干截骨端不愈合率較高且愈合時間較長[9, 17]，與本研究結果相符。有學者提出滅活骨與帶血管腓骨復合移植、選擇堅強合理的內固定能提高愈合率和減少骨吸收、骨折風險[9-10, 18-20]。據報道瘤段骨在 65℃ 20% 高滲生理鹽水中加熱 30 min，可以更好地保護骨內 BMP 的活性，促進骨愈合和修復，同時保留周圍正常骨膜的滅活瘤段骨與腓骨復合重建骨缺損后，截骨端愈合率達 92.6%，平均愈合時間 11 個月[9]。化療、局部軟組織切除過多、局部供血不足常常導致感染[18]，采用帶蒂皮瓣或肌皮瓣修復軟組織缺損，可改善局部血液循環，減少感染的發生，促進滅活骨再生[21]。本組 1 例發生切口裂開并深部感染，采用腓腸肌內側肌皮瓣修復后愈合，避免了截肢。
局部復發是保肢術后嚴重并發癥之一，一旦發生提示肢體難以保留，患者預后較差。盡管研究證明巴氏法能徹底殺滅腫瘤骨中的腫瘤細胞[25-26]，但實驗樣本體積常較小，而臨床完整瘤段骨一般體積較大，因此理論上仍有殘余惡性腫瘤細胞的風險。但本組 2 例軟組織局部復發均與滅活骨無關，且目前尚無文獻報道滅活骨腫瘤局部復發，因此滅活骨中有無存活惡性腫瘤細胞尚需研究明確。但術中嚴格遵循無瘤原則，完整切除腫瘤，外科切除邊緣距離腫瘤周圍反應帶至少 2～3 cm，以確保邊界不包含惡性腫瘤細胞，減少局部復發[28]。規范化療方案是保肢治療過程中重要組成部分，新輔助化療有利于完整切除腫瘤，消滅遠處微小轉移灶，減少局部復發和遠處轉移，延長患者生存時間[15, 29]。本組早中期隨訪顯示患者肢體功能恢復較好。
綜上述，對于四肢原發性惡性骨腫瘤，瘤段骨巴氏法滅活回植術是一種簡便、經濟、有效的保肢術式。如何有效減少截骨端不愈合、滅活骨骨折、骨吸收、感染等非腫瘤學并發癥以及局部復發、遠處轉移等腫瘤學并發癥的發生，進一步提高患者生存率，獲得更好的肢體功能，均有待進一步研究明確。
作者貢獻：吳昊負責科研設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫等；吳漢華負責科研設計，指導文章撰寫并提出修改意見等；賀茂林負責數據收集整理等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，倫審2019（KY-E-094）號。
20 世紀 70 年代以來，隨著新輔助化療、放療的出現，影像學技術的進步，外科技術的提高，新型材料科學的發展，惡性骨腫瘤患者保肢術后長期生存率、局部復發率、遠處轉移率與截肢手術相比已無顯著差別，而且還有更好的肢體功能和生活質量。因此，保肢手術已成為目前治療肢體惡性骨腫瘤的主要術式[1-3]。惡性骨腫瘤保肢手術有兩個關鍵步驟，即廣泛完整切除腫瘤組織以及修復重建軟組織、骨組織缺損。目前大段骨組織缺損重建方式較多，主要包括機械學重建（如腫瘤假體置換術[4]）、生物學重建（如大段同種異體骨移植術[5]、瘤段骨切除滅活回植術[6-10]等）以及復合重建[11]。其中瘤段骨切除滅活回植術應用廣泛，常用滅活方式有巴氏法滅活[9-10]、液氮滅活[6]、體外射線滅活[6]、乙醇滅活[7]、高溫滅活[8]等。研究表明，巴氏法滅活瘤段骨后，骨組織中 BMP 和成骨細胞保留較多，有利于滅活骨再生修復，減少生物學重建相關并發癥發生[12-13]。2012 年 2 月—2016 年 6 月，我們采用瘤段骨巴氏法滅活回植術治療 13 例四肢原發性惡性骨腫瘤患者，現總結患者臨床資料，探討該方法用于原發性惡性骨腫瘤的適應證及預后。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 病灶位于四肢長骨骨干、干骺端；②MRI 示腫瘤未侵犯主要血管、神經、骺板；③ 無遠處轉移病灶的原發性惡性骨腫瘤；④ 成骨性、混合型骨腫瘤，累及范圍不超過 1/2 骨皮質的溶骨性骨腫瘤；⑤ 患者預期生存期較長，術后保持良好的肢體功能；⑥ 患者及家屬要求行保肢手術。
本組男 8 例，女 5 例；年齡 11～27 歲，平均 17.4 歲。左側 6 例，右側 7 例。腫瘤位于肱骨中上段 2 例，股骨中上段 2 例，股骨中下段 6 例，脛骨中上段 2 例，脛骨中段 1 例。Enneking 分期[14]：ⅠB 期 3 例，ⅡA 期 5 例，ⅡB 期 5 例。所有患者術前行病灶穿刺活檢或局部病灶切除標本的石蠟切片明確病理診斷，其中骨肉瘤 11 例、軟骨肉瘤 2 例。病程 3～8 個月，平均 4.8 個月。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者行胸部 X 線片、胸部 CT、全身核素骨掃描，排除肺部、骨轉移；行患肢正側位 X 線片、CT、MRI 檢查，評估腫瘤部位、累及范圍及與周圍軟組織結構（特別是血管神經束）的關系，確定腫瘤切除邊界。骨肉瘤患者行 2 個周期新輔助化療，阿霉素+順鉑+異環磷酰胺+大劑量甲氨蝶呤，化療結束 3 周內行保肢手術。軟骨肉瘤患者不行放、化療。術前 30 min 靜脈滴注抗生素。
1.2.2 手術方法
① 廣泛切除瘤段骨：根據術前 MRI 檢查結果及手術切除腫瘤邊緣評估標準[14]，對各部位腫瘤進行瘤段廣泛切除達安全邊界，術前活檢瘢痕同腫瘤灶一并切除。截骨邊緣距離腫瘤邊緣>3 cm，截骨面呈楔形，術中保持無瘤技術原則、保護未閉合骺板。本組瘤段骨長度為 8～16 cm，平均 12.5 cm。② 瘤段骨滅活：清除瘤段骨表面骨膜、軟組織及髓腔內軟組織，徹底刮除腫瘤組織，瘤腔擴大至正常骨質。將瘤段骨完全浸入恒溫 65℃ 的生理鹽水加熱 30 min。③ 滅活瘤段骨回植及內固定：更換無菌手術器械及無菌操作臺，用生理鹽水徹底清洗術區，待滅活瘤段骨在室溫生理鹽水中冷卻后，原位回植、復位，以鋼板螺釘內固定。徹底止血、沖洗，留置引流管，縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶包扎患肢 1～2 d，局部冰敷，減少滲血。靜脈滴注抗生素 2～3 d，待 24 h 引流量<50 mL 時拔出引流管。術后石膏固定患肢 8～12 周，之后改佩戴支具，待 X 線片示截骨端骨痂形成后開始活動周圍關節，下肢患者待截骨端愈合后開始完全負重行走。
術后第 1～3 年每 3 個月隨訪 1 次、第 4～6 年每 6 個月隨訪 1 次，攝患肢 X 線片評估宿主骨、滅活骨、腫瘤局部復發等情況，懷疑局部復發、遠處轉移時行 CT、MRI、骨掃描等檢查。采用腫瘤細胞壞死率評估骨肉瘤患者的新輔助化療效果，>90% 表明化療效果良好，并據此結果調整術后化療方案[15]。根據肌肉骨骼腫瘤學會評分系統（MSTS-93）評估患肢功能[14]。
2 結果
本組手術時間 150～240 min，平均 194.6 min；術中出血量 100～800 mL，平均 427.7 mL；術后 48 h 引流量為 190～405 mL，平均 304.2 mL。11 例骨肉瘤患者中，9 例腫瘤細胞壞死率>90%，2 例<90%。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 26～79 個月，平均 50.5 個月。11 例患者無瘤生存；2 例分別于術后 9 個月脛骨上段前方和術后 18 個月股骨下段后方局部軟組織復發，腫瘤體積分別為 8 cm×7 cm×6 cm 和 10 cm×8 cm×8 cm，予以截肢手術；局部復發率 15.4%，保肢率 84.6%。其中 1 例患者截肢術后 22 個月出現肺部轉移，6 個月后死亡。所有患者均無骨吸收、短縮、內固定障礙并發癥發生。4 例患者截骨端不愈合，其中肱骨干、股骨干骺端、股骨干、脛骨干各 1 例；其中 3 例以自體髂骨植骨后順利愈合，1 例保守治療觀察。本組干骺端截骨端骨痂出現時間 6～10 個月，平均 8.2 個月，骨痂出現率 91.6%（11/12）；骨干截骨端骨痂出現時間 6～14 個月，平均 10.4 個月，骨痂出現率 75%（9/12）；1 例術后 9 個月復發截肢患者未納入計算。干骺端截骨端愈合時間 10～15 個月，平均 12.6 個月，愈合率 90.9%（10/11）；骨干截骨端愈合時間 12～21 個月，平均 17.0 個月，愈合率 72.7%（8/11）；截骨端總愈合率 81.8%（18/22）；術后 2 例復發截肢患者未納入計算。1 例患者（7.7%）出現滅活骨骨折，予以石膏固定后順利愈合。1 例患者（7.7%）術后 13 個月出現切口裂開并感染，予以腓腸肌內側肌皮瓣修復軟組織缺損后愈合良好。末次隨訪時，患肢功能 MSTS-93 評分為 21～28 分，平均 25.3 分。見圖 1、2。
圖1
患者，女，27 歲，左肱骨中上段軟骨肉瘤
a. 術前 MRI；b. 術前 X 線片；c. 術中完整切除瘤段骨；d. 術中滅活的瘤段骨；e. 術中瘤段骨回植并固定；f. 術后 2 d X 線片示截骨線清晰可見；g. 術后 35 個月 X 線片示截骨端完全愈合
Figure1. A 27-year-old female patient with chondrosarcoma in the left mid-upper humerusa. Preoperative MRI; b. Preoperative X-ray film; c. An en bloc of tumor-bearing bone during operation; d. The pasteurized tumor-bearing bone; e. The tumor-bearing bone was replanted and fixed with plate and screws; f. X-ray film at 2 days after operation showed that the osteotomy line was apparently visible; g. X-ray film at 35 months after operation showed the complete healing of osteotomy ends
圖2
患兒，女，14 歲，右脛骨中上段骨肉瘤
a. 術前 MRI；b. 術前正側位 X 線片；c. 術后 4 d X 線片示截骨線清晰可見；d. 術后9 個月正側位 X 線片示干骺端截骨線模糊，骨干截骨線清晰可見；e. 術后 15 個月 CT 示干骺端截骨線消失，骨干截骨線清晰可見，骨不連形成；f、g. 術后 15、17 個月 X 線片示干骺端截骨線消失，骨干截骨線清晰可見，假關節形成；h、i. 術后 21 個月 CT 和 X 線片示干骺端截骨端愈合，骨干截骨端未愈合；j、k. 術后 30、34 個月正側位 X 線片示干骺端截骨端完全愈合，骨干截骨線仍可見
Figure2. A 14-year-old girl with osteosarcoma in the right mid-upper tibiaa. Preoperative MRI; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. X-ray film at 4 days after operation showed that osteotomy lines were apparently visible; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation showed the obscured metaphyseal osteotomy line and the clear diaphyseal osteotomy line; e. CT at 15 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy line disappeared and bone nonunion occurred at diaphyseal osteotomy; f, g. X-ray films at 15 and 17 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy healed and the diaphyseal osteotomy line was still clear; h, i. X-ray film and CT at 21 months after operation showed that the metaphyseal osteotomy healed and the diaphyseal osteotomy line was clear; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 30 and 34 months after operation showed that the metaphyseal junction healed and the diaphyseal osteotomy line obviously existed
3 討論
原發性惡性骨腫瘤最常見于兒童、青少年四肢長骨的干骺端[4, 16]。腫瘤假體置換術是臨床常用的原發性惡性骨腫瘤保肢手術，但部分患兒骨髓腔較小，沒有合適的人工假體，常常犧牲毗鄰的關節，同時假體無菌性松動、磨損、斷裂，雙側肢體不等長等遠期并發癥發生率較高，說明非生物學材料遠期不能與宿主骨及軟組織完美結合[4]。生物學重建可避免上述問題，是理想的保肢術式，與同種異體骨、腫瘤假體相比，滅活瘤段骨保留了瘤段骨的再生能力和機械力學性能，恢復了原骨干的連續性和完整性，更符合解剖構造，可避免傳染性疾病和免疫排斥反應，并且易獲得、花費較少等[9-10, 17-21]。
BMP 等生物活性分子與滅活骨再生密切相關，60～65℃ 加熱 30 min 條件下，BMP 生物活性能大部分保存[22-23]。基礎研究表明，巴氏法滅活的瘤段骨具有最佳的血管再生和新骨形成能力[12]，這與臨床研究滅活瘤段骨的新生血管和新骨形成過程相符[24]。巴氏法能徹底殺滅腫瘤骨中的惡性腫瘤細胞[25-26]，但骨膠原和骨小梁結構較完整保留，因此腫瘤骨的生物力學性能可得到良好保存[25]。有學者進行了一項動物實驗，將體外射線、巴氏法、高壓蒸汽、生理鹽水分別滅活的脛骨原位回植，影像學和大體病理標本觀察證實體外射線組和巴氏法組的脛骨截骨端愈合率相當，組織病理學觀察證實巴氏法組移植骨中的成骨細胞和骨髓組織比例最高，遠期再生潛力更具優勢，提示巴氏法最適合滅活瘤段骨重建大段骨組織缺損[27]。另一項動物實驗中采用 60、100、20℃ 生理鹽水分別處理股骨 30、5、10 min 后原位回植，結果發現隨著時間延長，滅活的股骨機械強度先減弱后逐漸恢復，60℃ 組的股骨機械強度與 20℃ 組變化趨勢一致，無統計學意義；100℃ 組的股骨機械強度恢復差，與其他組比較差異有統計學意義，提示巴氏法滅活股骨在生物力學恢復過程中有優勢[13]。
截骨端不愈合、骨吸收、骨折、感染是瘤段骨滅活回植術常見并發癥，嚴重者可導致手術失敗[9-10, 17-19]。有研究發現骨干截骨端不愈合率較高且愈合時間較長[9, 17]，與本研究結果相符。有學者提出滅活骨與帶血管腓骨復合移植、選擇堅強合理的內固定能提高愈合率和減少骨吸收、骨折風險[9-10, 18-20]。據報道瘤段骨在 65℃ 20% 高滲生理鹽水中加熱 30 min，可以更好地保護骨內 BMP 的活性，促進骨愈合和修復，同時保留周圍正常骨膜的滅活瘤段骨與腓骨復合重建骨缺損后，截骨端愈合率達 92.6%，平均愈合時間 11 個月[9]。化療、局部軟組織切除過多、局部供血不足常常導致感染[18]，采用帶蒂皮瓣或肌皮瓣修復軟組織缺損，可改善局部血液循環，減少感染的發生，促進滅活骨再生[21]。本組 1 例發生切口裂開并深部感染，采用腓腸肌內側肌皮瓣修復后愈合，避免了截肢。
局部復發是保肢術后嚴重并發癥之一，一旦發生提示肢體難以保留，患者預后較差。盡管研究證明巴氏法能徹底殺滅腫瘤骨中的腫瘤細胞[25-26]，但實驗樣本體積常較小，而臨床完整瘤段骨一般體積較大，因此理論上仍有殘余惡性腫瘤細胞的風險。但本組 2 例軟組織局部復發均與滅活骨無關，且目前尚無文獻報道滅活骨腫瘤局部復發，因此滅活骨中有無存活惡性腫瘤細胞尚需研究明確。但術中嚴格遵循無瘤原則，完整切除腫瘤，外科切除邊緣距離腫瘤周圍反應帶至少 2～3 cm，以確保邊界不包含惡性腫瘤細胞，減少局部復發[28]。規范化療方案是保肢治療過程中重要組成部分，新輔助化療有利于完整切除腫瘤，消滅遠處微小轉移灶，減少局部復發和遠處轉移，延長患者生存時間[15, 29]。本組早中期隨訪顯示患者肢體功能恢復較好。
綜上述，對于四肢原發性惡性骨腫瘤，瘤段骨巴氏法滅活回植術是一種簡便、經濟、有效的保肢術式。如何有效減少截骨端不愈合、滅活骨骨折、骨吸收、感染等非腫瘤學并發癥以及局部復發、遠處轉移等腫瘤學并發癥的發生，進一步提高患者生存率，獲得更好的肢體功能，均有待進一步研究明確。
作者貢獻：吳昊負責科研設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫等；吳漢華負責科研設計，指導文章撰寫并提出修改意見等；賀茂林負責數據收集整理等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，倫審2019（KY-E-094）號。
