引用本文： 張云龍, 梁曉軍, 聶光華, 鹿軍. 手術治療孤立型跟骰關節不穩二例. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 409-410. doi: 10.7507/1002-1892.201905077 復制
跟骰關節穩定性離不開周圍韌帶及軟組織的支持，跟骰關節周圍韌帶損傷機制與踝關節外側韌帶損傷相似，兩者常合并損傷。孤立型跟骰關節不穩臨床上較少見，因此常漏診或誤診為踝關節外側韌帶損傷。如該損傷未及時治療，可能導致中足腫痛、跟骰關節失穩，甚至創傷性關節炎。目前關于孤立型跟骰關節不穩的治療報道很少。2017 年 1 月及 2018 年 2 月我院共收治 2 例孤立型跟骰關節不穩患者，現總結治療經驗，報告如下。
1 病例資料
例 1 患者，男，66 歲。因“扭傷致左中足反復腫痛 1 年，加重 1 個月”入院。檢查：左足跟骰關節處明顯腫脹，觸壓痛陽性，跟骰關節失穩。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為 51 分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為 7 分。X 線片示左足跟骰關節半脫位，未見撕脫骨折。高頻超聲檢查示左足分歧韌帶跟骰部及跟舟部結構連續性中斷，跟骰背外側韌帶未見異常。
手術首先作足背外側切口，見分歧韌帶跟骰部及跟舟部斷裂殘端，跟骰關節處于半脫位狀態。然后于左跟腱外側作切口，顯露跖肌腱并離斷。復位跟骰關節，使用擠壓釘將跖肌腱中間部固定于分歧韌帶止點跟骨前突處，再將其兩端分別以合適張力固定于分歧韌帶跟骰部及跟舟部止點處。被動活動見跟骰關節穩定、關節匹配度較好。術后支具固定 4 周，期間可行踝關節及足趾主、被動活動；之后佩戴支具開始部分負重活動，8 周后可完全負重活動，12 周時恢復正常活動。
例 2 患者，女，56 歲。因“扭傷致左中足反復腫痛、活動受限 8 個月”入院。傷后于外院行支具固定保守治療，無明顯效果。檢查：左足跟骰關節處明顯腫脹，觸壓痛陽性，跟骰關節失穩。AOFAS 評分為 54 分，VAS 評分為 6 分。X 線片及 CT 示左足跟骨前突陳舊性撕脫骨折，周圍骨贅增生。高頻超聲檢查示左分歧韌帶跟骰部可見強回聲團，考慮撕脫骨折，跟舟部韌帶結構未見異常；跟骰背外側韌帶結構連續性中斷。
手術首先作足背外側切口，見由分歧韌帶跟骰部撕下的陳舊性骨折塊、斷裂的跟骰背外側韌帶以及周圍增生骨贅，跟骰關節處于半脫位狀態。去除撕脫骨折塊及增生骨贅后，選用 2 枚帶線錨釘分別植于跟骰關節面跟骨端，復位跟骰關節，使用帶線錨釘縫線分別緊縮縫合分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶。被動活動見跟骰關節穩定。術后處理同例 1 患者。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染及血管神經損傷等并發癥發生。2 例患者分別獲隨訪 13、11 個月。術前跟骰關節處持續腫脹及疼痛癥狀消失，無關節不穩，患者可長時間負重行走。末次隨訪時，AOFAS 評分分別為 97、100 分，VAS 評分為 1、0 分；X 線片示跟骰關節匹配較好。見圖 1。
圖1
例 2 手術前后影像學檢查
a. 術前 CT 三維重建；b. 術前斜位 X 線片；c. 術后 11 個月斜位 X 線片
3 討論
穩定跟骰關節的韌帶有分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側韌帶、跖長韌帶以及跖短韌帶。分歧韌帶由跟骰部和跟舟部組成，但跟舟部不參與維持跟骰關節穩定性，其主要與距舟關節背側的距舟韌帶和內下方的彈簧韌帶以及距下關節周圍韌帶維持舟骨與距骨、跟骨位置的相對穩定。Andermahr 等[1]認為分歧韌帶主要提供外側柱和內側柱的靜態穩定，是維持中足和后足穩定性的重要解剖連接。Leland 等[2]的研究顯示跟骰背外側韌帶可以增加跟骰關節內翻時穩定性，限制關節過度內翻。 跖長韌帶及跖短韌帶堅韌而肥厚，其損傷罕見，常繼發于高能量損傷導致的關節骨折脫位。而分歧韌帶跟骰部以及跟骰背外側韌帶扁而薄，因此容易損傷。Thiounn 等[3]對 188 例足踝扭傷后高頻超聲韌帶檢查為陽性的患者進行分析，發現 28.8% 患者存在分歧韌帶和/或跟骰背外側韌帶損傷。
跟骰關節周圍韌帶損傷診斷要點：① 主訴有足踝部扭傷史；② 體格檢查發現跟骰關節處皮下瘀斑、腫脹以及壓痛；③ 足正、斜位及跟骰關節應力位 X 線片有助于發現跟骨前突撕脫骨折和跟骰關節角增大；④ 高頻超聲檢查可以精確病灶位置，評估韌帶損傷嚴重程度；⑤ 在某些情況下需要聯合 CT 和 MRI 檢查。
1986 年，Zwipp 等[4]首次描述了跟骰關節不穩，報道 3 例因孤立型跟骰關節不穩行跟骰關節融合術患者。Astion 等[5]發現跟骰關節融合術后距舟關節活動度平均降至術前的 67%，脛后肌腱移動降至術前的 73%。盡管跟骰關節活動度較小，但可以為足外側柱提供必要的彈性，從而提高足在不平整路面的適應能力。因此，此類患者必須準確修復重建跟骰關節穩定性，以保證中足及后足平衡關系。
注意事項：① 跖肌腱轉移重建及帶線錨釘修復韌帶時均需注意韌帶松緊度，過松達不到恢復跟骰關節穩定性目的，過緊可能影響關節活動。考慮跟骰關節為微動關節，我們建議可稍緊，避免過松導致手術失敗。② 韌帶結構完整是保證其功能的前提，所以對于合并的分歧韌帶跟舟部損傷宜一并修復。③ 術中切開的關節囊及周圍軟組織應重疊緊縮縫合，隨著術后周圍瘢痕化，可以增加其穩定性。④ 使用帶線錨釘縫合時，建議將線結留在韌帶上方，可以增加韌帶與骨接觸的牢固性。⑤ 跟骰關節處切口位置若選擇不當會增加術中顯露難度，因此術前需首先確定跟骰關節大致輪廓，再選擇切口。⑥ 密切關注患者術后康復，避免過早下地活動導致擠壓釘松動和韌帶修復后再斷裂等情況發生。
作者貢獻：張云龍負責數據收集整理、統計分析及文章撰寫；聶光華負責數據收集整理及統計分析；梁曉軍負責手術實施；鹿軍負責科研設計、手術實施以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
跟骰關節穩定性離不開周圍韌帶及軟組織的支持，跟骰關節周圍韌帶損傷機制與踝關節外側韌帶損傷相似，兩者常合并損傷。孤立型跟骰關節不穩臨床上較少見，因此常漏診或誤診為踝關節外側韌帶損傷。如該損傷未及時治療，可能導致中足腫痛、跟骰關節失穩，甚至創傷性關節炎。目前關于孤立型跟骰關節不穩的治療報道很少。2017 年 1 月及 2018 年 2 月我院共收治 2 例孤立型跟骰關節不穩患者，現總結治療經驗，報告如下。
1 病例資料
例 1 患者，男，66 歲。因“扭傷致左中足反復腫痛 1 年，加重 1 個月”入院。檢查：左足跟骰關節處明顯腫脹，觸壓痛陽性，跟骰關節失穩。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為 51 分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為 7 分。X 線片示左足跟骰關節半脫位，未見撕脫骨折。高頻超聲檢查示左足分歧韌帶跟骰部及跟舟部結構連續性中斷，跟骰背外側韌帶未見異常。
手術首先作足背外側切口，見分歧韌帶跟骰部及跟舟部斷裂殘端，跟骰關節處于半脫位狀態。然后于左跟腱外側作切口，顯露跖肌腱并離斷。復位跟骰關節，使用擠壓釘將跖肌腱中間部固定于分歧韌帶止點跟骨前突處，再將其兩端分別以合適張力固定于分歧韌帶跟骰部及跟舟部止點處。被動活動見跟骰關節穩定、關節匹配度較好。術后支具固定 4 周，期間可行踝關節及足趾主、被動活動；之后佩戴支具開始部分負重活動，8 周后可完全負重活動，12 周時恢復正常活動。
例 2 患者，女，56 歲。因“扭傷致左中足反復腫痛、活動受限 8 個月”入院。傷后于外院行支具固定保守治療，無明顯效果。檢查：左足跟骰關節處明顯腫脹，觸壓痛陽性，跟骰關節失穩。AOFAS 評分為 54 分，VAS 評分為 6 分。X 線片及 CT 示左足跟骨前突陳舊性撕脫骨折，周圍骨贅增生。高頻超聲檢查示左分歧韌帶跟骰部可見強回聲團，考慮撕脫骨折，跟舟部韌帶結構未見異常；跟骰背外側韌帶結構連續性中斷。
手術首先作足背外側切口，見由分歧韌帶跟骰部撕下的陳舊性骨折塊、斷裂的跟骰背外側韌帶以及周圍增生骨贅，跟骰關節處于半脫位狀態。去除撕脫骨折塊及增生骨贅后，選用 2 枚帶線錨釘分別植于跟骰關節面跟骨端，復位跟骰關節，使用帶線錨釘縫線分別緊縮縫合分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶。被動活動見跟骰關節穩定。術后處理同例 1 患者。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染及血管神經損傷等并發癥發生。2 例患者分別獲隨訪 13、11 個月。術前跟骰關節處持續腫脹及疼痛癥狀消失，無關節不穩，患者可長時間負重行走。末次隨訪時，AOFAS 評分分別為 97、100 分，VAS 評分為 1、0 分；X 線片示跟骰關節匹配較好。見圖 1。
圖1
例 2 手術前后影像學檢查
a. 術前 CT 三維重建；b. 術前斜位 X 線片；c. 術后 11 個月斜位 X 線片
3 討論
穩定跟骰關節的韌帶有分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側韌帶、跖長韌帶以及跖短韌帶。分歧韌帶由跟骰部和跟舟部組成，但跟舟部不參與維持跟骰關節穩定性，其主要與距舟關節背側的距舟韌帶和內下方的彈簧韌帶以及距下關節周圍韌帶維持舟骨與距骨、跟骨位置的相對穩定。Andermahr 等[1]認為分歧韌帶主要提供外側柱和內側柱的靜態穩定，是維持中足和后足穩定性的重要解剖連接。Leland 等[2]的研究顯示跟骰背外側韌帶可以增加跟骰關節內翻時穩定性，限制關節過度內翻。 跖長韌帶及跖短韌帶堅韌而肥厚，其損傷罕見，常繼發于高能量損傷導致的關節骨折脫位。而分歧韌帶跟骰部以及跟骰背外側韌帶扁而薄，因此容易損傷。Thiounn 等[3]對 188 例足踝扭傷后高頻超聲韌帶檢查為陽性的患者進行分析，發現 28.8% 患者存在分歧韌帶和/或跟骰背外側韌帶損傷。
跟骰關節周圍韌帶損傷診斷要點：① 主訴有足踝部扭傷史；② 體格檢查發現跟骰關節處皮下瘀斑、腫脹以及壓痛；③ 足正、斜位及跟骰關節應力位 X 線片有助于發現跟骨前突撕脫骨折和跟骰關節角增大；④ 高頻超聲檢查可以精確病灶位置，評估韌帶損傷嚴重程度；⑤ 在某些情況下需要聯合 CT 和 MRI 檢查。
1986 年，Zwipp 等[4]首次描述了跟骰關節不穩，報道 3 例因孤立型跟骰關節不穩行跟骰關節融合術患者。Astion 等[5]發現跟骰關節融合術后距舟關節活動度平均降至術前的 67%，脛后肌腱移動降至術前的 73%。盡管跟骰關節活動度較小，但可以為足外側柱提供必要的彈性，從而提高足在不平整路面的適應能力。因此，此類患者必須準確修復重建跟骰關節穩定性，以保證中足及后足平衡關系。
注意事項：① 跖肌腱轉移重建及帶線錨釘修復韌帶時均需注意韌帶松緊度，過松達不到恢復跟骰關節穩定性目的，過緊可能影響關節活動。考慮跟骰關節為微動關節，我們建議可稍緊，避免過松導致手術失敗。② 韌帶結構完整是保證其功能的前提，所以對于合并的分歧韌帶跟舟部損傷宜一并修復。③ 術中切開的關節囊及周圍軟組織應重疊緊縮縫合，隨著術后周圍瘢痕化，可以增加其穩定性。④ 使用帶線錨釘縫合時，建議將線結留在韌帶上方，可以增加韌帶與骨接觸的牢固性。⑤ 跟骰關節處切口位置若選擇不當會增加術中顯露難度，因此術前需首先確定跟骰關節大致輪廓，再選擇切口。⑥ 密切關注患者術后康復，避免過早下地活動導致擠壓釘松動和韌帶修復后再斷裂等情況發生。
作者貢獻：張云龍負責數據收集整理、統計分析及文章撰寫；聶光華負責數據收集整理及統計分析；梁曉軍負責手術實施；鹿軍負責科研設計、手術實施以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
